急性呼吸道感染(肺炎)课件

1、肺 炎(Pneumonia) 北京大学首钢医院儿科 李 宏一、定 义指不同病原体或其他因素（如吸入羊水、油类或过敏反应等）所引起的肺部炎症。主要临床表现为发热。咳嗽、气促、呼吸困难和肺部固定中、细湿罗音。重症患者可累及循环、神经及消化系统而出现相应的临床症状，如心力衰竭、缺氧中毒性脑病及缺氧中毒性肠麻痹等。为婴儿时期重要的常见病，是我国住院小儿死亡的第一位原因，严重威胁小儿健康。二、分 类 病理分类 病因分类 病程分类 病情分类 临床表现典型与否分类 肺炎发生地点分类 病理分类 支气管肺炎 大叶性肺炎 间质性肺炎肺 炎 分 类 病 因 分 类 病毒性呼吸道合胞病毒腺病毒流感或副流感病毒巨细胞病

2、毒肠道病毒麻疹病毒 细菌性肺炎链球菌金黄色葡萄球菌肺炎杆菌流感嗜血杆菌大肠杆菌军团菌厌氧菌肺 炎 分 类病 因 分 类 支原体肺炎支原体衣原体沙眼衣原体肺炎衣原体 真菌白色念珠菌隐球菌、曲菌 原虫肺包虫病肺弓形虫病肺血吸虫病肺线虫病 非感染因素 吸入性肺炎（羊水、胎粪等）坠积性肺炎嗜酸粒细胞性肺炎（过敏性肺炎） 过敏性肺炎肺 炎 分 类肺 炎 分 类 病程分类 急性肺炎（病程3个月） 病 情 分 类 轻症 仅有呼吸道症状，无全身中毒症状 重症 呼吸系统出现呼吸衰竭 其它系统亦严重受累 全身中毒症状明显肺 炎 分 类肺 炎 分 类临床表现典型与否分类 典型性肺炎 肺炎链球菌 金黄色葡萄球菌 肺炎

3、杆菌 流感嗜血杆菌 大肠杆菌 非典型性肺炎 肺炎支原体 衣原体 嗜肺军团菌新型冠状病毒严重急性呼吸道综合征肺 炎 分 类肺炎发生的地点分类社区获得性肺炎：院外或住院48小时内发生的肺炎（community acquired pneumonia,CAP） 院内获得性肺炎：住院48小时后发生的肺炎（hospital acquired pneumonia,HAP） 肺炎共同临床特点 发 热 咳 嗽 气 促 呼吸困难 肺部固定湿罗音 （bronchopneumonia）支 气 管 肺 炎支 气 管 肺 炎 病原体 病毒 (发达国家 RSV ,ADV） 细菌 (发展中国家 肺链球） 支原体 衣原体 混合

4、感染 入侵途径 呼吸道入侵向下蔓延 经血行入肺、淋巴入肺 病 因支 气 管 肺 炎 病理 以肺泡、肺间质充血、水肿、炎性细胞浸 润为主 细菌 肺实变、肺泡为主 病毒 肺间质为主病 理病 理肺泡内充满渗出物肺泡壁通道（Kohn孔） 向周围组织蔓延点片状炎症病变融合 成片累及多个肺小叶、小支气管、毛细 支气管官腔阻塞肺气肿、肺不张病理生理病 理 生 理1、呼吸功能不全通气及换气功能障碍血氧含量下降PaO2、SaO2低氧血症，血CO2SaO285，还原型血红蛋白50g/L时出现发绀PaO250mmHg和PaCO250mmHg时即为呼吸衰竭，为增加呼吸深度以吸进更多的氧，辅助呼吸机也参与活动鼻翼煽动、

5、吸气性凹陷病 理 生 理2、酸碱平衡失调及电解质紊乱缺氧时，需氧代谢障碍，无氧酵解增强酸性代谢产物代谢性酸中毒缺氧时，二氧化碳排出受阻呼吸性酸中毒6个月儿童因呼吸代偿功能稍强深快呼吸CO2排出呼吸性碱中毒6个月儿童因代偿能力较差CO2潴留呼吸衰竭缺氧时CO2潴留肾小动脉痉挛水钠潴留+ADH+细胞膜通透性改变+钠泵功能失调Na+进入细胞低钠血症病 理 生 理3、心血管系统病原体、毒素心肌炎缺氧肺小动脉反射性收缩肺循环压力右心负荷肺动脉高压+中毒性心肌炎是诱发心力衰竭的主要原因重症患者：微循环障碍、休克、DIC病 理 生 理4、神经系统严重缺氧+CO2潴留血与脑脊液PH高碳酸血症脑血管扩张、血流减

6、慢、血管通透性颅内压严重缺氧脑细胞无氧代谢乳酸堆积、ATP生成、Na+-K+离子泵功能障碍脑细胞水钠潴留脑水肿昏迷、惊厥中枢性呼吸衰竭 毒素脑水肿中毒性脑病病 理 生 理5、毒血症 病原体毒血症感染中毒症（高热、嗜睡、惊厥）病 理 生 理6、消化系统缺氧+中毒应激反应（胃粘膜糜烂、出血、上皮细胞坏死脱落）粘膜屏障功能平破坏胃肠功能紊乱厌食、呕吐、腹泻、中毒性肠麻痹、消化道出血呼吸系统症状 发热 热型不一，新生儿、重度营养不良体温可不升 咳嗽 频繁，早期刺激性干咳，有痰，新生儿口吐白沫 气促 可有鼻煽、点头呼吸、三凹征、唇周发绀 全身症状 精神、食欲差等 临 床 表 现支气管肺炎临 床 表 现肺

7、部体征早 期：固定中、小水泡音，叩诊正常，深吸气末 明显病灶融合：肺实变体征，语颤增强，呼吸音减弱， 叩诊浊音循环系统 心肌炎 心力衰竭神经系统 脑水肿中毒性脑病消化系统 中毒性肠麻痹 消化道出血DIC 血压下降 多部位出血抗利尿激素异常分泌综合征 全身凹陷性浮肿支气管肺炎临 床 表 现循环系统- 心力衰竭诊断标准： 呼吸突然加快60次/分 心率突然180次/分 骤然极度烦躁不安，明显发绀，面色发灰，指（趾） 甲微血管充盈时间延长 心音低钝，奔马律，颈静脉怒张 肝脏迅速增大 尿少或无尿，颜面眼睑或双下肢水肿 具有前5项即可诊断支气管肺炎重症 肺 炎重症 肺 炎神经系统-中毒性脑病诊断标准 支气

8、管肺炎1烦躁或嗜睡、眼球上窜，凝视 2球结膜水肿，前卤隆起 3昏睡，昏迷，惊厥 4 瞳孔对光反射迟钝或消失 5 呼吸节律不齐，呼吸心跳解离 6 有脑膜刺激征，脑脊液检查除压力增高外，其 他均正常有1-2项提示脑水肿，伴有其他一项以上者确诊并 发 症 脓胸（empyema） 脓气胸（pyopneumothorax） 肺大疱（pneumatocele）以上多见于金葡菌，耐药肺链，革兰阴性杆菌肺炎支气管肺炎脓 气 胸实 验 室 检 查 外周血白细胞计数细菌性肺炎：WBC N% 核左移可见中毒颗粒 病毒性肺炎： WBC正常或下降，L%，有时可见异 型淋巴细胞 支气管肺炎实 验 室 检 查 外周血CRP

9、、 细菌感染CRP支气管肺炎实 验 室 检 查 病原学检查细菌培养 血、痰、胸腔穿刺液等 时间长（37天）病毒分离 起病7日内，鼻咽洗液 病毒分离，阳性率高 时间长，不能作早期诊断支气管肺炎实 验 室 检 查 病原特异性抗原检测（快速诊断） 对流免疫电泳 放射免疫测定病原特异性抗体检测 酶联免疫吸附试验 聚合酶链反应（PCR）或特异性基因 探针检测病原体DNA冷凝集试验 MP过筛试验 1：32阳性支气管肺炎 X 线 胸 片一般肺炎 双肺中下野有小片阴影有合并症出现相应X线征象 肺气肿 肺大泡 胸腔积液肺门影增宽、增浓（多见支原体肺炎）支气管肺炎正 常 胸 片支气管肺炎右上大叶性肺炎液 气 胸诊

10、 断 典型表现：发热、咳嗽、气促、呼吸困难、 肺部固定湿罗音判断病情的轻重 是否合并心肌炎、心力 衰竭、脑水肿、中毒性肠麻痹、DIC等尽可能作出病原学诊断 细菌性、病毒性 支原体、衣原体 支气管肺炎鉴 别 诊 断急性支气管炎 肺部不固定干湿罗音肺结核 肺结核接触史 看见的多（X线病灶明显） 听到得少（罗音不明显） “OT” 或“PPD”阳性 结核抗体阳性支气管异物 有异物吸入后突然呛咳史 固定部位的炎症，病程迁延 X线有相应改变 支气管肺炎 综合治疗原则为: 控制炎症、改善通气功能、对症治 疗、防止和治疗并发症 治 疗1.一般治疗及护理 空气流通，温度1820，湿度60%饮食营养丰富 变换体位

11、，减少肺部淤血，促进炎症吸收一般治 疗(1) 根据病原菌选择敏感药物(2) 选用渗入下呼吸道浓度高的药(3) 早期用药(4) 联合用药 (5)足量，足疗程，重症宜静脉途径给药 抗感染治疗-抗生素应用原则1肺炎链球菌 青霉素2金葡 苯唑西林 氯唑西林 万古霉素+利福平3流感嗜血杆菌 阿莫西林克拉维酸4大肠，肺炎杆菌 头曲 头噻肟6铜绿假单胞菌菌（绿脓杆菌） 替卡西林克拉维酸7支原体 衣原体 大环内酯类 根据病原选用抗菌药物用药时间： 1. 体温正常后57天，临床症状基本消失后3天 2. 支原体、衣原体肺炎至少23周 3. 葡萄球菌肺炎体温正常后23周，总疗程6周 抗感染治疗-抗生素用药时间抗病毒

12、药物治疗 病毒唑 腺病毒、合胞病毒有效 干扰素 合胞病毒肺炎有效 更昔洛韦 巨细胞病毒有效治 疗支气管肺炎1)氧疗 指征：PaO2氧分压60mmHg 方式： 鼻前庭导管给氧氧流量: 0.5-1L/min氧浓度: 40% 鼻前庭导管给氧 对症治疗 新生儿或婴幼儿可用面罩、氧帐、鼻塞给氧面罩给氧: 氧流量 ： 24L/min 氧浓度 ：50%60% 氧疗 2)气道管理： 清除分泌物和吸痰，以保证呼吸道通畅，改善通 气功能 方式：雾化吸入，吸痰， 气管插管严重病例短期使用机械通气（人工呼吸机） 雾化吸入 对症治疗3）降温物理和药物降温 镇静冬（肌注）对症治疗）腹胀的治疗低钾血症者，应补充钾盐 中毒性

13、肠麻痹时 禁食和胃肠减压 酚妥拉明（静滴）对症治疗对症治疗治 疗糖皮质激素的应用指征：中毒症状明显：严重喘憋、呼吸衰竭胸腔积液脑水肿、中毒性脑病感染性休克支气管肺炎治 疗糖皮质激素的应用作用：减少炎症渗出，解除支气管痉挛，改善血 管通透性和微循环，减轻颅内压支气管肺炎合并心衰的治疗 镇静，给氧，增强心肌的收缩力，减慢心率，增加每搏输出量，减轻水钠潴留，减轻心脏负荷。 1、吸氧 2、镇静 3、利尿：呋塞米 4、强心药：地高辛 5、血管活性药物：酚妥拉明支气管肺炎中毒性脑病的治疗1、脱水疗法 甘露醇2、改善通气 3、扩血管药物 酚妥拉明0.5-1mg/kg.次, 快静滴654-24、止痉 地西泮0

14、.2-0.3mg/kg.次 静注5、糖皮质激素 地塞米松 0.25mg/kg.次 Q6h6、促脑细胞恢复 三磷酸腺苷(ATP)，胞磷胆碱， VitB1,VitB6支气管肺炎SIADH的治疗抗利尿激素异常分泌综合症（SIADH）的治疗原则: 限制水入量，补充高渗盐水当血钠120-130mmol/L,无明显症状时，措施-限制水的摄入，以缓解低渗状态当血钠小于120mmol/L，给与3%氯化钠12ml/kg静点支气管肺炎治 疗穿刺引流胸腔闭式引流适应症： 1、年龄小，中毒症状重 2、脓液粘稠 3、张力性气胸支气管肺炎治 疗生物制剂血浆 静脉注射用丙种球蛋白 (含有特异性抗体用于重症患儿)肺部理疗:促

15、进炎症消散支气管肺炎几种不同病原体所致 肺炎的特点金黄色葡萄球菌(staphylococcal aureus pneumonia)年龄 新生儿1岁热型 驰张热型为主临床特点 中毒症状重，严重可伴休克 肺部体征出现早，干湿罗音 明显，有皮疹及迁徙性病灶支气管肺炎金黄色葡萄球菌肺炎 并发症 脓胸、脓气胸、肺脓肿 化验 血象增高明显、核左移 有中毒颗粒 X线 小片状阴影 多发性肺脓肿 、肺大泡 脓胸、脓气胸 等 易变性支气管肺炎金葡肺炎肺大泡毛细支气管炎特点：好发年龄：2岁以内，尤其1-6个月小婴儿临床特点：喘息、三凹征、气促累及部位：下呼吸道发病高峰期：呼吸困难发生后48-72小时病程：1-2周毛

16、细支气管炎小气道病理改变毛细支气管炎时小气道被阻塞正常小气道毛细支气管炎病原体： 最常见：呼吸道合胞病毒 其 他：腺病毒（3、7、11型） 副流感病毒（以3型较为常见） 鼻病毒 少数可由肺炎支原体引起毛细支气管炎临床表现症状：发热，全身中毒症状轻 喘息和肺部哮鸣音为突出表现 下呼吸道梗阻症状严重（呼气性呼吸困难 呼气相延长伴喘息、鼻煽及三凹征） 缺氧征：烦躁不安、面色苍白或紫绀 毛细支气管炎体征：视诊：鼻煽、三凹征 叩诊：呈过清音 听诊：广泛哮鸣音，喘憋时常听不到湿罗音；趋 于缓解时可有弥漫性中小水泡音、捻发音； 喘憋严重时呼吸音可明显降低或消失。 呼吸频率约6080次/分，甚至100次/分以

17、上 心率常达160200次/分毛细支气管炎诊断要点病毒性肺炎，主要由RSV、腺病毒或副流感病毒引起； 2岁以内起病，多发生在6个月以内；急性发病，喘息和肺部哮鸣音为突出表现；双肺听诊有广泛哮鸣音，不喘时可听到中细湿罗音或捻发音；X线不同程度的肺气肿和支气管周围炎征象；病毒病原学检查获得阳性结果，诊断更为确切。腺 病 毒 肺 炎(abenovirus pneumonia)年龄 6月2岁热型 稽留高热或驰张高热临床特点 中毒症状重，咳剧、喘憋、呼吸 困难、发绀，肺部体征出现晚。 支气管肺炎腺 病 毒 肺 炎并发症 脑水肿，心肌炎，胸膜炎化验 血象正常，酶联免疫吸附试验 早期敏感性高 X线 肺部X线改变早于肺部体征出现 大小不等的片状阴影或融合成大病灶，肺 气肿多见 病灶吸收慢，需数周或数月 支气管肺炎呼吸道合胞病毒肺炎好发年龄：26个月临床特点：中低度发热 呼吸困难、喘憋突出 肺部体征：听诊细湿罗音、哮鸣音x线特点：两肺小点片状阴影或肺不张白细胞： 计数正常 支气管肺炎肺 炎 支 原 体 肺 炎(mycoplasma penumoniae pneumonia)年龄 1.515岁，近年婴幼儿发病率2569% 热型 不定，低中度高热，偶见持续 高热， 热程13周临床特点 刺激性咳嗽突出，肺部体征不明显 婴幼儿起病急、喘憋、肺部哮鸣音、湿罗音 多系统病变 支气管肺炎肺 炎 支