住院医师规范化培训(全科专业)基层基地建设汇报课件

1、住院医师规范化培训全科专业（基层）基地建设内容一、全科专业基地概况签订联合培养协议指导建立培训制度及台账培训基层实践基地指导老师每周到基层实践基地指导教学联合教学1234二、临床培训基地与基层实践基地建设1. 签定联合培养协议2.2. 根据全科专业基层基地评估指标指导建立培训制度和记录台账全科专业（基层）基地基本条件技能培训工作指教学查房教学研讨导全科临床基地师资到基层实践基地培训老师、指导教学临床基地与基层基地联系紧密承担基层实践基地专家会诊及示范教学，每周二专家门诊承担基层实践基地专家会诊及示范教学，每周二专家门诊全科专业（基层）基地师资要求基层基地师资与培训学员比例”基层基地师资条件”基

2、地负责人 大学本科学历 副主任医师 5年社区工作经历 经过教学管理培训协助基层实践基地师资加注全科医师执业范围 每2月一次召开教研室会议 总结经验、教训，计划下一阶段教学工作和制定教学方案设置全科教研室，包括基层基地教学负责人6 名带教老师均获得省级以上师资培训证书基层基地带教师资培训基层基地带教师资评价基层基地带教师资激励制度全科专业（基层）基地培训制度与落实教学秘书岗位职责教学主任岗位职责基层负责人岗位职责基层基地教学负责人、教学主任，兼职教学秘书落实轮转计划考勤管理制度排班周表专人负责，严格考勤管理针对全科住院医师， 2 周 1 次2 周 1 次院内内科新进展学习班院外的全科医学学习班督

3、导各项教学活动的落实内容： 科室情况、培养计划与要求、规章纪律、医德医风、医患沟通、临床基本知识、技能等每 2 周开展一次小讲课，有签到，有记录每 2 周 定 期 开 展 病 例 讨 论加强学员管理和与轮转科室、基层基地交流学员召回培训理论试题及标准答案（ 3 套）技能考核评分表 上级医师指导 在基层实践基地独立接诊 平均每日 5-8 人次培训强度指导全科诊疗技能指导居民健康档案管理考核师资技能带教及 soap 病历书写基层实践基地指导规培学员 SOAP 病历书写参与家庭病床管理考核学员技能操作预防接种居民健康档案管理考核学员技能操作三、SOAP病历书写 SOAP准则(Subjective-O

4、bjective-Assessment-Plan),在ICPC国际社区医疗分类法中,用来组织结构化社区医疗病历。 SOAP是全科医疗健康档案在记录上广泛采用以问题为导向的记录方法( problem orientedmedical record, POMR) 的核心部分的描述方式。SOAP 病历形式 全科医生和专科医生的工作内容不同： 在基层医疗环境中管理病人的过程, 会涉及病人健康问题的诸多方面,如家庭问题、社会和心理问题等,不仅限于传统意义上的单系统的疾病。 基层所接诊的病人通常不具有明显的症状与体征, 对于这类问题, 全科医生难于在很短时间内明确诊断。如果沿用传统的病历形式, 则难以收集这

5、些资料。为什么全科使用 SOAP 病历 全科诊疗的方式不单纯是治疗疾病，以病史+体格检查+诊断+治疗为主的病历格式不能完全的反应全科诊疗的内容。 SOAP以问题为导向, 较为全面反映病人的生理、心理、行为和社会各方面的情况, 反映未分化疾病、多病共存、和慢性病的进展情况。SOAP 病历优势 SOAP是个人健康档案的核心部分,为全科医生进行全方位、全过程，综合的、连续的、协调的服务提供记录空间和备查依据 充分体现以人为本, 以健康为中心的管理,体现了医生的伦理法律责任。SOAP 病历优势 S(Subjective)：即主观性资料包括患者的主诉、病史、药物过敏史、药品不良反应史、既往用药史等 O(

6、Objective)：即客观性资料包括患者的生命体征、临床各种生化检验值、影像学检查结果、血、尿及粪培养结果、血药浓度监测值等 A(Assessment)：即临床诊断以及对药物治疗过程的分析与评价 P(Plan)：即治疗方案包括选择具体的药品名称、给药剂量、给药途径、给药时间间隔、疗程以及用药指导的相关建议。SOAP 病历SOAP内容专科病历SOAP病历主观资料（S）主诉单一问题可多个问题现病史只关注疾病本身关注人的管理个人史简单涵盖面广客观资料（O）真实资料体格检查、辅助检查还有心理行为评估评价（A）诊断、鉴别诊断生理问题，对疾病做单一评价生理、心理、社会问题的综合评价计划（P）诊疗计划生物

7、诊疗随访管理计划除外专科病历内容，个体化方案，患教，SOAP 病历与普通专科病历的区别主观资料是指由居民提供的 主诉、现病史、既往史、 家 族 史 和 健 康 行 为 等 。- 医生的主观看法不可加入其中，要求尽量用患者的语言描述- 主观资料部分类似专科病历，但两者的侧重点、写法仍有不同主观资料 S （ Subjective Data ）专科病历中主诉、现病史通常记录患者此次就诊的疾病，其他的疾病写在既往史中。SOAP 病历中应将患者存在的常见慢性疾病均记录主诉、现病史中。例子 ：专科病历：患者因高血压病就诊，则糖尿病、脑卒中等病史记录至既往史。SOAP 病历：将患者存在的常见慢性疾病均记录主

8、诉、现病史中，主诉可写成问题一：高血压问题二：糖尿病，问题三：脑卒中；现病史根据问题一、二、三等分别描述。主观资料中健康行为类似专科病历中的个人史，专科病历个人史描述通常较简单，如患者无吸烟、饮酒史。健康行为的关注是全科医疗的重点，涵盖相关的所有方面：既要详细询问患者的运动量、运动方式、食盐、油量和热量摄人等，还要询问患者对疾病了解程度、心理问题、家庭资源和社区资源等。专科病历健康行为描述简单男性，62岁，心梗行支架术后1月可描述如下：吸烟史40年。发病前每日3040支。支架术后逐渐减少为每日1020支。平素缺乏运动，生活不规律，发病前经常打麻将至深夜，而后常于深夜进食速冻食品，支架术后停止打

9、麻将， 现每天运动60分钟，以散步为主，每次运动无明显出汗、胸闷和憋气等现象。患者对冠心病相关知识了解较少，现常莫名其妙烦躁，睡眠较差，夜间常惊醒。家庭经济条件一般，夫妻关系和睦。例子客观资料 (Objective Data)客观资料是指用各种方法获得的真实资料，包括体格检查、实验室检查和问题、心理问题和社会问题等。这部分与专科病历差别不大，仍有细小差别随诊中客观资料部分应重点描述与疾病相关的体征，如高血压患者除描述血压、体重外。需描述有无继性高血压(Cushing征、面色潮红、双上肢血压、颈动脉、锁骨动脉和肾动脉血管杂音等)，有无心衰体征(呼吸、体位、颈静脉、双肺呼吸音和下肢水肿)，有无其他

10、靶器官损害(心脏大小、抬举样搏动、眼底改变和四肢肌力等)。记录实验室检查时应标明检查的日期，以便确定下次检查时间。例子包括 诊断、鉴别诊断、目前存在的健康问题、健康问题轻重程度及预后 等。评价部分类似专科病历中的诊断和鉴别诊断，但它不单是以疾病为中心的诊断，还包括生理问题、心理问题和社会问题等，是接诊记录中最重要也是最难的部分。评价 (Assessment)全科医疗是“以人为中心”的照顾，对患者不仅是疾病的评价，还有生理问题、心理问题和社会问题等的评价。这些评价是基于前面的主观资料、客观资料做出的，包括目前患者的疾病状态，是否存在危险因素，有无靶器官损害， 对疾病了解程度、遵医行为、家庭和社会

11、支持度等。 如前面提到的支架患者，可评估如下：(1) 目前患者冠心病病情控制稳定，遵医的依从性好。(2) 患者存在不良的生活方式：如食盐量、食油量过多，吸烟、缺乏运动、体重超标。(3) 患者经济状况一般，担心再次行 PCI 术及猝死风险，对冠心病产生了畏惧、焦虑和紧张的心理，且停止打麻将后无太多娱乐活动，心理测试为轻度抑郁症。(4) 对冠心病知识了解较少。(5) 目前可坚持运动治疗例子 处理计划类似专科病历中诊疗计划 全科医疗应体现以个人为中心、预防为导向和生物一心理一社会医学模式的全方位考虑 处理计划不仅限于药物处方还包括诊疗计划、治疗策略 ( 包括用药和治疗方式 ) 、患者教育、是否需会诊

12、和转诊等。处理计划 (Plan) 如上述患者，除药物治疗、诊疗外，治疗方案如下： (1) 建议纳人冠心病社区管理，定期随访及复查。 (2) 患者空腹血糖为 6 23 mmol L ，建议进一步行者葡萄糖耐量试验。 (3) 继续目前服药治疗，因为服用氯吡格雷和阿司匹林，注意有无消化道出血征象，可定期复查血常规及大便隐血。服用辛伐他汀注意有无肌痛及肝损等症状，定期复查血脂和肝功能，根据指南将低密度脂蛋白胆固醇降至 2 05 mmol L以下，定期复查肝功能肌酸、酶等；服用美托洛尔注意心率情况处理计划-举例 (4)向患者交代生活方式与冠心病的关系，建议患者戒烟；对患者进行减轻体重教育，发放减轻体重教育材料并指导患者，实施减重计划；逐渐调整饮食结构，离血压患者每日摄盐量控制在6 g以下，肉类每日50-100 g，食油量在2025 g，适当增加蔬菜、水果食入量。 (5)患者已习惯打麻将至深夜，一旦停止则出现烦躁症状，向患者交代此项活动对冠心病的危害，与患者及家属探讨其他娱乐活动，并请家