高血压脑出血的 术后处理与并发症防治课件

1、高血压脑出血的术后处理与并发症防治宁城中心医院8/30/20221 高血压脑出血在脑血管疾病中约占1/3，但其死亡率却占脑血管疾病的首位。 经严格掌握手术指征提高了生存率, 但术后处理是否得当及并发症的防治是否及时也直接影响病人的死亡率。8/30/20222 有关高血压脑出血手术治疗（含微创外科治疗）的相关问题，已有了非常详尽的介绍。 重点讨论高血压脑出血的术后处理和并发症的防治。 8/30/20223一、病情观察和详细记录对术后患者要做好详细的病情观察和记录，重点是以下各项：术后意识状态的的动态演变过程。神经系统症状和体征在手术前后的变化，特别要注意新症状和体征的出现。8/30/20225体

2、温、血压、脉搏和呼吸等基本生命征和颅内压变化，应用高渗脱水剂要观察血渗透压变化，此外，用TCD监测脑血流速度，可早期发现脑血管痉挛。8/30/20226手术切口情况，有引流条或引流管时要观察记录引流量、引流液外观和检验结果，监测中心静脉压或静脉置管时要随时观察通畅程度和感染征象。8/30/2022724h出入量、电解质盈亏以及酸碱平衡情况，重要器官功能的监测数据。腰椎穿刺测压和脑脊液检验果。上级医师查房时对病情的诊断治疗意见以及这些意见的执行结果。8/30/20228 2、防止呼吸道梗阻的化学性影响： 呼吸道梗阻时气体交换不良，氧气吸入困难而二氧化碳在体内蓄积，由于缺氧引起脑代谢紊乱，糖的无氧

3、分解代谢产生的乳酸可使脑组织毛细血管通透性增加，引起水分外移而加重脑水肿，同时由于体内二氧化碳蓄积引起高碳酸血症和脑血管扩张，促使颅内压升高。8/30/202210三、术后体位-正确的体位：有利于颅内静脉回流减轻脑水肿，利于脑水肿消退和控制颅内压增高。有利于保持呼吸道通畅和气管分泌物咳出，改善换气预防肺部并发症。有利于保护伤口和引流液的排除。8/30/202212-正确的体位？ 首先要考虑病情需要、要有利于保持呼吸道通畅、脑水肿消退和预防并发症 为控制颅内压和脑水肿，常采取半卧位或平卧头部抬高1520。有实验证明头位过高或过低都能使颅内压升高，因而有害无益。患者全麻未醒或呈昏迷状态时，可采取侧

4、卧位或仰卧头部转向一侧，以防止舌下坠和误吸。对有意始障碍或肢体瘫痪的病人，应定时翻身。8/30/202214四、手术切口与外引流的管理 1、观察引流液的颜色和引流量： 如引流管内有明显的新鲜全血性成分，要警惕创腔内可能有新的出血。一般引流管在术后24h拔除，其前端剪下送细菌培养和药敏试验。8/30/2022152、拔除引流管：注意切口有无脑脊液漏出，挤出皮下积液后结扎预留的缝线使引流切口闭合。3、切口愈合时间：一般幕上高血压脑出血开颅手术，只要伤口无过度张力，可于术后8天拆线，幕下开颅（高血压小脑出血）切口需810天，年老患者体质较差者可适当推迟拆线时间34天，以免因愈合不良而裂开或漏液继发切

5、口感染。8/30/202216五、控制颅内压和脑水肿 有资料显示术后脑水肿在开颅术后2448h发展到高峰，持续14天后逐渐减轻，有部分病人34周后才逐渐消退。除了由脑出血本身可导致术后脑水肿外，术中对脑组织的牵拉或压迫的程度过重或时间过长，也是一个重要因素，因而，预防术后脑水肿要从术中开始。8/30/202217六、手术切口和颅内感染的预防 手术切口感染或颅内感染是一个接近完全解决的问题，依赖品种繁多的各类抗生素和良好的手术环境，微创无菌手术切口感染率02%。 需要强调的是合并有糖尿病的患者，术后发生切口感染和颅内感染的发生率明显要高一些，因此充分控制好血糖和大力加强抗感染缺一不可。8/30/

6、202218 应当经静脉（肠外）或经肠内途径补充水分、电解质和高营养物质（氨基酸/蛋白质、脂肪乳、维生素、碳水化合物等），注意患者的营养搭配是否合理，总热量和氮入量是否充分，能否满足术后分解代谢增强与机体消耗的需要，以利于切口愈合和顺利康复。8/30/202220八、预防并发症和合并症常见有两类：颅内并发症：包括术后颅内血肿、脑水肿、脑梗死、手术切口感染、颅内感染和癫痫等，为预防这类并发症，要根据各种并发症的发生条件和影响因素制定相应措施。躯体合并症：包括支气管肺炎、应激性溃疡、水和电解质紊乱、心肌梗塞、肺梗塞和下肢深静脉血栓形成等。临床处理应着重于术前预防和采取相应措施，其次是严密观察这类合

7、并症的早期征象。 8/30/202221 高血压脑出血手术治疗从1903年开始研究，已经历了90余年，实践使我们认识到不是所有脑出血都需要手术，而手术也不能治愈所有的脑出血病人，可以说在脑出血发生的瞬间已基本上决定了病人的预后，临床医师的责任和努力在于迅速中断脑出血引起的恶性循环，把血肿压迫引起的继发性缺血损害降到最低程度。8/30/202223一、术后再出血 最早出现的亦是最严重的并发症是血肿腔内再出血。 常见的原因是术中没有止血或者止血不彻底，也可因颅内压突然降低，搬动病人不适当，血肿腔引流管或脑室引流管损伤等原因所引起。8/30/202224 术后无特殊原因长时间不清醒或意识好转后又逐渐

8、恶化，并出现颅内压增高征象如脉搏慢、血压升高，或出现新的神经症状者，应引起重视，要高度警惕颅内出血的可能。应及时作CT检查，一旦确诊应立即手术清除血肿。手术愈早，后果愈好；延误处理，预后不佳。 8/30/202226二、肺部感染 是发生率最高的并发症之一。这和解剖关系中肺部和外界直接相通有关。 主要机制有: 由于出血、手术影响到丘脑下部、脑干功能, 造成植物神经功能紊乱, 患者多有意识障碍, 正常咳嗽、咳痰功能减弱; 加之气管插管或气管切开, 呼吸道黏膜受损, 局部抵抗力下降以及呼吸道黏膜上皮细胞纤毛功能减退, 口腔内的分泌物、呕吐物误入呼吸道,加上患者长期卧床不利于肺内分泌物排出, 分泌物在

9、肺内淤积并发感染。 8/30/202227病人处于高消耗状态,营养不足, 肺泡型上皮细胞生成表面活性物质减少致肺顺应性减弱, 间质水肿、渗出; 患者抵抗力下降, 使呼吸道中的正常菌群或外来细菌繁殖引起感染。术前和术后病人常有呕吐, 形成误吸, 促进了肺部的渗出，容易发生肺部感染。 8/30/202228早期预防性应用广谱抗生素, 以减少肺部感染的发生。昏迷病人不能姑息观望, 应及时气管切开, 以利于分泌物的排出和肺部感染的控制。已发生肺部感染者, 早期行痰培养选用敏感抗生素。监测生命体征, 重视体温变化。利用药物降温或持续冰块物理降温。 8/30/202230痰粘稠不易排出时, 常规雾化吸入4

10、 次/ 天( 生理盐水50ml+ 庆大霉素8 万u、-糜蛋白酶4000u、地塞米松10mg 配制成的雾化液) , 以促进痰液排出。加强病房管理, 限制人员探视, 防止交叉感染, 房间每日通风两次, 紫外线照射消毒一次。 8/30/202231加强营养, 增加其抵抗力。对长期应用抗生素者, 应观察口腔黏膜有无霉菌感染。 吸痰时严格无菌操作, 动作轻柔, 每次插入时间不超过15 秒, 以免缺氧。有明显呼吸功能障碍者，应及时用呼吸机辅助通气。 8/30/202232三、应激性溃疡 应激性溃疡是高血压脑出血术后另一个最常见的并发症， 其发病机理尚不明确, 多发生于昏迷时间较长、基底节区出血及血肿破入脑

11、室者等。8/30/202233主要原因是： 术后病人反应性交感-2-肾上腺系统强烈兴奋, 大量儿茶酚胺入血, 致胃肠粘膜血管呈持续性收缩状态, 消弱了胃肠粘膜的抵抗力。8/30/202234高血压脑出血特别是近中线部位的内囊出血、丘脑出血、血肿破入脑室者, 多有继发下丘脑和脑干的损害。下丘脑副交感神经中枢及其与延髓中迷走神经核之间的连接通路遭到破坏, 中枢神经系统功能紊乱, 尤其中枢性植物神经功能紊乱, 迷走神经兴奋性增高使胃酸、胃蛋白酶分泌增加, 直接损害胃肠粘膜屏障。8/30/202235术后病人消耗增加, 营养不足。胃粘膜代谢障碍, 胃粘液分泌减少, 防御能力下降。治疗中应用糖皮质激素、

12、非甾体抗炎药物; 另外胃排空延迟, 胆汁反流，均促使胃粘膜的破坏, 引起出血。8/30/202236临床表现： 应激性溃疡常发生在术后314 天, 最初可发现病人恶心、腹胀, 并有呕吐或自胃管引流出咖啡色胃液, 吸痰时抽吸出咖啡色痰液, 解柏油样大便, 量大者还会出现脉搏加快, 血压下降, 呼吸浅促。 8/30/202237防治措施：术后昏迷的患者应早期留置胃管, 检查胃液颜色, 每24h 用3842 的温开水冲洗胃管一次, 如无异常, 一天后可鼻饲少量肠内营养制剂或米汤、面汤, 逐渐增加到所需量。8/30/202238术后病情较重的患者应常规应用抑制胃酸分泌的H2受体拮抗剂，如法莫替丁、雷尼

13、替丁等。应用胃复安解除胃肠滞留, 不用或慎用皮质激素及非甾体抗炎药物。8/30/202239一旦发生应激性溃疡, 常规应用质子泵抑制剂、脂溶弱碱性的抑制胃酸分泌的药物，如奥美拉唑（洛赛克）40mg/ d , 或20mg/次， b.i.d；止血剂如立止血1KU , 3 次/ d , 静脉推注; 同时应禁食、禁饮, 胃内灌注药物, 常用冰盐水清洁洗胃后给予生理盐水100ml +凝血酶2000u 胃内灌注b.i.d, 保留30 分钟后开放胃管, 持续胃肠引流。或管饲云南白药0.5g , 3 次/ d , 或管饲含凝血酶原的氢氧化铝凝胶(1020U/ ml) , 出血量大者可输入新鲜血液和代制品。8/

14、30/202240待引流的胃液呈浅咖啡色时可鼻饲少量凉开水, 起到止血、冲散胃酸的作用。出血停止24 小时后, 可鼻饲肠内营养制剂或米汤，从50ml左右开始逐渐加量, 缓慢更换流质。 8/30/202241四、水、电解质紊乱、酸碱失衡和肾功能不全 高血压脑出血术后患者因意识障碍, 呕吐、发热、出汗、气管切开和大剂量应用脱水剂, 血肿压迫丘脑及丘脑下部, 引起视上核、室旁核、垂体后叶径路损伤, 破坏了ADH 的形成, 引起脑性盐耗损综合征和尿崩症。导致水、电解质、酸碱平衡紊乱。8/30/202242 最常见的电解质紊乱表现是低血钾和低血钠。 术后为防止脑水肿而大剂量使用甘露醇, 由于甘露醇在人体

15、内不被代谢, 90%经肾脏排出, 肾小管可被甘露醇晶体阻塞, 而发生血尿、血红蛋白尿, 甚至急性肾小管坏死, 最终导致肾功衰竭。8/30/202243 为防止水、电解质、酸碱平衡紊乱和肾功衰竭, 依据病人血压、出入量、血液生化、电解质、肾功能化验结果, 及时调整补充液体量和电解质。较重病人每日至少化验1 次电解质、肾功。8/30/202244 术后3 天如病人无消化道出血可经胃管鼻饲流食。为增加营养, 可每日静滴人体白蛋白, 有助于消除脑水肿；对65 岁以下, 无心、肺、肾脏病史, 且术后血压、颅压均较高的患者, 甘露醇的使用剂量以1g/ kg次为宜, 给药时间视病情而定, 最大量间隔时间不少

16、于6 小时。8/30/202245 对于65 岁以上高龄病人, 使用甘露醇在剂量和速度方面应谨慎, 静滴大剂量高渗液体后, 由于血容量突然增加, 可增加人体输出量的50 %100 % , 使循环负担过重, 导致心力衰竭或肺水肿、肾衰竭。 8/30/202246 对于术中已去掉骨瓣, 触之骨窗压力略高的患者, 甘露醇的用量应控制在0.250.75g/ kg 内，每日用量不宜超过150g，注入速度每剂量不应小于15min，可联合其他利尿剂（如速尿，按1mg/ kg）交替应用，一般不超过7天。8/30/202247 尽量避免使用肾毒性药物如氨基糖甙类及喹诺酮类等，及时监测BuN、Cr，一旦发生急性肾

17、功能衰竭，应立即停用甘露醇，加大速尿用量，必要时行透析治疗。8/30/202248五、高热 高血压脑出血术后高热分两种情况： 中枢性高热及感染性高热。8/30/202249中枢性高热 丘脑或近丘脑部位的出血易导致中枢性高热。 近中线部位的出血直接损伤及压迫丘脑下部或手术操作粗暴损伤丘脑下部结构，可导致体温调节中枢功能受损，散热障碍，同时高热又加重组织细胞的坏死，导致机体代谢紊乱。8/30/202250 中枢性高热多在术后当天、一般不超过一周内发生，体温可达3940；往往不易控制，一般退热剂基本无效，采用物理降温尤其是脑部降温是最佳方法。过去是在大血管处放置内装冰块的自制小冰袋，须频繁更换，既麻

18、烦效果也不理想，现在很多单位已开始使用电子降温毯和冰帽行亚低温疗法，控温可靠，降温理想。8/30/202251感染性高热 感染性高热常见于肺部感染、泌尿系统感染、和脑室系统感染等等。8/30/202252肺部感染所导致的感染性高热最多见，多发生于术后12周内，体温多在39以下，一般不超过39.5；呼吸道分泌物多，双肺可闻及痰鸣或粗、细湿罗音，胸片有助于诊断。除加强吸痰外，早期足量、广谱抗生素的应用非常重要，后期应根据痰培养和药敏试验调整抗生素的种类。8/30/202253泌尿系感染也是造成发热的原因之一。但一般体温不会太高，主要表现为膀胱刺激症状，其原因是由于导尿尤其是保留导尿引起的逆行感染。

19、不导尿或减少保留导尿的时间是避免泌尿系统感染的关键。暂时无法停止保留导尿者，可以0.02%呋喃西林液行膀胱冲洗，b.i.d.，以预防感染。8/30/202254脑室系统感染多发生在脑室内积血行外引流的病人。其可能的原因是：术中未严格无菌操作；术后多次脑室注药污染；身体远处感染灶血行播散。 临床表现：头痛、恶心呕吐，严重时可见脑脊液混浊，但一般体温不会太高，多在38.5左右，脑脊液常规及生化检查多呈阳性表现；由于抗生素的应用，一般脑脊液培养多呈阴性。 8/30/202255 防治：术中、术后无菌操作是预防的关键。对于有头痛或恶心呕吐而脑脊液常规及生化检查又呈阳性表现的患者，应先行抗感染治疗，而不

20、能依赖脑脊液培养结果。除全身应用抗生素外，可行腰穿持续外引流并尝试用庆大霉素2万U+生理盐水5ml鞘内注射，b.i.d.；对已行脑室外引流者可用万古霉素0.1g脑室内注射，b.i.d.。8/30/202256六、高血糖 术后高血糖及糖尿病常常与脑出血病本身的转归是并行的，多数为一过性，少数在原病基础上可加重。 发生机制：脑血管病急性期由于应激反应使交感- 肾上腺功能及垂体- 肾上腺功能活化, 胰岛功能不足, 细胞感受器活性改变, 胰岛素敏感性降低所致。另有资料显示，患者常有不同程度的隐性糖尿病, 年龄偏高， 内分泌功能老化, 胰岛功能衰退, 糖耐量减弱等也与其发生有关。8/30/202257

21、有资料表明，高血压脑出血术后患者的血糖水平一直居高不下，常提示预后不良，或极易发生多种并发症。故治疗上应慎用或不用皮质激素以预防高血糖症。术后患者均使用胰岛素静脉滴注(胰岛素与糖的比例为1U46g)。也可根据血糖水平在患者皮下安置胰岛素泵进行调控。将血糖控制在810mmol/L左右。8/30/202258七、脑梗死 高血压脑出血术后并发脑梗死发生率较高, 临床表现上易误诊为再出血。 凡术后有肌力改变或偏瘫, 有新的颅神经损害的病人, 或术后出现持续昏迷或意识障碍较术前加深者，都应及早进行头颅CT 复查, 以获得早期诊断。确诊后早期治疗, 预后较好。8/30/202259可能的发病机制是：术中脑

22、组织的破坏导致大量凝血活酶释放入血, 激活外源性凝血系统,引起血栓形成。患者多为中老年人, 其血中血红蛋白和血细胞比容增加, 老年人本身血小板粘附和凝聚功能亢进, 进一步增加了脑血栓形成机率。手术区的出血混入脑脊液后如同严重的蛛网膜下腔出血, 持续刺激脑血管引起血管痉挛。此外, 由于血性降解产物，如5 - 羟色胺、组织胺、血管内皮素及出血后所产生的自由基的影响, 也易引发脑梗死。术中牵拉、损伤相邻的血管, 或术后脑水肿引起脑血管受压、扭曲、痉挛, 也可诱发血栓形成。8/30/202260术中、术后常规应用止血药, 或为治疗应激性溃疡、血尿等并发症而应用止血药, 均可加重血液的高凝状态。为降低颅

23、压而大量应用脱水剂, 加之术中出血及术后补液不足等因素, 可导致血液浓缩, 血粘度升高, 易促使血栓形成。 高血压脑出血术后为防止再出血, 常降低患者血压, 而脑水肿又使颅内压升高, 从而使脑灌注压明显下降, 脑灌注不足造成脑缺血和脑梗死。高热、水电解质紊乱、低氧血症、昏迷等与脑梗死亦有一定的关系。8/30/202261预防：术中清除血肿及失活脑组织后应严格止血, 并反复冲洗术野至冲洗液清亮。以减少残留血液及其降解产物的影响。术中充分减压, 但术后血压不可降得过低, 只需达到平时基础血压水平, 以保证脑灌注压。 术中手术操作应动作轻柔准确, 减少对脑组织及血管的过度牵拉及损伤。 8/30/20

24、2262适度脱水, 足量补液, 以防血液浓缩。提倡术前及术中应用止血药, 术后根据患者的凝血功能, 少用甚至不用止血药。并发应激性溃疡时应以鼻饲抗酸、胃粘膜保护剂及局部应用止血药为主。尼莫同（尼莫地平）等钙离子拮抗剂的早期应用不仅可以解除脑血管痉挛, 还可降低颅内压, 减轻脑水肿, 改善脑神经功能, 对脑出血术后脑梗死的防治有一定的效果。 8/30/202263治疗： 如梗死面积大, 中线结构明显向对侧移位, 应再次开颅行去骨瓣减压及内减压术, 术中力求充分减压, 骨窗边长 80mm , 并达到颅底, 适当去除失活脑组织后彻底冲洗术野。 药物治疗: 给予尼莫地平、复方丹参、胞二磷胆碱等扩血管、

25、疏通循环、营养神经, 并于病情相对平稳后行高压氧治疗。一般半年内梗死灶明显缩小或消失。 8/30/202264 梗死灶离出血灶越近, 其神经功能损害越重, 其功能康复所需时间越长, 有些甚至无法康复。上肢较下肢康复所需时间相对延长, 肌力障碍较感觉障碍易康复, 出血所致的神经功能损害较梗死所致的神经功能损害易康复。梗死症状出现越早, 康复所需时间越长, 年龄大、高血压病史长者康复的时间也相对延长。8/30/202265八、皮肤并发症 最常见的为褥疮和湿疹。湿疹主要是由于出汗及尿失禁所致；褥疮主要是由于患者长期卧床，营养不良，使缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处受压形成褥疮，以骶尾

26、部最常见。 重在预防。多翻身, 并按摩受压部位的皮肤, 促进局部的血液循环, 每12 小时一次。 大、小便失禁的患者要保持床单平整、干燥。避免潮湿的床单对局部皮肤的刺激。多进食高蛋白食物、新鲜蔬菜和水果, 以增加机体的抵抗力。8/30/202266治疗:度褥疮避免局部继续受压, 沾50 %的酒精或红花油进行按摩。度褥疮已经破溃者及度褥疮采取以下方法进行处理：鸡蛋内膜覆盖: 将鸡蛋内膜平整紧贴于创面上, 再利用红外线照射10 分钟, 每日更换1 次。白糖覆盖: 清创后将白糖撒于创面上, 用无菌敷料覆盖。8/30/202267利用云南白药撒于创面, 使创面干燥、结痂, 减少渗出, 直至脱落。氧疗: 用塑料袋罩住创面, 固定牢固