北京积水潭医院矫形骨科精品课件 骨与关节感染(下)

1、骨与关节化脓性感染(I)周一新北京积水潭医院 矫形骨科急性化脓性骨髓炎 病因金黄色葡萄球菌80-90%链球菌和大肠杆菌、肺炎双球菌伤寒杆菌等则少见感染途径血源性 外伤性 骨骼附近软组织感染扩散骨髓炎发生的必备条件外在因素-高度感染力的细菌内在因素-全身或局部骨骼的抗菌力降低同时存在长骨干骺端终末小动脉很多，循环丰富，血流较慢，利于细菌繁殖局部损伤常为诱因，利于细菌生成 血源性骨髓炎多发于营养不良，发烧初愈的儿童常有病灶如疖、痈、扁桃腺炎等常起于长骨干骺端男孩发病较多 小儿骺板抗感染力急性骨髓炎：骨质吸收、破坏为主慢性骨髓炎：死骨形成和新生骨形成为主 1.干骺端化脓病灶向骨髓腔发展2.穿破骨皮质

2、,侵入骨膜下3.骨膜下与骨髓腔经骨小管相通4.至关节腔5.穿破骨膜至关节周围6.穿破骨膜至软组织胫骨上端急性化脓性骨髓炎扩散途径脓肿长骨两端，小儿骺板抗感染力强，不易通过，脓液髓腔，髓腔内脓液压力增加哈佛氏管至骨膜下层骨膜下脓肿脓液突破骺端皮质骨骨膜下脓肿髓腔或软组织穿入关节，引起化脓性关节炎(成人常见)急性骨髓炎：骨质吸收、破坏为主慢性骨髓炎：死骨形成和新生骨形成为主 骨髓炎的病理过程血源性性骨髓炎的病理学与放射学改变病理学异常放射学表现 血管通透性改变,软组织水肿 软组织水肿界限模糊 髓腔内充血,水肿,脓肿形成,小梁破坏 骨质疏松,骨溶解 感染累及Haversian与Volkmanns 管

3、 骨皮质密度下降,透亮 骨膜下脓肿形成,骨膜掀起,脓肿形成 骨膜反应 脓肿穿透骨膜,软组织脓肿形成 软组织水肿 界限模糊 骨皮质与髓腔内局限性脓肿形成 皮质骨或髓腔内,透亮区形成 骨骼血液供应中断 死骨形成 坏死骨片脱离, 转运至皮下组织 窦道形成 急性化脓性骨髓炎两周内可有软组织改变骨质破坏，始于干骺端松质骨骨膜增生，平行于骨干死骨形成以骨质破坏为主，修复也已开始外伤性化脓性骨髓炎火器性骨折或开放性骨折，伤口污染，骨与软组织损伤，或异物存在，易引起感染已有伤口，引流较好，骨质病变局限，一般全身情况多较好如为战伤须特别注意厌氧菌感染，需及时清创，预防其发生急性化脓性骨髓炎预后经早期及时药物和支

4、持治疗，完全治愈未及时正确治疗，严重败血症或脓毒血症而死亡慢性化脓性骨髓炎，大块死骨，死腔，外有新骨，经一次或多次去除死骨等病灶后痊愈如不能彻底消除病灶，常有复发。临床表现及诊断 发病年龄与诊断急性血源性任何年龄可发生，但以学龄儿童及青少年为多见，男孩多见胫骨及股骨为最多，其次为肱骨外伤性可发生于任何年龄及部位，战伤多见症状全身症状：急性血源性全身症状严重。倦怠、酸痛、食欲不振、畏寒、寒战、驰张性高热达39-41、烦燥不安、脉搏快弱、谵妄、昏迷等败血症现象，亦可出现脑膜刺激症状、贫血脱水和酸中毒局部剧烈疼痛和跳痛、肌肉保护性痉挛、肢体不敢活动、患部肿胀及压痛明显。如病灶接近关节，关节亦可肿胀，

5、但压痛不显著。脓肿突破骨质、骨膜至皮下波动突破皮肤窦道自然病程3-4周局部症状：X线检查早期无明显变化，3周后可有骨质脱钙、破坏，少量骨膜增生以及软组织肿胀阴影等化验检查早期血培养阳性率高，3次细菌培养及药物敏感试验白血球及中性多核白血球均增高，一般有贫血局部分层穿刺CT, MRI 或同位素扫描分层穿刺器械局部脓肿分层穿刺注意细菌的转运过程DiagnosticsClinical Symptoms: PainRadiography: X-rays, perhaps MRTLaboratory: CRPJoint Aspiration+Microbiologisttopical + systemi

6、c antibioticsAntibiotic sensitivity pattern急性骨髓炎的诊断:急骤的高热及毒血症状长骨干骺端疼痛剧烈,不愿活动患肢明显的压痛区白细胞与中性粒细胞计数增高5天内作出诊断并开始治疗鉴别诊断峰窝组织炎：全身症状轻，局部重，压痛区大急性化脓性关节炎：关节动度消失，关节腔穿刺抽液明确诊断风湿性关节炎，病情轻，发热低，多关节受累并发症既往死亡率约25%，现死亡率约2%常见并发症化脓性关节炎病理骨折肢体生长障碍，生长受抑制或刺激关节挛缩及强直外伤性常因感染而有骨折延迟连接和不连接，以及关节活动受限等。急性骨髓炎的治疗:中断骨髓炎由急性期趋向慢性阶段早诊断,早治疗是关

7、键急性骨髓炎的治疗:全身支持抗生素治疗手术治疗局部辅助治疗急性骨髓炎的治疗:全身支持疗法充分休息与良好护理注意水、电解质平衡，给予易消化的富于蛋白质和维生素的饮食少量多次输血，预防发生褥疮及口腔感染等急性骨髓炎的治疗:抗生素疗法发病5天内用药,使用至体温正常、症状消退后2周左右联合用药,足量用药根据药敏试验结果用药急性骨髓炎的治疗:手术治疗引流脓液减少毒血症状阻止急性骨髓炎转化成慢性骨髓炎手术指征:抗生素不能在48-72小时内控制局部症状急性化脓性骨髓炎“开窗”引流 慢性化脓性骨髓炎 :病因急性期未能彻底控制,反复发作演变为慢性骨髓炎低毒感染,发病即表现为慢性骨髓炎慢性化脓性骨髓炎死骨形成，周

8、围炎性反应及新骨增生，形成包壳，骨质增厚粗糙形成窦道，常年不愈引流不畅，反复发作，引起全身症状细菌毒力较小，或机体抵抗力较强，脓肿被包围在骨质内，呈局限性骨内脓肿，称布劳德氏脓肿（Brodies abscess）病变部骨质广泛增生使髓腔消失，循环较差，发生坚实性弥散性骨髓炎，称加利氏骨髓炎（Sclerosing osteomyelitis of Garre），最常发生在股骨和胫骨慢性化脓性骨髓炎 :病理临床表现及诊断肢体增粗变形,皮肤菲薄色泽暗如有窦道，长期不愈，偶有小块死骨排出由于存在感染病灶，可反复引起急性发作临床表现及诊断肢体功能障碍，肌肉萎缩发生病理骨折，可有肢体短缩或成角畸形发病接近关节，多有关节挛缩或僵硬X线：死骨及大量较致密的新骨形成，可有