2011年内审第五次内审总结

1、2011 年第五次内审工作总结一、内审时间：2011 年 8 月 11 日至 8 月 24 日二、内审科室：总务部、基建、设备部、住院处、营养部、车队、物业管理（7 个部、室）三、审核成员：质管办全体（原）四、审核内容：1、2011 年工作计划2、每月至少召开一次情况。会议或组会议。3、每六个月至少召开一次与临床、医技科室等工作会议或有征求意见4、。开展专题调研。5、佩戴胸卡。6、随意张贴文件、通知和其他宣传材料等。7、总务部各部、室业务工作质量内容：1、有突发事件应急预案。2、设备设施安全运转，防止漏电、漏气、漏水，有安全运转制度，定期巡查并有压力容器定期进行基建；对空调、电梯、锅炉、氧气供

2、应、变电所、保养，按规定进行年检并有安全管理制度。1、基建办工作制度及情况。情况。2、工作职责及3、基建办工程师工作职责及情况。4、办事员工作职责及设备部情况。临床、医技、机关等科室、部门五万元以上设备使用登记表每季度上报设备部并做好登记。住院部1、住院医疗费用查询制度情况。2、营养部接待制度情况。1、厨房及餐厅卫生管理制度，厨房防火安全管理制度2、库房食品防护符合要求。情况。3、车队岗位食品卫生，餐具符合要求。1、每月召开全体2、一、二部班车制度物业管理1、有组织结构图。2、有工作流程。3、建立“医疗废物交通安全学习会议。情况。管理”、“医疗废物分类收集、运送、暂时”、“医疗废物流失、扩散和

3、意外事故及应急处理”,制度。4、5、工作职责及职责及情况。情况。6、加强对保洁员、护理员、送检员、电梯工、导诊员及门卫、洗衣班等各类五、审核结果（一）设备部1.2011 年工作计划考核管理。情况。（1）由于设备覆盖面广，涉及各个科室，维修人手有限，有时科室报修不备了 4 名物流公司到位，以及送修设备无人取送：由物业公司配（一部和二部 2 名耗材配送、1 名设备维到位和送修、三部 1 名配送），现已解决科室报修不修设备无人取送（2）加强对不可。耗材和医保耗材用量控制，降低消耗。对某些手术室不能避免损失：的耗材，采取对应措施，把转移到临床科室，今年起对某些手术室不允许，避免了漏费现象。2.每月至少

4、召开一次的耗材（如：留置针）改为会议或组会议。科务会议：科内传达院及布置下步工作任务，维修组及、低值易耗及化试剂消耗情况向库房采购组每月对维修、采购、科内进行一次工作汇报等内容。3.每六个月至少召开一次与临床、医技科室工作会议或有征求意见。为提高对临床的服务质量、改进工作，2010 年 9 月设备部就“器械库房工作流程存在哪些如何改进”；“ 如何更好的配合临床工作”议题，对全院部分临床科室以问卷形式问卷 10 份，收回 10 份，结果显示：对设备部日常工作基本满意。针对反映出问题如：库房备货不全；科室提交计划后请货日货未到；一、二、三部分散出库不方便等问题，设备部全体积极进行协调、采取相应解决

5、办法保证了临床工作顺利进行。2011 年上半年未召开与临床、医技科室4.工作会议。开展专题调研。每年 10 月按省卫生厅的要求，由各科室上报下年度设备购置计划，设备部组织进行论证，形成可行性调研上交院，为医院下年度设备购置提供依据。2010 年底上交了关于“2011 年设备论证”的调研，由 12 位（含院）对 27 个科室提出的 223 台（套）设备进行审评，主要从设备的急需性、科室发展、开技术、经济效益、科研等方面进行了考核论证。未发现未佩戴胸卡，随意张贴现象。临床、医技、机关等科室、部门五万元以上设备使用登记表每季度上报设备部并做好登记。五万元以上设备使用登记情况：（1）2011 第一季度

6、没按时上报五万元以上设备统计表的科室有：心内彩超室、二部麻醉科、中心、临床电生理、一部心电图、三部麻醉科、三部耳鼻喉科、三部口腔科门诊、三部内科门诊、三部皮肤科、三部内、DSA（一部）、眼科门诊、泉涌美容中心、三部眼科门诊、预制剂、超声科、消化一、二部心功能室、三部超声、三部妇科门诊、三部、三部心电图、三部特需、三部心内、三部供应室、心内四、诱发电位室、室、激光美容神内门诊、胸外、二部介入（导管室）、室、镜室、CCU、眼科门诊手术室、放疗科。（2）2011 年第二季度没按时上报五万元以上设备统计表的科室有：一部心电图、CCU、心内一、消化一、麻醉科、超声科、二部心功能室、临床电生理、心内彩超室

7、、特需一外、中心、介入、眼科门诊、一部介入（DSA）、胸、眼科门诊手术室、二部介入(导管室)、放疗科、诱发电位泉涌美容整形门诊、室、镜室、神内门诊、 脑电图室、心内四、再生医学、三部耳鼻喉、三部妇产科门诊三部超声科、三部麻醉科、三部口腔门诊、三部皮肤、三部心内、三部皮肤科门诊、三部供应室、三部心电图、三部普外三部眼科门诊、三部（二）基建1.2011 年工作计划、预制剂室。情况。（1）对二部原中医康复科楼现使用功能改为综合实验楼的改造相关工作：综合实验楼的方案设计已于 2011 年 4 月出台，目前已在市发改委立项，招标工作已完成。（2）完成二部四楼心内科的改造：二部四楼原 CCU（3）新建二部

8、、三部改造已结束，一部心内科搬迁工作已完成。房及相应的设备安装工作：二部、三部生活房新建及相应的设备安装工作已完成，一部房新建正在计划当中。2.每月至少召开一次会议或科务会议/周。科务会议本：2011 年 1-8 月每月有，主要是传达院内容及科内有关事宜：如：治理商业贿赂、治理医院环境，防火、防水、防盗等内容。3. 未发现未佩戴胸卡，随意张贴现象。4.基建办工作制度及情况。建立基建办工作制度，现已正在当中并有相关，如：医、招标、院换建前的准备工作：基建工程项目初步设计、规划、手续办理，收集相关资料为院提供决策依据等。5.等工作职责及情况。制订了基建办工作职责，按照职责范围要求，履行岗位职责。基

9、建办工程师工作职责及情况：基建办建立了“工程师工作职责”，因基建项目未正式开始实施，尚未招聘技术。办事员工作职责及两位办事员在基建办情况：基建办建立了“办事员工作职责”，下，分工明确（小韩负责内勤、负责外联），负责办理基建工程各项报批手续，做好各有关部门来院的接待工作，对各有关部门的及时归档。（三）物业管理过程及结果及时上报，各种批件1.2011 年工作计划情况。（1）树立医院良好形象，对各类面的培训如：加强对电梯工、送检员等进行业务和服务态度等方的培训，提高他们的服务质量，为患者提供良好和温馨的就医环境：2011 年 3 月 29 日由物业管理与院感办联合举行对物业培训教案、培训和医用清运工

10、的“医疗废物相关知识培训”，有、考核试题及签到簿。2011 年 7 月 13 日、14 日举行“电梯工须知及服务标准的培训”，有培训和签到簿。物业管理还制定了“电梯员服务标准”、有“亲切的微笑、舒心的问“电梯员工作须知”，要求电梯操作候、雅洁的仪表、得体的语言、诚恳的态度”。（2）加强对夜间环境卫生的管理力度，保证我院 24 小时都处于清洁整齐的良好环境：物业管理员少，与物业公司采取以下了措施：夜间和原有保洁人均已增加保洁，于 2 月起和一、二部； 出台规定要求夜间保洁像过去那样有需要时才去干；在生间保洁工作。定时巡视、及时清扫，而不是区设专职保洁员，负责卫2.每月至少召开一次会议或科务会议/

11、周。科务会议本：2011 年 1-8 月每周召开一次会议主要是传达院及质量监督管理等工作内容。3.每六个月至少召开一次与临床、医技科室工作会议或有征求意见。物业管理从 2010 年 12 月至 2011 年 7 月每月向门诊、病房患者问卷 40 份，收回 40 份，对物业服务工作质量进行调查，了解保洁员、电梯工、护理员、送检员、住院送诊员、导诊员、配餐员、餐厅服务员的服务态度,文明用语,仪表及工作职责完成情况，如：2011 年 5 月问卷反馈情况：患者满意度 85%，科室满意度 74% ，提出：三部内给患者打饭不对床号、“配餐员、餐厅服务员服务差，配餐员经常打错”；三部心内科“配餐员不给患者打

12、水，配餐室不干净，配餐时间早晨晚，中午、晚上又太早”；三部耳鼻喉科“配餐员打水不及时，一日三餐时间太早”；三部神外“不是每个配餐员打水都能做到及时”，建议“配餐员能否相对固定” 妇科门诊“餐厅服务员服务态度冷漠”，二部肿瘤 2“地面、床、床头柜及卫生间不干净”， 二部肿瘤 3，保洁员服务态度不好等问题，根据反应上来问题，物业管理通知书。向物业公司下单4.开展专题调研。自 2011 年 1 月物业管理正式成立以来，针对我院一、二、三部物业管理方面的质量和安全隐患，采取审阅相关合同内容并与实际工作相对照、进行问卷、深入门诊、走访和监督检查等多，为提高物业管理种形式进行了大量的调研工作，并书写了调研

13、的服务质量提供了依据。例如：针对医护反映的“上班时间乘电梯、影响正常到岗时间”，物业管理进行了问卷，清晨上班时间到现场观察，采取了调整一部观光梯的上岗时间、对一部货梯实行分段工作等 5 项措施，在我院电梯数量少、超负荷工作的情况下，尽最大可能进行调整，保证医护及时到岗，也为提供了保障，解决了多年未解决此外，物业管理。还就物业公司等合同履行、保洁员、护理员、配餐员、送检员、电梯工的服务质量差等问题进行了大量调研工作。未发现未佩戴胸卡，随意张贴现象。建立组织结构图，相关工作流程。7.建立“医疗废物”、“医疗废物流失、制度。管理”、“医疗废物分类收集、运送、暂时、扩散和意外事故及应急处理”,物业管理

14、类收集、运送、暂时扩散和意外事故建立了“医疗废物管理制度”、“医疗废物分的工作流程和要求”、“医疗废物流失、及应急处理制度”, 采取以下措施规范医用、的管理，在省爱卫会和市环保局的检查中均获得好评。（1）与院感办联合进行了对物业工的“医疗废物相关知识培训”。和医用清运（2）重范医疗清运工的工作流程，从如何规范填写医疗医疗登记表格、如何正确配制液等方面进行规范化要求，提高清运工的素质和工作质量。（3）与院感办共同下巡视，对护理医疗分类管理和包装进行了规范化培训。（4）派专人对液态废物（显影液、定影液）的产生部门和生成量进行调研，配置水桶并联系有资质的专业公司来院回收，杜绝了对环境污染和被主管部门

15、处罚的可能。8.工作职责及情况。管理范畴”、“物业管理建立了“物业管理工作职责”，科在主管院长的下，完成医院交给的各项任务；做了大量的调研工作，重新制定了各项规章制度；严格监督管理相应服务公司的服务质量，并根据考核、评分结果给予相应的处罚；定期向主管院长汇报工作，发现问题立即汇报并及时与相关部门进行医院挽回经济损失。，为9.制订了物业岗位职责。职责及情况。工作职责，按照职责范围要求，履行10.加强对保洁员、护理员、送检员、电梯工、导诊员及门卫、洗衣班等各类考核管理。分别制定了对保洁员、护理员、送检员、电梯工、导诊员、门卫、洗衣班等各类考核标准，并根据实际情况进行量化考核，每月考核一次。负责管理

16、的每天有计划的下去检查，并与工资挂钩，做到奖罚分明。每按照各类的考核内容进行月对一、二、三步进行巡检，检查结果留有（四）总务部。1.2011 年工作计划情况。（1）在物资供应方面：加强物资管理；控制物品采购；减少消耗；为了方便医护，实施部分物品下收下送：总务部对所有维修项目全部进行公开招标，维修均经审计、由审计部门和院签字（如：门窗的维修）。从今年开始为一、二、三部配备物流并下收被服。，实行全部物品下送到（2）在设备运行方面：由于各种大型设备、设施、部分管道超期使用已久，不但存在隐患还增加消耗，来年将有计划地对锅炉、变配电、空调、消防、电梯、供氧、各循环泵体等进行大修和保养：总务部对全院锅炉、

17、变配电、空调、消防、电梯、供氧、各循环泵体等大型设备进行定期，有故障时及时维修，保证了设备的正常运行，所有设备合格证和专业2.每月至少召开一次上岗证齐全。会议或科务会议/周，内容及强调科内有关事宜,如：科务会议2011.7.8 强调维修：部长传达院接到维修要及时到位,不能维修要及时上报。3.每六个月至少召开一次与临床、医技科室工作会议或有征求意见。2011 年上半年召开一次与护理部工作会议，就护理提出被服洗的不干净有污垢且潮湿等问题向物业公司反馈后制定了相关工作流程及考核标准。2010 年下半年未召开与临床、医技科室联席工作会议。4.总务部开展专题调研。经常，针对设备维修保养、房屋维修正在形成

18、过程中。等问题开展调研工作，调研未发现未佩戴胸卡，随意张贴现象，但有突发事件应急预案。标识不规范。制定了突发事件预案，主要内容包括：锅炉班、中心供氧、电梯班、变电所、消防应急预案。7.设备设施安全运转，防止漏电、漏气、漏水，有安全运转制度，定期巡查并有容器定期进行；对空调、电梯、锅炉、氧气供应、变电所、压力保养，按规定进行年检并有安全管理制度。建立空调、电梯、锅炉等部位安全管理制度，并有运行，如：2011 年 5 月 28 日巡查：观光梯出现故障不能运行，通知相关人员进行维修，值班（五）住院处1.2011 年工作计划：。情况。做好患者费用的核算工作，减少临床、护理一线在费用核算、审核方面的时间

19、，为医院开源节流、争优创先做出努力：为减轻住院处出院审核工作负担、缩短办理出院的等待时间，派专人到及时回收预约出院的医嘱立即进行审核，若发现问题及时与士来回跑的现象，缩短了护士长沟通进行修改，避免了护办理出院的时间。对出院做到 100%进行核算审核，有问题进行修改者均有。组会议。 组会议，由2.每月至少召开一次会议或，每月召开一次建立组会议主持、两位副及各组参加，内容：安排，更改汇总问题，评选优质服务标兵等事宜。3.每六个月至少召开一次与临床、医技科室工作会议或有征求意见。2011 年 6 月 11 日针对“一日不及时、”，“床位处饱合状态情况下，医生直接约床，导致住院处无法安排床位”等问题，

20、召开一次由主管院长主持，住院部组全体及临床肿瘤、心内、护理部等科参加的“如何与临床科室配合”。2010 年下半年未召开与临床、的工作会议，并形成调研医技科室4.2011工作会议。开展专题调研。年上半年住院处采取了与临床联系会议和现场走访等形式进行调研工作，发现问题及时调研中发现在住院患者一日、提出措施并形成调研。不到措的方面存在“一日位、不及时”的现象，住院处针对问题查找原因，提出了以下施：（1）一日经常到由至床头并核对患者及床位，科抽验督查；（2）对于 ICU 等特殊科室的患者如：一日未发到可进行补打;（3）时间不在的患者由护士配合代发；（4）与相关科室沟通减少挂床患者。住院处还就床位管理和

21、费用审核、结算等问题进行了调研工作。5. 未发现未佩戴胸卡，随意张贴现象。6.住院医疗费用查询制度情况。（1）建立住院医疗费用查询制度；增设费用查询机，方便住院处费用审核组用的查询和解释；随时查询；随时接待患者及家属对住院费（4）出院结算后由窗口提供住院期间全部费用。7.接待制度情况。本”，由科住院处设有“接待并立即核实，想方设法解决服务态度和工作流程方面的，并及时与相关科室沟通反馈，均有。例如：春节期间（正月初七）有近 200 名患者办理入院手续，出现窗口排长队现象而造成，住院处及时开放所有窗口，还临时将其他窗口改办入院手续，尽力解决了问题。（六）车队1.2011 年工作计划情况。加强修车管

22、理，做好行车，出车要准时，行车要安全：报修前须填写维修单，写明维修的车队严格控制，具体项目，由队长签字，维修结束后将结算单与维修单的具体项目进行复核后才予以报销。车队有专人负责做出全队各车辆的行车（包括、车号、出车时间、出车、地点等），于黑板上，并在计算机上有详细，根据行车计算每月每人的行车公里数等，进行科学管理。2.每月至少召开一次会议或组会议或科务会议/周。科务会议：队长传达院内容及强调科内有关事宜,如：救护车要坚守工作岗位、修车要严格把关降低消耗、加强对一、二部班车管理、加强科室团结等。3.每六个月至少召开一次与临床、医技科室工作会议或有征求意见。2011 年 6 月 3 日为了解驾驶员

23、服务质量、服务态度等情况，车队召开一次由科教部、工会、财务部、人事部参加的工作会议，会上各部长对车队驾驶员工作成绩给予从分肯定，如：工会丽说：驾驶员工作态度认真，表现积极，尤其是大型活动，按时到位，准时发车，甚至有的驾驶员还帮助搬东西。2010 年下半年未召开与临床、医技科室工作会议。4.开展专题调研。今年上半年车队分别到行政机关相关部室（如：教务部、医务部、人力资源部、群团办、护理部等）走访征求意见，就车队的服务态度和服务质量进行调研工作，发现问题立即。例关部门提出一、二部班车有中途停车下人现象，车队立即与责任谈话，尽量避免此现象发生。5. 未发现未佩戴胸卡，随意张贴现象。6.召开全体每月一

24、次交通安全学习会议/月。交通安全学习会议并留有，驾驶员还不定期轮流参加大连市交通安全培训、警示教育等。7.一、二部班车制度车队出台了“大连医情况。学第一医院班车管理规定”，要求严格按规定执行，按时发车，不拖延时间；行车中不与乘客交谈、文明行车，中途不停车；做好班车卫生；做好车辆保养按时、及时、准时。（七）营养部，保证行车1.2011 年工作计划情况。（1）全力以赴做好职工“一卡通”的餐补工作，增加膳食品种、数量和节假日食品供应外卖：营养部为做好职工“一卡通”的餐补工作，采取以下措施：增加主副食品种，一、二部各约 30-50 种； 丰富花样，由原来一餐供应改为中午、晚上两餐供应； 增加盒饭窗口，

25、方便值班快速就餐； 增加点心、酱品和成品（粮油、坚果、牛奶等）的外卖。（2）安全生产和食品卫生安全，严防食品卫生隐患和食品发生：今年开始医院为营养餐厅的粗加工间、分餐间、库房和电梯等部位加设系统，加大力度； 注重食品安全培训：营养部每月集中培训一次，全员参加，今年 5 月 26 日夏季即将来临时进行了“食品卫生与安全”培训，有讲义、有； 加强日常清洁工作，做到“剔除个别有不用。一小扫、每周一大扫”； 从食品采购的抓起，的进货商，对于不符合食品卫生要求的厂家坚决2.每月至少召开一次会议或组会议。每月召开一次组会议，地点：二部营养部示教室，由主持及组成员参加，并有组成员个人发言意见，完整。3.每六

26、个月至少召开一次与临床、医技科室工作会议或有征求意见。2010 年下半年、2011 年上半年分别召开一、二部本院职工、二部就餐的职工代表的工作会议，主要内容：菜品口味、食品卫生、花样品种及数量、菜品数量、份量、服务态度、就餐环境卫生、菜品价格、一卡通运行相关问题等，存在：反映菜品有时口味重、不好吃，过油的菜太多、一卡通实行后买饭麻烦、副食菜中偶有异味、异物、菜量不均匀等，措施：加大食盐用量核准监督、加强洗菜次数和炒菜用具管理减少异物，加强物业新上岗服务员的技术服务质量，确保菜量恒定。4.开展专题调研。（1）2010 年 12 月在二部就餐员工中做了“为临床一线服务调研”，包括调研时间、对象、内

27、容、意见及建议结果汇总和措施。例如：针对员工就餐窗口拥堵问题，提出以下措施： 增设主副食及盒饭窗口，共计 3 个； 将原有 2 个结算窗口改为 7 个售饭窗口，使排长队情况解决。（2）2011 年 6 月责成专人对西南路熟食批发市场、蛋、粮类食品做了关于食品价格方面的“进货价进行了“原料采购价格差异说”，对市场零售价和告”，分析了“原因和理由”，提出了“跟进措施”和“完善计划”。未发现未佩戴胸卡，随意张贴现象。厨房及餐厅卫生管理制度，厨房防火安全管理制度情况。厨房及餐厅卫生管理制度，厨房防火安全管理制度检查一部患者营养灶、职工营养灶，（含主食灶、副食灶）员工精神面貌好，都在各自岗位工作，环境清洁无随意摆放或堆积现象；各餐柜生熟品分开，摆放整齐；公用餐具用后做到一冲、二洗、三、四：蒸汽法达到 40 分钟，筷子等硬朔餐