外科学教案-烧伤

1、烧伤 一、概论烧伤在战伤中的发生率（图表）大规模杀伤性武器的应用，使烧伤在战争中发生率不降反升！那些因素可引起烧伤？火焰、热液（水）、电、化学物质、热固体接触、碾压、紫外线、放射线等什么是烧伤？烧伤是热液、热物或火焰造成全层或断层的皮肤组织细胞损伤只是烫破一点皮，有什么了不起的？引出烧伤的危害：功能障碍、躯体、脏器、外观毁形、死亡，战斗减员皮肤的结构与功能： 机械屏障：真皮、胶原、脂肪、角质层、毛发、指甲 水电屏障: 表皮 免疫屏障: 表皮 郎格罕细胞、真皮血管网 生化屏障：皮脂腺、常驻菌群 感觉、排泄、散热、保温：感受器、汗腺、脂肪层、毛发皮肤烧伤后有什么反应? 二、病理生理变化与伤情判断1

2、. 对疼痛、伤害的应激反应：全身应激反应2. 组织过热后的血管反应：烧伤血管反应及后果3. 对变性、坏死组织以及病源微生物的排斥反应4. 组织创伤后的愈合反应局部反应全身反应一）烧伤后皮肤局部反应 血管扩张、通透性散热？渗出、水泡 免疫细胞聚集清创、杀菌、愈合 结痂加深浅二度烧伤创面创面分度：三度四分法皮肤血管网与水泡深度烧伤创面：表皮松动，积液少、基底红白相间或略苍白、痛觉迟钝（深度）基底苍白、痛觉迟钝（度）Jackson三带及影响变化的因素 凝固区：热力等因素直接损伤；炎症继发坏死 淤滞区：血管淤滞，组织可能缺血坏死，变为凝固区 充血区：微血管扩张，血流通畅，可能变为淤滞区内环境紊乱（局部

3、）可使组织进一步变性坏死深度创面的变化影响创面深度及其变化的因素：受伤史、部位、年龄、性别、职业处理方法、是否感染、皮肤厚薄、屏障完整性、血供情况二）全身反应组织过热后的血管反应血管扩张(组织胺) 渗出 皮肤水电屏障破坏 低血容量疼痛应激 休克皮肤、粘膜屏障破坏感染机体免疫力下降代谢变化 烧伤严重程度决定了全身反应程度微循环扩张三、急救与后送1、战场急救处理原则 及早终止损伤 保持呼吸通畅 预防休克发生 保护创面措施 离开热源 冷疗 口服补液 清洁包扎 自救互救2、伤情估计（1）烧伤严重程度分类轻度：10%中度：11-30%，或III度10%重度：31-50% 或III度11-20% 小于30

4、% 但伴有其它情况特重度：总面积在50%或III度20%以上（2）深度估计：三度四分法（3）面积：九分法+手掌法(4)合并伤病：吸入性损伤、碾挫、冲击、挤压等等复合、合并伤、中毒、基础疾病全面考察、避免漏诊3、后送 后送对象：中、重度优先 后送目标：根据具体战役后勤保障设置而定 后送工具：救护车、船、直升机、担架（极早期可步行） 通讯联络与协调 途中处理：-KTV K：keep air way保持呼吸通畅 T: transfusion输液 V: vital sign生命体征4、一线医院救治措施处理原则 防休克 防感染 保护创面 预防并发症 生命支持、内脏保护措施 液体治疗 抗生素使用 创面用药

5、、包扎 切开减张、简单清创 营养支持五、烧伤休克及其防治1、烧伤后为什么会发生休克？烧伤后血管反应2、烧伤后血管通透性变化与水肿的时间规律3、烧伤休克的特点1）. 低血容量休克2）. 休克发生有时间规律性3）.严重程度与伤情有关 成人：15% 儿童：10%4). 伴有内环境紊乱5). 内脏并发症多4、烧伤休克的发生与防治 液体用量？（通用公式） 烧伤面积（%） 体重（kg） 1.5ml （2ml小儿）+ 2000ml 液体种类？ 晶体：平衡盐溶液 胶体：血浆、低右 如何补给？先晶后胶，先盐后糖，先快后慢 晶体：胶体=2：1 1:1(重度) 前8小时 1/2，后16小时1/2以计算结果为指导，全

6、面考虑病情特点，根据循环指标及时调整 Parkland公式： 液体用量？（平衡盐公式）：烧伤面积(%) 体重（kg） 4ml 液体种类：平衡盐溶液 如何补给：前8小时 1/2，后16小时1/2 特点：没有胶体，疗效欠佳，水肿严重病情判断与观察指标：神志、呼吸、心率、血压、末梢循环、尿量（1ml/h/kg）高张盐溶液高张盐右旋糖酐暂时吸取细胞内液补充血容量后续需纠正细胞内高渗5、延迟复苏烧伤后未能及时适当补液，伤员发生休克 不能靠公式，补液量增加 回吸收延迟 脏器功能损害 感染机会多、病情反复 拮抗再灌注损伤6、再灌注损伤及对策 氧自由基损伤：氧自由基清除剂 钙超载：钙通道阻滞剂 溶酶体酶释放:

7、 溶酶体酶抑制剂 膜稳定剂7、烧伤休克的临床表现低血容量表现 thump t t: thirsty 口渴 m: mind 神态h: hypotension 血压 p: pallor 末梢循环u: uroapenia 少尿 t: tachycardia 脉快一看、二摸、三查、四记8、水肿回吸收与对策：1. 血容量增加，尿量增加补钾2. 尿液呈碱性：因复苏用液而异；与组织缺氧程度有关3. 肠壁水肿消退，蠕动逐渐恢复进食4. 感染机会增加加强抗感染五、吸入性损伤 （Inhalation Injury）1942年于美国Cocoanat grove夜总会大火，开始重视呼吸道烧伤化工产品燃烧后产生有毒烟雾

8、，刺激呼吸道分级与临床表现轻度：烧伤在咽喉以上: 鼻毛烧焦，口鼻粘膜充血、水肿、分泌物多中度：大支气管以上: 声音嘶哑、喘鸣、干罗音，呼吸困难、窒息重度：伤及小支气管: 肺水肿表现：湿罗音、粉红泡沫痰、换气障碍诊断依据： 病史：在密闭环境、烟雾浓烈环境下烧伤或同时呼喊 临床表现 检查：胸部拍片 纤维支气管镜 血气分析治疗1. 保持呼吸道通畅, 严重者及时做气管切开2. 改善缺氧：吸氧、呼吸机辅助呼吸3. 防治感染4. 气道管理：及时正确吸痰+ 1.25%碳酸氢钠冲洗气管切开指证及注意事项 指证：1. 中度以上吸入性损伤2. 面颈部烧伤3. 特大面积烧伤4. 需长时间俯卧（手术） 注意事项： 早

9、做 湿化 吸痰 固定 拔管时机及步骤六、烧伤创面烧伤的根本1、烧伤创面的危害 危害 屏障缺乏 坏死组织炎症源泉（免疫物质消耗、超高代谢、SIRS、MODS) 感染温床2、烧伤后创面反应 散热反应 清创反应 愈合反应：上皮、肉芽再生3、创面愈合过程4、创面愈合基础 “种子”上皮细胞密度 “土地”创面微环境: 水电环境 坏死组织 营养供给 全身营养 局部营养 感染情况 免疫状态调节能力 神经支配创面深度残留”种子”密度: 与部位、年龄、性别、职业等有关5、创面处理原则： 重建屏障 减少菌量，避免侵袭性感染 促进愈合 改善功能与外观6、清创： 目的：减少感染、减轻张力压迫 弊端：增加应激、加重破坏

10、时机：循环稳定 措施：简单清创（浮皮、焦痂、污染物）、切开减张7、浅度创面处理： 原则：慎重判断、保护为主 水电屏障的维护、免疫屏障的替代、减少刺激 措施：包扎、半暴露、抗菌药物、生物敷料8、创面用药： 防治感染：Ag-SD、磺胺米隆、碘伏、氟哌酸银 调节生长：生长因子 维护微环境：保湿、营养 中药：收敛、制痂、脱痂、去腐生肌、清热消炎、活血化淤、止血凉血9、深度创面处理：保守治疗手术治疗适应症范围小、有皮岛非功能部位不能耐受手术或手术风险大创面难以自愈自愈后严重影响外观功能创面感染优点没有手术风险不需供皮区治疗周期短感染机会少疤痕形成少缺点治疗时间长感染机会多疤痕愈合多需供皮区植皮感觉颜色差

11、手术风险部分病人难接受10、手术方式： 针对坏死组织：切痂、削痂、剥痂、磨痂、耕耘脱痂 创面覆盖：1. 皮片移植：大张皮片 全厚、中厚、刃厚拉网皮片 薄中厚小皮片 薄中厚、刃厚2. 混合移植嵌皮微粒皮 薄中厚、刃厚3. 皮瓣转移局部皮瓣 推进、轴型远位皮瓣 胸腹部、交腿、交臂、皮管游离皮瓣11、切痂：适应症：三度创面、感染创面、化学烧伤 缺点：毁形严重、功能差 优点：出血少、皮片易成活 时机：伤后一周内 注意事项：无菌观念、内环境管理、保留静脉、切后覆盖12、皮肤替代物 目的要求：重建屏障、隔离与通透性、生物相容性、柔韧性、无病原体 种类：生物制品、人工合成 现状与展望：表皮细胞培养、复合皮1

12、3、削痂 适应症：二度创面 优点：外观功能影响小 时机：37天为好 注意事项：深度把握、密集出血、有光泽、植皮彻底、不植皮保守14、残余创面处理：清洁、抑菌、锻炼、促愈、营养、手术七、烧伤感染的防治烧伤的主要死因 局部感染（创面） 全身感染：败血症、创面脓毒症等 创面脓毒症：Telpliz(1964)年首先发现烧伤创面附近正常组织内绿脓杆菌繁殖，在淋巴管和血管周围，或细菌已穿入血管内形成栓塞，释放大量内毒素到血循环内，出现败血症症状，血培养阴性。 1、创面感染的基础 免疫及生化屏障破坏，宿主防御机制破坏 坏死组织成为细菌培养剂，环境改变 创面污染，进入医院，菌群变化皮肤常驻菌群：葡萄球菌属、八

13、叠球菌、JK群棒状杆菌、绿脓杆菌、痤疮丙酸杆菌、厌氧革兰阳性球菌、青霉菌等 烧伤后皮肤免疫屏障的破坏与重建 烧伤肉芽创面免疫细胞2、诊断：症状体征、病原学检查： 体温变化（39.5) 精神异常：烦躁 创面改变：创面污秽、异味、创周炎症、坏死斑 舌象 呼吸：深大、浅快、不规则 血象(10000) 血培养 内环境紊乱：高钠、高糖、代酸、呼碱、呼酸、休克3、预防：感染温床的处理 坏死组织的处理（创面处理） 肠源性感染的预防：有效防休克，保肠壁、免疫胃肠道饮食，恢复生理状态 导管护理：气管套管、静脉插管、胃管、导尿管抗生素预防应用的时机及选择 急诊、清创窄谱 回吸收期、围手术期广谱4、治疗： 感染灶的

14、处理：创面、导管 抗生素选用原则：针对药敏、经验低毒抗生素自身的毒性、内毒素排放联合更换 支持疗法：营养、排毒、保护脏器功能、维护内环境稳定 免疫疗法，TAT5、细菌定植与感染 对待细菌的策略态度 长期的创面，无法保持无菌 细菌的耐药 药物的不良作用 不同细菌的危害 微生态控制的可能与现实八、特殊部位烧伤九、特殊原因烧伤电烧伤 化学烧伤 热压伤 瓦斯爆炸 放射损伤一）电烧伤 四种情况造成烧伤: 接触性电烧伤、电弧烧伤、电火花烧伤、火焰烧伤 三种致伤机制:热损伤、细胞膜电穿孔、间接电损伤 截肢率高（3065） 神经后遗症多(13%)热损伤: 电弧放电和击穿,瞬间产生高温（25005000）烧伤 电弧能量越大，越易发生击穿，组织遭受破坏越大 单纯电火花热损伤，浅 电流经过体内，组织电阻效应产热烧伤，公式为Q0.24 I2 Rt身体各种组织单独对电流的阻力，从小到大顺序排列：血管-神经-肌肉-皮肤-脂肪-肌腱-骨组织细胞膜电穿孔实验+计算推测存在非热性损伤因素(R.Lee), 强电场引起细胞膜电穿孔(Electroporation)临床表现与并发症电烧