常见心律失常的诊断与治疗课件

1、蔡 衡天津医科大学总医院心内科常见心律失常的诊断与治疗1. 掌握常见心律失常的病因、临床表现、心电图特征和治疗原则2. 熟悉心律失常的分类、心电生理诊断方法和快速性心律失常的药物治疗3. 了解心律失常的发病机制和射频消融治疗方法4. 心律失常射频消融治疗病例内 容 心脏传导系统由特殊的心肌细胞组成，包括窦房结，结间束与房间束、房室结、希氏束、左、右束支以及末鞘浦肯野纤维网心脏传导系统 心脏的冲动有固定的起源点和特殊的传导系统。所谓心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动顺序的异常，几乎见于所有人。有心脏疾病者更易出现心律失常的定义心律失常发生机制冲动形成异常 1、自律性增高

2、2、触发活动冲动传导异常 1、传导阻滞 2、折返（reentry）按发生时心率快慢分类 快速心律失常 缓慢性心律失常按心律失常发生原理分类 冲动形成异常 冲动传导异常心律失常的分类心律失常的分类一、冲动的形成异常 （一）窦房结心律失常窦性心动过速、过缓、心律不齐、停搏 （二）异位心律 1. 被动性异位心律：逸搏（房性、交界区性、室性）； 逸搏心律（房性、交界区性、室性） 2. 主动性异位心律：期前收缩（房性、交界区性、室性）；阵发性心动过速（房性、交界区性、室性）；心房扑动、颤动；心室扑动、颤动二、冲动传导异常 （一）生理性 干扰及房室分离 （二）病理性 窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻

3、滞、室内传导阻滞（左、右束支及左前、左后分支传导阻滞） （三）房室间传导途径异常 预激综合征快速性心律失常期前收缩：房性 交界性 室性心动过速：窦性 房性 交界性 室性扑动：房扑 室扑颤动：房颤 室颤期前收缩（premature contraction）房性期前收缩交界性期前收缩室性期前收缩心动过速（tachycardia）窦性心动过速房性心动过速交界性心动过速（AVNRT， AVRT）室性心动过速扑动与颤动心房扑动心房颤动心室扑动心室颤动缓慢性心律失常窦性缓慢性心律失常: 窦性心动过缓 窦性心律不齐 窦性停搏传导阻滞： 窦房阻滞，房内阻滞，房室传导阻滞及室内传导阻滞逸搏心律：房性、交界性和室

4、性逸搏心律心律失常的原因器质性心脏病电解质紊乱药物中毒心脏以外的疾病自主神经异常心律失常的症状主要取决于：心率心律基础心脏病心律失常类型心律失常的诊断方法病史体格检查心电图动态心电图食道心房调搏心内电生理检查心律失常的治疗病因、病理治疗药物治疗非药物治疗外科治疗抗心律失常药物（1）类：阻滞Na+通道 a：奎尼丁（APD） b：利多卡因、慢心律（APD） c：心律平（APD）类：-B类：K+通道阻滞剂类：CCB其它有抗心律失常作用的药物洋地黄ATPMgSO4KCl非药物治疗刺激迷走神经的方法 -治疗室上速食道调搏 -治疗室上速 电复律 -治疗快速心律失常 射频消融术 -治疗快速心律失常人工心脏起

5、搏器 -治疗缓慢及快速心律失常快速性心律失常期前收缩（premature beats） 是最常见的心律失常，可以起源于窦房结以外的任何部位。分为房性、交界性和室性期前收缩。以室性期前收缩最常见。可见于正常人和心脏病患者。病因包括心脏外疾病及各种原因的心脏病，临床表现有心悸不适特征： 1.于导联可见一提前出现的P波,P-R间期0.12秒2.P后QRS波群正常3.其后代偿间歇不完全房性前期收缩（atrial premature beats）特征： 1.提前出现的正常的QRS波群,其前面有逆行P波,P-R 间期0.12秒2.其后代偿间歇不完全交界性早搏 （junction premature bea

6、ts ）室性期前收缩（ventricular premature beats）特征： 1.提前出现的增宽变形的QRS波群,其前无提前的P波2.呈二联律期前收缩的治疗房性期前收缩：常无需治疗。去除诱发因素，可应用镇静药物，有症状者用阻断剂和钙通道阻滞剂交界性期前收缩：同房性期前收缩室性早搏的处理不需治疗药物治疗射频消融 房性心动过速（atrial tachycardia）心房内折返性心动过速和自律性增高性房性心动过速，可呈阵发性或持续性常见于心肌梗死、心肌炎、心肌病、慢性肺部疾病及各种代谢障碍自律性增高性房性心动过速常见于洋地黄中毒心电图上P波与窦性P波形态不同，心房率为150200次/分，可伴

7、有房室传导阻滞房性心动过速特征： 短阵房性心动过速发作前或发作结束后可见窦性P波。提早出现的P波，连续三次以上。P-P不等，部分未不下传房速的治疗洋地黄中毒者：停用洋地黄；补充钾盐；应用受体阻滞剂及IA、IC和类抗心律失常药物非洋地黄中毒：洋地黄、受体阻滞剂，钙拮抗剂可控制心室率。抗心律失常药可转复为窦性心律。药物无效可选用导管射频消融治疗AVNRT普通型（慢快型）阵发性室上速阵发性室上性心动过速（paroxysmal supraventricular tachycardia）是一类以折返为发生机制的心律失常根据折返的部位分为2种： 房室结内折返性心动过速（AVNRT） 房室折返性内心动过速（

8、AVRT）房室结内折返性心动过速（AVN reentry tachycardia）本型心动过速的发生机制是房室结双径路折返多数患者无器质性心脏病房室折返性心动过速（AV reentry tachycardia）发生机制为房室旁路折返房室旁路分显性旁路（前传、逆传功能）和隐匿性旁路（仅具有逆传功能）。可分为顺向性房室折返性心动过速（90%）和逆向性房室折返性心动过速房室旁路折返示意图预激综合征（preexcitation syndrome）又称为Wolff-Parkinson-White Syndrome（WPW syndrome）WPW综合征PR0.12sST-T继发改变A型QRS波群V1向上

9、 B型QRS波群V1向下预激综合征示意图预激综合征（A型）预激综合征（B型）预激综合征合并房颤刺激迷走神经药物：腺苷、维拉帕米、地尔硫卓、普罗帕酮、曲乙酰毛花甙丙（西地兰）等静脉注射。食管心房调搏术治愈RFCA阵发性室上速治疗房扑和房颤病因阵发性：可见于无器质性心脏病持续性：风湿性心脏病、冠心病、高血压心脏病、心肌病、心包炎、酒精中毒、甲亢、肺栓塞、心衰、心脏手术心房扑动（atrial flutter）特征： 1.P波消失,代之以大小、间隔相等的F波(或称锯齿波).频率为250400次/分2.房室比例为2:14:1，心室律不整齐心房纤颤（atrial fibrillation）特征： 1. P

10、波消失,代之以大小不一,形态不同,间隔不等的f波,频率为350 600次/分2. R-R间期绝对不等心房纤颤（atrial fibrillation）心房纤颤伴室内传导差异特征： 1.P波消失,代之以大小不一、形态不同、间隔不等的F波，频率为350600次/分2.R-R间期绝对不等，心室率快3.部分短R-RQRS有变形，无类代偿期心房扑动的治疗为右心房内大折返环所致控制心室率：洋地黄、类药物终止：超速抑制、电转复、奎尼丁、心律平预防：奎尼丁、心律平、胺碘酮治愈：RFCA房颤的分类持续时间：1. 阵发性（paroxysmal）（48h）3. 永久性（permanent） （6个月）发生原因：器质

11、性心脏病、心脏以外的疾病、特发性（孤立性）心室率快慢：快速性房颤（心室率110次/分）房颤的发生机制折返机制主导环学说异位局灶自律性增高预激合并房颤房颤的治疗病因治疗控制心室率：洋地黄、类预防复发复律：奎尼丁、心律平、胺碘酮、电复律抗凝：预防栓塞治愈：RFCA房颤的抗凝治疗房颤患者有较高的栓塞发生率，应长期抗凝治疗一般主张口服华法令，使凝血酶原时间国际标准化比值（INR）维持在 2.03.0之间不宜用华法令者改用阿斯匹林，每日300mg警惕抗凝药物的出血并发症预激合并房颤房颤经旁路前传容易出现室颤QRS波形态多样禁用：洋地黄、 受体阻滞剂、异搏定等减慢心室率：心律平、胺碘酮首选（终止）：电复律

12、治愈：RFCA室性心动过速（ventricular tachycardia）自发的连续三个室性期前收缩称为室速分非持续室速（发作时间30秒）和持续性室速室速属恶性心律失常，常引起血液动力学障碍或致死，需处理室速病因各种器质性心脏病，最常见于冠心病、心肌病电解质紊乱、药物中毒、QT间期延长综合征少数为特发性室速，见于无器质性心脏病患者室速心电图特征连续三个以上的室早QRS宽大畸形，常超过0.12秒心室率为100250次/分，节律规则P波与QRS无关系（室房分离）心室夺获与室性融合波（确诊室速的重要依据）室性心动过速（ventricular tachycardia）特征： 1.为一系列快速、基本整

13、齐的QRS波群（频率150200次/分）QRS波群时间0.12秒2.如见到与QRS波群无关的P波、或心室夺获或室性融合波，则诊断明确图中箭头所示为心室夺获室性心动过速（ventricular tachycardia）图示一例扩张型心肌病患者发作室性心动过速时的心电图，ORS波宽大畸形室性心动过速的治疗补钾，补MgSO4利多卡因、胺碘酮、异搏定、-B电复律手术RFCAICD室扑室颤（ventricular flutter and ventricular fibrillation）为致命性心律失常临床表现为突然意识丧失，抽搐，呼吸停止甚至死亡，无血压、脉搏，无心音病因同室速除颤，ICD置入射频消融

14、治疗的机制高频交流电电极头与组织界面电热效应，使组织发生凝固性坏死温度可人为控制，有效的温度为50-80快速性心律失常的射频消融治疗射频消融治疗的机制快速性心律失常的射频消融治疗发展简史1968年-外科手术阻断旁道治疗预激综合征伴顽固性室上性心动过速1979年EPS中-直流电复律意外阻断病人的房室传导1982年，Scheinman和Gallagher首先使用高能直流电消融房室结1985年，Huang等报道了射频电流能源消融房室结的实验方法1987年成功应用临床程序电刺激仪射频仪多导生理仪电极导管介入治疗室全套设备仪器设备经严格培训的电生理医师、技师、护士阵发性室上性心动过速的标测-心内电生理检

15、查RVACSHISHRA快速性心律失常的射频消融治疗心内电生理检查快速性心律失常的射频消融治疗房室折返性心动过速（AVRT）RAORVABLCSHISHISRVLAOCSABL房室结折返性心动过速（AVNRT）消融靶点多采用解剖定位；应结合心内点激动定位CSRVRAOHRAHISABLLAOAVRT的消融成功率99%，复发率1%，大多再次消融成功AVNRT的消融成功率99%以上，复发率低于2%并发症可有：心包填塞、房室传导阻滞、出血、血栓栓塞、冠状动脉损害等；我国统计总的并发症发生为1.8%成功率极高 风险很小快速性心律失常的射频消融治疗缓慢性心律失常窦性心动过缓病因常见于健康的青年人，运动员

16、及睡眠状态心外因素：颅内病变、严重缺氧、低温、甲减，阻塞性黄疸心脏因素：窦房结病变，急性下壁心肌梗死药物因素：受体阻滞剂，钙通道拮抗剂，胺碘酮及心律平特征：窦性P波频率2秒)，长的P-P与短的P-P不成倍数关系窦性停搏 病态窦房结综合征 病态窦房结综合征（sick sinus syndrome,SSS）是由窦房结及其周围组织病变所导致的窦房结功能减退，产生多种心律失常的综合病症。临床上可出现一系列与心动过缓有关的心、脑等重要脏器供血不足的症状SSS 原因冠心病、心肌病及窦房结退行性变及其周围组织发生缺血、纤维化、退行性变及炎症迷走神经张力增高、甲减及抗心律失常药物SSS心电图特征持续而显著的窦

17、性心动过缓（50次/分）窦性停搏、窦房阻滞常同时合并房室传导阻滞心动过缓心动过速综合征：慢快综合征SSS 诊断典型心电图结合临床症状Holter阿托品试验（2mg iv, 15min2000ms房室传导阻滞（A-V block）房室传导阻滞（AVB）是指房室之间的传导障碍。可发生于房室结、希氏束或左右束支按严重程度分：度AVB：房室传导延缓但无脱落；度AVB:有部分心房激动不能传入心室；度AVB:又称完全性房室传导阻滞，所有心房激动均不以传入心室房室传导阻滞病因 AMI、严重心肌缺血、心肌炎、心肌病、急性风湿热、先天性心脏病、心脏手术、药物中毒、电解质紊乱特征:P-R间期超过正常最高值(正常P

18、-R间期的长短与心率年龄有关),一般0.20秒度AVB型房室传导阻滞特征: P-R间期逐渐延长，直至脱落一个QRS波群后， P-R间期缩短，继之又延长，周而复始型房室传导阻滞特征: P-R间期固定，P波呈比例脱落，下传的QRS波群正常特征：1.P-P间期相等,R-R间期相等2.P波与QRS波群无固定时间关系(P-R间期不等)3.心房率快于心室率(P-P间期R-R间期)4.QRS波群正常(提示心室起搏点在房室交界区)房室传导阻滞（交界性心律）缓慢性心律失常的治疗病因治疗药物治疗 1. 阿托品 2. 异丙肾 3. 氨茶碱 4. 糖皮质激素起搏器起搏器治疗指征SSS2度2型以上AVB长RR间期伴有血

19、流动力学异常的表现起搏器类型临时起搏器永久起搏器复杂心律失常射频消融病例Case 1右室特发性室速女性，23岁发作性心悸5年，持续10s至1min 。未发现器质性心脏病UCG：LA 35mm LV 48mm LVEF 74%冠脉CT：左冠脉前降支肌桥一般资料消融中反应Case 2左室室速男性，43岁发作性心悸史5年，发作持续数小时伴低血压。大量饮酒史10余年。一般资料室 速自发室速起搏标测靶点局部电位(SR)Case 3右室流出道室早男性，31岁心悸、室早史2年多种抗心律失常药效果不佳UCG： 正常术前Holter： 室早20000个/24小时术后Holter: 室早： 0个/24小时一般资料

20、消融中室早消失靶点：RVOT中上部偏前、偏间隔Case4右室RVOT室早（三维技术）女性，23岁，室早史3年。未发现器质性心脏病UCG： 正常术前Holter:频发室早11942个/24h术后Holter:室早3个/24h一般资料Case 5左室室早男性，89岁，室早史5年，长期服用阻滞剂后出现心动过缓。高血压史。UCG：未见异常冠脉造影：前降支中段轻度狭窄术前Holter:频发室早36577个/24h，部分呈二联律。术后Holter:室早15个/24h一般资料Case 6左室并行心律室早女性，63岁，室早史10年。高血压史。UCG： 正常运动试验：阴性术前Holter:频发室早20405个/24h，呈并行心律。术后Holter:室早0个/24h一般资料Case 7短阵房速 频发房早男性，36岁心悸史2年UCG： 正常Holter： 频发房早40640个/24小时，短阵 房速一般资料Holter消融中房早房速消失Case 8 房速 多源性室早男性，77岁，心悸史4年。UCG： LA 35mm RA 43 mm LV 40mm L