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1、精选优质文档-倾情为你奉上精选优质文档-倾情为你奉上专心-专注-专业专心-专注-专业精选优质文档-倾情为你奉上专心-专注-专业XXXX 儿科 床 住院号XXX年XX月XX日 首次病程记录病例特点1患儿 男女 岁。因发热、鼻塞、流涕、喷嚏3天,伴声斯1天 .入院 2患儿于患儿于3天前无明显诱因出现发热、鼻塞、流涕、喷嚏。多痰、咽喉部干燥、刺痒、异物感。声嘶,声音粗涩、低沉、沙哑逐渐加重,伴有呈哮吼样咳嗽,夜间症状常见加重。不规则热,体温38,无寒战,无抽搐,无呕吐、腹痛,无呻吟。无烦躁不安、鼻翼煽动、呼吸困难,无出冷汗。无乏力、消瘦。伴有吞咽时咽部疼痛。给予口服药治疗,具体情况不详,上述症状无缓
2、解。今来就诊门诊以急性喉炎收住。发病以来精神、饮食欠佳,大小便如常,体重无明显变化。3既往史 否认“结核,肝炎”等传染病史,否认“药物过敏”史,否“认输血”史,否认“遗传”病史4查体 T 389 P 140次min,R 38次min BP 7055mmHg W 80kg, 一般状况 发育正常,营养中等,神志清楚,精神差。声音粗涩、低沉、沙哑,全身表浅淋巴结不肿大。咽充血、悬扁桃体1度肿大,颈软,无抵抗。双肺呼吸音粗,未闻及啰音。RH:140次min,心音略低、有力,节律齐,各瓣音区未闻及杂音。腹平软,无压痛及无肌紧张,未触及肿块,肝脾未初及,膀胱未及。全身未见皮疹,肢端不发绀,四肢肢端暖。 N
3、S(-)。5门诊资料血常规:Hb110g/L,RBC401012L,WBC120109L,N70,L30。X线胸片:双肺野中下部小斑片状模糊阴影,右肺为著,心肠未见明显异常诊断及诊断依据1初步诊断: 急性喉炎2诊断依据 1) 患儿 男女 岁。因发热、鼻塞、流涕、喷嚏3天,伴声斯1天 . .2) 查体 T 389精神差。声音粗涩、低沉、沙哑,咽充血、悬壅垂居中,扁桃体1度肿大。 3) 门诊资料血常规:Hb110g/L,RBC401012L,WBC120109L,N70,鉴别诊断 1,支气管异物:有食异物史,突然呛咳。可出现一侧肺不张或肺气肿的体征。病程迁延。胸部X线可显示患侧有阻塞性肺气肿或肺不张,吸气时纵隔向患侧摆动。 2,咽白喉相鉴别:咽白喉全身中毒症状明显,精神萎靡,咽部可见灰白色假膜,取分泌物检查可找到
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