临床药学会议资料

1、 四川省人民医院 药学服务实践四川省人民医院临床药学室 李 刚 为什么用的是药学服务实 践而没有用临床药学实践或临床药师实践？药学服务的概念药学人员利用知识（药学专业知识、医学知识和非专业知识）和工具，向社会公众（包括医药护人员、病人及其家属、其他关心用药的群体等）提供直接的、负责任的、与药物使用有关的、以病人为中心的主动服务。要求药学人员在药物治疗过程中，关心病人的心理、行为、环境、经济、生活方式、职业等影响药物治疗的各种社会因素，以期提高药物治疗安全性、有效性与经济性。药学服务的“3个负责”为提供给患者的治疗药物的质量负责；为患者的药物治疗结果负责；为患者的药物治疗经济费用负责。药学服务的

2、“3种功能”发现潜在的和实际存在的与药物有关的问题；解决实际存在的用药问题；防治潜在的、用药后可能发生的问题。：某处方含斯皮仁诺（伊曲康唑）、舒降之（辛伐他汀）、络活喜（氨氯地平）。实例：某处方含斯皮仁诺（伊曲康唑）、舒降之（辛伐他汀）、络活喜（氨氯地平）。【发现问题】伊曲康唑是CYP3A4强抑制剂、辛伐他汀和氨氯地平是CYP3A4底物，会发生代谢性相互作用。引起辛伐他汀血药浓度，从而肌病风险。引起降压作用增加，潜在低血压危险。但这些配伍仍不算配伍禁忌。舒降之说明书中只是提及伊曲康唑和辛伐他汀避免使用，若要合用，除非利益大于风险时。辛伐他汀面临双重挑战（伊曲康唑的强抑制和氨氯地平的竞争性抑制）

3、实例：某处方含斯皮仁诺（伊曲康唑）、舒降之（辛伐他汀）、络活喜（氨氯地平）。【解决问题】建议修改处方，换用普伐他汀、氟伐他汀、瑞舒伐他汀；暂时停止使用舒降之（短期停用不影响长期降脂疗效）。【防止问题】用药教育，告知肌病早期ADR症状，出现肌肉酸痛、乏力立即应就诊。定期监测CK和ALT。向医生宣传相互作用知识。微机合理用药审查系统在线拦截。药学服务的“3个层次”核心服务：专业技术服务感知服务：人性化的一些措施（面对面柜台式的发药、患者用药重要启示单、药师医生联系单、药师收费人员联系单）、礼仪（药师的举止、语气、沟通技巧、职业气质）。扩展服务：e.g.,进入社区开展民众用药咨询、发放合理用药宣传册

4、、药师名片、手机药物咨询、书写英文药历供国外就医参考等）药学服务与临床药学的差别药学服务（PC)临床药学 药学服务是成功开展临床药学活动的基础上发展起来的，内容和形式上是许多相同的，而且临床药学是目前实施药学服务成效比较显著的部门。但PC不是临床药学的代名词，在许多方面与临床药学有着本质的区别。临床药学的服务对象主要是住院患者，PC的服务对象是全体公众。临床药学是实施PC的一个部门，是PC的一个环节。临床药学是临床药师的职责，PC则是全体药师的职责。药学服务与临床药学的差别药学服务（PC)临床药学临床药学强调“以病人为中心”，PC全面体现“以人为中心”的指导思想。 临床药学的工作重点放在药物使

5、用的过程，着重某种计划或操作（如TDM、ADR监测、药物利用评价等）。而通过药学服务，公众与药师不再有距离感，有用药的问题可以随时得到药师的帮助和关心，真正使药学人员的职业与度公众健康和生活幸福的责任感联系起来。药学服务与临床药学的差别药学服务（PC)临床药学临床药学是医院药学的一个专业，而PC是药学工作的全部。临床药学从一开始就朝着专业化的方向发展。临床药师的业务活动面也比较局限，也分专业和专科。PC强调全体药师的集体参与。所有药师都要围绕公众健康工作。我国药学服务工作的困境知识（包括医学、药学、护理等）的局限性传统观念工作氛围相关制度领导意识大多由临床药师承担.四川省人民医院药学服务基础药

6、学服务工作氛围好领导重视双试点基地多家学校的教学医院，学术氛围重两个省级中心设在药学部门药学人员结构合理，特别是临床药师队伍药学部门建立了先进的实验检测室创建了一些独特的药学服务模式.四川省人民医院临床药师日常工作理论知识学习参与医生查房药品不良反应监测患者药物咨询门诊全院抗菌药物合理用药监测处方点评技术指导疑难病例药学会诊和医疗纠纷的解决临床药师带教兄弟医院和学会讲座两个技术中心的技术工作著作及文章的编写参与相关制度的制定参与科研迎检理论知识学习临床药师需要掌握哪些知识？理论知识学习Page 16临床药师护士患者医生“医疗团队”理论知识学习内容临床医学与药学相关基础理论 相关疾病诊治新进展药

7、物资讯的跟进医药相关法律法规.理论知识学习来源教材专业书籍电子资源网络信息学术会议相关研究领域的专家联系以获取有关信息理论知识学习来源教材专业书籍电子资源网络信息学术会议相关研究领域的专家联系以获取有关信息理论知识学习来源教材专业书籍电子资源网络信息学术会议相关研究领域的专家联系以获取有关信息EBM GuidelinesUpToDateACP Journal ClubClinical EvidencdCorhrane LibraryPubMedEMISI Web of ScienceCBM webCNKI维普万方理论知识学习来源教材专业书籍电子资源网络信息学术会议相关研究领域的专家联系以获取有

8、关信息Google ScholarMD ConsultMIMS on lineSFDA医药论坛网丁香园临床智库临床药师论坛查房的目的指导用药？共同制定给药方案？提供药学信息?学习临床知识？认识更多医生？还是查房做些什么看病人、看检查报告、看用药医嘱、看治疗效果、看不良反应.参与用药讨论提供药物信息选择重点病人进行监护特殊药物的用药教育部分患者的心理辅导指导病区护士的静脉用药承担病房与药剂科联系的桥梁查房的关注点Case 1 心脏瓣膜置换术后，口服华法令宣教:药物与食物营养科制定特定食谱华法令用药注意事项查房的关注点Case 2 永久起搏器植入术，术前未使用抗生素，术中使用8万U庆大霉素浸润纱条

9、填封起搏器囊袋，术后使用抗生素5天。 -庆大霉素局部使用符合指导原则 -类切口术后抗菌药物预防使用时间不超 过24h，个别情况可延长至48h围手术期抗菌药物预防使用时间查房的关注点Case 4 重症肺炎，慢支急发，急性肾衰抗感染：舒普深，稳可信，斯皮仁诺剂量调整溶媒，时间药物调整根据肾功能调整剂量查房的关注点Case 5 慢性肾功能衰竭（尿毒症期），冠状动脉粥样硬化性心脏病，高血压病开搏通影响电解质平衡的药物围绕ADR的药学服务工作ADR的鉴别和合理用药报表的收集和网络上报定期的综合分析和预警参与国家中心对一些ADR标准的制定对基层医疗机构的培训对全省报表的质量评估建立医院内网上报系统围绕AD

10、R的药学服务工作患者女，75岁。因“反复心累、胸闷40余年，加重伴咳嗽5h ”入院。肝功能查：ALT85U/L、AST78U/L。入院诊断：“肥厚性心肌病、房性早搏、室性早搏、阵发性心房纤颤、心功能级、顽固性心衰、冠状动脉硬化性心脏病” 。围绕ADR的药学服务工作治疗：口服 地尔硫卓15mg bid 曲美他嗪20mg tid 螺内酯20mg qd 阿斯匹林肠溶片100mg qd 单硝酸异山梨酯40mg qd 静滴左氧氟沙星300mg bid 多巴胺60mg qd 多巴酚丁胺20mg qd 治疗7天后患者双肺湿鸣音消失，停用左氧氟沙星。10天后，患者心累、胸闷症状逐渐好转，复查肝功：ALT39U

11、/L，AST38U/L。其后一直继续以上药物再治疗5天，患者心累症状没再见明显好转。围绕ADR的药学服务工作 入院第15天，加用参附注射液80ml+5%葡萄糖注射液250ml ,1次/天 ,静滴 8天，患者心累、胸闷症状无明显变化，右上腹出现压痛，偶有腹胀、恶心感，无皮肤黏膜黄染，遂停用参附注射液。复查肝功：ALT1392U/L，AST1336U/L。 考虑到患者肝功损害严重，给予还原性谷胱甘肽+易善复静滴保肝治疗并停用参附注射液。其它治疗药物不变。5天后复查肝功：ALT694U/L，AST876U/L，继续保肝治疗。5天后复查肝功：ALT312U/L，AST286U/L。3天后肝功显示：AL

12、T303U/L，AST274U/L。停用还原性谷胱甘肽和易善复，继续抗心衰治疗。5天肝功显示：ALT298U/L，AST270U/L。 10天后患者突然出现心衰加重伴呼吸衰竭，经抢救无效死亡。 围绕ADR的药学服务工作问题：1、肝功能损害是患者本身心衰引起还 是药物所致？ 2、所用药物中哪些药物是高度怀疑 的？ 3、起到了什么警示作用？不合理使用抗菌药物实例患者 男 50岁 右甲状腺次全切术（右甲状腺腺癌） 手术时间：2006年6月2日9：1510：15 用药情况： 6月2日9：006月5日9：00头孢哌酮舒巴坦8.0 GS500ml QD 静滴 评价患者颈部类手术，属清洁手术，面积不大，时间不长，虽为恶性肿瘤，但非放化疗期，无用药指征评价结果：无适应証（不合理）（药物选择起点高、剂量大，每日用药次数不正确、溶媒量大、术前用药时间过短手术开始用药、术后用药时间长） 如果恶性程度高、复发等情况可选一代头孢术前一次不合理使用抗菌药物实例 男，55岁，冠心病、高脂血症（造影检查、调血脂）住院时间： 3月13日 3月17日 3月13日入院 T36 （用药期间T均正常），WBC3.8109/L 用药情况： 3月14日10:00 3月16日10:00青霉素640万单位+盐水100ml qd 静