内分泌科护理不良事件分析0612课件

1、应用根本原因分析法对患者不满意事件的分析内分泌科 高俊香2013.6.131根本原因分析法定义：根本原因分析法是一种回溯性医疗不良事件分析工具,该方法将分析重点放在整个系统及过程的改善方面,而非仅限于个人执行上的检讨。根本原因分析法强调找出事件在诊疗程序上的近端原因,再追究组织系统与诊疗流程相关的系统性根本原因。2应该进行根本原因分析事件 警讯事件 造成严重后果的不安全事件（ 风险评估为一级 或二级的事件） 风险评估为三级或四级但发生频率高的事件（整合型RCA） 归因为系统问题的事件（利用决策树判断） 具特殊学习价值的事件 35严重程度发生频率异常事件严重度评估（SAC）6不安全事件决策树7根

2、本原因分析法的执行步骤1、RCA团队的组成及资料收集： 组成RCA团队； 事件调查与资料收集； 事件还原并确认问题。2、找出近端原因：可采用鱼骨图，原因树，推移图等。3、确认根本原因：根本原因不存在时，不良事件不会发生； 根本原因被矫正或排除，不良事件不会 因为相同诱发因素而再发生； 根本原因被矫正或排除，不会再有类似不 良事件发生。4、设计并执行改善行动计划8人员记录设备地点方法流程与事件有直接关系或现场目击者，如临床人员、病人、家属等任何与该时间相关的设备，如监护仪器、麻醉机、呼吸机等异常时间报告、临床路径、病历、医疗设备维修记录等考虑做法、封闭现场、拍照存档、现场重现、描述人员设备相关位

3、置必须收集的资料1.2 事件调查与资料收集10记事法 张三，17岁 女，因先天性心脏病，心肺移植为唯一的希望入境，等候移植三年，动员多发爱心 2/6 某一大人的器管捐出来，几经转折，最后找上张三。经手的所有相关人员，后来回想起来，没有人会留意去查捐助者及接受者的血型 2/7 移植手术知道最后才发现她的血型为型，捐赠者为型/22 二周后，张三病逝12时间序列表格事件发生日期/时间3/7 08:0009:159:3010:00事件急诊室精神科会诊资深医生接新病人护士接新病人病房查房补充资料病人药物过量病史、生理、心理评估病人躁动、辱骂不听护士讲话另一位病人需加强观察，不清除此病人是否列入观察及多久

4、一次正确做法精神科及时评估病历记载完整差错或问题护士未完成护理记录14好的定义问题：要呈现【做错了什么事】 及【造成的结果】 而不是【为什么会发生】。确认问题的方法：头脑风暴法。1.3 定义问题15AWhat（什么）BWhere（何处）CWhen（何时）DExtent（程度）试图解释偏差本身 哪个物品或特定流程发生偏差？是什么样的偏差？观察到偏差点 哪里观察到偏差现象？偏差现象发生在物品的哪个部位？偏差现象发生在流程哪个步骤？偏差的广度有多少个物品或步骤流程发生偏差？单一偏差的影响有多严重？趋势如何？偏差发生时间 何时发生首次偏差现象？ 何时再次发生偏差现象？ 有无任何模式？ 最近一次发生偏差

5、是什么时候？1.3 定义问题16近端原因可分为几类如下： 人为因子 设备因子 可控制及不可控制之外环境因子 有无其他因子直接影响结果注意事项：为减少事件的影响，即使未完成分析也可针对近端原因快速做一些处理及反应。2 找出事件的近端原因17寻找近端原因的工具RCA工具推移图头脑风暴鱼骨图问题树（5Why)18找出问题发生的根源，彻底解决之重视潜在的系统性问题为什么-为什么图表会把因果路径简单地呈现出来易懂、易用、兼容性强2.2 5Why分析法的优点20每个为什么的问题和答案间必须有必然关系。找到“根本原因”，不等于问五次什么。2.3 使用5Why法的注意事项若问题的答案有一个 以上的原因，则应找

6、 出每个原因的根源。211）为什么大厦表面班驳陈旧？最先认为的原因是酸雨，进一步实验发现酸雨的作用没有如此明显（不是根本原因） 专家发现，冲洗墙壁所用的清洁剂对建筑物有腐蚀作用，该大厦墙壁每年被冲洗的次数大大多余其他建筑，腐蚀自然更加严重。2.）为什么经常清洗呢？因为大厦被大量的燕粪弄得很脏。3.）为什么会有那么多的燕粪呢？因为燕子喜欢聚集到这里，案例1：为什么杰弗逊纪念馆大厦墙壁受腐蚀234.）为什么燕子以喜欢聚集到这里？是因为建筑物上有它喜欢吃的蜘蛛？5.）为什么会有蜘蛛？蜘蛛爱在这里安巢，是因为墙上有大量它爱吃的飞虫6.）为什么墙上飞虫繁殖得这样快？因为傍晚时尘埃在从窗外射进来的强光作用

7、下，形成了刺激飞虫生长的温床。解决问题的结论是：拉上窗帘。杰弗逊大厦至今完好无损。案例1：为什么杰弗逊纪念馆大厦墙壁受腐蚀241.为什么摔了一跤 因为滑到了2.为什么滑倒了 因为没看到地上有水3.为什么没看到地上有水 仰头走路，没有防范意识4.为什么仰头走路，没有防范意识？.案例2：一个错误使用5why的案例：摔了一跤注意：找原因要找可控的、内部的原因；不能去找不可控的（如顾客的原因）第一个至第四个W的潜在因子都存在摔跤者“大意摔跤”，如果他走路小心点，既使地面滑、既使地面有水，只要他小心一点，他完全可以一步跨过或者绕道走。26好的分析Why螺栓松了螺栓的直徑變更M8-M12WhyWhy螺栓的

8、直徑太小螺栓松了系紧扭力太少加强系紧螺栓對策不好的分析現象设备盖子落掉了设备盖子落掉了案例3“5Why”原因追究例子27沒有清扫问题Why1Why2Why3沒有清扫對策加強清扫制定清扫规则设备构造改变不容易清扫不易摘下机器外壳沒有清扫规则不好的例子好的例子案例4“5Why”原因追究例子283 确认根本原因系统因子1.当此原因不存在时，问题还会发生吗？2.若原因被矫正或排除，此问题还会因相同因子而再发生？3.原因矫正或排除后还会导致类似事件发生？近端原因根本原因是 否30简单化以事实为依据员工、病人及家属共同参与考虑可行性及成本效益计划的制定及执行采用PDCA循环法4 设计并执行改善行动计划原则

9、：31事故原因分析行 为条 件个人因素工作因素可能的直接原因可能的系统原因事故原因综合分析表 CLC32可能的直接原因行 为遵守工作程序工具或设备使用保护方法疏忽或缺乏意识条 件保护系统工具、设备及车辆工作暴露作业现场布置和环境事故原因综合分析表 CLC33可能的系统原因个人因素体力身体状况精神状况精神压力行为技术水平工作因素培训及知识转换管理、监督及雇员领导9. 工具和设备10. 作业制度、政策、标准和程序11. 沟通事故原因综合分析表 CLC34内分泌科案例分析2013年3月护士长例会医患联络部患者反馈意见“有一个1米55的20多岁的护士给患者发药，发药的时候没有给患者交代吃药的注意事项，

10、也没有数清药物的数量，患者家属核对的时候发现少了40多片药。护士也没有说一句对不起。” 内分泌科口服药物少发40多片事件的调查分析35RCA分析步骤：成立内分泌科RCA执行小组： 高俊香 康烁 葛艳红 穆攀 刘丽华 王俊贤 王丽娟 张玥 张明明 王磊磊指导：大内科何文英护士长 护理部张丽华副主任 护理部赵滨主任 36事件调查与资料收集373839确认问题护士未交代服药的注意事项患者所服用递法明药物的数量与收费不符，且护士未及时发现患者药物计费错误时，护士没有道歉40问题1原因分析41问题1原因分析近端原因： 1、护士认为药物无特殊注意事项 2、长期口服药物不用介绍特殊注意事项 3、护士交待注意事项花费时间长，依从性差根本原因： 1、科室缺乏对年轻护士口服用药的培训；且缺乏简单、方便口服药物服用注意事项的材料。 2、口服药物发放缺乏明确的规范 42问题2原因分析43问题2原因分析近端原因： 1、医院His系统药品规格设置错误 2、护理人员查找剩余药品的方法不正确 3、护理人员发现药品剩余后未重视根本原因： 1、复合制剂药品规格设置有无相关规定 2、科室缺乏口服药品数量异常处理规范 3、治疗室岗位职责不明确 44问题3原因分析45问题3原因分析近端原因： 1、护士觉得患者药物计费错误与自己无关 2