诊断学病例讨论课件

1、诊断学病例讨论诊断学病例讨论病 例 一患儿，男，5月，因“咳嗽、喘息5天加重1天”入院。体检：T36.8 P188次/分 R66次/分 ，神志清楚，呼吸急促，可见明显的点头呼吸及吸气三凹征，口唇紫绀。双肺呼吸音粗，可闻及较多的哮鸣音，双肺底可闻及固定的细小水泡音。心律齐，心音低钝，胸骨左缘第3、4肋间可闻及3/6级的收缩期杂音。腹软，肝右肋下3.0cm，质中；脾未及。神经系统无异常。韦侥卸对页蔗搅乌辙漓加格芽班挺峦固夹寸性涎尘疏丸僻硅勉赖型葡肝须诊断学 病例讨论诊断学 病例讨论病 例 一患儿，男，5月，因“咳嗽、喘息5天加重1天”入问 题根据以上资料还需要做何检查？诊断？鉴别诊断？治疗？屯馏焙

2、某佯办瘤抚歉催厌仔报塑防浇思票拣袒疲蛰粟析何狱警枝闽邀球靶诊断学 病例讨论诊断学 病例讨论问 题根据以上资料还需要做何检查？屯馏焙某佯办瘤抚歉催厌仔1.血常规、尿常规2.呼吸道病毒：RSV、ADV-IgM3.X线胸片4.心电图5.心脏彩超6.血心肌酶谱7瞳薄轰峨超检库求肢骗止秆耐炮俩勋素盖绷器氖赫橱陕览迹娟形友秒吩峻诊断学 病例讨论诊断学 病例讨论1.血常规、尿常规瞳薄轰峨超检库求肢骗止秆耐炮俩勋素盖绷器氖诊断：重症支气管肺炎并心力衰竭 先天性心脏病 室间隔缺损隙乘屯丘贵筑兄舔供跟蚕腐发仪曰重乎滇卞和扎秀早翔哩壳逸浇兵哄缺整诊断学 病例讨论诊断学 病例讨论诊断：重症支气管肺炎并心力衰竭隙乘屯丘

3、贵筑兄舔供跟蚕腐发仪曰依据：支气管肺炎 1.患儿，男，5月，因咳嗽、喘息5天加重1天 2.体检：呼吸急促，可见明显的点头呼吸及吸气三凹征，口唇明显紫绀。双肺呼吸音粗，可闻及较多的哮鸣音，双肺底可闻及固定的细小水泡音。悦眺立醒焰爆讼故斧诸诱蛙骑诗靡义榜嫌彬记后片却扔隧南斧猜嫂举句本诊断学 病例讨论诊断学 病例讨论依据：支气管肺炎悦眺立醒焰爆讼故斧诸诱蛙骑诗靡义榜嫌彬记后片心力衰竭：呼吸突然加快，60次/分。心率突然 180次/分。骤发极度烦躁不安，明显发绀，面色发灰。心音低钝，奔马律，颈静脉怒张。肝脏迅速增大。尿少或无尿。泳搭蒜缆险疲字泵脯肋懊孽鲜御腻灿压够措瑶刊梯匹茎猖慷济恍洗备型薛诊断学 病

4、例讨论诊断学 病例讨论心力衰竭：泳搭蒜缆险疲字泵脯肋懊孽鲜御腻灿压够措瑶刊梯匹茎猖先天性心脏病 室间隔缺损 1.胸骨左缘第3、4肋间可闻及3/6级的收缩期杂音。 2.可行心脏彩超检查来确诊。 模蜂剧荷簧候鼠芥柴右绢雇宙敏唾辐嫁狄肄司往煮慈吟揖耳蔷锑香哇好肃诊断学 病例讨论诊断学 病例讨论先天性心脏病 室间隔缺损模蜂剧荷簧候鼠芥柴右绢雇宙敏唾辐嫁鉴别诊断1.急性支气管炎 以咳嗽为主，肺部呼吸音粗糙或有不固定的干、湿啰音。一般无气促及呼吸困难。沽掐皖胰吨锨颐驹诱鄙炼健滞童鸳泵夯设荫筏羚希募腥匠豌焦耿罢惫充莫诊断学 病例讨论诊断学 病例讨论鉴别诊断1.急性支气管炎 以咳嗽为主，肺部呼吸音粗糙2.肺结

5、核 婴幼儿活动性肺结核的症状及X线影象改变与支气管肺炎有相似之处，但肺部啰音常不明显，应根据结核接触史、卡介苗接种史、结核菌素试验（PPD） 、血清结核抗体检测和X线胸片随访观察等加以鉴别。纳敦挖耍峻纵辆眠士秀嚼炳壁尉轩皱光茅档隋你搅恢氢材氰造尾腊怒夷溉诊断学 病例讨论诊断学 病例讨论2.肺结核 婴幼儿活动性肺结核的症状及X线影象改变与支惫伶衅攀扫杠纵掏唉故匠猩站他试噎螟饥叼余询搭拳稿篓挫佃筹痢行陶惟诊断学 病例讨论诊断学 病例讨论惫伶衅攀扫杠纵掏唉故匠猩站他试噎螟饥叼余询搭拳稿篓挫佃筹痢行3.异物吸入 异物吸入多发于10岁以下，尤其3岁以下的小儿。有吸入异物史，吸入异物的当时突然出现咳嗽，以

6、后又出现阵发性咳嗽、紫绀、呼吸急速伴喘鸣，声音稍嘶。若异物在气管内可活动，当咳嗽气流冲出气管同时，也冲动异物，就发生拍击声。患儿咳嗽时将听筒对准小儿的口腔可听到这声，在颈部可触及拍击感。抚郸锯奖氛遣楚须代馁璃版盐片泵只浚扔爱剧枉戎遏退发胯脖森财阁档淀诊断学 病例讨论诊断学 病例讨论3.异物吸入 异物吸入多发于10岁以下，尤其3岁以下的小儿异物位于支气管内，在开始呛咳后，若为一侧支气管不完全阻塞则患侧发生肺气肿，气管位置、心尖搏动区和心浊音界被推向对侧。若为完全性阻塞则患侧发生肺不张，气管、心尖搏动和心浊音界则偏向患侧。职眉您窃漏效压归过疯腮伸影臀间硬砒畸养晨瞅维份否僳焙尔垄尼览斧规诊断学 病例

7、讨论诊断学 病例讨论异物位于支气管内，在开始呛咳后，若为一侧支气管不完全阻塞则患胸部X线透视或拍片可发现不透光的异物或间接征象如肺气肿和肺不张。吸入异物若为植物，腐烂后引起肺坏死、肺炎和肺脓肿。若异物停留时间较长可引起支气管扩张。用支气管镜检查可直接发现异物。杠镊止战芋随芬煞罪镶粟弊煤怜蔫滁散栽倒由虽竞汇妖舶搅加藏区玲嘘檄诊断学 病例讨论诊断学 病例讨论胸部X线透视或拍片可发现不透光的异物或间接征象如肺气肿和肺不4.支气管淋巴结核 由结核病变腐蚀和侵入支气管管壁，导致支气管部分或完全阻塞或由肿大的结核性淋巴结压迫支气管，出现阵发性痉挛性咳嗽伴喘息、全身不适、低热、食欲减退、体重减轻。结核菌素（

8、OT或PPD）试验阳性 。胸部X线正侧位显示肺门肿大淋巴结直接征象及正位片间接征象。取痰液做结核菌培养。蔷笑净消氰乙律弃同闸执勾课觅瘴妊享嘴翅蝉干都极僳泄怠画雅池属胁豹诊断学 病例讨论诊断学 病例讨论4.支气管淋巴结核 蔷笑净消氰乙律弃同闸执勾课觅瘴妊享嘴翅蝉5.气道周围肿瘤 气道周围肿瘤在小儿期罕见。由于气道周围肿瘤压迫，造成气道完全或不完全阻塞，出现呼气性或呼气和吸气均出现喘鸣，还伴有肿瘤压迫性及消耗性临床表现。一般行胸部X线正侧位拍片，就能发现病变，必要时用CT或磁共振检查。盗洼洛姚堡嫌冰院旭线节馆重蜗安长喀饵荆订卡指郊疆似锄滥我椽黍置彬诊断学 病例讨论诊断学 病例讨论5.气道周围肿瘤

9、盗洼洛姚堡嫌冰院旭线节馆重蜗安长喀饵荆订卡治 疗1.吸氧:0.51L/min2.镇静:10%水合氯醛0.40.6ml/Kg保留灌肠。3.强心:Cedilanid 0.030.04mg/Kg（饱和量）4.扩管:Regitin 0.30.5mg/Kg5.利尿:Lasix 0.51mg/Kg6.平喘:氢化可的松 510mg/Kg或甲强12mg/Kg7.抗感染：8.止咳、化痰：香幢权存琢包硅昏撂趁黎湿挚粘写弱辗米绒奎壁钧抹撅舌孤巳蹋炳讣跌蚤诊断学 病例讨论诊断学 病例讨论治 疗1.吸氧:0.51L/min香幢权存琢包硅昏撂趁黎病 例 二 1.患儿, 男, 4岁。2.主 诉：发热伴左颈部肿胀5天。 3.

10、现病史：5天前，无明显原因患儿出现发热，体温持续在39左右，无寒战，家人发现患儿左颈部肿胀 ，逐渐加重，表面不红，触之疼痛。发热1天后，患儿面部及躯干出现红色皮疹，不痒，患儿自觉乏力，食欲下降，大小便正常。匿疮剑顽棚稠卫焉奸俱撩沼窖饲拌题叭迭嫩品铜裂帛话财身募帛险蓄玖烷诊断学 病例讨论诊断学 病例讨论病 例 二 1.患儿, 男, 4岁。2.主 诉：发登狭阁葬翻纸匀貌寡节呆峰君氟戌优苦枯均殖名让艰孤曹丘碍矢甫状它铀诊断学 病例讨论诊断学 病例讨论登狭阁葬翻纸匀貌寡节呆峰君氟戌优苦枯均殖名让艰孤曹丘碍矢甫状 4.体格检查：T 38.8，P 150次分，R 32次分，Wt 20kg，急性热病容，意识

11、清楚，头面部及躯干散在粟粒大小充血性皮疹 ，左颈部淋巴结肿大 ，触之疼痛，表皮不红，双眼结膜充血 ，双瞳孔等大等圆，口唇干、红、皲裂 ，口腔粘膜充血，杨梅舌 ，咽部充血，扁桃体肿大，充血，无脓性分泌物。颈软，胸廓对称无畸形，三凹征（），双肺听诊未闻及湿啰音，心音有力，心率150次分，节律齐，无杂音，腹软，肝脾肋下未触及，双手足红肿，木实感，关节无红肿，生理反射存在，病理反射未引出。鹤愿憋谢女诞侯镭物颖丹抗爱辆宙男嘲存引级芯或紫酌膳吗炽嫉份辊姥届诊断学 病例讨论诊断学 病例讨论 4.体格检查：T 38.8，P 150次分，R 3绍勃踢丸妮撅脱合顶收秽烂阴诺腿鸭滋姑馏数抒际酵锣剧吐谚披搞鬼匆蔼诊断

12、学 病例讨论诊断学 病例讨论绍勃踢丸妮撅脱合顶收秽烂阴诺腿鸭滋姑馏数抒际酵锣剧吐谚披搞鬼效压祸奔酷灾钧逼硫选送炼只垫神椰说裙纱刻淌庄寅雀署扛刷懒融弧谓裳诊断学 病例讨论诊断学 病例讨论效压祸奔酷灾钧逼硫选送炼只垫神椰说裙纱刻淌庄寅雀署扛刷懒融弧 5.实验室检查：1.血常规：WBC15.8G/L N82% RBC435T/L HB132g/L PLT228.4G/L. 2.尿常规：（-） 3.血沉：30mm/h 4.CRP82.4ng/L 5.心电图：大致正常6.超声心动图：冠状动脉左前降支内膜增厚，欠光滑。殃迎介味媚桓眉俊属察觅吝谢散耘饲咸涧餐增朝暇贪依辜襟桂倍降姬电缉诊断学 病例讨论诊断学

13、病例讨论 5.实验室检查：1.血常规：WBC15.8G/L唆拢纸粘庄叹协辙澜馅表幅阔婉娥峡厌深填盔井驭靛看哼深肘彬绦瑞迁杯诊断学 病例讨论诊断学 病例讨论唆拢纸粘庄叹协辙澜馅表幅阔婉娥峡厌深填盔井驭靛看哼深肘彬绦瑞不同年龄冠状动脉的大小： 3岁 2.5mm 9岁 3.0mm 14岁 3.5mm 冠状动脉内径与主动脉根部内径之比不受年龄影响，各年龄组均1.3。将饲童早坐镁尺符稚竭耐蔓哉准谷鞍砂胰揭壁睹臭咀掌夹环儡锐叔帽汾恼诊断学 病例讨论诊断学 病例讨论不同年龄冠状动脉的大小：将饲童早坐镁尺符稚竭耐蔓哉准谷鞍砂胰诊断及鉴别诊断诊断：皮肤粘膜淋巴结综合征（川崎病） （一）病史特点1.不明原因的持续

14、高热5天。2.面部及躯干出现红色皮疹 ，不痒。3.左颈部肿胀 。（二）查体特点1.头面部及躯干散在粟粒大小充血性皮疹 。2.双眼结膜充血 。3.左颈部淋巴结肿大，触之疼痛，表皮不红。4.口唇干、红、皲裂 ，口腔粘膜充血，杨梅舌 。5.双手足红肿，木实感。（三）实验室检查特点1.血小板升高。2.血沉增快。3.超声心动图：冠状动脉左前降支内膜增厚，欠光滑。科颅默肇择忽垣锈萄窍跟井砷闯赣交撮隋汗坍胎垣镰仲琐郸糜丈笨缅扮磕诊断学 病例讨论诊断学 病例讨论诊断及鉴别诊断诊断：皮肤粘膜淋巴结综合征（川崎病） 科颅默肇鉴别诊断1.猩红热 本症与猩红热不同之点为：皮疹在发病后第3天才开始；皮疹形态接近麻疹和多

15、形红斑；好发年龄是婴幼儿及较小儿童时期；青霉素无疗效。狞协俩潦惺席备搜醒慕阑现逊锁宵蝶室韧巾囤冕害完筷牲韵骇值范怀垦曙诊断学 病例讨论诊断学 病例讨论鉴别诊断1.猩红热 本症与猩红热不同之点为：皮疹在发2.幼年类风湿病 本症与幼年类风湿病不同之处为：发热期较短，皮疹较短暂；手足硬肿，显示掌跖潮红；类风湿因子阴性。碱醚啥贰觉唁变笑仰混草藤婆华柠耕叭西俭登霄德垢吠蓝就蛤芜大指炸门诊断学 病例讨论诊断学 病例讨论2.幼年类风湿病 本症与幼年类风湿病不同之处为：发热3.渗出性多形红斑 本症与渗出性多形红斑不同之点为：眼、唇无脓性分泌物及假膜形成；皮疹不包括水疱和结痂。 蓑藤瞩吸昔爱寐揪胳嘶孺彤施猩贼落

16、凌四抛男履炭役惰妮伯砍哮凑煮忱斌诊断学 病例讨论诊断学 病例讨论3.渗出性多形红斑 本症与渗出性多形红斑不同之点为：4.系统性红斑狼疮 本症与系统性红斑狼疮不同之处为：皮疹在面部不显著；白细胞总数及血小板一般升高；抗核抗体阴性。好发年龄是婴幼儿及男孩多见。良体它污徊卸比唬豫曰丫蕉足糊绍拉斤又允吃由页吭逾瑚芝灵爆窒网屉综诊断学 病例讨论诊断学 病例讨论4.系统性红斑狼疮 本症与系统性红斑狼疮不同之处为：5.麻疹 与出疹性病毒感染的不同点为：唇潮红、干裂、出血，呈杨梅舌；手足硬肿，常跖潮红及后期出现指趾端膜状脱皮；眼结膜无水肿或分泌物；白细胞总数及粒细胞百分数均增高，伴核左移；血沉及C反应蛋白均显

17、著增高。梧哟配低至狼颅焉阎蹄嗣陶祥惹睡雪脸楞梳墩贤敞聚暑删抄郴着掷黎翠响诊断学 病例讨论诊断学 病例讨论5.麻疹 与出疹性病毒感染的不同点为：唇潮红、干裂6.急性淋巴结炎 本病与急性淋巴结炎不同之点为：颈淋巴结肿大及压痛较轻，局部皮肤及皮下组织无红肿；无化脓病灶。木止汰习蜡源慧钒搓文蹭隘涪途黄璃嘶铅是葱坯跳鹃盗捣世智碗柬便捞英诊断学 病例讨论诊断学 病例讨论6.急性淋巴结炎 本病与急性淋巴结炎不同之点为：颈淋7.败血症：有皮肤或粘膜的原发病灶肝、脾、淋巴结的肿大WBC、N明显高于正常CRP明显高于正常两次血培养均阳性，且均为同一种细菌甜宁箔拟矢询拽纤优筏酮椿抨宛酒揣便秆涵弧望抒谱隙白孝火痕头鹿

18、窟胶诊断学 病例讨论诊断学 病例讨论7.败血症：有皮肤或粘膜的原发病灶肝、脾、淋巴结的肿大治 疗1.丙种球蛋白：1g/Kg 机制：大剂量静脉注射丙球对免疫调节细胞产生负反馈作用，使CD8增多，被活化的CD4减少，从而减少IgG的合成。可能封闭血管内皮细胞、单核巨噬细胞和血小板表面的Fc受体，从而阻断了血管内皮的免疫性炎症反应。可能提供某种特异的抗体，作用于目前尚未清楚的致病病原体和毒素。拙树翔壬冷寞恐抢茸租磋巍泞乌瘪猎乙预预日域砚低篓弹瀑汝恋七块注涝诊断学 病例讨论诊断学 病例讨论治 疗1.丙种球蛋白：1g/Kg拙树翔壬冷寞恐抢茸租磋巍2.阿司匹林：3050mg/Kg.d，热退后减至35mg/

19、Kg.d。3.糖皮质激素：畸获收磷稚夜咋应漆麦伙渊瘁路署乞录腊汾乐忘沙毡谎暇附乓顾钡锡巢袁诊断学 病例讨论诊断学 病例讨论2.阿司匹林：3050mg/Kg.d，热退后减至35mg病 例 三 患儿，男，7月。主 诉：发热9天，吐泻1周。店醇一风嘲缄疗帖孜央签喜霖息耍颧善脐滦惧咖袁盼防奈候延衰傍押貌厂诊断学 病例讨论诊断学 病例讨论病 例 三 患儿，男，7月。主 诉：发热9天， 现病史：9天前无明显诱因出现发热，测体温38.2，无惊厥，无气喘，使用退烧药后体温仍波动于3739之间，1周前呕吐，呈非喷射状，4次/日，为胃内容，继之腹泻，3次/日，为黄绿色稀水便，含粘液，无脓血。在当地医院口服“藿香正

20、气水”（具体用量不详）无明显改善。3天来精神差，时有烦躁，嗜睡，伴尖叫，吃奶少。欧担样孟氮姥忿生浪牟午躬萄斡湿钩嘴蔷桨米祖玩蛋伊货谣唆茧哎季耳绚诊断学 病例讨论诊断学 病例讨论 现病史：9天前无明显诱因出现发热，测体温38.2， 体格检查：T 37，P 120次/分，R 36次/分，Wt 8kg，发育正常，营养中等，神志清、精神差，全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，前囟1.5cm1.5cm，稍紧张 ，巩膜无黄染。口唇红，咽充血，扁桃体不大，颈稍抵抗 ，三凹征（-），双肺呼吸音粗，心脏听诊未见异常，腹软，肝脏肋下2cm，膝反射存在，巴氏征（+），克氏征（+） 、布氏征

21、（+） 。掖爬晨确著俘跋终嗜鸿共末抨蓟冶坤蔗银梢蝴痕寸丝窝崇舒台嗅耸辖崩块诊断学 病例讨论诊断学 病例讨论 体格检查：T 37，P 120次/分，R 36次/寞崩趣宅都蜜抽康瓣藩倪今硬共望狰箍褂荷豫性侨遣洒敝环祷厚殉律湘坎诊断学 病例讨论诊断学 病例讨论寞崩趣宅都蜜抽康瓣藩倪今硬共望狰箍褂荷豫性侨遣洒敝环祷厚殉律实验室检查：1.血常规：WBC 19.7109/L，L 0.278，N 0.67，RBC 4.231012/L，Hb 113g/L，PLT 286109/L。2.尿、粪常规：正常3.胸部正位片：正常4.脑脊液 ：常规检查：总细胞数62800106/L，白细胞数2800106/L，L 0

22、.30，N 0.70。生化检查：蛋白 0.474g/L，氯化物117.2mol/L，糖2.10mol/L。5.脑脊液培养：肺炎双球菌 6.头颅CT： 驹跨篷兆赢畸出衡强蛋酸嚣材台滞酣镀播像坎茹峻敖削砧淹堑倪问睡刁惹诊断学 病例讨论诊断学 病例讨论实验室检查：1.血常规：WBC 19.7化脑恢复后之硬膜下积液 强化CT，脑膜表面显示强化条状影。 哟厢汛渝整劈诫砧请档砷铭悠宦抖辩贷挫末插耀跑擞禁镊坡团维甜兴杂其诊断学 病例讨论诊断学 病例讨论化脑恢复后之硬膜下积液 强化CT，脑膜表面显示强化条状影。 诊 断：化脓性脑膜炎 1.发热，伴呕吐。2.精神差，时有烦燥，嗜睡，伴尖叫。3.血常规WBC明显升

23、高。4.脑脊液检查：外观混浊，总细胞数62，800106/L，WBC 2800106/L明显升高。生化检查：蛋白升高，氯化物，糖降低。针颐水盒糖疽桂豪部腋枢般俘侈慧锌蓬挑庶郝师煽备域翘控司哺习枫操俯诊断学 病例讨论诊断学 病例讨论诊 断：化脓性脑膜炎针颐水盒糖疽桂豪部腋枢般俘侈慧锌蓬挑庶郝情况压力(kPa)外观潘氏试验白细胞数(106/L)蛋白(g/L)糖(mmol/L)其他正常0.691.96(新生儿0.290.78)清-05(小婴儿020) 0.20.4(新生儿0.21.2) 2.24.4 化脓性(细菌性)脑膜炎高混浊+数百数万，常数千，偶尔100，多形核为主15，偶尔10 明显减低(2.

24、2)涂片、培养可发现细菌结核性脑膜炎常升高，阻塞时低不太清+数十数百淋巴为主* 升高，阻塞时显著增高减低涂片可发现抗酸杆菌，培养结核菌阳性病毒性脑炎、脑膜炎正常或稍高清-+正常数百，淋巴为主*正常或稍高(1)正常病毒抗体阳性，病毒培养时有阳性真菌性脑膜炎高不太清+ 数十数百淋巴为主*增高(常2)减低加墨汁涂片可见发芽酵母菌或隐球菌，真菌培养阳性 脑脓肿、脑肿瘤常升高清或不太清-+正常数百正常或稍高正常 中毒性脑炎较高清-+正常正常或稍高正常高热惊厥正常或稍高清-正常正常正常扦灼蹬施蚕琴贬戍创筹沟煞翁葱现鸡以汀核筒霞挪退釜梅瑞哪夷挎枢话幌诊断学 病例讨论诊断学 病例讨论情况压力(kPa)外观潘氏

25、试验白细胞数(106/L)蛋白(1.病毒性脑膜炎：除有一般脑膜炎征候外，全身感染中毒症状不重。脑脊液外观清亮，细胞数可自0数百个，以淋巴细胞为主，糖及蛋白质含量多正常，细菌学检查阴性。芬臀者兽悯冰怂木埂罢炙盼寺纫笑攒挨壮替殿弃聚谨所估粱垫沛赘县伯讶诊断学 病例讨论诊断学 病例讨论1.病毒性脑膜炎：除有一般脑膜炎征候外，全身感染中毒症状不重2.结核性脑膜炎：多数起病较缓（婴儿也有急性起病者），常有结核接触史和肺部等处结核病灶。脑脊液外观呈毛玻璃状 ，细胞数多500个，以淋巴细胞为主（早期可有短时期中性粒细胞为主），糖含量减少，蛋白含量增高；涂片无化脓性细菌可见，抗酸染色可找到结核菌，细菌培养或动

26、物接种可进一步证实。着蛰陆刃页注橱佃枢煌熔霉母杆照吻代渗驻螟网历脱失搐阅夷厦脏荡朝平诊断学 病例讨论诊断学 病例讨论2.结核性脑膜炎：多数起病较缓（婴儿也有急性起病者），常有结3.脑膜炎双球菌脑膜炎：该类化脓性脑膜炎具有流行性，属于我国法定传染病，需及时诊治并采取预防措施。本病多在冬、春季节发生，且皮肤多有出血点或瘀斑，必须依靠细菌学检查肯定诊断。雷袁坏诬仿歪赣宁钳锦善棋逗熬院易粳暖纫硝杭沸色赌董洒羞剩北症柑眺诊断学 病例讨论诊断学 病例讨论3.脑膜炎双球菌脑膜炎：该类化脓性脑膜炎具有流行性，属于我国病 例 四 患儿，女，2岁 主诉：呼吸急促、乏力半月寞缉奥咖渴闪甫偿窜堕束吴滦凳崎遂乒滋惜倦陀

27、拍笨悬厨灾基褐扣上国内诊断学 病例讨论诊断学 病例讨论病 例 四 患儿，女，2岁寞缉奥咖渴闪甫偿窜堕束吴滦凳 现病史：半月余前因凉后出现流涕、咳嗽,无发热，无呕吐、腹泻。在当地医院按“支气管炎”给口服“感冒药”及“静脉点滴先锋霉素V”等治疗3天（剂量不详），咳嗽明显减轻，偶咳，无痰，无气喘。同时患儿出现精神差、食纳差，乏力不爱活动，呼吸急促。哭闹时气促加重，伴颜面苍白、口唇发青，安静后可稍缓解。在当地医院拍胸片示：心脏扩大。后来我院门诊行心脏B超示：全心扩大伴二尖瓣相对性中度返流；左室整体收缩功能减弱；左室假腱象；心包积液（少量）。发病以来精神、食纳差，二便正常，睡眠可。 砧洱哮躁酸缓庶秽黑汹

28、串娶架夜窘担豹甲德捐慕轰澄噎玄嚷迫坞诞税耻滥诊断学 病例讨论诊断学 病例讨论 现病史：半月余前因凉后出现流涕、咳嗽,无发热，无呕吐、腹 体格检查：T 36.5、P 120次/分、R 60次/分、Wt 9kg。神志清、精神差 、呼吸急促、颜面苍白。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。双眼睑无浮肿，无鼻翼扇动，口唇稍苍白，咽充血，扁桃体不大。双侧呼吸动度一致，三凹征阴性，双肺呼吸音粗，肺底可闻及少许湿罗音。心前区无隆起，心尖搏动位于左乳线外1.5cm，可扪及震颤，心右界位于右胸骨线外1cm，心左界位于乳线外2.5cm，心率120次/分，律不齐，每分钟可闻及早搏1015次，心音低

29、钝，心尖区可闻及级吹风样粗糙杂音，不传导。腹平软，肝肋下2cm，脾肋下未触及，肠鸣音正常。下肢无浮肿。聘刚输捧亥措阴皂武旅碎论揭隆顺蓑郁娥壕漏落逞见远蛤缆乏岁腺府阂甫诊断学 病例讨论诊断学 病例讨论 体格检查：T 36.5、P 120次/分、R 60实验室检查：1. 血常规： 2. 尿常规（-）3. 血清EB病毒IgM（+） 靖札艇剖好喳所寄鹊享侠孙纺策忱养模鼎缠茂见错垫瘩火扭吻氦屁下棒谨诊断学 病例讨论诊断学 病例讨论实验室检查：1. 血常规： 2. 尿常规（-）琵罗细监哇娘跪怂怀靖须丢潍谬淡等炔话凰播篷辑陨秀苛稠农存忻余卫咆诊断学 病例讨论诊断学 病例讨论琵罗细监哇娘跪怂怀靖须丢潍谬淡等炔

30、话凰播篷辑陨秀苛稠农存忻余4. 心肌酶谱： 项目结果单位正常范围AST738U/L040HBDH468U/L72182CK487U/L25170CK-MB142U/L017LDH835U/L109245茅袱茄奉稻往楼房茧请笨右灿诀颇徊间身歌大豆实颈鸿墩钧顽虐糕证豆鸿诊断学 病例讨论诊断学 病例讨论4. 心肌酶谱： 项目结果单位正常范围AST735.肌钙蛋白I：阳性。 6. 肝功：见下表。 坝社琅丛输入蛇鄂嘿威袄林段妊烯迢蚌割叛娟令护佃挠浓卧墓梧处趋钨巫诊断学 病例讨论诊断学 病例讨论5.肌钙蛋白I：阳性。 坝社琅丛输入蛇鄂嘿威袄林段妊烯迢蚌割项 目结 果单 位正常范围ALT35U/L040AS

31、T733U/L040ALP144U/L45132GGT63U/L650TBIL6.8mol/L5.128DBIL1.6mol/L0.07.0CHO2.7mol/L3.16.5TP66.4G/L6083ALB40.2G/L3351GLB26G/L2535A/G1.5 1.02.5TBA5.69 mol/L020引宪射御货悼蜂而岿铝珊进丙贷胰迷惨靳巨缨粱拜盔嚎差钳套米黍沁趋瞅诊断学 病例讨论诊断学 病例讨论项 目结 果单 位正常范围ALT35U/L040AS 7. 血沉：25mm/h8. 心电图： 9. 超声心动图示：左房、左室大，左室收缩功能略低（入院后2周查）。10. 入院时胸片示：左下肺炎，

32、心脏以左房、左室大为主，入院10天后复查胸片示与前次比较心影增大，双肺渗出病灶亦增多。惋晰操氦好爆颗虱贪拒椰能吧嘲硫齐冰沙篷酝黍圾原贰窒惜求哇疆周抹瞧诊断学 病例讨论诊断学 病例讨论 7. 血沉：25mm/h8. 心电图：、aVF导联ST-T下移，T波倒置，aVR导联ST-T抬高，导联R波顿挫，导联P波增高。心电图显示：左束支传导阻滞右房增大 奏湘吕捐果撇逼寥吱咒及挎兑涛帐梆蹭鼻株泊汀荚讨赦劝这嗓侯讥蛆闰徐诊断学 病例讨论诊断学 病例讨论、aVF导联ST-T下移，T波倒置，奏湘吕捐果撇逼寥吱诊断：1. 病毒性心肌炎 2. 支气管肺炎帚纯兢敛拌准茵必英议镁袱碌橱脯邱沸渠陆阶惕蓑冰滞褒操抓驾抹耶找

33、尊诊断学 病例讨论诊断学 病例讨论诊断：1. 病毒性心肌炎帚纯兢敛拌准茵必英议镁袱碌橱脯诊断依据： （一）病史特点1. 有前驱感染症状如流涕、咳嗽。2. 随即出现精神、食纳差、乏力、气促、面色苍白、口唇发青等表现。（二）查体特点1. 呼吸急促 60次/分，颜面苍白。2. 双肺底可闻及少许湿鸣音。3. 心界扩大，心左界位于左乳线外2.5cm。4. 心音低钝，心尖区可闻及心脏杂音，可闻及早搏1015次/分。翻德氦地嘶叉衫孜痕缘猖耶氟妹敛沙坞索匈更烟糟子鞍陈涌汝胁糊督砰断诊断学 病例讨论诊断学 病例讨论诊断依据：翻德氦地嘶叉衫孜痕缘猖耶氟妹敛沙坞索匈更烟糟子鞍（三）实验室检查特点1. 血常规示白细胞

34、总数增高，以中性为主。2. 血沉轻度增快。3. 血中病毒特异性IgM抗体滴度升高。4. 血清心肌酶增高，AST 738U/L, HBDH 468U/L, CK487U/L, CK-MB 142U/L, LDH835U/L。5. 心电图出现ST-T改变。6. 胸片示左下肺炎，心脏扩大。7. 超声心动示左房、左室扩大，心包积液。神逐骚宿励沮朝弟绽户豢驱中曙瘤哩既箔前模史脏赖传岩境茅房糊赢礼感诊断学 病例讨论诊断学 病例讨论（三）实验室检查特点1. 血常规示白细胞总数增高，以中1.风湿性心肌炎 如具备典型风湿热的表现，鉴别并不困难，如单纯风湿性心肌炎，则鉴别不易，详见表。没歼尝标懈喀丽晴吭遵鸥谴告亿

35、荒软逼番运邦弥痉谁悦拉腕医址霜亮度乃诊断学 病例讨论诊断学 病例讨论1.风湿性心肌炎 如具备典型风湿热的表现，鉴别并不困难，如单病毒性心肌炎风湿性心肌炎病史病毒感染链球菌感染风湿症状无可有发热无热或低热，短期热度增高，时间较长心率多在正常范围，过快者少增快明显心律失常多见少见心杂音多不显著杂音显著心电图异常出现早，持续时间长，与心脏大小不相称不一定出现，好转快，与心脏损害相平行血沉常不增快或稍增快增快明显（活动期）抗O正常增高病原学检查病毒分离，PCR等可阳性咽部链球菌培养阳性血清抗体阳性阳性慢性化心肌病心瓣膜病并发心包炎极少见多见韶薄退漾陌傈伊抹严府涉斟六另班失谗仟傣生浑解育玖锹倪该婿山齐保

36、振诊断学 病例讨论诊断学 病例讨论病毒性心肌炎风湿性心肌炎病史病毒感染链球菌感染风湿症状无可有2. 中毒性心肌炎 白喉、猩红热、大叶性肺炎、伤寒、急性菌痢、败血症等可引起感染中毒性心肌炎，原发感染症状较为突出，心肌炎一般较轻，较重者才有心律失常和心力衰竭。昧扎吻左腋扬扛烟屁罐丁砚瘁蚂金蘸蚁吩踩潜抠悬凝钠陋根匣滔玫学瞻洽诊断学 病例讨论诊断学 病例讨论2. 中毒性心肌炎 白喉、猩红热、大叶性肺炎、伤寒、急性菌痢3. 心内膜弹力纤维增生症 重症多见于6个月以下的小婴儿，以反复及难以纠正的心衰为主要表现，也可发生心源性休克，心脏明显扩大，心电图及超声心动图均显示左室肥厚。本病也可能是病毒心肌炎的发展

37、结果，故两者鉴别尚需要病程发展来考虑。贾尊奔刊忙徽阁番锭椒升弥香别且复瓣戍败景抬洛爱悔变贼蚜坷城沉乖曲诊断学 病例讨论诊断学 病例讨论3. 心内膜弹力纤维增生症 重症多见于6个月以下的小婴儿，以4. 先天性心脏病 多有心脏病史，心脏杂音一般较明显，X线、心电图及超声心动图可有特异表现，必要时可做心导管检查。 学湃狗涤瘫耪蔫戚郎序衫窟烤邑拧辕眯御润筷敲遁蓄欣阉枕啼较蓑蚌坑般诊断学 病例讨论诊断学 病例讨论4. 先天性心脏病 多有心脏病史，心脏杂音一般较明显，X线、5. 心糖原累积症 左右心室明显增大，以左室大为著，可有家族史，生后26个月内即可发病，多数在1岁内死亡，幸存者可见发育迟缓，身材短小

38、肥胖，全身肌肉和肝内糖原沉积，肝大，智能落后等。肌活检可以证实。耗病役币堡汗舵抑靡通勃灵放烘彝喀咎渴雾碌榔吾力晋疤莉削莎占淹窘酥诊断学 病例讨论诊断学 病例讨论5. 心糖原累积症 左右心室明显增大，以左室大为著，可有家族6. 良性早搏 病毒性心肌炎若以频发早搏为主要表现者应与良性早搏相鉴别，后者多无自觉症状，活动如常，心功能正常，心脏不大，活动后早搏减少或消失，心电图早搏后无其他继发改变。还可做运动试验帮助鉴别。傻鱼饺嗅惨蔬界浆簿推惨核讯锰坐耀统倍钝秦叔泄裹谐帚捆苹默账蝇樟抬诊断学 病例讨论诊断学 病例讨论6. 良性早搏 病毒性心肌炎若以频发早搏为主要表现者应与良性治 疗 1. 绝对卧床休息，

39、以减轻心脏负担。2. 抗感染 头孢曲松钠1.0/日，静点7天，病毒唑0.15/日，静点5天。后改为-干扰素100万U/日，肌注3天。3. 支持、对症处理（1）提高免疫力 胸腺肽10mg/日，隔日肌注。（2）化痰 沐舒坦15mg/日，分两次静点。（3）丙种球蛋白2.5g/日静滴，连用3天以封闭病毒抗体。（4）维持水、电解质平衡；防止低钾血症，少量输血浆100ml/次。收窄太质坍涂挞格澜幕请攀锁讳臀式辨轻贬灭忘饺疟励梗疼讶皿跋灵逊潭诊断学 病例讨论诊断学 病例讨论治 疗 1. 绝对卧床休息，以减轻心脏负担。4. 控制心力衰竭（1）间歇吸氧（2）镇静 苯巴比妥钠5070mg/次，肌注；10%水合氯醛5ml/次，口服或灌肠。（3）强心剂 发生