(必备)17低磷骨软化课件

1、由腰背痛引发的山东省立医院风湿免疫科 张立民第1页，共30页。病例一患者女，58岁，现病史：腰背痛及多关节痛7月，加重2月 累及双踝、双膝关节 夜间翻身困难 劳累、负重后加重 既往史：慢乙肝病史5年，一直服用阿德福韦酯(10mg/d)治疗。查体：胸骨、肋骨压痛，骨盆挤压痛，双“4”字征（+）。 第2页，共30页。病例二患者男，57岁，现病史：腰背痛2年，发现左小腿肿物2月 夜间翻身困难 劳累、负重后加重 双髋痛，行走困难 身高下降5cm既往史无殊。查体：轮椅推入，胸骨、肋骨压痛，双“4”字征（+），双下肢肌萎缩，左小腿下端外侧4*4cm质硬肿物。 第3页，共30页。腰背痛原因机械性疾病（90%

2、） 感染肿瘤脊柱关节炎代谢性疾病躯体疾病 第4页，共30页。病例一 辅检： ESR 、CRP（-）HLA-B27(-)，RF(-)尿常规：PH6.0，蛋白+，尿糖+，24h尿磷生化：血钙（-），ALP 283mmol/L 血磷0.52 (N 0.83-1.48mmol/L)PTH(-)骨密度：骨质疏松，T值-3.2SD胸椎X线：骨质疏松、骨小梁模糊；椎体轻度双凹样变骨扫描：颅骨、脊柱及四肢长骨骨皮质普遍放射性增高，双肘、膝、踝对称性放射性增高.第5页，共30页。 骨质疏松、骨小梁模糊；椎体轻度双凹样变颅骨、脊柱及四肢长骨骨皮质普遍放射性增高，双肘、膝、踝对称性放射性增高第6页，共30页。病例二

3、 辅检： ESR 、CRP（-）HLA-B27(-)，RF(-)尿常规(-) ，24h尿磷生化：血钙（-），ALP 156mmol/L ， PTH(-) 血磷0.45 (N 0.83-1.48mmol/L)骨密度：骨质疏松， T值-4.4SD胸腰椎X线：骨质疏松，T11楔形变骨扫描：双侧股骨头放射性增高，肋骨及脊柱多发放射性增高区SIJMRI：双侧股骨头坏死，骨质疏松第7页，共30页。共同特点血磷 尿磷 ALP血钙、PTH(-)骨质疏松代谢性骨病 低磷骨软化 第8页，共30页。钙磷代谢 分布 ：骨骼 98 % Ca2+ ，85 % P 4035钙磷以骨盐形式沉积在骨组织(-)骨盐钙化(+)骨盐

4、再溶解-佝偻病/骨软化症 调节：1,25(OH)2-D3；PTH；CT 血清中CaP=35-40第9页，共30页。低磷骨软化由于各种原因导致血磷减低，引起骨垢生长板已经闭合的骨基质矿化障碍。第10页，共30页。正常值 0.97-1.45mmol/l低磷血症 轻度 0.8-0.96；中度 0.3-0.8；重度 0.3发生机制 摄入减少：营养不良、氢氧化铝等重新分布：碱中毒排泄增加（肾脏）：遗传性、获得性（药物、肿瘤） 第11页，共30页。肾脏排磷增加：获得性（药物？肿瘤？）既往史：慢乙肝病史5年，一直服用阿德福韦酯治疗。第12页，共30页。阿德福韦酯相关低磷骨软化第13页，共30页。2008年L

5、ee HJ等报道首例低剂量阿德福韦酯致低血磷性骨软化症，至今全球报道40余例主要集中在东亚。第14页，共30页。阿德福韦酯肾损害的机制肾近曲小管阴离子转运蛋白-1（HOAT-1） 对药物的聚集作用及药物对线粒体的毒性作用相关。当阿德福韦酯以原型经肾脏排泄时，可被HOAT-1主动摄取、聚集，在肾近曲小管部位形成较高的药物浓度。阿德福韦酯对人线粒体DNA聚合酶具有弱抑制作用，故这种较高浓度的阿德福韦酯可导致肾近曲小管线粒体功能失调，影响肾近曲小管的重吸收和分泌功能，严重时可致肾小管细胞坏死临床上表现为肾脏近曲小管功能障碍，如低血磷、高尿磷、肾小管酸中毒、范可尼综合征，进而出现骨质疏松、骨软化。第1

6、5页，共30页。阿德福韦酯相关低磷骨软化Eguchi H, et al. Intern Med.2014;53(3):233-7.第16页，共30页。男女患者之比为3 4：1本病的发生尤以2274岁为多见，均值56岁患者首次症状出现时间主要集中在1348个月，均值为36个月临床表现为进行性加重骨痛，多数患者有3个及3个以上疼痛部位，最常见的疼痛部位是肋骨、腰部、骶髂关节、双膝关节、踝关节、足后跟、足趾关节患者影像学检查骨密度降低或骨质疏松，假性骨折或骨折，骨扫描示出现骨代谢异常。确诊前被误诊为骨质疏松症、风湿免疫性疾病、强直性脊柱炎、肋软骨炎、跟腱炎、筋膜炎、肋间神经痛等第17页，共30页。因

7、此服用阿德福韦酯的患者一旦出现骨痛，要引起医生充分重视，完善检查，与骨质疏松症、风湿免疫性疾病、强直性脊柱炎、肋软骨炎、内分泌代谢性疾病等仔细鉴别，减少误诊的发生，减轻患者的痛苦。一旦确诊阿德福韦酯致低血磷性骨软化症，应立即停药。并口服中性磷溶液、补钙及活性维生素。饮食方面，因牛奶中含磷丰富，故应嘱咐患者每日饮牛奶500ML。文献报道，停药及补磷治疗后12-15周患者血磷正常，症状缓解,预后良好。第18页，共30页。病例二肾脏排磷增加：获得性（药物？肿瘤？）查体：左小腿下端外侧4*4cm质硬肿物第19页，共30页。第20页，共30页。 肿瘤相关低磷骨软化 Tumour-induced oste

8、omalacia，TIO第21页，共30页。肿瘤性骨软化症(tumor-induced osteomalacia，TIO)是一种临床罕见的伴瘤综合征，由McCance于1947年首次报道，至今全世界报道300余例。第22页，共30页。本病的发病机制尚未完全明确。目前认为与成纤维细胞生长因子-23(fibroblast growth factor 23，FGF-23)在肿瘤组织中过度释放有关。FGF-23主要通过调节肾脏钠-磷共转运蛋白a(NaPi a)和1羟化酶的活性而参与肾脏磷酸盐代谢过程。当肿瘤细胞过度合成FGF-23，可使肾脏近曲小管内NaPia表达显著降低，从而减少肾脏对磷的重吸收，增

9、加尿磷排出。此外，FGF-23增多还可抑制1羟化酶的生成及活性，导致活性维生素D生成不足，也会导致血磷水平降低。其他调磷因子如细胞外基质磷酸糖蛋白(MEPE)和卷曲相关蛋白(FRP4)。第23页，共30页。至今全球报道350余例男女患者之比为1:1.1发病年龄286岁为多见，均值4516岁病程1.528年，均值为6.7年临床表现为骨痛，乏力及肌无力，最常见的疼痛部位是胸肋骨、腰椎、骶髂关节、双膝关节、踝关节、足后跟，身高降低等。影像学检查骨密度降低或骨质疏松，假性骨折或骨折，骨扫描示出现骨代谢异常。Jiang Y, et al. J Bone Miner Res. 2012 Sep:27(9)

10、:1967-75第24页，共30页。 该病的肿瘤部位分布较广, 最常见于下肢、头颈部和上肢。第25页，共30页。TIO肿瘤多为良性,大部分来自间叶组织,磷酸盐尿性间叶组织肿瘤是TIO中最常见病理类型。其它包括血管外皮瘤、纤维瘤、血管瘤、肌瘤、神经纤维瘤等。成功定位肿瘤是诊断治疗的关键。详细的体格检查非常重要。体表B超,必要时进一步做CT、MRI或PET-CT。奥曲肽显像对于低磷性骨软化的肿瘤部位的发现具有非常重要价值。 1996年Reubi等报道多种间叶组织来源的肿瘤上可有生长抑素受体存在，因此可以使用生长抑素受体显像来寻找骨软化的肿瘤。奥曲肽是生长抑素类似物，可与生长抑素受体结合，可用于生长抑素受体显像。第26页，共30页。目前对 TIO 的治疗包括广泛彻底的肿瘤切除术及药物如磷酸盐、钙剂、维生素 D和/ 或骨化三醇等。FGF-23可作为诊断、治疗及预后的监测指标。第27页，共30页。TIO患者FGF-23 水平增高