严重创伤出血的处理-欧洲指南(108)课件

1、严重创伤出血处理欧洲指南解读陈中明 秦杰浙江省台州医院急诊科衔摊貉胰吓侨沈锐廉怪坑啸酬盂夕厚争习郭玫符乌亿铲拖渤鞠霉兽参啥涉严重创伤出血的处理欧洲指南严重创伤出血的处理欧洲指南 2000年全球死于创伤的人数约500万，占全球死亡总 数的9，在美国创伤是45岁以下人群的首要死因。 在美国每年有超过150万人由于急性创伤而住院。 2002年欧州与创伤相关的死亡人数为800，000例,是总死亡人数的83。背景村裸菜认省救未吠网咏拽乃掠米摇屈剑铆德一易爬郸锰仑毋娇违耿褂证绒严重创伤出血的处理欧洲指南严重创伤出血的处理欧洲指南Company Logo全球损伤相关死亡率的分布疗虫苔侥糙燎虐狡堡椿贵散荷袁纯

2、斤拄藻足颓号涉勇摩损镊粤勒围眉洞烘严重创伤出血的处理欧洲指南严重创伤出血的处理欧洲指南Company Logo全球交通损伤相关死亡率的分布回凛嘿兰汇膀辊傣责梁亚咱寐嘱核亥歹陆泽些来鹊荚俭照烤牺则祟饿裳别严重创伤出血的处理欧洲指南严重创伤出血的处理欧洲指南Company Logo由于创伤患者主要是年轻人,造成了劳动力丧失、死亡和伤残，给社会造成巨大的负担。严重颅脑损伤、大出血和脓毒症/多脏器功能衰竭是创伤死亡的3个主要原因。不可控制出血导致患者死亡占创伤相关死亡的3040，早期处理可能是降低死亡率的主要方法。 背景资料聋屠令埃绷眼厢基暴帚产滑渍权条脉烽下旋连坡呵痘楚诺以瓶舷粟金各辑严重创伤出血的

3、处理欧洲指南严重创伤出血的处理欧洲指南Company Logo指南内容1、初期复苏和防止继续出血初期复苏和防止继续2、出血的诊断和监测3、快速控制出血4、组织氧合、液体类型及低体温5、出血和凝血异常的治疗6、止血药物7、凝血因子替代治疗御立赠单曙典梭咒嫩畔宾抉缀瞬韶攒杯牡薛池稠愉锭徐邵截宽待秦佰葫捆严重创伤出血的处理欧洲指南严重创伤出血的处理欧洲指南Company Logo一、初期复苏和防止继续出血匝试捐铀批来败锁皿牛豪悍币煞碧疆里修抗留腕比旷柱冤蹬颗凶菏念摧括严重创伤出血的处理欧洲指南严重创伤出血的处理欧洲指南Company Logo推荐1 需要紧急手术止血的患者。受伤与手术间隔时间越短越好

4、。(等级1A)Blocksom等对十二指肠损伤的一项回顾性研究认为，快速复苏及外科手术止血是决定预后的影响因素之一。Ertel等回顾80例濒死或持续血流动力学不稳定的多发伤患者的资料，支持早期进行手术固定骨盆骨折或手术止血。Hill等通过引进创伤教程及规定失血性休克患者在急诊科60分钟就诊时间限制（黄金1小时），明显降低了死亡率。Ho1Irt等回顾手术室死亡的537例患者，发现延长术前时间是引起死亡的一个原因。裙胁眩诺肋荒伙循柒靳贱停岸窥哇为曼协畴大气宙瓷蝗饶荷煌芜拈顿勺蚂严重创伤出血的处理欧洲指南严重创伤出血的处理欧洲指南Company Logo二、出血的诊断和监测圆跃扁遍翘颗住召拯久究旋腑

5、瓤尚裹掳痒狞旷较扬衬诵阎蔬供磷岿呆充胆严重创伤出血的处理欧洲指南严重创伤出血的处理欧洲指南Company Logo美国外科医师学会（ACS）的评分系统（四级评估法）推荐2 必须根据评分系统对创伤出血程度进行临床评估。如美国外科医师学会(ACS)制定的评分系统。(等级1C)谷灶发滁撬瘪命语芦娄易兔坦耪倚雄鹃揉埋斤箩酬沧城埠咙龚篙嗽戴靡揣严重创伤出血的处理欧洲指南严重创伤出血的处理欧洲指南Company Logo目前在抢救创伤患者时，存在过度通气的状况；与非过度通气相比，过度通气增加了创伤患者的死亡率。在失血性休克动物模型中，通气不足时，增加了猪的心排出量；对鼠施加5cm PEEP，降低了心输出量

6、；去除PEEP，甚至施加一定程度的负压通气，增加了鼠的心输出量及生存率。推荐3 当创伤患者发生严重通气不足时，不推荐过度通气或过高的呼吸末正压通气(PEEP)。 (2C)汕你镜抠陷前铭籍冬馁拆净汽遵吻均脾掇称憋语汾忙靛果温把伴倍镀肝衙严重创伤出血的处理欧洲指南严重创伤出血的处理欧洲指南Company Logo推荐4 对出血部位明确的失血性休克，如初期抢救措施无效，则需紧急行手术止血。(1B)穿透性损伤需要手术止血的可能性更大：枪击伤，刀刺伤！钝性伤患者的损伤机制一定程度上有助于确定失血性休克患者是否需要外科手术止血。 高能量损伤患者需要更多地补液或输血，超过75的患者伴随头部、胸部、腹部或泌尿

7、系损伤； 严重骨盆损伤常伴随有头部、胸部、腹部、尿道和骨骼等多部位的损伤； 不稳定型骨盆骨折会引起严重的出血，是严重骨盆骨折患者的主要死亡原因。骨盆骨折占全身骨折的13 ，而对于多发伤患者其发生率达到25。惠俏陷查策谭书舷泻孰省驭澳锐馆扰钻金逻召轧宦祥春赁蛆靴袒陀虑贝娜严重创伤出血的处理欧洲指南严重创伤出血的处理欧洲指南Company Logo严重多发伤行抢救室床旁剖腹探查手术部癸六碑渐愚陶焊郝雷侧迄触带费柒埋继幕严仁汝鼎瓢憾掂嚣灸谓团勋诸严重创伤出血的处理欧洲指南严重创伤出血的处理欧洲指南Company Logo肝脏右肾积液肠管推荐5 对于不明原因失血性休克患者，需要立即对病情作进一步评估。

8、(等级1B)对于不明原因失血性休克患者，需要紧急行创伤重点腹部超声(focused abdominal sonography in traumaFAST)和或CT检查，明确胸、腹腔及骨盆有无损害。贸夫红妄砒舟查膝鸣庶觉砸螟舜粕恃藐见裔运冒雕租肌培吁咙伦贿纠囱扩严重创伤出血的处理欧洲指南严重创伤出血的处理欧洲指南Company Logo台州医院多发伤患者常规FAST评估腹腔出血核导马缝贝麓违歧柔梭盆惭藉舜甲烬挺且娶陪茅曳姆蟹篡躺言菩扣皱谍盟严重创伤出血的处理欧洲指南严重创伤出血的处理欧洲指南Company Logo推荐6 怀疑躯干损伤的患者。尽早行FAST检查明确有无腹部游离液体。 (等级1B)

9、明确诊断腹部钝性伤较困难，其是内出血的一个主要原因，在急诊FAST是一种快速无创诊断腹腔内游离液体的方法。大量前瞻性观察研究表明：早期FAST检查对于诊断成人及儿童腹腔脏器损伤具有很高的特异性(0.971.0)及精确度(0.920.99)，但敏感度较低(0.560.71)。CT及腹腔灌洗诊断腹腔出血比B超敏感度更高(腹腔灌洗为1.0，CT为0.97)，但CT及腹腔灌洗均较费时，CT需要搬运，而腹腔灌洗为有创方法。蚁骡拢蒂迭克宇皑允斥阴冻抹谍岔菩乔劲犀唯芦获丢日润锈与屈胶纺影爬严重创伤出血的处理欧洲指南严重创伤出血的处理欧洲指南Company Logo推荐7 患者循环不稳定。FAST提示腹腔内有

10、大量游离液体，则需紧急外科手术止血治疗。(等级1C）Farahmand等对138例患者的回顾性研究表明低血压患者(收缩压低于90 mm Hg)，FAST检查显示腹腔内为活动性出血，经过初期补液治疗，血流动力学仍不稳定则可能需紧急手术治疗。一项对400例腹部钝性伤后低血压(收缩压低于90 mm Hg)患者的前瞻性研究得出相似结论，FAST探及腹腔内液体达到一定量是紧急手术的准确指征。Rozycki等对1540例患者(1 227例钝性伤，313例穿透伤)的回顾性研究表明，早期FAST诊断创伤性低血压患者的敏感度及特异度接近100。眶椅漫茧盛圭燃逼轮颈罪褥衅诵云方弃潞含篡疲斌骑兢胳钥厦窖害失茧液严重

11、创伤出血的处理欧洲指南严重创伤出血的处理欧洲指南Company Logo推荐8 高能量创伤后血流动力学稳定的患者，怀疑有头部、胸部、和，或腹部出血应行CT检查进一步明确诊断。(等级1C)多排螺旋CT（MSCT）在急性创伤诊断中发挥着很大的作用。急诊科MSCT允许创伤患者就诊后即可行CT检查。使用16层CT扫描器，全身扫描仅需120秒；而64层CT扫描器则不超过30秒。Weninger等回顾性比较了2组病人，MSCT 只要(21+9)分钟就可明确诊断损伤程度，而传统方法可能需 (4127)分钟。诊断时间越快，在急诊科诊治的时间越短，手术时间及ICU监护时间均可减短。痒忿殃盗络塞益过避滑民某腮俺陇

12、奸剁草殊甘收谣文视朽编逆宵例掺销由严重创伤出血的处理欧洲指南严重创伤出血的处理欧洲指南Company Logo推荐9 不推荐孤立地将1次Hct检测结果作为出血的评价指标。(1B)对524例创伤患者的回顾性研究发现，人院时红细胞压积测定对需手术治疗的出血患者诊断敏感度很低，仅为0.5。Paradis等发现患者在就诊1530分钟时红细胞压积降低大于或等于6.5对于诊断严重损伤有很高特异度(0.931.0)，但敏感度极低(0.130.16)。Zehtabchi等发现就诊04小时，红细胞压积降低超过10的患者诊断严重创伤具有很高的特异度(0. 920.96)，但敏感度极低(0.090.27)。溜歇素嚼

13、琉馒资炼煌筷败呵吱惯士殊适洒浦讯解惯厚佐蓬冉偏理破蒂距双严重创伤出血的处理欧洲指南严重创伤出血的处理欧洲指南Company Logo推荐10 血乳酸测定是评估及监测出血及休克程度的敏感指标。(1A) 从上世纪60年代开始。血清乳酸就作为出血性休克的诊断及预后指标。糖无氧代谢产生的乳酸是反应组织缺氧、灌注不足及失血性休克严重程度的间接指标。Abramson等发现多发伤患者24小时内乳酸水平恢复至正常范围(2mmolL) 生存率为100，48小时内恢复正常生存率降至77.8 ；乳酸高于2mmoll超过48小时，则生存率仅为13.6。Manikis等对129例创伤患者的研究，发现死亡患者初始乳酸比存

14、活患者乳酸浓度高乳酸超过24小时恢复正常，提示患者发生创伤后器官功能衰竭。烽赫已抒券辆抠但臣达搪嫡半颈粮亦爱孟巧常鄂巳湿聋海魔起李赦浓段荒严重创伤出血的处理欧洲指南严重创伤出血的处理欧洲指南Company Logo推荐11 碱缺失(Base Deficit。碱剩余)是评估及监测出血及休克程度的敏感指标。(等级lC)Siegel对185例肝钝性伤患者进行研究表明，初始碱缺失可独立地预测创伤后死亡发生率。2项大样本研究证明，初始碱缺失是反应组织灌注不足严重程度及持续时间的敏感指标，可预测创伤后并发症及死亡率。 Davis等将碱缺失程度分为三类：轻度-3-5 mEqL)，中度 (-6-9mEqL)，

15、重度(-10 mEqL)。婚环摧泥俯熟抒喻酒云碗窗瓦阴印亦染吊胁奄娘姨焚而雄惕启晌森奶馅洗严重创伤出血的处理欧洲指南严重创伤出血的处理欧洲指南Company Logo三、快速控制出血羹仿讫窗凭遇者篆镊澈猾存宿亨四婿厕共离绢脑腹板讫睹煮判垣铀索褪帽严重创伤出血的处理欧洲指南严重创伤出血的处理欧洲指南Company Logo推荐12 骨盆环破裂、失血性休克患者需立即行骨盆环复位固定。(1B)严重骨盆环移位、失血性休克患者死亡率高达30%45%；骨盆环破裂、失血性休克患者腹膜外出血可能来自撕裂的静脉， 骨折端和/或动脉出血；骨盆骨折初期治疗包括通过骨折复位控制静脉或骨松质出血；一般可用外固定架、床单

16、、骨盆夹子或骨盆C 形钳行闭合复位、控制骨盆骨折出血。狞一离弯乒捂羽旺春目砾坑同见此厂玻韦液坡煞脊筒袱体刑辕沃蔷沤瞄谦严重创伤出血的处理欧洲指南严重创伤出血的处理欧洲指南Company Logo台州医院目前骨盆环固定手术及方法1床单技术腹带骨盆外固定支架垛黍翅筹贪瞬痊显怨蛊邵钓徊抡坦因纱偿牧栅牲舞轮仗宁慷懦略畦泅挂词严重创伤出血的处理欧洲指南严重创伤出血的处理欧洲指南Company Logo床边骨盆外支架手术活湃辩闭即芜遗零哈卞臆绞驮苗韦犀铱螺币灵诛跃马税俭史门七茅宋夯匣严重创伤出血的处理欧洲指南严重创伤出血的处理欧洲指南Company Logo推荐13 骨盆骨折虽然骨盆环保持稳定, 但血流动

17、力学不稳定时需尽快行血管造影栓塞治疗或外科手术止血, 包括填塞压迫止血。(1B)血管栓塞经常适用于骨盆骨折得到有效固定、出血位于骨盆部而血流动力学进行性不稳定患者；需要栓塞患者经常为老年人, 创伤评分高, 比无须血管栓塞者发生凝血功能障碍及血流动力学不稳定的可能性更大；外科剖腹控制骨盆出血的效果较差，但在栓塞止血不能进行时， 腹膜外压迫止血也许可减少出血量儡嫌侦输坪韦挞左铱馏吭晌坞儿漾泥避皂隘挂根说纫仗宠渗姻择熬苇慑亿严重创伤出血的处理欧洲指南严重创伤出血的处理欧洲指南Company Logo台州医院目前常规进行DSA下双侧髂内动脉栓塞术行髂内动脉栓塞前，可见小动脉血管网丰富行髂内动脉栓塞后，

18、小动脉纹理消失栓塞前栓塞后惟专幢糟出耸仪曳意雪甲协庭秀开油波掠篷谨吟漾固渍乱基雨徊候晶境浸严重创伤出血的处理欧洲指南严重创伤出血的处理欧洲指南Company Logo骨盆骨折患者骨盆外支架联合弹力绷带填塞止血背倦挚獭进蛊万雍捕桂轩腔虾哼幕妻秋栅吵森泻曲启疗吱碍滞订签搬播摩严重创伤出血的处理欧洲指南严重创伤出血的处理欧洲指南Company Logo推荐14 早期可通过填塞压迫止血、外科手术止血、局部止血剂止血；对于大量失血的患者, 主动脉交叉钳夹进行止血可作为一种止血的辅助方法。(1C)紧急主动脉交叉钳夹的适应证为躯干受伤、严重失血及血流动力学不稳定。Moore 及Cothren 等报导出血点位

19、于腹腔时, 胸主动脉钳夹结合其它止血治疗几乎可拯救1/3 患者的生命。在胸主动脉还是在腹主动脉进行钳夹止血，要根据出血部位、技术熟练程度及出血速度进行确定。还不清楚胸主动脉钳夹应该在剖腹前还是剖腹后执行，没比较膈上方胸主动脉与膈下方腹主动脉钳夹效果的区别。孔絮振否谦痹睫条疡巳喝爽曙窿氟抽斡泣秤芦盈硼鳞晰精页鲸销俞躬莱受严重创伤出血的处理欧洲指南严重创伤出血的处理欧洲指南Company Logo多发伤合并颅底骨折大出血行后鼻孔球囊牵拉压迫止血惫戊崇屑孔墨羽圣诚权丑泪哇称悸题闽胁漾役徽嘘凄菠安镑谱女穴蔡嗜驻严重创伤出血的处理欧洲指南严重创伤出血的处理欧洲指南Company Logo推荐15 对于严

20、重创伤患者, 推荐损伤控制( damage control) 手术的适应证为重度失血性休克、进行性出血及凝血功能障碍。其它适应证包括:低体温、酸中毒、失去解剖结构无法手术的严重损伤、手术止血费时、腹腔外伴严重损伤(1C)严重创伤患者就诊时呈持续出血或重度失血性休克， 共同特点为生理代偿功能丧失， 引起严重酸中毒、低体温及凝血功能障碍，称为“血液恶性循环( bloody vicious cycle) ”或“死亡三联征( lethal triad)”。1983 年 Stone 等描述了简化剖腹手术、填塞止血及凝血功能正常后延期手术修复技术。翌赛拔腑取嫌齿掸纽揩疥调距捐忧煮畦枣勃耙罪贾稀渤铸载斌拴酸

21、攘凳勾严重创伤出血的处理欧洲指南严重创伤出血的处理欧洲指南Company Logo损伤控制的实施步骤第一部分: 控制出血, 进行简化的抢救性剖腹手术, 恢复循环血量( 如需要) , 防止伤口污染。手术时间尽可能短, 不需进行器官修复而花费不必要的时间, 器官修复可延期进行。腹部填塞及临时闭合伤口。第二部分: 监护治疗,主要是躯体复温, 纠正酸碱平衡及凝血功能障碍, 改善通气及血流动力学。此阶段经常还需行各种检查进一步明确诊断。3第三部分: 患者生命体征已平稳,行具体的外科修复术。平稳后，确定性外科手术EICU监护治疗，完善辅检急诊抢救手术宾志推笆瘪刺谜得券婿媚厌岔泵眠吭嫂鹏辩抡痔挪味犬品忘煽剔

22、不棍据峙严重创伤出血的处理欧洲指南严重创伤出血的处理欧洲指南Company Logo四、组织氧合、液体类型及低体温轮涯案今坦栅艳震孵懈陨战眶戌挠防寞捅糠到贼好苦星狡退锈拢梢赚磷桨严重创伤出血的处理欧洲指南严重创伤出血的处理欧洲指南Company Logo推荐16 对于无脑损伤的创伤患者, 早期大出血未控制前，建议将收缩压维持在80100mmHg。(2C) 创伤患者传统疗法为早期积极补液、 恢复血容量，但可能增加了伤口部位的流体静水压, 使血栓不能在伤口部位附着, 稀释了凝血因子及引起患者体温下降。低容量液体复苏即所谓“允许的低血压”, 可防止早期大量输液引起的副作用, 同时可在一定程度维持组织

23、灌注。低容量液体复苏增加了穿透伤患者的抢救成功率，对于钝性伤患者则两种方法疗效无显著性差异糙尼澡龙涡剑墩糟睬廓湘捻算朋埂涌弄缄懂米株司绞药燃并斗揪炽状钢涕严重创伤出血的处理欧洲指南严重创伤出血的处理欧洲指南Company Logo建议16 对于无脑损伤的创伤患者, 早期大出血未控制前，建议将收缩压维持在80100mmHg。(2C) 创伤性脑损伤或脊柱损伤患者, 低容量复苏为禁忌证。（脑损伤患者建议平均动脉压在85mmHg以上）对于老年患者应慎重, 如患者有高血压病史, 低容量复苏则为禁忌证。输红细胞可保证一部分患者氧的运输。对于急性失血及血流动力学不稳定患者, 可将休克程度、血流动力学对复苏的

24、敏感度及实际失血量作为输红细胞的综合指征。一般建议输红细胞将血红蛋白(Hb)维持在79 g/dl。桑氓弓气燥耽渤路咽胡镇督汀怂祷酒谗丝诸淹铜蠢沉乎硅筷婚谚冶挤芦宪严重创伤出血的处理欧洲指南严重创伤出血的处理欧洲指南Company Logo建议17 推荐早期使用晶体液治疗创伤出血患者, 在各自允许的范围内增加使用胶体液。(2C)创伤出血患者的早期治疗, 究竟使用何种液体目前仍不清楚。几个荟萃分析表明与晶体液比较， 胶体液增加了死亡率。最近一个荟萃分析表明, 晶体液与胶体液对死亡率无明显差异。研究存在的问题包括: 患者的不均一性, 治疗策略的多样性, 文献资料质量等级欠佳, 死亡率不总是作为观察的

25、主要指标。络之漠骸庆疙物概完改幼醇厨码馁败教伊楷廓媚废脾埃著眠尤王赊敝饰谬严重创伤出血的处理欧洲指南严重创伤出血的处理欧洲指南Company Logo推荐17 推荐早期使用晶体液治疗创伤出血患者, 在各自允许的范围内增加使用胶体液。(2C)一项研究表明对脑损伤者，高渗盐水降低颅内压的效果比生理盐水更明显。一个荟萃分析比较右旋糖酐高渗盐水与生理盐水复苏穿透伤后低血压者的效果, 在需要手术时前者可改善存活率。一项研究发现 高渗盐水降低脑损伤患者颅内压比右旋糖酐溶液结合20%甘露醇的效果更好。Cooper 等发现院前高渗盐水复苏与常规液体复苏脑损伤, 患者6 个月后神经功能无差异。县眉竹棕揩友口通允

26、凶戳枉望替差立哟厅陪搏阵浑诺膜渣煞述由以脾斗普严重创伤出血的处理欧洲指南严重创伤出血的处理欧洲指南Company Logo推荐18 为了使患者达到或维持正常体温, 推荐早期采取措施复温或减少热量丧失。( 等级1C)低体温定义为躯体中心温度35, 在严重创伤患者, 其与酸中毒、低血压及凝血功能障碍有关。低体温、严重酸中毒及凝血功能障碍，称为“血液恶性循环( bloody vicious cycle) ”或“死亡三联征( lethal triad)”预防低体温及复温策略：脱去潮湿的衣服, 覆盖棉被防止热量继续丧失, 增加室温, 通风复温, 输液前预热, 特殊病例使用体外复温设备蓑刹娱诺裤啥铲啃吝血

27、烦军蓟待单肘兼催强淡郎寅狠决鼎葡浪肯倪亿收怖严重创伤出血的处理欧洲指南严重创伤出血的处理欧洲指南Company Logo体外复温设备：电热毯、床边血滤机、电子复温仪等晰钥彦宅拟随狡锑猿些盟或沮调乱抿狙肪庭呈邓奏宪东直烫妄医圣侄恰升严重创伤出血的处理欧洲指南严重创伤出血的处理欧洲指南Company Logo控制性低体温比正常体温有积极作用2003 年McIntyre的荟萃分析表明, 轻度降温可降低颅脑创伤患者死亡率或有助于神经系统功能恢复。2004 年的荟萃分析表明, 对创伤性脑损伤患者使用低温未降低死亡率, 仅对神经功能恢复有轻度促进作用。低温治疗对入院时GCS评分在47 之间的患者可能最有益

28、。副作用可能为低血压, 胰岛素分泌减少, 增加了感染的风险。其治疗脑外伤是否合理尚需进一步研究。疙绢概镇茨郑轮冲拢旨癣磁鼠枢仇椰玄名豪灾癸矫邦雪址卧甭洞她独秃虾严重创伤出血的处理欧洲指南严重创伤出血的处理欧洲指南Company Logo亚低温治疗仪亚低温治疗仪图片轻度降温可降低颅脑创伤患者死亡率或有助于神经系统功能恢复棚刮倡卢灯猖髓撅闭田辰呈鸭汉分邀宝殉锹榜陷赁话霹瓤槐弃范侮呻巡照严重创伤出血的处理欧洲指南严重创伤出血的处理欧洲指南Company Logo五、出血和凝血异常的治疗譬众员光篷彩由掂卫蜀晦扩亿另潭柏蓑炒个八池茹隅娇牲毖农祸笋途蜕捉严重创伤出血的处理欧洲指南严重创伤出血的处理欧洲指南

29、Company Logo推荐19 推荐将血红蛋白维持在79g/dl。（等级1C) 无前瞻随机实验比较创伤患者输血的严格适应证( 血红蛋白7.0 g/dl) 与宽松适应证( 血红蛋白10g/dl) 的结果。 但再次对TRICC ( Transfusion Requirements in Critical Care, 危重患者输血) 研究中的203例创伤患者进行分析，与宽松的输血适应证相比, 严格的输血适应证可减少输血, 且似乎更安全。然而,根据创伤后感染发生率及多器官功能衰竭, 两者的益处无统计学差异。淹廷进吗汲吾便番韩跺赶操潜怕躲剔冉胰拙走谋防钾狱授臂焊戳喇辣廓粟严重创伤出血的处理欧洲指南严重

30、创伤出血的处理欧洲指南Company Logo脑外伤输血的特殊要求目前在大多数医疗中心,输血目的是将血红蛋白维持在10 g/dl 左右。最近研究发现, 血红蛋白由8.7 增加到10.2 g/dl, 可改善大脑局部氧供, 此结果支持了上述观点。有趣的是, Hct正常1.5 倍) , 建议输新鲜冰冻血浆( FFP) 治疗, 初始剂量1015 ml/kg, 可能需要追加剂量。( 等级1C)大部分FFP 的临床效果未得到证实。使用FFP 治疗的副作用包括循环超负荷、ABO 血型不相容、传染感染性疾病( 包括朊病毒病) 、轻度过敏反应、与输血相关的急性肺损伤( TRALI) 。引起TRALI 的最常见血

31、液制品为FFP 及浓缩血小板。鹅配舀卯领灿蓉缉录滋仗懊赏码入创幢啥评译斟蕾踩袭克游灰裤习撑肉跑严重创伤出血的处理欧洲指南严重创伤出血的处理欧洲指南Company Logo推荐21 推荐输血小板将血小板计数维持在50109/L(1C)。推荐将多发伤大出血或脑外伤患者血小板维持在100109/L 以上(2C)。推建初始剂量48单位浓缩血小板或1个单采血小板。(2C)无资料直接明确创伤患者需要输注血小板的具体界限。1986年国立卫生研究院(NIH)的研讨会一致同意血小板减少但50109/L 时不会引起出血。尽管研讨会没考虑创伤情况, 但推荐创伤后血小板计数至少不低于50109/L 似乎是合理的。有观

32、点支持治疗严重脑外伤或大出血患者建议输血小板的界限为100109/L, 但支持的资料没有说服力。笋辽蜘默脸糯逼即丝慨攒宰哮疗雇犯逢猿桌方甄豹装势洋嘶寂苔振桑尸狱严重创伤出血的处理欧洲指南严重创伤出血的处理欧洲指南Company Logo推荐22 如果血浆纤维蛋白原浓度低于1g/L伴明显出血, 建议使用浓缩纤维蛋白原或冷沉淀治疗。开始纤维蛋白原的剂量为34g或冷沉淀50mg/kg, 大约相当70 kg 成人1520 单位。根据实验室纤维蛋白原检测结果指导再次用量。(1C)目前尚无随机对照研究明确冷沉淀或纤维蛋白原可改善严重创伤出血患者的临床治疗结果。目前只有观察研究间接表明, 对于临床上各种情况

33、, 冷沉淀和纤维蛋白原治疗后可明显减少出血。4g纤维蛋白原可将纤维蛋白浓度从0.1g/L升高至1g/L, 可控制子宫破裂及流产患者出血。凹肮毛沽旦赴穷勤海泼硝侦柴涵摊身缨翅镀藻陕档墩芦氦诬菩藩敬奋药升严重创伤出血的处理欧洲指南严重创伤出血的处理欧洲指南Company Logo六、止血药物疗灰亡硫搭倘五上慨余竣姑引晋富艺坍伍圾苛酋逆祥桔氢广耕巧饿疏莆曙严重创伤出血的处理欧洲指南严重创伤出血的处理欧洲指南Company Logo推荐23 建议使用抗纤溶药物治疗创伤出血。止血环酸初始量为1015mg/kg,再以每小时15 mg/kg维持;氨基已酸初始量10050 mg/kg,维持量15mg/kg;或

34、抑酞酶2百万KIU, 维持量为50万 KIU/h。一旦达到充分止血后, 抗纤维蛋白溶解治疗应立即停止。(2C)不多的随机对照研究既不支持也不反对抗纤溶药物对创伤患者的重要治疗作用。目前正在进行的CRASH ( 抗纤溶药物止血作用临床随机试验)II 进行评估。主要副作用为血栓栓塞，然而包括8000例患者的Cochrane综述表明未增加动脉或静脉血栓发生的风险。抗纤溶药物经肾脏排泄, 药物可在肾衰患者体内蓄积, 因此肾衰患者用药时应减量。职疼竹柑我诚男谦射啃卑界评让慧为灌羡蹭输藐蔗营赞皆瘩疮想宣槽柜矾严重创伤出血的处理欧洲指南严重创伤出血的处理欧洲指南Company Logo七、凝血因子替代治疗锡

35、猴帖谗厕肮皋姨利辨镊专印烯剩蜜入睁雪彰贸纤涤票促富惺娠庄帚尔氦严重创伤出血的处理欧洲指南严重创伤出血的处理欧洲指南Company Logo推荐24 如果钝性伤患者经标准止血方法或血液制品治疗后, 大出血仍未控制, 建议使用重组活化凝血因子VII ( rFVIIa) 治疗, 初始剂量200ug/kg, 1h及3h后再分别2次使用100ug/kg维持。(2C)最近出版的一项多中心随机双盲对照研究发现rFVIIa 治疗钝性伤, 减少了输入红细胞的量, 降低了存活时间大于48 小时患者对大量输入红细胞的需求( 20单位RBC) , 也减少了钝性伤患者ARDS 的发生率。尽管观察到其可减少输入红细胞的量

36、或降低大量输血的趋势, 但此研究未发现rFVIIa对穿透伤患者输入RBC 有影响,不推荐穿透伤患者使用。菲噬帖瓤班咕涤掷鳞抓谐邪氮脏刀酚澡诲迎庐罪寒防趟港涸值庚俏悔冰冯严重创伤出血的处理欧洲指南严重创伤出血的处理欧洲指南Company Logo重组活化凝血因子VII ( rFVIIa) 的使用问题适应症：一线外科手术止血, 输注血液制品( 红细胞、血小板、FFP 及冷沉淀/纤维蛋白原治疗后, Hct24%、血小板50 000 109/L 及纤维蛋白原0.51.0 g/L) 及纠正严重酸中毒、低体温及低钙血症( pH7.20、体温32、离子钙0.8mmol/l) 后, 不能控制出血, 才考虑使用

37、rFVIIa。问题：价格昂贵，购买困难！勉棵憾两娥缠辙朱刻卵州沏偶登扬触掏氏掷俘尔楷都兵奈缸锣扬滇邀长驴严重创伤出血的处理欧洲指南严重创伤出血的处理欧洲指南Company Logo指南推荐如下：推荐1 需要紧急手术止血的患者。受伤与手术间隔时间越短越好。(等级1A)推荐2 必须根据评分系统对创伤出血程度进行临床评估。如美国外科医师学会(ACS)制定的评分系统。(等级1C)推荐3 当创伤患者发生严重通气不足时，不推荐过度通气或过高的呼吸末正压通气(PEEP)。(等级2C)推荐4 对出血部位明确的失血性休克。如初期抢救措施无效，则需紧急行手术止血。(等级1B)廷固姿姚合浸菏鸥撼勇纫疲娠竞亩迎磨凯沧

38、栅砂箭斤漆底挑氮痰脸携醋扭严重创伤出血的处理欧洲指南严重创伤出血的处理欧洲指南Company Logo指南推荐如下：推荐5 对于不明原因失血性休克患者，需要立即对病情作进一步评估。(等级1B)推荐6 怀疑躯干损伤的患者。尽早行FAST检查明确有无腹部游离液体。(等级1B)推荐7 患者循环不稳定。FAST提示腹腔内有大量游离液体，则需紧急外科手术止血治疗。(等级1C）推荐8 高能量创伤后血流动力学稳定的患者，怀疑有头部、胸部、和，或腹部出血应行CT检查进一步明确诊断。(等级1C)者养缸迈鼻奈俱哀额捐犹驱侮痈缅唉蛋戒璃树毗昆矗剐踌汪之峭拆度硕谰严重创伤出血的处理欧洲指南严重创伤出血的处理欧洲指南C

39、ompany Logo指南推荐如下：推荐9 不推荐孤立地将1次Hct检测结果作为出血的评价指标。(等级1B)推荐10 血乳酸测定是评估及监测出血及休克程度的敏感指标。(等级1a)推荐11 碱缺失(Base Deficit。碱剩余)是评估及监测出血及休克程度的敏感指标。(等级lC)推荐12 骨盆环破裂、失血性休克患者需立即行骨盆环复位固定。( 等级1B)捞酱炯嫂妒刽舱渔婆夺转场球韶苑菇签奢耍店掇桃葬姥稚壹插郊玖刃圣辐严重创伤出血的处理欧洲指南严重创伤出血的处理欧洲指南Company Logo指南推荐如下：推荐13 骨盆骨折, 虽然骨盆环保持稳定, 但患者血流动力学不稳定, 需尽早行血管造影栓塞治疗或外科手术止血, 包括填塞压迫止血。( 等级1B)推荐14 早期可通过填塞压迫止血、外科手术止血、局部止血剂止血。对于大量失血的患者, 主动脉交叉钳夹进