5.目竣工环境保护验收申表样表

1、建设项目竣工环境保护验收申请表项 目 名 称哈尔滨市双城区恒升口腔门诊建设项目建 设哈尔滨市双城区恒升口腔门诊（公章）法定代表人联系人150100中民环境保护部制说明1.本验收申请替代中适用于编制环发2001214和环发200297书、表建设项目的环保验收申请。编制登记表建设项目的环保验收申请仍执行环发2001214和环发200297。2.本验收申请表一、表二由建设在申请环保验收前填写，表三、表四由负责建设项目竣工环保验收的环保行政主管部门在验收现场检查后填写。表格中填不下或仍需另加说明的内容可以另加附页补充说明。本验收申请一式两份，由负责建设项目竣工环保验收的环保行政主管部门随验收文件一并存

2、档。表一基本信息建设项目名称（验收申请）哈尔滨市双城区恒升口腔门诊建设项目建设项目名称（）哈尔滨市双城区恒升口腔门诊建设项目建设地点哈尔滨市双城区律政花园 3 号（1-2 层）行业主管部门或隶属建设项目性质（新建、改扩建、技术改造）新建书（表）机关及批准文号、时间双城市环境保护局，双环审表201648 号，2016.12.1、核准、备案机关及批准文号、时间书(表)编制通济环保科技项目设计环境监理环保验收或监测黑龙江开源检测技术工程实际总投资（万元）80环保投资（万元）1.7建设项目开工日期2016 年 10 月同意试生产（试运行）的环境保护行政主管部门及 决定文号、日期建设项目投入试生产（试运

3、行）日期表二环境保护执行情况注：表二中建设对照及其，就项目设计、施工和试运行期间的环保设施和措施落实情况予以介绍。及 其情 况实 际 执 行 情 况备 注建设内容（地点、规模、性质等）本项目建于哈尔滨市双城区律政花园 3 号（1-2 层）。本项目建筑面积 284m2，包括 4 间诊室室、危废暂存间、储物间等。项目建成后，预计就诊量为 4 人次/天、1400人次/年。总投资为 80 万元。建设性质为新建。黑龙江省双城市奋斗街粮食局家属楼 2-4 号门市。本项目建筑面积 284m2，包括 4 间诊室、室、危废暂存间、储物间等。就诊量为 4 人次/天、1400 人次/年。总投资为 80 万元。建设性

4、质为新建。生态保护设施和措施加强管理，加强绿化。加强了管理，加强了绿化。污染防治设施和措施本项目医疗机构污水主要包括门诊患者废水和医务 的生活污水。生活污水排入市政 ，经双城污水处理厂处理达标后排入河。医疗废水经医疗废水箱臭氧 后，满足医疗机构水污 染 物 排 放 标 准 （GB18466-2005）表 2 预处理标准后，排入市政污水 ，经双城污水处理厂处理达标后排入河。本项目噪音为各种医疗设备运转时产生的噪音。采取隔声、减振措施，安装 和柔性接管，配置隔声罩，并在座下加隔振器，采取措施后厂界噪声应达到工业企业厂界环境 噪声排放 标准 (GBl2348-2008)2 类标准。本项目冬季供暖依托

5、原有，冬季采暖由市政集中 供热。本项目的固体废物主要是生活和医疗 。生活 由市政部门 收集处理。医疗废物主要为 医疗用品、 棉等，存放于危废暂存间，委托有资质处置。本项目医疗机构污水主要包括门诊患者废水和医务的生活污水。生活污水排入市政，经双城污水处理厂处理达标后，排入河。医疗污水经二氧化氯发生器处理后，满足医疗机构 水 污 染 物 排 放 标 准 （GB18466-2005）表 2 预处理标准，经双城污水处理厂进一步处理后，排入 河。该项目的噪声主要为医疗设备噪声。选购低噪声设备，在安装时采取减振、软连接、隔声措施，设备运行时关闭门窗。采取这些减噪措施后，厂界噪声符合工业企业厂界环境噪声排放标准（GB12348-2008）中 2 类标准。本项目无锅炉房，冬季采暖由市政集中 供热。本项目的固体废物主要是生活 和医疗 。生活 由市政部门 收集处理。医疗废物主