慢性肺原性心脏病定义和治疗

1、慢性肺原性心脏病 定义和治疗 是由于肺组织、胸廓或肺血管慢性病变所致的肺组织结构和/或功能异常,产生肺血管阻力增加、肺A高压，进而右心肥厚、扩大，伴或不伴右心衰竭的心脏病。定义（Definition）流行病学(Epidemiology) 患病年龄多在40岁以上,随年龄增长患病率增高。发病率为4,15岁为7。北方南方,农村城市,吸烟者不吸烟者,男女无差别。急性发作以冬、 春季多见,气候急骤变化致急 性呼吸道感染常为急性发作的诱因,常导致肺、心功能衰竭,病死率较高。占住院心脏病的46%-38.5%。1、支气管、肺疾病慢支并发肺气肿（COPD）占80-90%;其次为支气管哮喘、支气管扩张、重症肺结核

2、、尘肺、慢性弥漫型肺间质纤维化、结节病、过敏性肺泡炎、嗜酸性肉芽肿。2、胸廓运动障碍性疾病 较少见严重的脊椎后、侧凸、脊椎结核、类风湿性关节炎、胸膜广泛粘连及胸廓成形术后造成的严重胸廓或脊柱畸形；神经-肌肉疾患如脊髓灰质炎。病因（pathogeny）3、肺血管疾病 甚少见累计肺A的过敏性肉芽肿；广泛或反复发生的多发性肺小A拴塞及肺小A炎；原因不明的原发性肺A高压症。4、其他原发性肺泡通气不足及先天性口咽畸形、睡眠呼吸暂停综合症。病因（pathogeny） 肺心病的先决条件肺的功能和结构改变反复气道感染低氧血症发病机制和病理(pathogenesis)肺动脉高压一、肺动脉高压的形成（一）肺血管阻

3、力增加的功能性因素 缺 氧二氧化碳潴留发病机制和病理(pathogenesis)肺血管收缩痉挛1、缺氧（1）.体液因素（见下页）（2）. 缺氧-直接使肺血管平滑肌收缩机制乏氧 平滑肌细胞膜对Ca2+通透性 ，细胞内Ca2+ 肌肉兴奋-收缩偶联ATP依赖性K+通道开放发病机制和病理(pathogenesis) 花生四稀酸 环氧化酶 脂氧化酶前列腺素 （ PG） 白三稀 （缩血管）TXA2 PGI2 乏氧PGF2a PGE1 活性增加（缩血管）（扩血管） 乏氧活性增加 肺血管收缩、阻力增加 肺动脉高压发病机制和病理(pathogenesis)5-HT、血管紧张素II、 PAF（血小板活化因子）参与

4、 。EDRF（内皮源性舒张因子）如NO和EDCF（内皮源性收缩因子）如内皮素的平衡失调。发病机制和病理(pathogenesis)2、高碳酸血症 PaCO2 H+ 血管对缺氧收缩敏感性 发病机制和病理(pathogenesis)（二）肺血管阻力增加的解剖因素：肺血管解剖结构的重塑形成。1. 长期反复慢支及支气管周围炎 累及邻近肺小动脉，引起血管炎，腔壁增厚，管腔狭窄或纤维化，或完全闭塞 肺血管阻力增加。发病机制和病理(pathogenesis)2. 肺气肿 肺泡内压增加 ，压迫肺毛细血管，造成毛细血管管腔狭窄或闭塞。3. 肺泡壁破裂 毛细血管网毁损，肺泡毛细血管床减损70%使肺循环阻力增加。发

5、病机制和病理(pathogenesis)4. 肺血管收缩与肺血管的重构乏氧 肺血管收缩，管壁张力增加 管壁增生。乏氧使肺内产生多种生长因子（如多肽生长因子）。肺细小A、肌型微 A平滑肌细胞肥大、萎缩，细胞间质增生，内膜弹力纤维及胶原纤维增生。非肌型微动脉肌化，血管壁增厚硬化，管腔狭窄。乏氧使无肌性动脉的周细胞向平滑肌细胞转化。5. 肺血管性疾病功能性因素较解剖学因素更重要发病机制和病理(pathogenesis)(三)、血容量增多和血液粘稠度增加发病机制和病理(pathogenesis)慢性缺氧 继发性RBC增多,血液粘稠度增加。缺氧 醛固酮增加，水、钠潴留。 缺氧 肾小动脉收缩、肾血流减少，

6、水钠潴留，血容量增多。肺动脉高压阻塞性肺气肿、肺心病的肺A高压可表现为急性加重期和缓解期肺A压均高于正常范围；也可表现为间歇性肺A高压。静息时肺A平均压2.67KPa(20mmHg),为显性肺动脉高压。静息时肺A平均压4.0KPa(30mmHg)时，为隐性肺动脉高压。肺心病人多为轻、中度肺A高压。发病机制和病理(pathogenesis)二、心脏病变和心力衰竭 1、 肺循环阻力增加 肺动脉高压 右心室肥厚早期 进展 发病机制和病理(pathogenesis)右心室代偿舒张期末压正常右心室失代偿、排血量下降残留血量增加，舒张末压增高右心室扩大、右心衰竭2. 少数出现左心室肥厚 原因伴发高血压、冠

7、心病。PaO2、PaCO2、H+、血流量增多。3. 心肌缺氧、乳酸积累、ATP合成障碍，心肌受损。4. 反复肺部感染，细菌毒素对心肌的毒性作用。5. 酸碱失衡、电解质紊乱致心律失常。发病机制和病理(pathogenesis)三、其他重要器官损害 缺氧和二氧化碳潴留引起脑、肝、肾、胃肠、内分泌系统、血液系统等多脏器功能损害。发病机制和病理(pathogenesis)肺、胸疾病各种症状和体征肺心功能代偿、失代偿期表现其他器官损害征象临床表现（Clinic features）一、肺心功代偿期（包括缓解期）（一）、症状慢性咳嗽、咳痰、气急；活动后心悸、呼吸困难、乏力和劳动耐力下降。临床表现（Clini

8、c features）（二）、体征1、肺气肿征;2、下肢轻微浮肿、下午明显、次晨消失;3、P2亢进，提示有肺动脉高压征;4、三尖瓣区SM、剑突下心脏搏动，提示右心室肥厚、扩大;5、颈静脉充盈;6、肝上界及下缘明显下移；7、营养不良表现。临床表现（Clinic features）二、肺、心功能失代偿期（包括急性加重期） 以呼衰为主、有或无心衰临床表现（Clinic features）（一）、呼吸衰竭1、呼吸困难 ：频率、节律、幅度变化。慢阻肺：呼吸费力及延长，由慢而较深的呼吸转为浅快呼吸，辅助呼吸肌加强，呈点头或提肩呼吸。CNS抑制性药物中毒：呼吸匀缓、昏睡，危重者潮式、间歇、抽泣样呼吸。严重肺

9、心病伴二氧化碳麻醉时：浅慢呼吸或潮式呼吸。临床表现（Clinic features）2、紫绀SaO285%时,口唇、指甲处出现紫绀（中央性发绀）；RBC增多者紫绀更明显，贫血者紫绀不明显或不出现；严重休克末梢循环差者， PaO2正常也可出现紫绀（外周性发绀）；是缺氧的典型症状；皮肤色素及心脏功能也可影响紫绀。临床表现（Clinic features）3、精神、神经症状乏氧急性：精神错乱、狂躁、昏迷、抽搐慢性：智力或定向力障碍二氧化碳潴留失眠、烦躁、躁动；神志淡漠、肌肉震颤、扑翼样震颤、间歇抽搐、昏睡、昏迷；腱反射减弱或消失，锥体束征消失。临床表现（Clinic features）4、血液、循环

10、系统症状慢性缺氧、CO2潴留引起肺动脉高压，发生右心衰，伴有体循环淤血体征CO2潴留：外周体表静脉充盈、皮肤红润、温暖多汗、血压升高、心博量增多而至脉搏洪大；脑血管扩张致搏动性头痛。晚期由于严重缺氧、酸中毒影响心肌损害，出现周围循环衰竭、血压下降、心律失常、心跳停搏。临床表现（Clinic features）5、消化、泌尿系统症状肝功异常：谷丙转氨酶升高；肾功异常：BUN、蛋白尿、尿中出现 RBC 和管型；胃肠道：粘膜充血水肿、糜烂渗血，或应激 性溃疡引起上消化道出血。临床表现（Clinic features）（二）、心力衰竭以右心衰竭为主，也可出现心律失常 1、症状 食欲不振，恶心、呕吐；

11、体重增加； 腹胀、腹痛； 尿少、夜尿。临床表现（Clinic features）2、体征颈静脉充盈、怒张，肝颈回流征（+）；肝肿大、压痛急性肝淤血：压痛明显、GPT升高、黄疸；慢性肝淤血：压痛及肝颈回流征不明显、黄疸、腹水、慢性肝功损害；水肿；胸水和腹水；胸骨左缘第3、4肋间舒张期奔马律（右心）、三尖瓣区SM、颈静脉收缩期搏动、肝脏扩张性搏动。临床表现（Clinic features）一、肺性脑病1、是由于呼吸功能衰竭所致 O2 降低、CO2升高引起精神障碍、神经系统症状的一种综合征。2、鉴别诊断脑动脉硬化严重电解质紊乱单纯性碱中毒感染中毒性脑病3、是肺心病死亡的首要原因。并发症（compli

12、cations）二、酸碱失衡及电解质紊乱1、呼吸性酸中毒2、呼吸性酸中毒+代谢性酸中毒3、呼吸性酸中毒+代谢性碱中毒4、呼吸性碱中毒5、呼吸性碱中毒+代谢性碱中毒并发症（complications）三、心律失常1、应与洋地黄引起的心律失常鉴别。2、房早，阵发性室上性心动过速，其中紊乱性房性心动过速最具特征，房扑，房颤。3、急性严重心肌缺氧，可出现心室颤动以至心跳骤停。并发症（complications）四、休克预后不良原因：1、感染中毒性休克；2、失血性休克，多由上消化道出血引起；3、心原性休克，由严重心力衰竭及心律失常所致。五、上消化道出血六、弥散性血管内凝血（DIC)并发症（complic

13、ations）一、X线检查胸、肺基础疾病及急性肺部感染的特征肺动脉高压征1、右下肺动脉干扩张，横径 15 mm ；2、右下肺动脉横径/气管横径 1 .07；3、肺动脉段明显突出，正位其高度3mm；右心室圆锥部（右前斜位45）7mm；4、右心室增大征，心尖上翘。实验室及其他检查Laboratory test右肺下动脉增宽(a),肺动脉段凸出(b),心尖上凸(c)二、心电图检查1、右心室肥大表现 电轴右偏，额面平均电轴+90； 重度顺钟向转位； RV1+SV51.05mV; 肺性P波。2、右束支传导阻滞3、低电压4、在V1、V2甚至延至V3，可出现酷似陈旧性心梗图形的QS波，应鉴别。实验室及其他检

14、查Laboratory test三、心电向量图检查 右心房、右心室增大图形。四、超声心动图检查1、右心室流出道内径（30mm）；2、右心室内径（20mm）；3、右心室前壁厚度；4、左、右心室内径的比值（ 2）；5、右肺动脉内径或肺动脉干；6、右心房增大。实验室及其他检查Laboratory test五、肺阻抗血流图及其微分图检查1、肺阻抗血流图的波幅及其微分波值多降低；2、Q-B（相当于右室射血前期）时间延长；3、B-Y（相当右室射血期）时间缩短；4、Q-B/B-Y比值增大；意义诊断肺心病参考；预测肺动脉压及运动后预测隐性肺动脉高压。实验室及其他检查Laboratory test六、血气分析七

15、、血液检查1、RBC、HB可升高；2、全血粘度及血浆粘度可增加，RBC电泳时间延长；3、合并感染时，WBC总数增高、S%增加；4、血清学检查：肾功或肝功能变化；血清K+、Na+、Cl-、Ca+、Mg+ 均可有变化。实验室及其他检查Laboratory test八、其他检查1、肺功能检查：早期或缓解期肺心病；2、痰细菌检查：急性加重期肺心病。实验室及其他检查Laboratory test根据1977年我国修订的 “慢性肺心病诊断标准”1、慢支、肺气肿、其他胸肺疾病或肺血管病变；2、肺动脉高压、右心室增大或右心功能不全表现；3、ECG、X线、心电向量图、超声心动图、肺阻抗血流图、肺功能或其他检查。

16、诊断diagnosisX线标准右肺下动脉干扩张 横径15mm；或右肺下动脉横径与气管横径比值；或经动态观察较原右肺下动脉干增宽2mm以上。肺动脉段中度凸出或其高度3mm；中心肺动脉扩张和外周分支纤细两者形成鲜明对比；圆锥部凸出（右前斜位45）或锥高7mm右心室肥大（结合不同体位判断）具有上述五项中的一项可以诊断诊断diagnosisECG标准1.主要条件 1. 额面平均电轴+90； 2. V1导联R/S1；3. 重度顺钟向转位(V5导联R/S1)； 4. Rvl + Sv5；5. aVR导联 R/S或R/Q1； 6. V1-3呈Qs、Qr、qr(需除外心梗)；7. 肺型P波：P电压，或电压，呈

17、尖峰型，结合P电轴+80，或当低电压时P电压1/2R，呈尖峰型，结合电轴+80。 2.次要条件肢导联低电压；右束支传导阻滞(不完全性或完全性)。具有一条主要条件即可确诊，二条次要条件的为可疑肺心病的心电图表现。诊断diagnosis超声心动图诊断标准主要条件；1右心室流出道内径30mm。2右心室内径20mm。3右心室前壁的厚度，或有前壁搏动幅度增强者。4左/右心室内径比值2。5右肺动脉内径18mm，或肺动脉干20mm。6右心室流出/左心房内径比值。7肺动脉瓣曲线出现肺动脉高压征象者(a波低平或2mm，有收缩中期关闭征等)。参考条件：1室间隔厚度12mm，搏幅5mm或呈矛盾运动征象者。2右心房增

18、大，25mm(剑突下区)。3三尖瓣前叶曲线DE，EF速度增快，E峰呈尖高型，或有AC间期延长者。4二尖瓣前叶曲线幅度低，CE18mm，CD段上升缓慢，延长，呈水平位或有EF下降速度减慢，90mm秒。说明(1)凡有胸肺疾病的患者，具有上述二项条件者(其中必具一项主要条件)均可诊断肺心病。(2)上述标准仅适用于心前区探测部位。 诊断diagnosis1、冠心病典型的心绞痛、心肌梗塞病史；左心衰竭发作史、高血压病、高血脂症、糖尿病史；体检、心电图、X线呈左心室肥厚表现；肺心病合并冠心病，均多见于老年人。2、风湿性心瓣膜病风湿性关节炎和心肌炎史；二尖瓣、主A瓣、三尖瓣有病变；X线、ECG、超声心动图。

19、3、原发性心肌病全心增大、无慢性呼吸道病史、无P高压史鉴别诊断Differential diagnosis 一、急性加重期（一）、 控制感染（二）、 通畅呼吸道，改善呼吸功能。1、建立通畅的气道2、氧疗3、增加通气量，减少CO2潴留呼吸兴奋剂机械通气4、纠正酸碱失衡和电解质紊乱5、合理使用利尿剂治疗Management（三）、 控制心力衰竭 肺心病患者一般在积极控制感染，改善呼吸功能后心力衰竭便能改善。但对治疗后无效的较重病人可适当选用利尿剂、强心及血管扩张剂。治疗Management1、利尿剂作用减少血容量、减轻右心负荷、消除浮肿。原则选用作用轻、小剂量的利尿剂。方法：氢氯噻嗪25mg ,1-3次/日，氨苯喋啶50-100mg 3次/日，尿量多时加10%KCl 1