胎心电子监护在临床的应用

1、胎心电子监护在临床的应用2006年12月28日1背景知识胎心心音听诊是产科最早的胎儿监护常规方法之一，在预防和减少死产、降低围产儿发病率和死亡率上发挥了重要的作用。胎心率的获得途径包括： 1、耳贴腹壁直接听取 2、听诊器 3、多谱勒超声听诊仪器 这些听诊方法在宫缩时胎心率的信息有中断现象，而胎心电子监护则不受宫缩干扰。1958年美籍华裔Edward,Hon发表了著名的电子胎心率评估一文，首次阐明并确立了用电子仪器记录瞬时胎心率及子宫收缩对产时胎儿窒息评估的重要地位。以此为基础，随着胎心电生理学的发展、集成电路、软件技术、胎心拾取技术的进步，胎心电子监护已经发展为相对成熟的技术。1968年，电子

2、胎心率-产力监护仪(cardiotocography) 在美国首次上市(HP)。1978年, 计算机软件分析系统胎心电子监护仪的组成（1）信号检测部分 外监护：超声多谱勒探头、外用压力传感器 内监护：螺旋电极每次心搏均能拾取一个完整的心电周期。 宫缩压力监测导管：囊球（2）信号处理部分（3）结果显示、记录部分 屏幕显示和电脑存储、热敏纸记录 记录走纸速度：1，2，3cm/min1、瞬时胎心率 “跳-跳”beat-beat时间，用60秒除 Eg: 心跳间隔时间0.430s，HR139.56bpm140bpm（4舍5入）注意： （1）“跳-跳”间存在细小差别，使胎心监护曲线崎岖不平：代表中枢神经系

3、统、自主神经系统和心脏处于正常氧合状态。 （2）与平均胎心率区别。宫缩记录宫内静止紧张度。常用标准：20mmHg 外监护与实际的静止压有差别宫内压力导管可能对某些患者的难产处理有帮助，如，肥胖者。（C级，专家意见）讲座内容EFM基本概念及相关应用 (cardiotocography)二. 胎心监护相关试验三.胎儿血氧饱和度测定的概念四.牛津胎儿监护专家分析系统A 胎心基线及相关应用基线（basal heart line） 定义：在加速和/或减速之间， 不包括加速或减速的胎心。基线的描述： 平均胎心率：eg: 128bpm 范围： 120130bpm 基线正常值 120-160bpm （在妊娠全

4、过程中，胎心率的基线逐渐下降）许多足月儿的胎心基线在110-160bpm 调节心率中枢：丘脑背侧延髓，对缺氧极为敏感且耐受性差，孕中末到晚期才成熟。多数文献认为： 足月/过期儿基线正常值：100-160bpm 早产儿：120-160 bpm心动过速、过缓心动过速（tachycardia） FHR160 bpm，持续10min以上 临床常见原因： 孕妇发热、感染、贫血、低血压、胎儿缺氧心动过缓（bradycardia） FHR120bpm，持续10min以上 临床常见原因： 先心、胎儿窘迫、脐带因素、产程后期胎头压迫严重胎儿心律失常定义: 无宫缩时,FHR不规则或 持续超过160bpm/ 低于1

5、20bpm.产前发生率: 超声下 2% 其中90%为单发的,短暂的心律失常,没有临床意义 180/100bpm才可能有临床意义 分类: 胎儿心动过速 / 心动过缓 / 不规则胎心率诊断方法: 胎心听诊 持续胎心监护/M超检查 胎儿超声心动图/胎儿心磁图描记胎儿心动过速发生率：1/10 000-1/25 000, 胎心监护可以诊断: 间断性(50%, 检查过程中)发病机制不明: 室上速的占82.7% (Simpson,98) 持续48hrs室上速，可致胎儿心衰，腹水 (Kleinman,99)治疗: 1) 保守治疗-间断性 2) 药物治疗:地高辛/索他洛尔/乙胺碘呋酮预后:产后所有新生儿均易转化

6、为窦性心率 应对这类新生儿常规进行心电图检查, 必要时治疗6-12m胎儿心动过缓病因:30%-50%与严重先天性心脏结构缺损有关(长QTsyn.先天性窦房结功能不良,酸中毒),部分与孕妇循环中的自身抗体有关(SS-A,SS-B)诊断: FHR6次/分钟 是胎心监护重要的评估标准标准：变异正常：5bpm 变异缺乏：5bpm变异增加的原因生理性：随着胎儿成熟，基线变异呈生理性变异增加。 Eg：足月/过期儿变异明显； 早产儿CNS发育不成熟，不足以使基线出现明显变异(早产判定标准之一)其他：缺氧、CA 增加、刺激胎儿（阴道检查），胎动、呼吸、II程子宫收缩压迫治疗：一般无需治疗，除非胎儿缺氧需要供氧

7、和即刻分娩。基线变异减少原因：胎儿睡眠、药物麻醉、缺氧处理：声刺/头皮刺激 缺氧者供氧后变异增加基线变异缺乏特点：一条平坦的基线比正常基线伴减速更坏，是胎儿受到伤害的一种征兆，即使基线在正常范围内也不应忽视。原因：胎儿代谢性酸中毒、心律失常、药物影响后胎儿睡眠不动C 加速和减速加速（acceleration） 定义:胎心率基线上短暂性增加，是妊娠晚期胎儿的一种生理反射，孕25周以后出现，28-29周以后加速机制完善。是判断胎儿良好的一个重要指标，失去加速是胎儿缺氧早期的征兆要求：高与基线上的峰尖15bpm，持续15sec（15X15）减速(deceleration）伴随宫缩而出现的暂时性胎心率

8、减慢。减速分类：根据的波形、与子宫收缩的时间关系，即子宫收缩开始、高峰和消退的时间关系分为： 早减 延长减速 晚减 自发减速 可变减速早期减速良性、无害，临产后宫口4-7cm时出现。变异减速V、U、W晚期减速子宫胎盘灌注不足反复出现表示胎儿窘迫单个出现，加速良好，预后较好1、早期减速（early deceleration,ED） 由于胎儿头部在下降中受到压迫引起周期性减速特点：胎心率下降与子宫收缩曲线同时发生（反射镜）：子宫收缩20sec内开始下降，30sec到谷底，下降幅度50bpm，持续时间与宫缩时间相似（相差10sec内），各减速波外形相似临床意义：良性、无害，临产后宫口4-7cm时出现

9、。 机制：胎儿头部受压脑血流改变迷走兴奋FHR减速 处理：需要再次评估母儿状况、晚期减速（late deceleration,LD） 由于子宫胎盘灌注不足而出现周期性的晚减。特点：子宫开始收缩一段时间后胎心率开始逐渐下降，30sec后达谷底，下降幅度可达60bpm（一般15sec胎心减少15bpm特点：发生突然，深度各异，恢复突然，与宫缩无固定的关系。 变异减速临床意义：常见于第二产程、孕妇翻身或胎动使脐带受压、羊水过少机制：脐带受压，迷走兴奋。处理： 轻度VD常为放心图，变换体位观察 中度VD多为应激反应，羊水少可以通过宫腔灌注缓解 重度VD需要严密观察，综合评估，可能预后不良4、延长减速（

10、prolonged deceleration） 非周期性地胎心率在2-10min内的减速，下降幅度30bpm。是迷走神经中枢兴奋、缺氧伴压力、化学感受器和迷走激活的结果。 常见于：子宫过度刺激、仰卧位综合征、麻醉后通常预后良好 但有时羊水粪染几率增加5、自发减速（spontaneous deceleration） 由于缺氧的非周期性平滑减速和心肌抑制。是胎盘血管阻力高或胎盘功能不良伴胎儿缺氧损害，胎儿酸中毒。与LD的意义相同，预后不良发生率1.5-17%。正弦型图（Sinusoidal Patterns)1972年 Manseau 首次报道：中毒Rh同种免疫胎儿的波状曲线不良图形分类：、良性、

11、病理性urphy 发现：约15%(230/1520)有良性正弦图,用镇静剂可以出现鉴别: STV / 加速 / 减速 / 时限 / 胎动二、胎心监护相关试验1、无负荷试验（Non-Stress Test, NST ） 适用于各种高危妊娠，一般在28-34周开始，典型的NST图形是以32周以后的监护图为依据的 原理：胎动时胎心率是否加速以及加速的振幅、持续时间为评估胎儿宫内安危的标准。1976年开始应用，是一种廉价、方便、安全、无创的产前筛查试验。监护时间：20min/unit,若无反应则顺延20min，甚至60min。分类标准（ACOG ）反应型NST（reactive）：无论孕妇是否有可辨认

12、的胎动，20min内有2次以上的加速（15X15） 可靠性达99%，假阴性率1.9-6.1%。 反应型NST提示胎儿CNS调空胎心率的完善，氧合良好。试验后的一周内约99%的胎儿是安全的。无反应型NST(non-reactive):无加速，仅有1个15X15的加速或在40min内任何1个20min内均未见到2个以上的15X15 的加速。假阳性率高，准确性差。常见原因：胎儿睡眠、早产儿、CNS抑制药物的作用、先心畸形NST改进方法NST+VAS-T联合 延长监护时间：20-40-60-80评分法2、声刺试验（Acoustic stimulation, AST，vibroacoustic, VAS

13、） 20世纪80年代开始应用人工喉用途：无反应型NST 的试验，VAS-T后约70-82%的胎儿出现反应性，进而替代OCT。33周后,胎动胎心率偶联出现VAS 评估标准反应型：VAS 5min内有2个以上的15X15 的加速 无反应型：每5min一次，第三次声刺5sec后仍没有合格的加速。 约17%的胎儿在2nd声刺后无加速 则：OCT常阳性/BPS低于4分3、宫缩应激试验催产素激惹试验，oxytocin contraction stress test,OCT 对胎儿有一定的伤害和生命威胁，需要在密切监护下进行试验目的：检测胎盘功能和胎儿的氧储备方法： 0.5%的催产素引产，达到宫缩3次/10

14、 min，持续40-60sec。宫缩应激试验中断试验的情况：宫缩过频：5次/10min以上 2个LD/10min以上 延长减速出现 胎儿持续无反应型（不管有无减速），说明胎儿已经有抑制子宫过度刺激：子宫收缩持续时间在90 sec以上/频率在5次/10min以上。处理方法： 停滴催产素、冲洗PG 变换孕妇体位 供氧 应用宫缩抑制剂OCT解释结果阳性：10min内有2次以上的宫缩伴LD 或监护期间子宫收缩50%以上有LD阴性：无LD/VD胎心评分法 胎心率图不能完全精确地反映胎儿的真实受损情况，假阳性、假阴性率高。评分法是一种涵盖多因素的综合评分法（包括：基线率、变异、周期改变胎动etc.）Fis

15、her 评分法（1971年） 参数特点：更加具体的减速评分标准-减速与基线变化同等重要8-10分：表示胎心率属正常状态，胎儿预后良好5-7分：表示胎儿可疑有宫内缺氧，需要重复CST以明确诊断=4分：表示胎儿情况危急，预后不良胎儿血氧饱和度监测2000年1月，美国FDA批准。适应于胎心率不可靠时使用。存在的问题 是否降低剖宫产率？ 多少的FSpO2应该处理？影响FSpO2准确性的因素胎儿头皮血肿胎儿头发的厚度和颜色皮肤厚度胎脂放置的位置胎先露宫缩活动的伪像2003,FDA:FPO is meant as an adjunct to EFM, not as a replacement.2002,

16、the Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada: as an adjunct to EFM in patients with non-reassuring fetal status , should not be considered a standard of practiceACOG对于FSpO2的观点在临床中不推荐使用这一技术对于为了改善临床结果而需要额外地增加医疗的费用额外关心！建议进行前瞻性随机研究，以评估这项新技术对于正常胎儿的评估结果因为是新技术，尤其要注意任何可能出现的副作用，包括胎儿血氧饱和度的伪像。Soni

17、caid Fetal Care三、牛津胎儿监护专家分析系统简介软件的目的:客观分析胎儿宫内状况参数来源:John Radcliffe 医院(Oxford), Prof. Dawes& Prof.CWG的工作结果. 共48,000多个数据建立Dawes/Redman数据库地位：辅助检查 不能据此诊断 不能替代医生的综合分析 不能替代羊水检查,Dopple,BPSetc.分析系统的检查程序步骤:收集胎心监护数据软件计算结果与正常标准比较,得出结果: 记录正常-符合标准 记录异常-不符合标准1st 分析： 10min 以后1次/ 2min, 直至符合标准/60min检查条件及指征检查条件:孕26/3

18、2周以后 需要排除:临产,应用药物后,麻醉镇痛,感染引起的PROM.(胎儿受其他影响的条件）指征: 胎心记录异常史 胎儿异常,IUGR, 产前出血,子宫疼痛, PIH, 胎动减少, 羊水减少 etc. 常规入室检查?系统内正常标准记录须包含至少1个高变化段记录时间30min,FHR下降30min,且符合其他标准,FHR下降不得超过100次漏跳.记录时间3.0ms,若5.0,STV必须在其预期值的三次标准变化内且高变化段内,每分钟需要至少有0.5次胎动.不能停止监护的2种情况: 1,记录的最后1min内不能有心率下降出现 2,结束记录时没有信号损失或错误.高变化概念:胎儿心率变化,在这种变化中,六个连续1分钟时段中的五个分钟变动范围超过32ms脉搏间隔限定的阈值,并且平均分钟变动范围超出Sonicaid Fetal Care数据库中的孕龄的第一百分点评分标准评分标准ACOG的指南(2004)有死产高危因素的孕妇产前