第九版内科学慢性支气管炎和慢性阻塞性肺疾病

1、内科学课件第二篇呼吸系统疾病慢性支气管、慢性阻塞性肺疾病第1页第一节 慢性支气管炎目录第2页定义慢性支气管炎（chronic bronchitis）是气管、支气管黏膜及其周围组织慢性非特异性炎症。临床上以咳嗽、咳痰为主要症状，每年发病连续3个月，连续2年或2年以上。排除含有咳嗽、咳痰、喘息症状其它疾病。第3页1有害气体和有害颗粒损伤气道上皮细胞，使纤毛运动减退，巨噬细胞吞噬能力降低，造成气道净化功效下降。同时刺激黏膜下感受器，使副交感神经功效亢进，使支气管平滑肌收缩，腺体分泌亢进，杯状细胞增生，黏液分泌增加，气道阻力增加。2感染原因 造成气管、支气管黏膜损伤和慢性炎症。3其它原因 免疫、年纪和

2、气候等原因均与慢性支气管炎相关病因和发病机制第4页支气管上皮细胞变性、坏死、脱落，后期鳞状上皮化生，纤毛变短、粘连、倒伏、脱失。黏膜和黏膜下充血水肿，杯状细胞和黏液腺肥大和增生、分泌旺盛，大量黏液储留。浆细胞、淋巴细胞浸润及轻度纤维增生。病情继续发展，炎症扩散，黏膜下和支气管周围纤维组织增生；支气管壁损伤-修复过程重复发生，进而引发支气管结构重塑，胶原含量增加，瘢痕形成；肺泡弹性纤维断裂，肺泡腔扩大，深入发展成阻塞性肺疾病。病理第5页正常支气管粘膜支气管粘液腺分泌亢进慢性支气管炎伴鳞化第6页临床表现（一）症状迟缓起病，病程长，重复急性发作而病情加重。主要症状为咳嗽、咳痰，或伴有喘息。急性加重系

3、指咳嗽、咳痰、喘息等症状突然加重。急性加重主要原因是呼吸道感染，病原体能够是病毒、细菌、支原体和衣原体等。1咳嗽 普通晨间咳嗽为主，睡眠时有阵咳或排痰。2咳痰 普通为白色黏液和浆液泡沫性，偶可带血。清晨排痰较多，起床后或体位变动可刺激排痰。3喘息或气急 喘息显著者常称为喘息性支气管炎，部分可能合伴支气管哮喘。若伴肺气肿时可表现为劳动或活动后气急。第7页临床表现（二）体征早期多无异常体征。急性发作期可在背部或双肺底听到干、湿啰音，咳嗽后可降低或消失。如合并哮喘可闻及广泛哮鸣音并伴呼气期延长。第8页辅助检验 X线检验早期可无异常。重复发作表现为肺纹理增粗、紊乱，呈网状或条索状、斑点状阴影，以双下肺

4、野显著。1呼吸功效检验早期无异常。如有小气道阻塞时，最大呼气流速-容量曲线在75和50肺容量时，流量显著降低。2血液检验细菌感染时偶可出现白细胞总数和或中性粒细胞增高。3痰液检验可培养出致病菌。涂片可发觉革兰阳性菌或革兰阴性菌，或大量破坏白细胞和已破坏杯状细胞。4第9页123456789诊疗依据依据咳嗽、咳痰，或伴有喘息，每年发病连续3个月，并连续2年或2年以上。并排除其它慢性气道疾病。第10页咳嗽变异型哮喘 以刺激性咳嗽为特征，灰尘、油烟、冷空气等轻易诱发咳嗽，常有家庭或个人过敏疾病史。反抗生素治疗无效，支气管激发试验阳性可判别。嗜酸细胞性支气管炎 临床症状类似，X线检验无显著改变或肺纹理增

5、加，支气管激发试验阴性，临床上轻易误诊。诱导痰检验嗜酸细胞百分比增加（3%）能够诊疗。肺结核 常有发烧、乏力、盗汗及消瘦等症状。痰液找抗酸杆菌及胸部X线检验能够判别。支气管肺癌 多数有多年吸烟史，顽固性刺激性咳嗽或过去有咳嗽史，近期咳嗽性质发生改变，常有痰中带血。重复同一部位阻塞性肺炎，经抗菌治疗未能完全消退。痰脱落细胞学、胸部CT及纤维支气管镜等，可明确诊疗。肺间质纤维化 临床经过迟缓，开始仅有咳嗽、咳痰，偶有气短感。仔细听诊在胸部下后侧可闻爆裂音（Velcro啰音）。血气分析示动脉PO2降低，而PCO2可不升高。高分辨率CT检验可帮助诊疗。支气管扩张 经典者表现为重复大量咯脓痰，或重复咯血

6、。X线胸部拍片常见肺野纹理粗乱或呈卷发状。高分辨CT检验有助诊疗。判别诊疗第11页1急性加重期治疗治疗（1）控制感染：假如能培养出致病菌，可按药敏试验选取抗菌药。经验性治疗可选取喹诺酮类、大环类酯类、-内酰胺类或磺胺类口服，病情严重时静脉给药。如左氧氟沙星0.4g QD；罗红霉素0.3gBID；阿莫西林2-4g/d，分2-4次口服；头抱呋辛1.0g/d，BID；复方磺胺甲噁唑，2片 BID。（2）镇咳祛痰：复方甘草合剂10ml TID；或复方氯化合剂10ml TID；也可加用祛痰药溴己新8-16mg TID；盐酸氨溴索30mg TID；桃金娘油0.3g TID。干咳为主者可用镇咳药品，如右美沙

7、芬或其合剂等。（3）平喘：有气喘者可加用解痉平喘药，如氨茶碱0.1g TID，或用茶碱控释剂，或长期有效2激动剂加糖皮质激素吸入。第12页2缓解期治疗治疗（1）戒烟，防止有害气体和其它有害颗粒吸入。（2）增强体质，预防感冒，也是防治慢性支气管炎主要内容之一。（3）重复呼吸道感染者，可试用免疫调整剂或中医中药，如细菌溶解产物、卡介菌多糖核酸、胸腺肽等，部分患者可见效。第13页预后https:/部分患者可控制，不影响工作、学习；部分患者可发展成阻塞性肺疾病，甚至肺心病，预后不良。第14页第二节 慢性阻塞性肺疾病目录第15页定义慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmori

8、ary disease,COPD）简称慢阻肺，是一个常见、能够预防和治疗疾病，其特征是连续存在呼吸系统症状和气流受限，通常与暴露于有害颗粒或气体引发气道和（或）肺泡一次相关。肺功效检验对气流受限有主要意义。吸入支气管舒张药后FEV1/FVC70表明存在连续气流受限。第16页与慢性支气管相同与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒异常炎症反应相关。是各种环境原因与机体本身原因长久相互作用结果。病因第17页1炎症机制气道、肺实质及肺血管慢性炎症是COPD特征性改变。中性粒细胞活化和聚集是COPD炎症过程一个主要步骤，经过释放中性粒细胞弹性蛋白酶、中性粒细胞组织蛋白酶G、中性粒细胞蛋白酶3和基质金属蛋白

9、酶引发慢性黏液高分泌状态并破坏肺实质。2蛋白酶-抗蛋白酶失衡机制蛋白酶增多或抗蛋白酶不足均可造成组织结构破坏产生肺气肿。吸入有害气体、有害物质能够造成蛋白酶产生增多或活性增强，而抗蛋白酶产生降低或灭活加紧；同时氧化应激、吸烟等也能够降低抗蛋白酶活性。发病机制第18页3氧化应激氧化物主要有超氧阴离子、羟根、次氯酸、H2O2和一氧化氮等。氧化物可直接作用并破坏许多生化大分子如蛋白质、脂质和核酸等，造成细胞功效障碍或细胞死亡，还能够破坏细胞外基质；引发蛋白酶-抗蛋白酶失衡；促进炎症反应。4其它自主神经功效失调、营养不良、气温改变都有可能参加慢阻肺发生、发展。发病机制第19页上述机制共同作用，最终产生

10、两种主要病变：1小气道病变，包含小气道炎症、小气道纤维组织形成、小气道管腔粘液栓等，使小气道阻力显著升高。2肺气肿病变，使肺泡对小气道正常拉力减小，小气道较易塌陷；同时因为肺气肿使肺泡弹性回缩力显著降低。这种小气道病变与肺气肿病变共同作用，造成慢阻肺特征性连续性气流受限。发病机制第20页COPD病理改变主要表现为慢性支气管炎及肺气肿病理改变。慢性支气管炎病理改变见第一节。支气管黏膜上皮细胞变性、坏死，溃疡形成。纤毛倒伏、变短、不齐、粘连，部分脱落。各级支气管壁都有各种炎症细胞浸润，炎症造成气管壁损伤-修复过程重复发生，进而引发气管结构重塑、胶原含量增加及瘢痕形成，这些病理改变是COPD气流受限

11、主要病理基础之一。病理第21页肺气肿病理改变可见肺过分膨胀，弹性减退。外观灰白或苍白，表面可见多个大小不一大疱。镜检见肺泡壁变薄，肺泡腔扩大、破裂或形成大疱，血液供给降低，弹力纤维网破坏。按累及肺小叶部位，可将阻塞性肺气肿分为小叶中央型、全小叶型及介于二者之间混合型三类。其中以小叶中央型为多见。病理第22页电镜下正常气道粘膜表面纤毛COPD气道粘膜表面纤毛异常表现病理学第23页病理生理气道重塑气道阻力增加气流受限肺通气功效障碍残气量增加肺气肿肺毛细血管床大量降低肺通气血流百分比失调 缺O2和CO2潴留呼吸衰竭肺血管阻力增加肺动脉高压肺心病、心力衰竭第24页临床表现（一）症状起病迟缓、病程较长，

12、早期可没有自觉症状。主要症状：1慢性咳嗽 随病程发展可终生不愈。常晨间咳嗽显著，夜间有阵咳或排痰。2咳痰 普通为白色黏液或浆液性泡沫性痰，偶可带血丝，清晨排痰较多。急性发作期痰量增多，可有脓性痰。3气短或呼吸困难 早期在劳力时出现，后逐步加重，以致在日常活动甚至休息时也感到气短，是COPD标志性症状。4喘息和胸闷 部分患者尤其是重度患者或急性加重时出现喘息。5其它 晚期患者有体重下降，食欲减退等。第25页临床表现（二）体征早期体征可无异常，随疾病进展出现以下体征：1视诊 胸廓前后径增大，肋间隙增宽，剑突下胸骨下角增宽，称为桶状胸。部分患者呼吸变浅，频率增快，严重者可有缩唇呼吸等；2触诊 双侧语

13、颤减弱。3叩诊 肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。4听诊 两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及湿性啰音和（或）干性啰音。第26页并发症慢性呼吸衰竭常在COPD急性加重时发生，其症状显著加重，发生低氧血症和（或）高碳酸血症，可含有缺氧和二氧化碳潴留临床表现。自发性气胸如有突然加重呼吸困难，并伴有显著发绀，患侧肺部叩诊为鼓音，听诊呼吸音减弱或消失，应考虑并发自发性气胸，经过X线检验能够确诊。慢性肺源性心脏病因为COPD肺病变引发肺血管床降低及缺氧致肺动脉痉挛、血管重塑，造成肺动脉高压、右心室肥厚扩大，最终发生右心功效不全。第27页肺功效检验是判断气流受限主要客观指标，对COPD诊

14、疗、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等有主要意义。第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比（FEV1/FVC）是评价气流受限一项敏感指标。第一秒用力呼气容积占预计值百分比（FEV1预计值），是评定COPD严重程度良好指标，其变异性小，易于操作。吸入支气管舒张药后FEV1/FVC70及FEV180预计值者，可确定为不能完全可逆气流受限。肺总量（TLC）、功效残气量（FRC）和残气量（RV）增高，肺活量（VC）减低，表明肺过分充气，有参考价值。因为TLC增加不及RV增高程度显著，故RV/TLC增高。一氧化碳弥散量（DLco）及DLco与肺泡通气量（VA）比值（DLco/VA）下降，该项指标对诊疗

15、有参考价值。试验室检验第28页辅助检验肺功效检验RVFEV1正常RVFEV1阻塞性通气功效障碍阻塞性通气功效障碍:FEV1/FVC70%；最大通气量（MVV）和FEV140%；流量-容积曲线（FV）异常：呼气瞬间流量预计值70%，V50/V252.5第29页（二）胸部X线检验早期可无改变，以后可出现肺纹理增粗、紊乱等非特异性改变，也可出现肺气肿。（三）胸部CT检验区分小叶中央型肺气肿以及确定肺大泡大小和数量有较高敏感性和特异性，并可预估肺大泡切除或外科减容手术效果。（四）血气检验对确定发生低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调以及判断呼吸衰竭类型有主要价值。（五）其它COPD合并细菌感染时，外周血

16、白细胞增高，核左移。痰培养可能查出病原菌；常见病原菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯杆菌等。试验室检验第30页一、诊疗主要依据吸烟等高危原因史、临床症状、体征及肺功效检验等综合分析确定。肺功效检验确定连续气流受限是诊疗必备条件。吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC70为确定连续气流受限界限，若能排除其它已知病因或含有特征病理表现气流受限疾病，可明确诊疗为慢阻肺。诊疗与稳定时病情严重程度评定第31页二、稳定时病情严重程度评定当前多主张对稳定时慢阻肺采取综合指标体系进行病情严重程度评定。对慢阻肺病人进行病情严重程度综合评定时，还应注意慢阻肺病人全身合并疾病，如心血管疾病、骨质疏松、

17、焦虑和抑郁、肺癌、感染、代谢综合征和糖尿病等，治疗时应予兼顾。诊疗与稳定时病情严重程度评定第32页二、稳定时病情严重程度评定可使用GOLD分级慢阻肺病人吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC70，再依据其FEV1下降幅度进行气流受限严重程度分级诊疗与稳定时病情严重程度评定COPD气流受限严重程度肺功效分级肺功效分级肺功效FEV1占与预计值百分比（%pred）GOLD1级：轻度80GOLD2级：中度50-79GOLD3级：重度30-40GOLD级：极重度301肺功效评定第33页二、稳定时病情严重程度评定采取改良版英国医学研究委员会呼吸困难问卷（mMRC）评分呼吸困难程度，采取慢阻肺评定测试（COPD

18、 assessment test，CAT）评定慢阻肺病人健康损害程度诊疗与稳定时病情严重程度评定2症状评定分级呼吸困难症状0级 猛烈活动时出现呼吸困难1级 平地快步行走或爬坡时出现呼吸困难2级 因为呼吸困难，平地行走比同龄人慢或停下休息3级 平地行走100米左右或数分钟后停下 来喘气4级 严重呼吸困难不能离家，或在穿衣服时即出现呼吸困难第34页三、急性加重风险评定上一年发生2次及以上急性加重，或者1次及以上需要住院治疗急性加重，均提醒急性加重风险增加依据以上症状、急性加重风险和肺功效改变等，可对稳定时慢阻肺病人病情严重程度作出综合性评定，并依据该评定结果选择稳定时主要治疗药品。诊疗与稳定时病情

19、严重程度评定稳定时COPD病人病情严重程度综合性评定及其主要治疗药品分组特征上一年急性加重次数mMRC分级或CAT评分首选治疗药品A组低风险，症状少1次0-1级或10SAMA或SABA，必要时B组低风险，症状多1次2级或10LAMA或（和）LABAC组高风险，症状少2次0-1级或3030应用辅助呼吸肌群无有有意识状态改变无无有低氧血症经过鼻导管或文丘里面罩28-35%浓度吸氧而改进经过文丘里面罩28-35%浓度吸氧而改进不能经过文丘里面罩吸氧或40%吸氧浓度而改进高碳酸血症无有，PaCO2增加到50-60mmHg有，PaCO260mmHg，或存在酸中毒（PH7.25）第36页（一）支气管哮喘多

20、在儿童或青少年期起病，以发作性喘息为特征，发作时两肺充满哮鸣音，常有家庭或个人过敏史，症状经治疗后可缓解或自行缓解。哮喘气流受限多为可逆性，其支气管舒张试验阳性。（二）其它引发慢性咳嗽、咳痰症状疾病支气管扩张 有重复发作咳嗽、咳痰特点，常重复咯血。合并感染时咯大量脓性痰。查体常有肺部固定性湿性啰音。部分胸部X片显示肺纹理粗乱或呈卷发状，高分辨CT可见支气管扩张改变。肺结核 可有午后低热、乏力、盗汗等结核中毒症状，痰检可发觉抗酸杆菌，胸部X线片检验可发觉病灶。弥漫性泛细支气管炎 大多数为男性非吸烟者，几乎全部患者都有慢性鼻窦炎；X胸片和高分辨率CT显示弥漫性小叶中央结节影和过分充气征，红霉素治疗

21、有效。支气管肺癌 刺激性咳嗽、咳痰，可有痰中带血，或原有慢性咳嗽，咳嗽性质发生改变，胸部X线片及CT可发觉占位病变、阻塞性肺不张或阻塞性肺炎。痰细胞学检验、纤维支气管镜检验以至肺活检，可有利于明确诊疗。判别诊疗第37页（三）其它原因引发劳力性气促性疾病冠心病、高血压心脏病、心脏瓣膜病等。（四）其它原因所致呼吸气腔扩大肺气肿是一病理诊疗名词。呼吸气腔均匀规则扩大而不伴有肺泡壁破坏时，虽不符合肺气肿严格定义，但临床上也常习惯称为肺气肿，如代偿性肺气肿、老年性肺气肿、Down综合征中先天性肺气肿等。临床表现能够出现劳力性呼吸困难和肺气肿体征，但肺功效测定没有气流受限改变，即FEV1/FVC70%，与

22、COPD不一样。判别诊疗第38页（一）稳定时治疗治疗1教育和管理 劝导患者戒烟；因职业或环境粉尘、刺激性气体所致者，应脱离污染环境。2支气管舒张药 包含短期按需应用以暂时缓解症状，及长久规则应用以减轻症状。是现有控制症状主要办法，可依据病人病情严重程度、用药后病人反应等原因选取。联合应用不一样药理机制支气管扩张剂可增加支气管扩张效果。（1） 2肾上腺素受体激动剂：短效沙丁胺醇气雾剂，每次100-200g （ 1-2喷），定量吸入，疗效连续4-5小时，每二十四小时不超出8-12 喷。特布他林气雾剂亦有一样作用。长久有效沙美特罗、福莫特罗，每日吸入2次。第39页（一）稳定时治疗治疗（2）抗胆碱药：

23、 短效异丙托溴铵气雾剂，定量吸入，连续6 一8 小时，每次40 一80ug ，天天3-4次。长期有效噻托溴铵每次吸人18g, 天天一次。（3）茶碱类：茶碱缓释或控释片，0.2g，每12小时1次；氨茶碱 , 0.1g，每日3次。第40页（一）稳定时治疗治疗3.糖皮质激素 对高风险病人（C组和D组），有研究显示长久吸人糖皮质激素与长久有效2肾上腺素受体激动剂联合制剂，可增加运动耐量、降低急性加重发作频率、提升生活质量。当前惯用剂型有沙美特罗加氟替卡松、福莫特罗加布地奈德。第41页（一）稳定时治疗治疗4.祛痰药 对痰不易咳出者可应用。惯用药品有盐酸氨溴索, 30mg，每日3次；N-乙酰半胱氨酸0.2

24、g，每日3次；或羧甲司坦 0.5g，每日3次。第42页（一）稳定时治疗治疗5.其它药品磷酸二酯酶-4抑制剂 罗氟司特用于含有COPD频繁急性加重病史病人，可降低急性加重风险。大环内酯类药品应用1年可降低一些频繁急性加重慢阻肺病人急性加重频率，但可能造成细菌耐药及听力受损。第43页（一）稳定时治疗治疗6.长久家庭氧疗（LTOT） 对COPD并发慢性呼吸衰竭者可提升生活质量和生存率。对血流动力学、运动能力、肺生理和精神状态均会产生有益影响。LTOT指征：PaO255mmHg或SaO288%，有或没有高碳酸血症。PaO2 55-60mmHg，或SaO215h/d。目标是使患者在静息状态下，到达PaO

25、260mmHg和（或）使SaO2升至90。第44页（一）稳定时治疗治疗7.康复治疗可使因进行性气流受限、严重呼吸困难而极少活动病人改进活动能力、提升生活质量，是稳定时病人主要治疗伎俩，包含呼吸生理治疗、肌肉训练、营养支持、精神治疗与教育等多方面。第45页（二）急性加重期治疗1.确定急性加重期原因及病情严重程度（最多见急性加重原因是细菌或病毒感染），依据病情严重程度决定门诊或住院治疗。2.支气管舒张药 药品同稳定时。有严重喘息症状者可给予较大剂量雾化吸人治疗，如应用沙丁胺醇500g 或异丙托溴铵500g，或沙丁胺醇1000g加异丙托溴铵250-500g，经过小型雾化器给患者吸人治疗以缓解症状。治疗第46页（二）急性加重期治疗3.低流量吸氧 发生低氧血症用鼻导管或文丘里面罩吸氧。鼻导管给氧时，氧浓度为28%-30%，以免引发二氧化碳潴留。4.抗生素 假如找到确切病原菌，依据药敏结果选取抗生素当患者呼吸困难加重、痰量增加、有脓性痰时，应依据所在地常见病原菌类型及药品敏感情况选取抗生素。门诊可用阿莫西林/克拉维酸、头抱唑肟0.25g TID、头抱呋辛0.5g BID、左氧氟沙星0.4g QD、莫西沙星0.4g QD；较重者可应用第三代头孢菌素如头孢曲