癌痛的全程管理-盛立军课件

1、癌痛的全程管理山东省医科院附属医院 盛立军 癌痛全程管理的概念及必要性癌痛全程管理的主要环节癌痛全程管理中的建议与展望提 纲癌痛全程管理的概念及必要性癌痛全程管理的主要环节癌痛全程管理中的问题与思考、建议与展望 全程管理的关键要素癌症是慢性疾病全程规范治疗规范治疗的体现：完善每次治疗机会癌痛的全程管理癌痛：可发生在癌症的每一个阶段慢性疼痛、爆发痛2004年，提出慢性疼痛是一种疾病癌痛全程管理的目标让“癌症患者全程充分无痛”生活舒适有质量离世无痛苦、有尊严 癌痛的发生率包含了行根治治疗法后的患者的研究包含了正处于癌症治疗中的患者的研究 包含了以进展性/转移性/末期疾病为特征的患者的研究 包含了处

2、于所有疾病阶段的患者的研究 95%CI：44%73%疼痛患病率95%CI：58%69%疼痛患病率95%CI：21%46%33%59%64%疼痛患病率95%CI：43%63%53%一项对过去40年文献的系统评价52项研究，对四个亚组的癌痛患病率进行计算疼痛患病率超过三分之一的癌痛患者为中度或者重度疼痛，在所有癌症类型中，癌痛患病率50%van den Beuken-van Everdingen MH,et al. Ann Oncol.2007;18(9):1437-1449慢性剧烈疼痛得不到缓解，会发展成为顽固性癌痛，成为一种疾病癌痛对癌症患者及其家属是一种折磨导致患者自杀的重要原因之一加速肿瘤

3、的发展（影响睡眠、食欲下降、免疫力下降）癌痛对癌症患者的影响 癌痛全程管理是必要的 如何做好癌痛全程管理 癌痛全程管理的概念及必要性癌痛全程管理的主要环节癌痛全程管理中的问题与思考、建议与展望癌痛规范化治疗的目标癌痛规范化治疗培训 -与化疗、放疗、介入等常态化培训同等重要疼痛全程管理的主要环节1-培训常态化疼痛全程管理的主要环节2-制度标准化建立健全癌痛规范化治疗相关制度制定相关临床路径及操作流程 Opioids in palliative care: full guideline (May 2012) 阿片类药物癌痛治疗路径神经病理性疼痛的评估和治疗Ripamonti CI,et al.An

4、n Oncol.2012;23Suppl 7:vii139-154鞘内注射治疗难治性癌痛Ripamonti CI,et al.Ann Oncol.2012;23Suppl 7:vii139-154Ripamonti CI,et al.Ann Oncol.2012;23Suppl 7:vii139-154疼痛的评估不仅要包括疼痛的性质、程度，还应包括对患者 的心理、社会、精神的评估，应该明确止痛治疗的预期和目标，患者对治疗舒适度的要求和生活质量的要求。医生不仅要了解患者就诊当时的疼痛程度，还应询问过去24小时中的一般疼痛程度及最重程度，并注意随访止痛效果。医生还应熟悉并重视使用辅助用药，在治疗疼

5、痛的同时关注患者作为“社会人”的一切需求。疼痛全程管理的主要环节4 -癌痛患者不同阶段充分动态评估疼痛部位及范围疼痛性质疼痛程度疼痛发作的相关因素疼痛对生活质量的影响疼痛治疗史疼痛全程管理的主要环节5 -科学全面评估是规范化治疗的前提数字评分量表语言评分量表视觉模拟量表面部表情量表疼痛评估工具-一维量表一维量表-疼痛强度自述量表多维量表-简式疼痛评估问卷（SF-BPI）癌痛全程管理的主要环节5 -早期疼痛积极干预早期干预的益处降低疼痛相关躯体和心理负担 - 厌食 - 生活质量下降 - 失眠 - 社会交往减少 - 认知能力下降 - 心理困扰 - 丧失行为能力 - 有关存在的苦恼 - 疲劳 - 应

6、对和调整能力受影响 中枢敏化风险降低（止扬） 提高生活质量 延长生存期Cherny N. Pain assessment and cancer pain syndromes (2010). Oxford Textbook of Palliative Medicine, 4th Edition, 10.1.2, 599Gordon-Williams RM, Dickenson AH. Pathophysiology of pain in cancer and other terminal illnesses (2010). Oxford Textbook of Palliative Medici

7、ne, 4th Edition, 10.1.1, 588早期姑息治疗，显著延长患者生存期 2010年新英格兰杂志发表文章麻省总院151名初诊晚期非小细胞肺癌患者，早期姑息(疼痛)治疗联合标准抗肿瘤治疗，患者中位生存期长达11.6个月患者生存比例 (%)(月)11.68.9p=0.02标准肿瘤治疗组 n=74早期姑息治疗组 n=771008060402000 10 20 30 40Jennifer S. Temel,et al. N Engl J Med 2010;363:733-42.p=0.0240早期姑息治疗组 n=7720标准肿瘤治疗组 n=74中位生存期比较，早期姑息联合标准肿瘤治疗组

8、患者较单纯标准肿瘤治疗组延长2.7个月。癌痛全程管理的主要环节6 -合理选择药物合理选择药物 癌痛药物治疗的目标： 改善功能 控制疼痛 并将副作用将至最小WHO癌痛三阶梯治疗原则口服首选 按时给药 按阶梯给药 个体化 注意细节合理选择阿片类药物美国常用阿片类镇痛药物不推荐用于癌症的药物羟考酮 吗啡 氢吗啡酮 芬太尼 哌替啶混合激动-拮抗剂（如地佐辛、布托啡诺） 安慰剂半衰期短，是镇痛的优选药物NCCN clinical practice guidelines in oncology: adult cancer pain, 2013. Available at: /professionals/p

9、hysician_gls/f_guidelines.asp#supportive 阿片类药物可全程应用轻度疼痛: 如非阿片类药物不能充分控制，应根据患者的个体需要，加用低剂量强阿片类药物镇痛；中度疼痛: 起始即应用低剂量强阿片类药物镇痛治疗，加用或不加用非阿片类药物； 重度疼痛:治疗需要立即使用强阿片类药物，加用或不加用非阿片类药物；羟考酮:低剂量（每日剂量20mg）时属第二阶梯药物，可单药、也可与对乙酰氨基酚联合使用 吗啡：低剂量（每日剂量30mg）时属于第二阶梯药物Lancet Oncol 2012; 13: e5868EAPC关于阿片类药物低剂量的标准NCCN Guideline 201

10、3 v.11、提倡早期应用阿片类药物2、恰当使用NASIDS类药物剂量转化表中删除曲马多的换算率曲马多为弱阿片受体激动剂，有部分去甲肾上腺素和5-HT再摄取抑制作用，用于轻中度疼痛为避免中枢毒性，推荐的日剂量上限400mg/天即使是最大剂量，曲马多的镇痛效果依然不如羟考酮、吗啡弱化二阶梯用药，提示癌痛患者尽量避免使用曲马多NCCN clinical practice guidelines in oncology: adult cancer pain, 2013. Available at: /professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#suppor

11、tive对于有肾脏、消化道(上消化道手术、放疗)、心脏毒性、血小板减少或血液系统疾病的患者，应当慎用NSAIDs药物NSAIDs可能增加化疗药物的潜在风险，如血液学、肾脏、肝脏以及心血管等多种毒性对于某些患者来说，阿片类药物替代NSAIDs安全、有效NSAIDs药物的风险不容忽视由于NSAID有出现严重不良反应的潜在风险，老年人和伴有心肝肾功能衰竭者应慎用1. NCCN clinical practice guidelines in oncology: adult cancer pain, 2013. Available at: /professionals/physician_gls/f_g

12、uidelines.asp#supportive2. Caraceni A, et al. Lancet Oncol. 2012; 13(2): e58-68. 进一步明确了对乙酰氨基酚日剂量上限仅适用于正常肝功能的患者根据FDA的更新，对乙酰氨基酚的最大日剂量上限为3g/天 (之前为4g/天)考虑到存在肝脏毒性，为了避免对乙酰氨基酚过量，应慎用对乙酰氨基酚，或根本不使用阿片类药物-对乙酰氨基酚复方制剂含对乙酰氨基酚成份的镇痛药物在指南中受到限制NCCN2013版指南 NCCN clinical practice guidelines in oncology: adult cancer pai

13、n, 2013. Available at: /professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive影响充分镇痛的原因剂量不足成瘾恐惧，剂量调整保守副作用处理技巧有待提高全面动态评估癌痛全程管理的主要环节7 -全程充分镇痛开始使用缓释型阿片类药物不要轻易换用另一种阿片类药物继续按需给药处理爆发痛癌痛全程管理的主要环节7 -全程充分镇痛便 秘恶心呕吐镇 静尿潴留成瘾性瘙痒呼吸抑制癌痛全程管理的主要环节8 -预防与积极处理不良反应 常见于用药初期或过量用药时不良反应及严重程度个体差异大预防性治疗可减轻或避免阿片类药物不良反应不良反应的特点“

14、防”“治”不良反应是止痛药物治疗计划的重要组成部分阿片类药物不良反应处理原则 鉴别诊断：与引起阿片样不良反应的其它因素进行鉴别注意合并用药的情况病理生理学辅助用药抗抑郁药神经病理性疼痛抗惊厥药钠通道阻滞剂多目的骨痛 双膦酸盐降钙素癌痛全程管理的主要环节9 -提高辅助药物用药技巧疼痛辅助治疗药物用于神经病理性疼痛的辅助镇痛药- 抗惊厥药（加巴喷丁，普瑞巴林）- 钠离子通道受体阻滞剂- N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体阻断剂（氯胺酮）多用途辅助镇痛药- 抗抑郁药（三环类，SNRI）- 皮质类固醇- 2-肾上腺素受体激动剂（可乐定）用于骨痛的辅助镇痛药- 降钙素和双膦酸盐- 放射性药物Lussier D, Portenoy RK. Adjuvant analgesics in pain management (2010). Oxford Textbook of Palliative Medicine, 4th Edition, 10.1.8, 708 简化滴定护理人员全程参与患者教育定期开展多学科会诊随访医护人员继续教育。癌痛全程管理的主要环节10。