2022年检验科管理制度应急预案岗位职责学习

1、目 录1检验科上岗轮岗管理制度2检验科工作制度3检验科值班与交接班制度（）4检验科急查检验管理制度5检验科质量管理制度6检验科查对制度（）7检验科标本管理制度8检验科不合格样本管理制度（）9检验科室内质控工作制度（）10检验科室间质评管理制度11检验结果复检制度12检验报告管理制度（）13检验科试剂管理制度14检验科仪器设备管理制度15检验科信息系统管理制度16检验科安全管理制度17检验科危险品管理制度18检验科消毒管理制度（）19检验科职业安全防护制度20检验科职工技术及健康档案管理制度21检验科废物处置管理制度22检验科菌（毒）种管理制度23检验科医院感染监测制度24检验科与临床沟通制度（

2、）25检验科危急值报告与管理制度（）26检验科新技术、新项目管理制度（）27检验科外包项目管理制度28检验科差错事故及投诉处理制度29检验科窗口服务规范及流程30检验科职工教学培训管理制度31检验科职工外出参加学术会议管理制度32检验科外来进修、实习管理制度33检验科科研管理制度34检验科医疗安全（不良）事件管理及报告流程（）35检验科考核制度36检验科绩效工资及奖罚管理制度37检验科应急预案3838 检验科组织机构（岗位职责）47检验科上岗轮岗管理制度一、从事临床检验工作的专业技术人员应当具有医学检验专业大专以上学历,并取得医学检验专业技术职务任职资格。二、新职工进科前3个月为学习期，接受岗

3、前培训，内容包括医院和科室规章制度、质量管理体系文件、安全防护等。熟悉科内相关制度和各种操作、诊疗常规和作业指导书，明确职责，掌握各种检验样本的采集、保存、检验方法。新职工岗前培训纳入到科室培训计划中，由教学培训管理组负责制定培训计划和培训大纲，并组织实施。三、新职工岗前培训完成，接受考核合格，并取得专业技术职务任职资格的正式上岗，由科主任授权相应工作。暂未取得专业技术职务任职资格的，可参加科室辅助工作，无报告签发权。四、为保证科室基础工作的开展和满足门诊、急诊、儿童医院化验室的一线工作需要，初、中级技术人员原则上不固定岗位，每年初由科主任安排在各专业组间轮换，每年根据实际工作情况确定轮换人员

4、数量和名单。五、除因科室具体工作需要，取得任职资格证的40岁以下检验技术人员均需参加科室夜班工作；40岁以上人员自愿参加。六、科室女职工在不违反计生政策前提下，从怀孕第7个月起至哺乳期结束（孩子满周岁），可以不参与科室夜班工作。七、高级技术人员相对固定专业工作。八、特殊岗位的上岗人员需取得规定的相应资质，如基因实验室、艾滋病初筛实验室、生殖医学实验室等。九、科室工作人员的工作实行科主任授权管理制。科主任授权各专业组长每年对本专业待上岗人员进行培训考核，考核合格后，科主任对其授权准予上岗。授权实行动态管理，当工作人员岗位发生变化时，重新考核和授权相应工作。十、如科室职工有外出长期进修需要，需提前

5、向科主任提出申请，科主任根据科室情况决定是否安排其参加。进修结束后，根据进修及科室实际情况合理安排岗位，并重新进行考核授权。检验科工作制度一、在主管院长领导下，实行科主任负责制，科主任是临床检验服务质量与安全管理的第一责任人。二、贯彻落实医疗机构临床实验室管理办法、病原微生物实验室生物安全管理条例等相关法律、法规和规章、规范。恪守医疗服务职业道德，努力钻研业务，全心全意为病人和临床服务。三、检验科承担医院临床诊疗的常规检验项目。由具有相应专业技术职称的人员进行临床检验工作。有计划地对在职人员进行技能培训及考核。四、定期讨论在贯彻医院的质量方针和落实质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意

6、见与措施。五、承担并完成医院交给的有关医疗、教学、科研等各项任务。六、接收标本时，检验科工作人员应检查申请单填写、采集的标本是否合格以及各项信息是否一致，如不符合要求可拒收。不能立即检验的标本，要妥善处理及保管。七、严格检验报告授权制度和审签、发放制度，严重异常标本和可疑结果实行复检制度，建立检验“危急值”报告程序，保障医疗安全。严格遵守卫生部关于检验结果回报时间的规定。八、登记或核对患者的基本信息，审核检验结果，填写检验登记和检验报告单，检验报告要双签字(单人岗除外)。临床或病人对检验结果如果有疑问，及时查找原因，进行相应处理。九、使用的仪器、试剂和耗材由医院统一购置,要求符合国家相关规定，

7、符合质量标准。操作人员严格遵守操作规程，定期检查试剂和校准仪器。十、建立全面质量管理与持续改进制度。加强室内质量控制，科内质量检查规范化。改善分析前、后的质量管理，加强与临床沟通。积极参加室间质评，保证室间质评达标。十一、认真接受和处理病人和临床的投诉，提高服务质量。十二、提高生物安全防护意识，严格执行医院感染管理制度。工作人员严格遵守安全防护规程。标本按操作程序作好测定、保存处理。严格遵守废弃物处理的制度，防止医院内感染及其它生物安全事故。十三、加强与临床的沟通，积极配合医疗、科研，引进新技术、新项目，满足临床诊疗活动需要。检验科值班与交接班制度（）为规范检验过程控制，保证工作的连续性，使病

8、人在就诊过程中得到及时、准确的检验结果，制定检验科值班与交接班制度。科室成立考勤绩效管理小组，在分管主任领导下负责排班和考勤工作。考勤绩效管理小组职责见质量手册“组织和管理-5.4.5.1、5.4.5.2和5.4.5.10”。一、值班制度1. 值班人员必须取得所在岗位需要的专业任职资格，具有独立应对突发事件的能力，未取得任职资格人员不能单独值班。2. 每月末首先由科室考勤管理员安排下个月的夜班值班表，然后各专业组考勤员根据夜班表安排本组下个月的排班，交科室考勤管理员，考勤管理员收集后报科主任。3. 如职工因特殊情况不能参与下个月正常值班，需提前告知排班人员。因个人原因不能按排班表的安排按时到岗

9、，需自行联系替班人员，并报告专业组长。4. 值班人员严格按照排班表值班，不得随意换班。如因特殊情况确需换班，在不影响正常工作前提下，填写换班申请单，经批准，将申请单交考勤管理组后方可换班。组内换班，需经本专业组组长审批，涉及两个专业组的组间换班，需经两组专业组长批准后，报分管主任审批。未经批准私自换班，原值班人员视同缺勤。5. 值班人员必须坚守岗位，不得擅离职守。因工作需要等暂离工作岗位时，需向组长或组长指定人员请假，说明去向。如离开岗位时间超过30分钟，需向分管主任请假。夜间值班人员如因工作需要暂离岗位，应标明去向和联系电话。6. 值班人员应认真做好所在岗位的检验工作，急诊优先，做到快速、准

10、确、服务优良。7. 值班期间遇有特殊情况，应及时向组长或科主任报告，必要时报告医院总值班，以求妥善处理。8. 急诊化验室、儿童医院化验室实行24小时值班，各班次间做好当面交接工作。夜间值班人员要检查门铃是否正常工作。发生紧急情况时，按检验科夜间值班应急预案处置。9. 值班人员如有擅离岗位或失职行为应严肃处理，如造成不良后果，按科室和医院的相关制度处罚。二、交接班制度1.检验科各岗位都应执行交接班制度。2.急诊化验室、儿童医院化验室早、中、晚，以及其它各午班岗与下午值班人员间需必须当面交接，并共同填写交接班记录。3.交接班过程中，值班检验人员会同接班人员检查仪器是否工作正常，试剂量是否足够，是否

11、有遗留标本，以及其它一切与工作相关内容，发现问题共同处理，必要时向组长或分管主任汇报。4.交接班人员按交接班记录表内容逐项填写交接记录，双方核实无误并签字后，当班人员方可离开。5.接班人员要按时接班，不得拖延接班时间。如接班人员未到，当班人员不得离开。6.对因未严格执行交接班导致的不良后果，明确责任，按科室相关制度处罚。检验科急查检验管理制度一、急查检验工作的要求1.急查检验工作24小时运行，检验人员必须坚守工作岗位，不得擅离职守。2.检验人员接到急查检验申请或标本后，立即进行标本的采集、核对、签收和信息录入工作，而后进行检验。3.急查样本检验完成并审核结果后，检验人员及时发放报告单。4.根据

12、医院工作的实际情况，为方便临床，每日正常工作时间的急查样本可以送综合楼三楼检验科或急诊化验室检测。非正常工作时间（中午和晚上）急查样本送急诊化验室检测。5.儿童医院的急查样本由儿童医院化验室负责检测，无法检测的急查项目由急诊化验室负责检测。二、急查检验项目范围急查检验项目由检验科和临床科室根据临床需要共同商定，急查检验项目及报告时间见下表：急诊检验项目与结果报告时间列表项目名称报告时间血常规30分钟尿常规30分钟大便常规+隐血试验30分钟尿妊娠试验(HCG)30分钟血气分析30分钟血型鉴定30分钟胃液、呕吐物等的潜血试验30分钟脑脊液常规检查60分钟凝血四项（PT、APTT、FIB、TT）60

13、分钟血糖(GLU)60分钟肾功（Urea、Cr）60分钟心肌酶（AST、LDH、CK、CK-MB）60分钟小生化（K+、Na+、CL-、Ca+ 、CO2）60分钟谷草转氨酶（AST）60分钟谷丙转氨酶（ALT）60分钟总胆红素（TBIL）60分钟直接胆红素(DBIL)60分钟淀粉酶(AMY)（血、尿）60分钟胆碱酯酶（CHE）60分钟心肌三合一（TNI、CK-MB质量、MYO）60分钟降钙素原(PCT)60分钟C反应蛋白(CRP)60分钟D-二聚体60分钟三、绿色通道样本管理1. 对绿色通道样本要优先化验，不得推诿。2. 要先化验、登记和发放报告，然后联系相关临床医护人员进行补交费或记账。3.

14、 对急性心肌梗死、急性创伤、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭、急性心衰、急性脑卒中等重点病种，生化、凝血项目45分钟内发放报告。检验科质量管理制度为规范检验科质量管理，保证每一项检验结果的准确性，制定本制度。一、本制度用以监控和评价每项检验方法的分析过程质量，确保病人检验结果的准确性和可靠性。二、使用良好的测定方法、设备、仪器、试剂、材料和辅助品，保证获得准确而可靠的检验结果。三、操作人员上岗前应仔细阅读仪器说明书或接受良好的培训，必须有高度的责任心和事业心。四、建立操作手册，按此手册进行检验操作。所有操作手册必须由实验室主任认可、签名和注明日期。方法的任何改变都必须由主任认可、签名、注明日期。五、

15、检验科采用量值溯源、校准验证、能力验证或室间质评、实验室间比对的方式保证每一项结果的准确性。六、在引用新方法对病人样品检验前，应根据具体情况对方法的下列操作特性进行全部或部分验证：准确度、精密度、灵敏度、线性范围、干扰试验、回收试验、特异性，病人检验结果的可报告范围、参考范围等，并建立校准和控制方法。新方法的材料应完整。由主任认可、签名后方可生效。七、定期进行设备保养和功能检查，并建立仪器操作手册以使设备、仪器和检测系统保持完善的实验性能，保证准确和可靠的结果和报告。八、明确在标本采集前对病人的要求，保证收集符合要求的标本。建立标本采集、运送、接收、登记及处理的质量管理制度，确保分析前标本准确

16、无误。九、各专业组制定测定方法的质量控制制度。包括所需的质控品的类型、使用频率、使用的控制规则、靶值和控制范围。每天报告病人检验结果前，质控结果必须在控制下。失控必须有记录，有纠正措施。保留所有质量控制工作的记录，保存期5年。质控品结果不在实验室建立的可接受范围内时，应对最后一次可接受控制结果以后的病人结果作评价，确定这些病人结果是否受影响；必要时对这些样本重新检测，并召回已发放的报告单，重新发放结果准确的报告单。十、认真参加由国家卫生部临床检验中心及山东省临床检验中心组织的各个检验专业的临床检验室间质评计划。保留所有记录材料，原始记录保存期5年。 十一、检验报告必须及时、完整地发给申请者或患

17、者。若不能在原来规定的时间内报告病人结果，必须根据病人检验要求的紧迫程度，采取措施。发现已报告的病人结果有问题时必须立即通知有关医师和临床部门并尽快提供已校正的准确结果。检验结果记录保存期5年。十二、定期征询临床医护人员对本科结果的评价，及时纠正潜在引起实验偏差的趋势，不断改进实验室的工作。检验科查对制度（）为保障患者安全,避免医疗差错，确保检验科工作人员在检验前、中、后活动中对正确的患者实施正确的操作，特制定本制度。一、工作人员在实施检验相关活动中，至少同时使用两种患者身份识别方式（如姓名、年龄、出生年月、住院号、床号、门诊号等），核对时应让患者或其近亲属参与。二、检验科查对要求1、标本采集

18、时三查：、查患者与检验申请信息是否一致；、查患者准备是否符合要求；、查样本与样本容器是否一致。2、收标本时三查：、查申请信息填写是否齐全；、查申请及标本上的信息是否一致；、查标本是否合格。3、检测样本时：、查仪器是否工作正常，试剂是否合格；、查样本是否符合要求；、查室内质控是否在控。4.审核报告时三查：、查是否有严重异常结果；、查结果与诊断是否相符；、查报告单信息是否有误。三、如因未执行本制度所致后果，由当事人承担主要或全部责任，发生医疗纠纷者按医院相关规定处理。四、科室质量与安全管理小组对本制度的落实情况进行监管，监管情况按检验科考核制度和检验科绩效工资及奖罚管理制度执行，导致不良后果者按医

19、院相关规定执行。检验科样本管理制度一、检验样本采集运输1、样本由护士、医生、检验技术人员等具有资格人员采集。2、样本采集运输执行检验手册的规定。二、样本接收：1、样本接收人员核对样本的数量和质量，扫描样本条形码签收，核对样本信息。2、填写检验标本交接记录单，科室和送检科室各留存1份。3、对不符合要求的样本处理按检验科不合格样本管理制度执行。4、各组负责本部门检验样本的领取。三、科内样本的交接1、科室内不同部门之间移交的样本（主要指综合楼三楼检验科、儿童医院化验室和急诊化验室间），由移送人员填写科内标本移交记录单，接收人员核对后签名接收，并保存记录单。2、当日不能完成的检验标本，由相应岗位人员编

20、号并进行离心等处理后冰箱保存。检测时，由检测人员认真核对然后检测。3、急诊化验室以外的部门接收急查样本后，接收人员在标本管上粘贴急诊标识后，交付相应检测岗位。相应岗位检测人员完成检测后，及时审核、发放报告。4、接到临床样本送检的电话通知，接听人员做好电话记录并及时告知相关人员。四、样本检验各班组按各项目的标准操作规程及时进行样本检验，做好相应记录。五、检验样本的保存和处置检测完毕的血标本冰箱保存7天，然后高压处理；微生物样本当天高压处理；其它样本和高压后的样本按检验科废物处置管理规定及流程处理。样本储存冰箱的维护及温度管理，参见检验科试剂管理制度中试剂储存冰箱管理规定。检验科不合格样本管理制度

21、（）病人标本的正确采集是保证检验质量的前提，也是开展全面质量管理的重要环节，为了保证检验质量，特制订不合格标本管理制度。一、不合格标本的范围.1、无标识、缺项、错项标本；2、空管、标本量不足标本；3、收集容器不正确的标本，4、未正确使用抗凝剂、防腐剂的标本；5、严重溶血及静脉营养时严重脂血的血标本；6、需要空腹抽血而未空腹的标本；7、有溢洒、渗漏的标本；8、超过允许送达时间的标本。9、需要抗凝，出现凝块的标本；10、使用吸水性材料留取的大便样本；11、存在其它影响检验结果因素的标本。二、不合格标本处理程序1、对拒检的不合格标本应登记在拒检标本登记本上。2、电话通知相关临床科室重新采集样本。3、

22、特殊情况下，可对不合格样本进行检测，但在报告单上需注明标本存在的问题或对结果可能产生的影响。4、不合格标本在专用区域存放，保存7天后，与其它检验标本一起处理。检验科室内质控工作制度（）一、各实验室必须将室内质控工作贯穿到日常检验中。质控方法和项目选择由科室统一规定，根据国内外质控技术发展趋势逐步完善。二、质控品的订购、保存、使用执行检验科试剂管理制度。三、更换或使用新批号质控品时，按照室内质量控制程序，设定靶值、标准差、变异系数等参数，保留记录资料。四、根据各室内质控项目的行业标准、室间质评控制范围、生物学变异或科室实际情况，建立各项目室内质控参数的目标值。五、每天室内质控标本需与常规标本相同

23、条件测定，只有当质控结果达到实验室设定的接受范围，才能签发当天的检验报告。六、当室内质控结果触及警告规则时，应立即分析、查找原因，采取适当处置措施，填写室内质控失控处理登记表。相关样本检测结果可以发出。七、当室内质控结果触及失控规则时，应立即分析、查找原因，采取适当纠正措施，填写室内质控失控处理登记表。发生室内质控失控之后的样本检测结果不能发出，待失控纠正后需重新检测；对发生室内质控失控至前次室内质控在控期间发出的检验报告，需进行评估，必要时召回重新检测。八、参加省临检中心室内质控上报的项目，按照要求通过室内质控数据上报终端每天及时上报数据。九、每月5日前各专业组组长将上月所有的质控数据进行汇

24、总，对各项目室内质控数据的当月平均数、标准差、变异系数，累积平均数、标准差、变异系数，及失控率等指标进行评价。如果发现有显著性的变异，分析原因，必要时对质控图的均值、标准差进行修改，并要对质控方法重新进行设计。以上数据报科室质量负责人，做室内质控评价后，由科主任审核后签字保存。十、监督：科室质管小组将不定期抽查室内质控开展执行情况。对未严格执行者按科室有关规定进行批评及经济扣罚。并记录在业务考评内容中，作为各类评审时的依据。附：检验科室内质控判断规则1、警告规则： 12s(1-2s)：一个质控测定值超过X 2SD质控限。传统上，这是作为Levey-Jennings质控图上的警告限。 41s(4

25、-1s)：四个连续的质控测定值同时超过X -1SD 或X +1SD。 10X(10-X)：十个连续的质控测定值落在平均数（X）的同一侧。2、失控规则： 13s(1-3s)：一个质控测定值超过X 3SD质控限。传统上，这是作为Levey-Jennings质控图上的失控限。 22s(2-2s)： 同一水平的质控连续2次测定值同方向超出X +2SD或X -2SD质控限； 在一批检测中，2个水平的质控同方向超出X +2SD或X -2SD质控限。 R4s(R-4s)：同一水平的质控连续2次测定值一正一负SD值相距超过4SD；在一批检测中，2个水平的质控值一正一负SD值相距超过4SD。检验科室间质评管理制

26、度一、室间质评(EQA)是实验室质量控制体系中重要部分，是保证患者检验结果的准确性和可靠性，以及各实验室间结果的可比性的重要手段。各实验室必须无条件参加科室规定的室间质评项目。二、本管理制度适用于卫生部和省临检中心，以及其它机构组织的室间质评活动。各实验室的室间质评活动由科室主任统一安排，质量负责人监督实施。三、每年由质量管理负责人根据卫生部和山东省临检中心的通知，按时提交参评申请和质评费。四、科室收到质控物后由试剂管理员验收、登记、保存，并通知各专业组长按时检测。五、质控标本的检测按常规临床标本对待，检测结果由各专业组组长通过网络上报卫生部或省临检中心。六、各实验室收到室间质评反馈成绩后，对

27、不合格及偏倚较大的项目需集体讨论，分析原因，制定整改措施，并交质量负责人签阅，然后报告科室主任，签名后保存。七、科室每年底召开室间质评分析会，通报总结各室室间质评成绩，提出改进措施。检验结果复检制度一、当检验结果出现以下情况时，需要对检验结果进行重复检测。1.结果出现明显异常情况；2.相关项目的结果不符合逻辑关系；3.分析仪显示异常警告符；4.发现样本处理、试剂准备、仪器检测等环节可能会影响检验结果时；5.检测完后发现室内质控失控；6.与该患者以往检验结果相差较大，而又无法合理解释时；7.达到危急值范围的结果；8.需要对某检测项目的筛查方法检测结果进行验证时；9.出现其它可能会影响检验结果准确

28、性的情况。二、复检方式包括：重测原始样本、稀释检测、显微镜镜检、重新采集样本检测、换方法检测、与近期结果比对等，根据具体情况选择合适的复检方法。三、如果复检后与初次检测结果差异较小，报告初检结果；差异较大时，寻找原因，做出相应处理。四、在LIS系统中设置复检项目的复检提示，工作中发生系统提示的，依据病人诊断、历史记录等实际情况进行判断，决定是否复检。复检提示的设定由科室信息管理员完成，任何人员不得随意改动，确实需要修改的上报科主任批准后实施。五、在LIS系统或纸质记录本上保存完整的复检记录。附1：血常规检验复检规则当血常规机器检测结果出现下列情况时，必须对样本进行仪器复检或涂片染色检测。涂片检

29、测内容包括：白细胞和血小板数量评估；白细胞分类计数及形态；红细胞大小、染色及形态；血小板大小和形态，有无血小板聚集现象；其它异常（寄生虫等）。1.初次标本WBC计数：30109/L。2.初次标本中性粒细胞：30109/L。3.初次标本淋巴细胞：成人8.0109/。4.初次标本淋巴细胞比率：成人60%。5.初次标本仪器单核细胞：成人1.5109/L。6.初次标本嗜酸性粒细胞2.0109/L，嗜碱性粒细胞0.5109/L；7.初次标本HGB60g/L（排除外伤和失血因素）。8.初次标本MCV105fl。9.初次标本PLT1000109/L。10.仪器检测无分类结果或分类结果不全者。11.临床要求进

30、行血细胞形态检查的。注：已确诊的血液病患者、其他已知病情患者、异常结果可合理解释者根据具体情况决定是否复检或涂片；对非初次检测患者的血标本，可对比以往结果，根据前后变化情况决定是否需要复检或涂片。附2：尿液分析复检细则1干化学检查与尿沉渣结果不相符者。2本次结果与最近一次结果有明显差别者。3临床诊断明确肾脏疾病患者。（同时用确证实验复查尿蛋白）。4初检亚硝酸盐阳性。5初检尿蛋白阳性。6初检白细胞、红细胞阳性。7初检上皮细胞明显大于正常。8其它各种阳性提示标志（类酵母、小圆上皮，结晶，病理管型）9泌尿系感染患者、糖尿病患者、应用免疫抑制剂者及妊娠妇女，任何一项理学、化学异常者。10医生提出镜检要

31、求的。附3：微生物检验复检规则1.肠杆菌科细菌对美罗培南、亚胺培南不敏感。2.葡萄球菌、肠球菌对万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁耐药。3.苯唑西林抑菌圈小于19mm的肺炎链球菌需改用E-test检测MIC。4.其它不常见的耐药模式需复查。检验报告管理制度（）为对检验报告的审核、签发、更改、补发、危急值报告及处理等全过程进行质量控制，确保提供准确、合法有效的检验报告，特制定本制度。一、报告单格式内容检验报告格式和内容，根据卫生部医疗机构临床实验室管理办法中的规定，在广泛征求临床科室的意见后由检验科协同信息中心组织设计，报医务部批准后使用。二、报告完成时间1、严格遵守国家或地方卫生行政管理部门的相关规

32、定，制定明确的检验报告时限（TAT）。2、门诊临床检验自检查开始到出具结果时间：血、尿、便常规检验1小时，生化、凝血等检验项目6小时，免疫检验项目1个工作日，细菌学等检验项目4天。3、明确规定“特殊项目”清单。特殊项目的检测，原则上不应超过2周时间；某些项目提供预约检测服务。二、检验报告单的审核和签发1、报告单由具有检验任职资格的授权签字人员签字、审核，进修、实习人员不能独立签发报告。2、报告单实行操作人员和审核人员双签字（急诊等单人岗除外）。3、操作人员负责质量控制，保证检验结果的准确，检查是否有漏项、错项，关联项目结果之间是否符合逻辑关系等内容。4、审核人员负责检查报告单信息是否完整、合格

33、，是否有特别异常结果，以及其他异常情况。5、检验结果可疑时应进行复检，不得草率发出。6、科室定期抽查检验报告单，并做好记录，进行讲评，对不合格的报告单按照检验科绩效工资及奖罚管理制度处理。附：检验科报告单书写规范1、检验报告单必须按检验要求逐项填写清楚，数据准确，填写后核对，不涂改，不破损，不污染。 2、报告单要使用中文和中英文对照检测项目名称，采用统一的法定计量单位，要注明项目参考范围。同时要有患者信息、标本类型，以及标本采集、接收和报告时间等内容。3、检验者及审核者应签全名，重要异常报告或特殊标本的报告须经科室分管主任复核、签名。 三、检验报告单的发放1、门诊患者的报告单由患者或家属持报告

34、单打印条码或就诊卡从自助打印机上打印，如自助打印机故障，患者到检验科窗口查询打印。住院患者的报告单由检验科工作人员打印后统一发放，体检中心报告单审核后由体检中心工作人员打印。2、特殊检验结果如HIV阳性，应执行政策法规相关规定，并为患者保密。3、对申请单或样品上有“急”或“急查”标记的，应优先于所有的标本进行处理，及时通知临床医护人员阅读或领取报告。4、特殊情况下，检验科提供电话告知检验结果服务，但需提前留取被通知人联系电话，确认被通知人为患者本人或患者授权人员。在核对对方身份后告知结果，并说明以提供的正式报告为准。5、检验结果审核后，结果由实验室LIS系统传输至医院HIS系统，方便医生从网上

35、及时获得检验结果。6、检验结果处于“危急”区间时，按照检验科危急值报告与管理制度处理。7、检验科对已发出的检验报告需要作补充或修改时，应将原报告收回、存档，经原检验者、审核者核查和批准后，重新发出一份新的检验报告。8、临床或病人提出需要进行报告信息修改时，需提供书面申请，注明申请修改的内容和原因，并签署申请人的姓名和申请时间。由原检验者和审核者修改后，将修改申请单和原始报告单交信息管理员保存。9、当检验工作遇到意外情况不能及时发出报告时，以电话或书面的方式通知申请者或患者，说明延迟的原因及可能发出报告的时间。若在短时间内延迟报告的原因不能解除，应将样本送至其他检测结果可靠的实验室检验，检验完成

36、后及时通知申请者。四、检验结果查询1、检验科各种标本信息和检验结果涉及患者隐私，不能随意泄露，仅向送检医师、患者本人或患者授权人提供。2、检验科各种数据储存于LIS系统内，工作人员凭用户名和密码进入。3、如临床大夫需查询检验结果，需向检验科提供查询申请，包括患者姓名、病员号、项目、检测时间等。4、如患者本人、患者授权人需查询检验结果，需提供患者本人及授权人的有效证件，包括病历、就医卡或收费单据等。检验科试剂管理制度为规范检验科试剂管理，进一步加强检验试剂的申领、验收、使用及保管等工作，根据检验科实际工作情况，建立本制度，本制度适用于科室所有试剂、校准品、质控品、耗材的管理。一、科室成立试剂耗材

37、管理小组，在分管科主任领导下负责科室试剂耗材的管理工作。试剂耗材管理组工作职责见质量手册“组织和管理-5.4.5.1、5.4.5.2和5.4.5.6”。二、试剂管理实行三级负责制，科主任负责全科试剂管理的监督工作，科主任授权的试剂管理员负责科室试剂的申购、验收、入库、出库、保管、报废等工作。各专业组试剂管理员负责本组试剂的领用及保存工作。 三、所有试剂由医院统一采购。要求试剂质量合格，有三证（生产许可证、医疗器械注册证或国食药准字号、经营许可证）。四、工作程序1.各专业组试剂管理人员负责从试剂库领取所用试剂，除特殊情况外，组内保存试剂量控制在1周以内。2.科室试剂管理员每间隔一周的周四统计试剂

38、库内试剂量，根据各品种剩余量和日常使用量列出申报计划，报医院卫生材料科采购。3.急诊和儿童医院化验室的专用试剂，由科室指定的负责人员负责清点、保存，按时将试剂申报计划交科室试剂管理员进行采购。4.科室试剂管理员到卫生材料科请领试剂并按要求保存，使用试剂管理软件办理入库手续。 5.保存入冰箱的试剂应按批次先后顺序使用试剂。6. 试剂管理员经常对库存试剂全面检查，防止使用变质和过期的试剂。7. 各专业组根据实际工作情况，如果发现试剂用量与以往变动较大等情况，要及时通知试剂管理员，根据实际情况进行试剂的申购，防止试剂不足或过期等情况的发生。8.试剂报损：如有变质和过期的试剂，由试剂管理员做好登记，上

39、报科主任批准后按化学性医疗废物处理。四、试剂储存冰箱管理1. 由冰箱使用人员每日对冰箱温度进行检查记录，如发生温度报警，立即查找原因、纠正并记录；每周对冰箱进行消毒、除霜（必要时）等维护。2. 对已安装冷链系统的冰箱，每天由科室试剂管理员负责监控温度是否失控，如发现失控及时通知各专业组进行处置，在检验科冷链温度失控记录本上记录处置情况。3. 工作人员在存取试剂时，尽量缩小冰箱门开启程度，减少打开时间，以尽量保证冰箱内温度的稳定。4. 冰箱温度失控处置措施：检查冰箱是否运转正常，冰箱门关闭是否严密，温度检测探头连接和摆放位置是否合适；检查冰箱内物品摆放位置和数量是否存在影响冰箱内气流循环的情况；

40、调节冰箱温度控制调节器调整温度；报总务科进行维修。检验科仪器设备管理制度一、科室成立仪器设备管理小组，在分管主任领导下负责科室设备的管理。仪器设备管理小组工作职责见质量手册“组织和管理-5.4.5.1、5.4.5.2和5.4.5.5”。二、仪器设备管理小组每月检查仪器的使用和记录填写情况，在质管小组会上汇报。及时向设备科上报有关数据。三、各仪器设备均建立档案统一管理，内容包括仪器编号、名称、品牌型号、启用日期、使用说明书、操作手册、维修手册、责任人等原始资料。四、建立健全专业实验室的仪器操作手册，使用时严格按照程序操作。五、仪器要有明显的状态指示（运行、故障、停用）。六、仪器按期进行强检或校准

41、，有明显的标记或报告。七、操作人员在仪器使用前必须检查是否正常运行，负责仪器每日一级保养维护，并填写医疗设备运行与维护保养记录本。发现问题，及时向专业组长和仪器设备管理员汇报。严格按照标准操作程序操作，不得擅自更改仪器使用参数。八、当发生仪器设备故障时，按检验科仪器设备故障应急预案处置。检验科信息系统管理制度一、科室成立网络信息管理小组，在分管科主任领导下负责科室网络信息管理工作。网络信息管理小组工作职责见质量手册“组织和管理-5.4.5.1、5.4.5.2和5.4.5.9”。二、检验科建立实验室信息管理系统（LIS），并与医院信息系统(HIS)联网。三、检验科信息系统由信息中心和检验科共同管

42、理。检验科负责信息系统的使用，信息中心负责检验数据的保存与信息系统的更新。四、检验科所有患者的检验信息应列入网络管理系统。五、由科主任授权的信息管理员进行网络管理，不同的操作者限制不同的操作权限。六、所有进入网络连接的计算机一律不准外来磁盘上机操作，以防病毒污染。七、计算机发生故障时，要及时与科室的信息管理员和信息中心联系，不得擅自越权操作。八、发生信息系统故障时，按照检验科信息系统故障应急预案处置。检验科安全管理制度为保证检验科工作顺利进行、工作人员的人身安全，应对可能发生的突发事件和危险，并规范对职工的安全教育与培训，增强安全意识，制定检验科安全管理制度。一、安全管理规定1. 科室职工加强

43、学习和遵守国家关于消防治安安全、生物安全防护、公共卫生突发事件处理、危险物品管理等方面的相关法律法规，提高安全知识，加强防范意识。2. 科主任为科室安全工作第一责任人，科室成立（生物）安全管理小组，在分管主任领导下负责科室日常安全管理工作。（生物）安全管理小组工作职责见质量手册“组织和管理-5.4.5.1、5.4.5.2和5.4.5.4”。3. 安全管理工作纳入科室日常管理工作当中。每天下班前，值班人员关好水电、空调、电脑、仪器、火种、门窗等，确认无隐患后方可离开。节假日前科室安排安全统一检查，检查、消除不安全隐患。4. 实验室安排专人负责消防安全工作。消防器材要放置在明显、便于取拿的位置，妥

44、善保管，不得随意挪动。工作人员都要熟悉消防器材的使用方法。5. 实验室把安全知识、安全制度、操作规程等列为培训内容之一，对科室人员必须先经过安全教育，掌握安全操作技能和具有自我保护能力后，才能动手操作。实习和进修人员必须在带教人员的指导下按操作规程进行实验。6. 作好消毒隔离工作，注意自身防护，防止传染病发生。7. 建立和不断完善突发事件应急处理预案。对实验室所发生的涉及安全的事件和处理情况，应及时按规定上报，并作好记录。8. 非工作人员进入实验室按照实验室准入制度管理。9. 夜班人员负责夜间值班期间的科室安全。二、安全管理流程（一）、实验室生物安全管理1. 实验室进行生物安全分区，并合理安排

45、工作流程以避免交叉污染，有明确的实验室生物安全等级标志。2. 进入实验室工作区域前进行个人防护。二级生物安全实验室禁止非工作人员进入，特殊情况下，非工作人员进入实验室须经实验室负责人批准，由专人陪同。穿着合适的工作服（包括隔离衣、隔离裤），佩戴一次性口罩，帽子。二级生物安全实验室佩戴医用口罩、帽子、一次性防护服，必要时，操作应戴防护眼镜。禁止在实验室内穿着凉鞋、拖鞋或其它露趾的鞋。3. 实验室应配备足够的个人防护用品并有专柜存放。一次性防护用品使用中发生破损和污染时，要及时更换。4. 实验结束或离开工作区域时，要及时摘除防护用品并洗手。（二）消防安全1. 遵循医院和科室消防安全管理的规定，明确

46、检验科消防安全责任人、管理人和职工的消防岗位职责。2. 每日由各专业组值班人员负责所在岗位的消防安全检查，包括用火、用水、用电、用气情况等；科室消防管理员对科室安全状况进行检查。3. 每周由消防管理员检查消防安全出口、疏散通道是否畅通，消防器材是否完好。4. 发生消防事故时，按检验科火灾事故应急预案处理。（三）危险品安全按照检验科危险品管理制度执行。（四）教育与培训科室每年组织职工进行实验室安全的管理培训，并进行演练。对新进科室员工进行实验室相关安全教育培训后方可上岗。检验科危险品管理制度为加强检验科危险品的储存和使用管理，预防和应急火灾、爆炸、泄漏、丢失等意外事件的发生，依据东营市人民医院危

47、险品管理规定，结合检验科的工作实际，制定本制度。一、危险品定义危险品是指易燃易爆，有强烈腐蚀性物品的总称。包括化学性物品、压缩气体、易燃液体、毒害物品、腐蚀物品等。二、检验科危险品种类75%乙醇、95%乙醇、浓盐酸、冰醋酸、二甲苯、高压气瓶、菌（毒）种等。三、危险品管理1. 危险品由采购部门按照国家相关规定统一组织采购，统一保管。检验科根据工作需要，进行申领，危险品入科后及时进行登记。2. 科室设立化学危险品储存专柜，储存75%乙醇、95%乙醇、浓盐酸、冰醋酸、二甲苯等危险品。由科室试剂管理员负责保管，包括基数设定、申领、出入库、每月盘点等工作。3. 科室人员必须按正确操作流程使用气瓶，气瓶存

48、放应有固定措施，存放地带远离火源，严禁烟火。4. 菌（毒）种实行双人双锁管理，见检验科菌（毒）种管理制度。5. 科室（生物）安全管理小组负责每月对科室使用危险品的工作情况进行监督检查。四、当发生危险化学品泄露、中毒和丢失、被盗等情况时，按检验科危险化学品安全事件应急预案处置；发生菌（毒）种泄漏时，按检验科菌（毒）种泄漏应急预案处置。检验科消毒管理制度（）为防止检验工作中致病微生物对工作人员及环境的污染，确保科室安全，根据医疗机构消毒技术规范和东营市人民医院消毒隔离制度，结合检验科工作实际，制定本制度。一、 适用范围本制度适用于实验室器材、环境、废弃标本及相关人员的消毒。检验科的工作场所分为清洁

49、区、半污染区和污染区。清洁区包括办公室、会议室、休息室、储藏室和试剂室；半污染区指卫生通道、更衣室、缓冲间；污染区包括标本收集、存放、处理室、检测室。二、常用消毒灭菌方法（一）含氯消毒剂消毒地面、操作台、桌面、椅子和门把手等每日用500mg/L含氯消毒剂擦拭，作用30分钟以上，擦拭抹布用后清洗、消毒，晾干后备用；标本溢洒后使用2000mg/L含氯消毒剂进行消毒。（二）紫外线灯或移动式紫外线车照射消毒。下班后开紫外灯（最少30分钟）进行空气和物品表面消毒。应进行日常监测、紫外灯管照射强度监测和生物监测。日常监测包括灯管应用时间、累计照射时间和使用人签名。照射强度监测每月一次，新灯管的照射强度不低

50、于90W/cm2，使用中灯管不低于70W/cm2。为每个紫外灯进行编号，分别进行记录。紫外线灯每日消毒后有记录；各紫外线灯管有累计照射时间并记录，有更换日期与辐射强度检测记录（凡低于70W/cm2应更换灯管）；紫外线灯管每周用75%酒精清洁一次，有记录。（三）空气消毒机消毒设定空气消毒机每日自动对空气消毒2次，由设备科每年对过滤网和紫外线灯管维护保养2次，留存记录。（四）高压蒸汽灭菌废弃的血样本和微生物样本使用高压蒸汽灭菌器121，20分钟灭菌，灭菌后按检验科废弃物管理制度处理。三、各种物品的消毒1空气的消毒对污染区内明显产生传染性气溶胶的操作（搅拌、研磨、离心等），特别是可通过呼吸道传播又含

51、有高度传染性微生物（如分枝杆菌、球孢子菌、组织胞浆菌、军团菌、流行性感冒病毒等）的操作，应在生物安全柜（负压）内进行。2.手卫生和消毒（1）工作人员应戴手套操作，当明显受致病菌污染时，应及时更换手套，摘手套后要洗手。若手上有伤口，应戴双层手套接触标本。（2）工作人员应根据“二前、三后”原则，按照“六步洗手法”正确洗手，或用速干手消毒液进行手卫生消毒。（3）水龙头应为非手触式开关；洗手后要用消毒纸巾擦干。3废弃标本及其容器的消毒处理（1）采集检验标本或接触装有检验标本的容器，应带手套，手套用后按照感染性废物处理；（2） 夹取标本的工具，如钳、镊、接种环、吸管等用后均应清洁消毒。进行微生物检验时，

52、应重新灭菌，金属工具可烧灼灭菌或消毒液浸泡；玻璃制品可干热或压力蒸汽灭菌；（3）废弃血标本和微生物标本先高压消毒后再按照感染性医疗垃圾进行处理；其它废弃标本，装入专用黄色双层医疗垃圾袋中，按照医疗垃圾进行消毒处理；（4）盛标本的容器，若为一次性使用纸质容器及其外面包被的废纸，按照医疗垃圾进行消毒处理；用于微生物培养采样者，用压力蒸汽灭菌后处理；（5）使用后的载玻片、盖片，针头等放入专门锐器盒，由医院废弃物处理部门统一处置。4. 实验室污染区的消毒（1）桌椅等表面的消毒：每日工作完成后用500mg/L有效氯消毒液消毒1次。（2）各种表面也可用移动紫外线消毒车近距离表面照射消毒。（3）若被样本明显

53、污染，按照检验科标本溢洒污染应急预案处理。（4）半污染区环境消毒同污染区。工作衣、裤每周换洗1次，有明显污染时，及时更换。5. 实验室清洁区消毒：（1）清洁区若无明显污染，应每天开窗通风换气2次，每次30分钟以上。湿式清洁台面、地面1次。（2）若清洁区和污染区无明显界限，按污染区处理。（3）所有清洁消毒器材（抹布、拖把、容器）不得与污染区或半污染区共用。四、当发生标本污染台面和地面、标本离心过程破碎、标本污染皮肤粘膜、以及生物安全柜内标本溢洒等情况时，按相应的应急预案处置。 检验科职业安全防护制度一、检验科工作人员的职业防护应严格按标准预防的原则执行，对所有病人的血液、体液、分泌物及被血液、体

54、液污染的物品均视为具有传染性的病原物质，接触这些物质时，必须采取防护措施。二、工作人员接触病原物质时，应当采取以下措施。（一）进行有可能接触病人血液、体液等操作时，必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。（二）在操作过程中，有可能发生血液、体液等飞溅到工作人员面部时，应当戴手套、具有防渗透性能的口罩和防护眼镜或面罩。在有可能发生血液、体液等大面积飞溅或者有可能污染工作人员身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或围裙；（三）人员手部皮肤发生破损时，如需进行有可能接触病人血液、体液、分泌物的操作时，必须戴双层手套。（四）在从事可能导致飞沫、溅出、溢出和产生气溶胶等操作时，应在

55、生物安全柜内进行。三、工作人员在进行侵袭性操作过程中，应保持充足的光线，并特别注意防止被针头、刀片等锐器刺伤或者划伤。四、使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的锐器盒。五、禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。六、使用紫外线消毒时，不得使紫外线光源照射到人，以免引起损伤。检验科职工技术及健康档案管理制度为了规范科室人力资源管理，充分了解工作人员技术能力，加强工作人员身体健康监护工作，为合理安排工作岗位提供依据，科室为每名职工建立专业技术和健康管理档案，由科室资料管理组负责档案的建立、保管和完善。一、职工技术档案管理1. 为科室每名职工建立专业技术人员

56、技术档案，内容包括学习、工作、论著、科研、培训考核等方面的情况。2. 由资料管理组每年根据职工实际情况对技术档案内容进行补充更新。二、职工健康档案管理1. 科室建立职工健康档案，加强职工的个人健康管理。2. 科室按照医院及实验室管理要求，定期组织职工进行健康查体，以确保工作人员的健康状况可以胜任岗位的健康要求。科室新进人员依照医院要求进行上岗前体检。3. 工作人员因工作原因造成伤害的，根据上级及医院相关规定，对其工作进行适当安排，并报医院同意。检验科废弃物处置管理制度一、检验科常见废弃物分为生活废物和医疗废物。（一）生活废物：包括废纸、一次性生活及办公用品、以及其他未被病人体液、试剂以及药物等

57、污染的物品，用黑色垃圾袋盛装。（二）医疗废物：检验科的医疗废物包括感染性废物、损伤性废物及化学性废物三类，用黄色垃圾袋装。其中：1.感染性废物：被病人血液、体液、排泄物污染的物品如棉球、棉签、纱布、一次性医疗用品与器械等；病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液；废弃的血液、血清；其它废弃的医学标本；2.损伤性废物：医用针头；各类医用锐器；载玻片、玻璃试管、玻璃瓶等3.化学性废物：试验分析产生的废液；实验室废弃的化学试剂；废弃的化学消毒剂。二、检验科工作人员将产生的医疗废物按照上述标准分类处置，进行封口、称重、标注、登记等处理后，在科室废物暂存处存放，每天一次与医疗废物运送人员进行交接并登记。三

58、、血液标本冷藏保存7天后，进行高压蒸汽灭菌，然后按感染性废物处理。四、微生物培养标本、培养基、菌（毒）种保存液等高危险废物当天进行高压蒸汽灭菌，然后按感染性废物处理。五、检验科废水排入污水处理系统，由医院污水处理站统一处理。六、由科主任负责实验室医疗废物管理制度和流程的制定，并定期检查整改，以保证对人员及环境的危害降至最低。七、发生医疗废物泄漏后的紧急处理措施1、确定泄漏医疗废物的类别、数量、发生时间、影响范围及严重程度，尽快组织有关人员封闭现场，防治污染扩大。2、工作人员进行防护后，从污染最轻区域向污染最重区域对现场进行清理、消毒，按泄漏医疗废物的类别分别收集到相应的存放容器中。3、配置20

59、00mg/L的含氯消毒剂对污染的地面及物体表面浸泡30分钟消毒。4、物体表面用清洁布、地面用拖把清水擦洗，以除去残留的消毒液。清洁布、拖把用浓度为2000mg/l的含氯消毒液浸泡60分钟。5、溢洒范围较大时，报告院感科和总务科协助处理；如污染人员，按职业暴漏处置流程处理。检验科菌（毒）种管理制度一、目的 根据实验室安全管理和生物安全的规定，为加强菌（毒）种的保藏管理，特制定本管理制度。二、范围 微生物实验室保存的标准菌株和来自临床标本的菌株。三、职责 微生物实验室检验人员正确保管、使用、销毁菌株，并确保实验室生物安全。四、工作步骤1、设立检验科保存菌种目录，其内容包括:名称、来源、数量、使用日

60、期等，每月进行一次盘点。2、根据菌种的特性选择适宜的保存方式。保藏要用小剂量密封瓶，做好标记后放入-70冰箱内，并采用双人双锁管理。3、根据菌种情况，定期检测菌种品质，发现菌种变异或退化时应及时报告，并查明原因。4、菌种的发放需要双保管人员同时在场的情况下才能进行。每次使用都填写菌种取用记录，包括名称、取用人、使用时间、数量等。5、购买的标准菌株初次复苏使用时，应批量保存在菌种管中，-20以下保存。6、新的标准菌株复苏后，传代最多不得超过3次，如超过3次将不再作为标准菌株使用。7、标准菌株保存管一经解冻使用后，不得再次冻存。8、菌种必须装在密封的专用容器内高压灭菌销毁，并做好销毁记录。五、发生