冠心病房颤危险评分

1、冠心病房颤危险评分冠心病房颤危险评分第1页冠心病4123456就诊检验ECG心肌标志物最终诊疗UANQMIQwMI无ST抬高NSTEMI缺血性胸部不适急性冠脉综合征不稳定心绞痛ST 抬高Libby P. et al. Circulation ;104:36572. AHA/ACC NSTEACS GuidelineModified from冠心病房颤危险评分第2页冠心病一级预防冠心病房颤危险评分第3页ASCVD发生是多个危险原因复杂交互作用共同结果。个体发生ASCVD风险不但取决于某一危险原因水平，更取决于同时存在危险原因数目和水平。 国际上各种ASCVD防治指南均强调一级预防中总体风险评定和

2、危险分层治疗策略主要性 。 基于预防ASCVD事件获益需大于出血风险标准， ASCVD风险基线评定是正确使用阿司匹林进行一级预防前提。针对健康人群，当前有多个心血管疾病风险评定工具可供使用: Framingham，欧洲SCORE和ACC/AHA公布汇总队列公式等。冠心病房颤危险评分第4页Framingham研究（framingham heart study，FHS）始于1948年，最初从美国 马萨诸塞州 Framingham镇上5209个人开始，半个多世纪里，包括到受试者，以及今后第三代后代，且仍在连续进行；尤其是这些受试者经历第三代后，遗传学研究成为研究关键，这种连续数十年跟踪研究，为医学界

3、带来了宝贵研究财富；堪称医学研究典范；全球依据FHS发表文章超出1800余篇，不但限于心血管领域；提出危险原因概念；出来了各种评分。（/risk-functions/index.php）冠心病房颤危险评分第5页Coronary Heart Disease（Hard Coronary Heart Disease (10-year risk) and Calculator；Coronary Heart Disease (10-year risk)；Recurrent Coronary Heart Disease；Coronary Heart Disease (2-year risk) Second

4、 Event）/framingham-coronary-heart-disease-risk-score/risk-functions/coronary-heart-disease/index.php冠心病房颤危险评分第6页CHD score sheet for men using TC or LDL-C categories. Peter W. F. Wilson et al. Circulation. 1998;97:1837-1847Copyright American Heart Association, Inc. All rights reserved.冠心病房颤危险评分第7页CHD

5、 score sheet for women using TC or LDL-C categories. Peter W. F. Wilson et al. Circulation. 1998;97:1837-1847Copyright American Heart Association, Inc. All rights reserved.冠心病房颤危险评分第8页Estimating Risk of CHD in Men*Note: When systolic and diastolic pressures provide different estimates for point scor

6、es, use the higher number*Hard CHD events exclude angina pectoris冠心病房颤危险评分第9页中国ASCVD风险模型但以上模型高估了我国人群心血管风险；ASCVD风险.年中国 ASCVD 风险预测研究依据前瞻性队列共计10.6万人最新随访数据，开发和验证了首个中国人群10年ASCVD发病风险预测模型。其对中国人群预测准确性优于 ACC/AHA模型 。冠心病房颤危险评分第10页冠心病二级预防冠心病房颤危险评分第11页ACS患者存在不一样临床、ECG、酶或标识物特征，发生严重心血管不良预后风险差异很大；二分法危险分层（如正常或升高肌钙蛋白

7、，ECG正常或异常）准确性不够；危险分层有利于正确选择早期治疗策略(介入或药品)。ACS患者为何要进行风险分层评定？“To provide more accurate prognostic information, and to target treatment more appropriately, more precise yet user friendly risk stratification is required”临床需要更为适当、准确，而且用户友好危险分层工具以提供更准确预后信息和指导治疗Fox KA, et al. BMJ ;333:1091.冠心病房颤危险评分第12页ACS危

8、险分层临床特点 高龄、糖尿病、肾功效不全； 临床表现（劳力性/静息性、发作频度 连续 /重复缺血、HR、BP、心衰、休克、血流动力学不稳定）心电图 ST段偏移(导联数/幅度)、Wellens综合征、de-winter综合征、心律失常标志物 hs-cTn、hsCRP、BNP危险评分 GRACE、TIMI；CRUSADE、ACUITY 冠心病房颤危险评分第13页ACS危险分层risk score大个别ACS患者合并各种危险原因；所以危险评分，更为简便，常见GRACE、TIMI评分危险分层，有利于评定预后并指导治疗策略；CRUSADE、ACUITY等出血评分，有利于整体评定出血风险，指导抗栓药品选择

9、及用量。冠心病房颤危险评分第14页NSTEACS指南推荐 NSTEACS Guideline AHA/ACC NSTEACS Guideline ESC中国非ST段抬高型急性冠状动脉综合征诊疗和治疗指南冠心病房颤危险评分第15页NSTEACSTIMI评分TIMI评分用来评价ACS患者危险分层评分，源于Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) StudyTIMI Risk Score Calculator for UA/NSTEMI和TIMI Risk Score for STEMI两种/index.php?page=about-timi冠心病房颤

10、危险评分第16页TIMI Risk Score for UA/NSTEMI/index.php?page=calculators/timi-risk-score-ua-nstemi低危：0-2分；中危：3-4分；高危：5-7分。冠心病房颤危险评分第17页NSTEACSGRACE评分GRACE评分基于GRACE研究制订危险原因来自对住院死亡和出院后6个月时死亡含有独立预测能力原因模型在多项研究中得到印证GRACE和GUSTO-2B研究；以及外部研究如Mayo临床人群；加拿大ACS登记研究葡萄牙登记研究国际指南推荐GRACE为ACS入院和出院时以及院外主要评分工具之一Eur Heart J. ;2

11、8(13):1598-660.冠心病房颤危险评分第18页什么是GRACE研究？当前最大规模多国、前瞻性注册研究；在真实环境里，不干涉现有治疗模式，真实反应医生治疗决议和病情转归覆盖ACS整个疾病谱进行住院期间和6个月或者更长时间随访统计患者地域分布、临床表现、治疗及转归详细资料GRACE主研究亚研究 1亚研究 2亚研究3/GRACE/冠心病房颤危险评分第19页GRACE评分是ACS患者危险分层及个体化治疗有效依据 1. Eur Heart J. ;28(13):1598-660.2. Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol. ;50(7):e1-e157.

12、提议入院，出院，门诊随访均需行GRACE危险分层冠心病房颤危险评分第20页NSTEACSGRACE评分 手算统计各项评分计算总分对应Y轴数据即患者死亡风险冠心病房颤危险评分第21页NSTEACSGRACE评分 官网/WebSite/WebVersion.aspx冠心病房颤危险评分第22页NSTEACSGRACE评分 官网/WebSite/WebVersion.aspx输入各种参数之后，现在GRACE 2.0版本还会给出除了院内和6个月以外，还有1年、3年发病风险等。冠心病房颤危险评分第23页入院时8项评定指标值：年纪心率血压血清肌酐水平心力衰竭Killip分级入院时心脏停搏ST段偏离心肌酶水平

13、升高GRACE评分计算器可计算院内以及出院6个月时死亡以及死亡/心梗风险出院及门诊9项评定指标值：年纪心力衰竭史心肌梗死史心率血压ST段压低初始血清肌酐心肌酶升高非院内PCI史NSTEACSGRACE评分 计算器冠心病房颤危险评分第24页冠心病房颤危险评分第25页中国非ST段抬高型急性冠状动脉综合征诊疗和治疗指南冠心病房颤危险评分第26页 NSTEACS Guideline AHA/ACC冠心病房颤危险评分第27页CRUSADE评分/index.html源于CRUSADE Quality Improvement Initiative研究。The CRUSADE Bleeding Score w

14、as developed using data from over 89,000 real-world patients enrolled in the CRUSADE Quality Improvement Initiative that presented with NSTEMI. We developed (n=71,277) and validated (n=17,857) a logistic regression model to identify eight independent predictors of in-hospital major bleeding. The CRU

15、SADE Bleeding Score was created by assigning a weighted integer to each predictor based on its coefficient in the regression model. A patients CRUSADE Bleeding Score equals the sum of the weighted scores for the independent predictors (range 1-100 points).The purpose of CRUSADE is to help clinicians

16、 estimate a patients baseline risk of in-hospital major bleeding during non-ST-segment elevation myocardial infarction (NSTEMI).冠心病房颤危险评分第28页CRUSADE评分/index.html冠心病房颤危险评分第29页冠心病房颤危险评分第30页冠心病房颤危险评分第31页积分越高，出血风险越大。积分51-91分，出血极高危，出血风险为19.5%；积分41-50分，为出血高危，出血风险为11.9%；积分31-40分，为出血中危，出血风险为8.6%；积分21-30分，为出

17、血低危，出血风险为5.5%；积分11-20分，出血极低危，出血风险为3.1%；冠心病房颤危险评分第32页STEMITIMI Risk Score for STEMIGRACE评分尽早行急诊再灌注治疗是关键；危险分层有利于评定预后，且对就诊较晚错过再灌注时机者有指导治疗。冠心病房颤危险评分第33页Independent predictors of 30-day mortality. David A. Morrow et al. Circulation. ;102:2031-2037Copyright American Heart Association, Inc. All rights rese

18、rved.冠心病房颤危险评分第34页TIMI risk score for STEMI for predicting 30-day mortality. David A. Morrow et al. Circulation. ;102:2031-2037Copyright American Heart Association, Inc. All rights reserved.冠心病房颤危险评分第35页TIMI risk score for STEMI for predicting 1-year mortality (30-day survivors).David A. Morrow et a

19、l. Circulation. ;102:2031-2037Copyright American Heart Association, Inc. All rights reserved.冠心病房颤危险评分第36页TIMI Risk Score for STEMI summarized for printing on laminated card for clinical use. David A. Morrow et al. Circulation. ;102:2031-2037Copyright American Heart Association, Inc. All rights rese

20、rved.冠心病房颤危险评分第37页STEMITIMI评分低危：0-3分；中危：4-6分；高危：7-14分。冠心病房颤危险评分第38页STEMIGRACE评分解读冠心病房颤危险评分第39页冠心病血运重建风险-获益评定是对患者进行血运重建治疗决议基础；危险评分能够预测心肌血运重建手术病死率或术后主要不良心脑血管事件；指导医师对患者进行风险分层，从而为选择适宜血运重建办法提供参考。冠心病房颤危险评分第40页EuroSCORE/1995年确立欧洲心血管手术危险原因评分系统EuroSCORE（EuropeanSystem forCardiacOperativeRiskEvaluation）评分，因为基

21、于较早期研究结果，过高预计了血运重建死亡风险，不提议继续使用；EuroSCORE在EuroSCORE基础上深入完善评分项目，年公布，仍是由三方面内容组成：患者本身原因：年纪、性别、肌酐去除率、外周动脉疾病、神经机能障碍、既往心脏手术史、慢性肺脏疾病、活动性心内膜炎、术前危急状态、正在应用胰岛素治疗糖尿病。心脏相关原因：纽约心脏协会（NYHA）心功效分级、CCS心绞痛分型、左心室功效、近期心肌梗死、肺动脉高压。手术相关原因：紧急外科手术、是否为单纯CABG、胸主动脉手术。得到以上信息后，依据改良logistic公式，能够计算出EuroSCORE评分，其详细计算方法繁杂，简单方法是网上下载专门计算

22、工具，计算得分。（手术低危组积分0.9 中危组0.9-1.5 高危组1.5）/calc.html冠心病房颤危险评分第41页冠心病房颤危险评分第42页SYNTAX/评分SYNTAX评分：起源于大型研究SYNTAX Trial,是依据 11项冠状动脉造影 病变解剖特点定量评价病变复杂程度危险评分方法。对于病变既适于PCI又适于CABG且预期外科手术病死率低患者，可用SYNTAX评分帮助制订治疗决议，至今仍在临床上广泛使用。SYNTAX 评分：是在SYNTAX评分基础上，新增是否存在无保护左主干病变，并联合6项临床原因(包含年纪、肌酐去除率、左心室功效、性别、是否合并慢性阻塞性肺疾病和周围血管病)风

23、险评定法，在预测左主干和复杂三支病变血运重建远期死亡率方面，优于单纯SYNTAX评分。来自中国研究显示，对于无保护左主干病变患者，SYNTAX 评分预测PCI术后远期病死率价值，优于SYNTAX评分。冠心病房颤危险评分第43页/calculator/start.htm冠心病房颤危险评分第44页SYNTAX评分冠心病房颤危险评分第45页SYNTAX 评分冠心病房颤危险评分第46页NERS II评分另一项中国多中心研究显示，对无保护左主干病变患者，用整合了临床和冠状动脉解剖学原因NERS II评分预测主要不良心脏事件(M ACE)发生率，优于SYNTA X评分，NERS评分19分是MACE独立预测

24、原因。冠心病房颤危险评分第47页中国经皮冠状动脉介入治疗指南冠心病房颤危险评分第48页DAPT时间影响原因及风险评定冠心病房颤危险评分第49页PRECISE-DAPT评分图中风险曲线为12个月时DAPT治疗TIMI大/小出血及TIMI大出血。绿色条，第一个四分位数分值（极低风险）；蓝色条，第二个四分位数分值（低风险）；紫色条，第三个四分位数分值（中等风险）；红色条，第四个四分位数分值（高风险）。Kaplan-Meier出血率也按照四分位数分开：极低风险，评分10； 低风险，评分11-17；中等风险，评分18-24； 高风险，评分25。Lancet ; 389: 102534/predapt/w

25、ebcalculator.html冠心病房颤危险评分第50页房颤（AF）冠心病房颤危险评分第51页评定AF症状改良 EHRA 评分症状为2b级（“困扰”症状）患者可从节律控制中获益，可能为潜在治疗决议提供一个阈值，但有待于独立进行验证。改良 EHRA 评分应该用于指导症状为导向治疗决议，以及对患者进行纵向症状分析。冠心病房颤危险评分第52页卒中和系统性栓塞风险评分CHADS2评分、 CHA2DS2-VASc评分评定房颤患者发生栓塞风险和是否需要应用抗凝药品；强有力证据表明，CHA2DS2-VASc 评分2分男性和CHA2DS2-VASc评分3 分女性，可从OAC 治疗获益。在有一项危险原因患者

26、（如 CHA2DS2-VASc评分1分男性和2分女性）中，有越来越多关于卒中风险证据基础。在这么患者中，抗凝治疗似乎能够带来获益。因为转归、人群和抗凝状态不一样，卒中率和血栓栓塞率CHA2DS2-VASc评分1分和2分患者中有很大不一样。对于评分为1分男性和2分女性，在权衡了预期卒中风险降低、出血风险和患者意愿后，应该考虑用 OAC。冠心病房颤危险评分第53页冠心病房颤危险评分第54页出血评分HAS-BLED 评分ORBIT 评分（更加好治疗心房颤动结局注册研究）ABC 出血评分（年纪、生物标识物、临床病史）HEMORR2HAGES 评分ARTIA 评分出血风险评分，主要是在应用 VKA 患者

27、中；卒中和出血风险因子是重合；一次高出血风险评分通常并不引发 OAC 撤药；但应该识别出血风险因子，对可治疗原因给予纠正。冠心病房颤危险评分第55页HAS-BLED评分/has-bled-score-major-bleeding-risk/冠心病房颤危险评分第56页冠心病房颤危险评分第57页房颤患者中卒中预防推荐 ESC冠心病房颤危险评分第58页VKAs 使用受到其治疗窗窄，需频繁监测和调整剂量限制，不过当 VKAs 治疗到达足够治疗范围内时间（TTR）时，在AF患者中能够有效地预防卒中。临床参数有利于识别在 VKA 治疗中有可能到达适宜 TTR 患者 。SAMe-TT2R2 评分对此进行了总结。冠心病房颤危险评分第59页SAMe-TT2R2 评分The SAMe-TT2R2 score can aid decision-making by identifying those patients with AF who wo