普外科围手术期营养支持治疗(肠内肠外营养会议) (1)课件

1、普外科围手术期营养支持南东七 杨帆概 论围手术期营养支持研究的开始 1936年，Studley首先发现了体重丢失与手术后并发症明显相关20世纪70年代初期国内全肠外营养开始应用于临床近年来，肠内营养的应用、有效性及安全性越来越受到关注 创伤状态下 代谢率 分解代谢外科病人的代谢变化 饥饿状态下 代谢率 分解代谢围手术期营养代谢特点（1）促分解代谢激素增多 儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高血糖素分泌增多 胰岛素分泌正常或减少 糖原分解和异生均增加 后果高血糖围手术期营养代谢特点（2）胰岛素抵抗 指胰岛素外周靶组织(主要为骨骼肌、肝脏和脂肪组织)对胰岛素的敏感性和反应性降低, 造成生理剂量胰岛素产生低于

2、正常生理效应儿茶酚胺直接抑制胰岛细胞以及肾清除增加等机制胰岛素抵抗（1）病理性高血糖糖耐量下降机体分解代谢增加负氮平衡瘦组织群减少创口愈合不良感染率升高 后果发生时间麻醉开始即可发生术后24h内达高峰25d内快速恢复23周完全恢复（无并发症时）胰岛素抵抗（2）麻醉方式 全麻连续硬膜外麻麻醉用药 芬太尼氟烷 手术大小 越大，越明显手术时间长短患者体重性别体重指数(BMI)影响因素影响不大围手术期营养支持的意义改善外科病人营养状况提供营养、减少胃肠液分泌促进肠黏膜的增生、代偿改善肠黏膜屏障功能参与免疫功能调理促进蛋白质合成和组织愈合降低术后并发症发生率及病死率围手术期营养支持的适应症营养摄入不足

3、如短肠综合症高代谢状态 如严重创伤、多发性创伤、机械通气、各种大手术术前准备等消化道功能障碍 胃肠道梗阻、炎性肠病、消化道瘘等疾病所伴有的各种营养不良及重要脏器不全围手术期营养支持注意事项避免手术前长时间的禁食手术后趁早重新确立经口摄食将营养疗法整合到病人的全面管理中控制代谢，如控制血糖澳大利亚新西兰麻醉医师协会(ANZCA)禁食指南麻醉前6h禁食固态饮食麻醉前2h成人可饮用量不超过200ml的未加糖的清流质加拿大麻醉师协会(CAS)禁食指南麻醉前8h禁止食用肉、油腻或油炸食品麻醉前6h禁止食用清淡食品，如茶和烤面包 麻醉前2h禁饮清流质清流质包括 水、没有果肉的果汁、清茶和黑咖啡（不包括酒）

4、摄取食物最少禁食期限清流质2 h人乳4 h婴儿配方食品6 h非人乳6 h清淡食品6 hGlynis T. Australian Nursing J,2006;13(7):29-31.ESPEN指南 麻醉前2 h禁饮清流质 麻醉前6 h禁食固体食物 急诊、胃排空延迟患者除外推荐级别AEN优于PN的证据ESPEN工作小组研究了35个前瞻性随机对照研究 24个研究认为EN对于减少感染性并发症、住院时间和费用均显著少于PNBraunschweig 等的META分析得到类似结果Braunschweig CL,et al. Am J Clin Nutr. 2001;74(4):534-42.Ward N.

5、 Nutr J. 2003 Dec 1;2:18.When the gut works, use it !至少有100cm具有功能的空肠至少150cm具有功能的回肠和部分结肠我国围手术期营养支持现状术前需要营养支持的病人往往支持不够术后PN支持有明显过多现象，不需要支持者给予支持，而需要支持者却支持不足术前营养支持 术前营养支持适应症重度营养不良 营养基本正常或接近正常的择期或限期手术病人短期营养支持无益 术后获得一些蛋白质节省作用 某些生化指标有改善 但对术后并发症、病死率和住院时间均无影响 并可能增加费用或并发症ESPEN指南中术前营养支持适应症具有下列情形之一的严重营养风险者 6 个月内

6、体重下降1015% 体重指数（BMI）18.5 kg/m2 主观全面评定法(SGA)为 C级 血清白蛋白30g/L (无肝或肾功能障碍证据） Weimann A, et al. Clin Nutr. 2006 Apr;25(2):224-44. （推荐级别 A）术前营养不良的原因疾病本身肿瘤消耗食欲不佳胃肠道解剖障碍胃肠道功能性障碍术前营养不良的影响影响手术效果，降低患者手术耐受力 营养不良可致低蛋白血症、免疫功能减退、组织修复能力下降、器官功能障碍等术后易发生并发症 如切口裂开、切口愈合不良、感染率增加、胃肠道排空延迟、恢复缓慢等术前营养不良ICU致术后 ICU 滞留天数增加Pikul J.

7、, et al. Transplantation. 1993; 57(3):469472术前营养支持方式有肠道功能者 首选肠内营养(ESPEN推荐，推荐级别 A)不能进食者 首选肠外营养少量进食，但不能达到改善目的者 肠内肠外ESPEN推荐术前行碳水化合物负荷大多数大手术患者，术前夜及术前2h行碳水化合物(CHO)负荷 术前夜口服CHO饮料800 ml 术前2h口服CHO饮料400 ml优点降低术后胰岛素抵抗保持骨骼肌质量减少术后恶心呕吐的发生(证据级别 B)术前营养支持实施要点（1）肠内营养可口服，多数效果不佳多经鼻胃管、鼻肠管或胃肠造瘘管实施管饲肠外营养经中心静脉经外周静脉 首选术前营养支

8、持实施要点（2）上消化道癌肿行大手术患者不管其营养状态如何术前EN最好使用免疫调节制剂 57 d，无并发症者，术后继续使用57 d免疫调节制剂：精氨酸、-3脂肪酸和核苷酸ESPEN指南推荐：推荐级别 AHeys等分析11项PRCT资料，认为在胃肠道肿瘤病人中添加特殊营养素EN明显减少感染性并发症、缩短住院时间但对死亡与肺炎发生率无影响术前口服添加多种特殊营养素的EN能提高肿瘤病人术前营养状态改善病人术前和术后的炎症及免疫反应降低感染性并发症发生率 Heys SD, et al. Ann Surg, 1999;229(4):467.Nakamura K, et al. Nutrition, 20

9、05;21(6):639.术前营养支持时间尚无完全一致意见一般为714天 主要取决于病情缓急和病变性质 良性疾病 支持时间不受限制，可待患者营养状态改善后再行手术 恶性疾病 尽可能在710天内改善其状态，限期手术ESPEN指南推荐 严重营养不良患者 术前需进行1014 d的营养支持 即使是推迟手术也应进行（证据级别 A）术前营养支持有效性评估应根据营养检测指标来判定白蛋白、前蛋白和转铁蛋白体重 体重不增反降（是由于扩充的细胞外液间隙收缩所致，短期内营养支持有效表现） 体重增而白蛋白未增（是组织液体增多所致，术后有较高的致病率与死亡率）术后营养支持 术后营养支持的适应症大多数术前营养不良患者术后

10、短期内不能获得足够营养者 如因化疗、放疗等导致恶心、呕吐和厌食，胃肠功能恢复缓慢术后发生并发症者 如肠漏、严重感染、胰漏、炎性肠梗阻等ASPEN术后营养支持适应症 术后710内不能满足患者热卡需求术后营养不良的原因手术创伤、感染、疼痛、发热等并发症增加能量的消耗，机体分解代谢高于合成代谢术后胃肠功能障碍，影响营养物质的吸收术后营养支持实施要点（1）原则上以EN为首选 采取哪种途径进行EN，应根据下列因素综合考虑预期肠内喂养时间个体耐受性误吸风险胃肠吻合情况术后小肠功能认识的误区传统误区 肛门有排气小肠功能才算恢复研究认为术后68小时，小肠功能开始恢复即使无肠蠕动，小肠仍有一定吸收潜能胃肠术后1

11、2小时内进行肠内喂养是安全、可承受的Ward N. Nutr J. 2003 Dec 1;2:18. 术后经口进食或EN普外一般手术 术后34d肠蠕动恢复后开始结直肠手术 术后68小时即可开始（包括清流质）（ESPEN指南推荐，推荐级别 A）不能口服EN者，进行管饲管饲适应症施行较大的头、颈或胃肠癌手术者有严重的创伤者手术时，营养不良明显者经口摄取热卡不足(60%)超过10d者需要管饲者，手术后24 h内即可开始 （ESPEN指南推荐，证据级别 A）管饲途径短期途径鼻饲经鼻十二指肠途径经鼻空肠途径长期途径食管造口术经皮内镜下胃造瘘术(PEG)经皮内镜下空肠造瘘术胃造口术开放或腹腔镜空肠造口术短

12、期管饲途径优缺点 优 点非手术勿麻醉并发症发生率低缺 点X线定位使用期限较短，一般不超过6W长期管饲途径优缺点 优 点可以长期使用 缺 点创伤内镜检查所用造影剂有放射性损害重度肥胖、腹部肿瘤或腹部手术史者难以开展作者认为对一般胃肠道手术病人常规空肠置管、进行术后早期EN支持临床意义不大，反而增加了术后对导管的护理和拔除工作腹部手术病人的EN支持，应术前口服肠道营养剂，术后强调病人进食后即口服肠道营养液，改变术后花费不少却营养补充不当的现象术后营养支持实施要点（2）EN最初营养液浓度要低速度要慢温度要适宜最好采用喂食泵进行初用时可稀释成12，以50ml/h速度输入每8-12h逐次增加浓度及加快速度约3-4天后达到全量，即24 100-120ml/h术后营养支持实施要点（3）可EN+PN结合应用 EN不能满足患者热卡需求的60时 一旦早期EN不能改善营养不良，及可于35d起添加PN术后患者肠外营养支持的普遍指征场内营养途径无法应用，同时存在下列几种情况术前已经接受PN者大手术前已经存在重度的营养不良而术前未给予营养支