地高辛的结构、合理运用与中毒防治

1、地高辛的结构、合理运用与中毒防治洋地黄之父-Sir William WitheringWilliamWithering and OswalddSchmiedebrgWilliamWithering听说，有位农妇能用一种家传的秘方治疗水肿病，效果奇好。他开始系统研究，发现农妇的秘方虽含20多种药物，真正起作用的只有紫花洋地黄一种。他将洋地黄的花、叶、蕊等分别制成粉剂、煎剂、酊剂、丸剂，比较其疗效，结果提示以开花前采得的叶子研成的粉剂效果最好，他用洋地黄共治疗了163名病人，1785年发表专著关于洋池黄。1874年德国药物学家OswalddSchmiedebrg从洋地黄植物中提纯了洋地黄毒甙，并证

2、明是有效的强心成份。三剑客地高辛 是从毛花洋地黄中提取的有效成分毒K 是从绿毒毛旋花的种子中提取的各种甙的混合物西地兰 是毛花甙丙的脱乙酰基衍生物Cardiac glycosides中毒流行病学-美国 1997年： 2963例，死亡12例 2008年： 2632例，死亡17例 2011年： cardiovascular drugs 死亡 128例 verapamil 32, amlodipine 26, cardiac glycoside 16 diltiazem (extended release) 12, diltiazem 8 Metoprolol 11, atenolol 9 , pr

3、opanolol 71997/2008/2011 annual report of the American Association of Poison Control Centers National Poison Data System中毒流行病学-中国广西省钦州市第二人民医院1998年10月-2004年2月 200例心力衰竭住院患者，地高辛0.125 mg/d 81例，0.25 mg/d 113例，6例服o.375 mg/d。血药浓度达到稳态时或临床疑有中毒时测定地高辛浓度共发现28例（14%）中毒者白求恩军医学院学报，2005,3（4）：209-210中毒流行病学-中国北京天坛医院19

4、90年4月-1999年12月连续完成3915例次CDGX监测浓度的病例数为230例次（ 5.9%）中国现代应用药学，2001,18（5）：398-399中毒流行病学-中国中国人民解放军第210医院2004年12月-2008年2月264例患者口服地高辛日5个半衰期例， 无中毒表现例 ， 有中毒表现7例例， 有中毒表现29例中毒7+29=36例，占13.6% 山东医药，2011,51（43）：58-5910例夹竹桃中毒报告山东省潍坊医学院附属青州医院中国城乡企业卫生,2007,？（1）:33-34.蟾蜍中毒致几乎完全性房室传导阻滞1例实用医学杂志，2006,22（2）：233.患者男，66 岁。吞

5、食蟾蜍胆2个及吃蟾蜍肉、喝蟾蜍汤后，出现头晕、胸闷、呕吐。有哮喘史。PE：T38，BP90/60 神清、HR35bpm。血钾，ECG:P-P间期，QRS波均为室上性，第2个QRS波群后连续多个P波未下传抢救无效死亡六神丸、金蟾丸一起服食蟾蜍中毒死亡调查报告临床和实验医学杂志,2006,5(5):630-6312003年8月31日下午6时台山市北陡镇寨门圩容姓兄弟两家煮蟾蜍汤给4名儿童服食1名11岁女童在进食后10min出现口舌麻痹、头痛、腹痛等症状。随后1名9岁、1名6岁的女童和1名6岁的男童相继出现相同症状家长立即将儿童送往镇卫生院抢救经全力抢救无效，4名儿童于相继死亡认识地高辛-体内过程生

6、物利用度：片剂为60%80%，主要经小肠上部吸收血浆浓度达峰时间23h，口服起效时间0.52h，最大效应时间为46h消除半衰期：平均为36h分布：吸收后广泛分布到各组织，肾心胰腺肝骨骼肌脑，部分经胆道吸收入血，形成肝肠循环血浆蛋白结合率：约25%表观分布容积：610L/,洋地黄在心脏组织中的浓度约为血液中浓度的30倍在体内转化代谢很少，主要以原形由肾排除，每日以原形（60%-90%）经肾排出体外，小部分由胆道排泄，约达口服量的7%认识地高辛-药理作用降低窦房结自律性：通过对心肌电活动的直接作用和对迷走神经的间接作用缩短心房有效不应期：当用于房速和房扑时，可导致心房率的加速和房扑转为房颤减慢房室

7、结传导速度：延长其有效不应期，导致房室结隐匿性传导增加，可减慢房颤或房扑的心室率缩短普肯野氏纤维有效不应期和提高普肯野氏纤维自律性地高辛对心肌电生理的作用窦房结心房房室结蒲肯野纤维自律性降低增高传导性减慢有效不应期缩短缩短认识地高辛-药理作用正性肌力作用：地高辛选择性地与心肌细胞膜Na+-K+ATP酶结合而抑制该酶活性，使心肌细胞膜内外Na+-K+主动偶联转运受损，心肌细胞内Na+浓度升高，从而使肌膜上Na+-Ca2+交换趋于活跃，使细胞浆内Ca2+增多，肌浆网内Ca2+储量亦增多，心肌兴奋时，有较多的Ca2+释放；心肌细胞内Ca2+浓度增高，激动心肌收缩蛋白从而增加心肌收缩力。负性频率作用：

8、由于正性肌力作用，使衰竭心脏CO增加，消除交感神经张力的反射性增高，并增强迷走神经张力，因而减慢心率。此外，小剂量时提高窦房结对迷走神经冲动的敏感性，可增强其减慢心率作用。认识地高辛-适应症用于控制伴有快速心室率的心房颤动、心房扑动患者的心室率及室上性心动过速用于高血压、瓣膜性心脏病、先天性心脏病等急性和慢性心功能不全。尤其适用于伴有快速心室率的心房颤动的心功能不全对于肺心病、心肌严重缺血、活动性心肌炎及心外因素如严重贫血、甲状腺功能低下及维生素B1缺乏症的心功能不全疗效差认识地高辛-禁忌症预激综合征伴心房颤动或扑动梗阻性肥厚型心肌病（若伴收缩功能不全或心房颤动除外）地高辛禁与钙注射剂合用室性

9、心动过速、心室颤动任何洋地黄类制剂中毒认识地高辛-慎用或不用肥厚型心肌病无心衰首选-阻滞剂，合并房颤伴心衰，适量小心应用窦性心律的单纯二尖瓣狭窄不用，伴房颤时可用肺心病伴快速房颤或感染已控制而心衰未纠正可使用高度房室传导阻滞禁用，或在安装心脏起搏器下应用一般主张在AMI发生后24h不用洋地黄，必要时慎用认识地高辛-用法用量小儿：地高辛总量，早产儿/；1月以下新生儿/；1月2岁，/；25岁，/；510岁，；10岁或10岁以上，照成人常用量；地高辛总量分3次或每68小时给予。维持量为总量的1/51/3，分2次，每12小时1次或每日1次。成人：常用，每日一次，7天可达稳态血药浓度；若快速负荷量，可每

10、68小时给药，总剂量/日；维持量，每日次。认识地高辛-药物相互作用ACEI及ARB可使地高辛血药浓度增高受体阻滞剂与地高辛同用，可导致AVB螺内酯延长地高辛半衰期合心爽、胺碘酮降低肾及全身对地高辛的清除而提高其血药浓度地高辛与皮质激素或失钾利尿剂等同用时，可引起低血钾而致洋地黄中毒洋地黄化时静脉用硫酸镁应极其谨慎，尤其是也静注钙盐时，可发生心脏传导阻滞地高辛与可卡因、泮库溴胺、琥珀胆碱或拟肾上腺素类药同用时，可因作用相加而导致心律失常认识地高辛-不良反应常见：促心律失常作用、胃纳不佳或恶心、呕吐（刺激延髓中枢）、下腹痛、异常的无力、软弱少见：视力模糊，黄视、绿视、腹泻、精神抑郁或错乱罕见：嗜睡

11、、头痛及皮疹、荨麻疹促心律失常作用促心律失常作用：最常见者为室早（33%），其次为AVB （18%）， ，房室结性心动过速（17%），阵发性房速伴AVB （10%） ，室速（8%）， 窦性停搏（2%），心室颤动等地高辛应用要点慢性心力衰竭诊断治疗指南，中华心血管病杂志，2007,35（2）：1076-1095应用地高辛的主要目的是改善慢性收缩性心衰的临床状况，适用于已在应用ACEI或ARB、受体阻滞剂和利尿剂但仍持续有症状的心衰患者。重症患者可将地高辛与ACEI(或ARB)、受体阻滞剂和利尿剂同时应用地高辛适用于伴有快速心室率的房颤患者，但加用受体阻滞剂对运动时心室率增快的控制更为有效地高辛没

12、有明显降低心衰患者死亡率的作用，不主张早期应用，不推荐应用于NYHA I级患者急性心衰并非地高辛的应用指征，除非合并快速室率的房颤急性心肌梗死后患者，特别是有进行性心肌缺血者，应慎用或不用地高辛地高辛不能用于窦房传导阻滞、二度或高度AVB患者，除非已安置永久性起搏器；与能抑制窦房结或房室结功能的药物(如胺碘酮、 受体阻滞剂)合用时，必须谨慎地高辛需采用维持量疗法(0.25 mgd)；70岁以上，肾功能减退者宜用0.125 mg、1次d或隔日1次口服地高辛是安全的，耐受性良好，不良反应主要见于大剂量时The effect of digoxin on mortality and morbidity

13、 in patients with heart failure. N Engl J Med1997;336:525-33.METHODS: patients with a left ventricular EF of 0.45 or less were randomly assigned to digoxin (3397 patients) or placebo (3403 patients) in addition to diuretics and ACEI (median dose of digoxin, 0.25 mg per day; average follow-up, 37 mon

14、ths). Patients were enrolled at 302 clinical centers in the United States and Canada.RESULTS: mortality was unaffected. There were 1181 deaths (34.8 percent) with digoxin and 1194 deaths (35.1 percent) with placebo. In the digoxin group, there was a trend toward a decrease in the risk of death attri

15、buted to worsening heart failure (P=0.06). There were 6 percent fewer hospitalizations overall in that group than in the placebo group, and fewer patients were hospitalized for worsening heart failure (26.8 percent vs. 34.7 percent; PP2。腹平软，肝脾肋下未及。双下肢轻度凹陷性浮肿，NS（）Case1 :安徽省六安市立医院急诊科 武警医学院学报，2011,20（2

16、）：139洗胃、导泻血K+ 6.47 、Na+ 136.4 、CI- 、Ca2+ 2.28 、C02CP 21.3 、BUN 18.44 、Cr 331.8 molL，心肌酶谱正常心电图：房颤，约60bpm。立即转ICU入院后6 h给予HP一次，复查K+4.98 、BUN12.71 、Cr275约12 h左右心电监护示：心率35-40bpm ，律不齐，SaO285，予以吸氧及阿托品等应用，心率无改变，持续20 min后突然出现室颤，立即给予胺碘酮、利多卡因及20 J除颤最终抢救无效死亡Case1 :安徽省六安市立医院急诊科 武警医学院学报，2011,20（2）：139处理存在的那些问题？如何清

17、除毒物？高钾血症的原因和处理？怎么处理心率减慢和血氧下降？假如是你值班会如何处理？Case2：沧州市人民医院综合ICU中华急诊医学杂志，2008,17（6）：621女患，46岁，10 h前自服地高辛200片，被送至县医院洗胃后自行回家，之后出现呕吐、憋气且进行性加重人院。查体：T 36.5，BP 10162 mmHg。视物清楚，双肺清，HR 38bpm，心律不齐，无杂音。实验室检查：K+、Cr 181 ，ECG：窦律，结性逸搏，窦房传导阻滞，窦性停搏，QT间期缩短，T波高尖呈帐篷状，ST-T改变Case2：沧州市人民医院综合ICU中华急诊医学杂志，2008,17（6）：621如何清除毒物？高钾

18、的心电图表现？如何处理危及生命的高钾？心律紊乱如何处理？气管插管？请肾科透析？请心内科放临时起搏器？收ICU？Case2：沧州市人民医院综合ICU中华急诊医学杂志，2008,17（6）：621吸氧、监护、洗胃、导泻、利尿立即血液灌流2 h同时予葡萄糖 胰岛素降钾心电监护示HR2238次min，结性逸搏，窦房传导阻滞与窦性停搏 反复出现，间断给予阿托品0.5 mg静注，心率逐渐上升并维持在5070bpm，心律逐渐转为房颤律，高度房室传导阻滞Case2：沧州市人民医院综合ICU中华急诊医学杂志，2008,17（6）：621人院6 h后复查K+8.8 ，行CVVHD，治疗4 h后复查：，Cr 61，

19、此时因滤器压过高而治疗终止入院12h、34h行血浆置换两次，置换量分别为3000ml、2000 ml入院第2天呕吐、憋气消失，心电监护示HR7090bpm，Af律入院第3天转为窦律住院7 d痊愈出院Case2：沧州市人民医院综合ICU中华急诊医学杂志，2008,17（6）：621HP、HD、CVVH能清除地高辛?为什么会高钾？高钾对心脏的影响？高钾的心电图？降钾措施还有哪些？Case3:无锡市第一人民医院心内科中国临床药理学与治疗学，2007,12（9）：1079-1080女患，39岁，既往体健。于2007-02-08 23:00一次自服地高辛200片1 h后出现频繁恶心、呕吐、舌尖发麻，无黄

20、绿视现象，由家属发我院ED。测血压118/57 mm Hg，心率平均55bpm，最慢46bpm。ECG：窦房结与房室交界处游走心律，窦性停搏，ST呈鱼钩样地高辛浓度5 g/mL，肾功能正常Case3:无锡市第一人民医院心内科中国临床药理学与治疗学，2007,12（9）：1079-1080NS3 L洗胃后送心导管室，临时起搏，起搏频率60bpm服药后4 h在血液净化中心HP，灌流2.5 hHP过程中，出现频繁恶心、呕吐，血压下降至7040 ，心率仍为60bpm。平衡液1 000 mL，白蛋白50 g，胃复安10mg肌注。血压升至80-8750-58 ，加用多巴胺、阿拉明，地米5 mg静注，血压无

21、上升，予阿托品2mg静注后，心率一过性升至120bpm，为窦律，ST呈鱼钩样，血压升至115/85 ，恶心、呕吐症状明显缓解HP后复查地高辛浓度仍 5 g/mL ，收入CCU病房Case3:无锡市第一人民医院心内科中国临床药理学与治疗学，2007,12（9）：1079-1080PE：T 36.5，RR20bpm，BP10560 。神清，痛苦貌，唇甲无发绀，颈静脉无怒张，两肺无罗音，心音有力，HR60bpm，起搏心律血WBC 9.1 ,Hb 87g/L，血小板 121 ；血K+ 3.88 ，Na+ ，Cl- 98.2 ,BUN 6.0 , Cr 50 ；肝功能、血气正常；肌酸激酶283 IUL胸

22、片、超声心动图正常人院后静注阿托品先后共6 mg，经抢救后，症状明显改善患者拒绝接受再次HPCase3:无锡市第一人民医院心内科中国临床药理学与治疗学，2007,12（9）：1079-1080入院d 3 恶心、呕吐症状消失地高辛浓度：人院d 3、4、5、6分别为、d 7，心率恢复至60bpm，为窦律，撤除临时起搏，迁出CCU病程d 11，患者出现咳嗽、气急、下肢浮肿、夜不能平卧，予呋塞米、多巴胺、多巴酚丁胺治疗两天后心衰症状缓解，浮肿消失，3 d后康复出院地高辛中毒的救治若干理论问题acute toxicity: intentional or accidental ingestionchron

23、ic toxicity:systemic accumulation secondary to hepatic or renal dysfunctionsystemic accumulation secondary to a drug interactionNeurologic manifestations may be more prominent with chronic toxicity Visual changes are more common with chronic toxicityGastrointestinal symptoms are usually less pronoun

24、ced in chronic toxicity as compared with acute toxicity地高辛浓度测定鉴别诊断：抗心律失常，SSS，甲减急性中毒：6h内浓度很高慢性中毒：轻度升高Antidotes -digoxin antibodies Digoxin antibodies were first used in humans to treat digitalis toxicity in 1976The digoxin-specific antibodies are produced in sheep and cleaved into antibody fragments

25、via papain digestion.The DSFab bind molecules of digoxin making them incapable of binding to Na-K-ATPase. The affinity of digoxin to DSFab is greater than the affinity of digoxin to Na-K-ATPase, resulting in a concentration gradient that promotes the progressive efflux of intracellular digoxin Free

26、serum digoxin concentrations drop to undetectable levels within minutes of administration, and cardiac manifestations of toxicity usually subside within 30 minutes.Antidotes -digoxin antibodies The first published cohort study: 21 of these 26 patients fully recovered. N Engl J Med 1982;307(22):13576

27、2 In the second case series : 56 patients with severe digitalis toxicity treated with DSFab, 53 patients had full recoveries. J Toxicol Clin Toxicol 1985;23(46)In the largest prospective cohort study: 150 patients with severe digoxin toxicity enrolled from 21 US centers, 80% of patients had complete

28、 resolution of toxicity and 90% displayed some evidence of response to treatment. The median time to response was 19 minutes, and 75% of patients showed evidence of response within 60 minutes. Circulation 1990;81(6):174452.digoxin antibodies- Indicationslife-threatening arrhythmia, such as ventricul

29、ar tachycardia or fibrillation, asystole, complete heart block, Mobitz II heart block or symptomatic bradycardiaevidence of end-organ dysfunction, such as renal failure or altered mental status hyperkalemia (5 to 5.5 mmol/L)10 ng/mL in acute ingestions or greater than 4 ng/mL in chronic toxicityinge

30、stions of digoxin exceeding 10 mg in adults or 4 mg in a childdigoxin antibodies- 用法用量digoxin antibodies- 用法用量计算地高辛总负荷量总负荷量=摄人量mgo.8(生物利用度)总负荷量=地高辛血清浓度5.6 L/kg患者体重kg1000计算所需抗体Fab片段的小瓶数 1小瓶（40mg)结合0.6 mg地高辛小瓶数=地高辛总负荷量小瓶数=地高辛血清浓度患者体重kg100Gastrointestinal Decontamination活性炭：Patients within 2 hours of i

31、ngestion may benefit from gastrointestinal decontamination with activated charcoal. The standard single dose is 50 g (1 g/kg for children) with or without the cathartic agent sorbitol. 肠肝循环：All cardiac glycosides undergo enterohepatic or enteroenteric recirculation to some extent making multiple-dos

32、e activated charcoal potentially worthwhile. 利福平Rifampicin is a potent inducer of the cytochrome P450 isoenzymes 3A4 and 2C9. Digoxin is primarily metabolized via the isoenzyme 3A4, so combination therapy would theoretically enhance the metabolic capacity for digoxin.In one case report of a patient

33、admitted to an institution where DSFab was not available, the half-life of digoxin was 26 hours when rifampicin was added as opposed to the predicted 36 to 48 hours血液透析在大剂量地高辛中毒病例中的应用中国急救医学，2003,23（7）：505年龄口服剂量（片）洗胃后地高辛浓度第一次HD后地高辛浓度第二次HD后地高辛浓度第三次透析后地高辛浓度预后例151526.333.45？1.2痊愈例2301006.123.041.0痊愈血液灌流

34、治疗地高辛中毒的疗效观察中华急诊医学杂志，2007,16（11）：1218-12192001至2006年武汉大学人民医院急诊科用血液灌流治疗地高辛中毒患者9例， 其中急性中毒6例，慢性中毒3例；另选2006至2007年资料齐全的常规药物治疗地高辛中毒7例为对照组，其中3例急性中毒。血液净化Although plasma exchange was effective in clearing the circulatingdrug, the volume of distribution is so large that the total removal represented less than

35、 1% of the total drug ingested.钾和预后Hyperkalemia in acute digitalis poisoning: prognostic significance and therapeutic implications Clin Toxicol 1973;6(2):15362 91 patients with acute digitalis toxicity demonstrated a 100% mortality rate among patients presenting with K+ 5.5 mmol/L and a 100% surviva

36、l rate in patients who presented with K+5 mmol/L钾和预后Prognostic Utility of Serum Potassium in Chronic Digoxin Toxicity American Journal of Cardiovascular Drugs ,2011, 11(3):173-178Methods: We compared the serum potassium concentration between patients with chronic digoxin toxicity resulting in fatali

37、ty (cases) over a 7-year period (2000-2006) versus survivors (controls) over a 1-year period (2007-2008).Results: There were 13 fatalities (cases) and 13 survivors (controls), of whom seven cases and five controls received appropriately dosed digoxin-specific antibody Fab fragments .There were no st

38、atistically significant differences between cases and controls with respect to serum digoxin concentration, creatinine, age, or sex. Serum potassium elevation pre-Fab was significantly associated with fatality . 钾-排还是补？Hyperkalemia:Treatment with traditional measures, such as insulin and dextrose, s

39、odium bicarbonate, or ion-exchange resins, does not reduce the associated mortality. Hyperkalemia usually resolves within hours of administration of DSFab as N-K-ATPase activity is restored and potassium is redistributed back into cells.HD or CVVH? 钙剂？呋塞米？Hypokalemia: has also been associated with w

40、orsening symptoms of digoxin toxicity, particularly in chronic toxicity钙剂-用还不用？Intravenous calcium has traditionally been considered contraindicated in digoxin overdose because hypercalcemia potentiates digoxin toxicity This idea is based on studies of animal models whereby high levels of intracellu

41、lar calcium (5 mmol/L) could theoretically produce a noncontractile state because of the failure of diastolic relaxation as calcium binds to troponin C. recent animal studies using more realistic calcium dosing have not shown an association between calcium administration and worsening toxicity or de

42、ath. Recently, in a cohort of 159 patients with digoxin toxicity,23 patients received intravenous calcium. Calcium administration was not associated with malignant dysrhythmias or mortality.心律失常的治疗Hemodynamically stable bradyarrhythmias or tachyarrhythmias may be managed conservatively with close mo

43、nitoring.缓慢性心律失常：阿托品、临时起搏器快速性室性心律失常：Lidocaine (1.01.5 mg/kg followed by 14 mg/min) or phenytoin (up to 1520 mg/kg loading dose) may be considered for ventricular tachycardia or fibrillation because they are the least likely to worsen AV conduction.室性心动过速禁用电复律（室扑、室颤除外），可引起难治性室颤苯妥英钠-抗心律失常电生理机制：缩短动作电位间

44、期及有效不应期，还可抑制钙离子内流，降低心肌自律性，抑制交感中枢，对心房、心室的异位节律点有抑制作用，提高房颤与室颤阈值药代动力学：tmax为48h。PB为90%。t1/2约为2030h。主要在肝脏代谢，经肾脏排泄。表观分布容积为禁忌症：阿斯综合征、-度AVB，窦房结阻滞、窦缓使用方法：1.静脉注射：以100mg缓慢静注23min，根据需要每1015min重复一次至心律失常中止，或出现不良反应为止，总量不超过500mg。2.口服：100300 mg，一次服或分23次服用，或第一日1015mg/kg，第24日10mg/kg，维持量26mg/kg临时心脏起搏器在急性地高辛中毒治疗中的临床观察三门峡医院，中国医师杂志，2008,10（2）：223-22419