重症医学相关护理基础课件

1、重症医学(Intensive Care Unit，ICU）成都市第五人民医院重症医学科 陈燕春 具体内容一 重症医学的相关内容二 危重症患者的观察和治疗护理要点三 应急预案的处理程序（脱管和停电）四 危重病人的抢救制度 一 重症医学的相关内容重症医学的涵义 是以救治各类重症及多系统功能衰竭患者为主的诊疗体系，它集中必要的仪器和设备，集中多科专家及经过专门训练的护士，对各科急危重症病人集中加强治疗和护理。ICU的各种仪器设备床旁多功能监护仪、呼吸机、除颤仪、临时起搏器、输液泵、急救车、机械震荡排痰仪、气压治疗仪、床边B超、床边X线机、 PICCO 、血液净化等ICU的各种仪器设备ICU的各种仪器

2、设备接受新病员是的准备 二 危重症患者的观察 治疗护理要点ICU护士素质标准扎实的操作动手能力非语言交流能力敏锐精细的观察力有效获取知识的能力突出的应变能力情绪的调节与自控能力2）血压 正常成人安静状态下收缩压90-140mmHg，舒张压60-90mmHg，脉压差30-40mmHg. 体位影响：立位坐位 卧位 部位影响：右上肢左上肢1020mmHg，下肢上肢2040mmHg。测量时袖带宽度要合适，太窄测得数偏高，太宽测得数偏低。缠绕过紧测得数偏低，过松测得数偏高3）呼吸正常成人呼吸频率16-18次/分，节律规则。1）频率异常呼吸过快：24次/分，见于发热、疼痛、甲亢等，T升高10C，呼吸频率增

3、加3-4次/分，心率增加10次/分。 呼吸过缓：12次/分，见于颅内高压、巴比妥类药物中毒等。2）深度异常深度呼吸是一种深而大的呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒。浅快呼吸是一种浅表而不规则的呼吸，见于呼吸肌麻痹、濒死的病人。3）节律异常潮式呼吸见于中枢神经系统疾病及巴比妥类药物中毒等。间断呼吸：有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间断几秒后又开始呼吸，常在临终时发生。4）呼吸困难吸气性呼吸困难：常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿等。呼气性呼吸困难常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。混合性呼吸困难常见于重症肺炎，广泛性肺纤维化、肺不张、大量胸腔积液3）气味 新鲜尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病酮症酸中毒时

4、尿有烂苹果味。4）酸碱反应 正常人尿液呈弱酸性，PH为4.5-7.5。5）尿比重 正常成人尿比重波动在1.015-1.025之间。若尿比重经常波动在1.010左右，提示肾功能严重障碍。6）常见的排尿异常尿失禁：外部引流（外接尿套），导尿术。进行必要的膀胱训练，防止感染。尿潴留：诱导排尿，局部热敷、按摩，提供隐蔽的排尿环境，必要时行导尿术。留置导尿时必须保持导尿管的通畅和准确记录尿量病情观察的内容3-神经系统1）意识状态的观察 正常人意识清晰，反应敏捷，思维连贯，语言流畅，动作协调。 当大脑高级神经中枢功能受到损害时，会引起不同程度的意识障碍。根据患者语言反应、睁眼反应、运动反应来区分意识障碍的

5、程度。格拉斯哥昏迷评分法13-15分为轻型颅脑损伤，9-12分为中型颅脑损伤3-8分为重颅脑损伤，8分以下预后较差2）瞳孔的观察瞳孔的大小与对称性 正常瞳孔呈圆形，直径2-5mm，两侧等大等圆，对光反射灵敏。(1)双侧瞳孔散大：可见于颅内压增高，濒死状态、癫痫大发作，阿托品类药物、CO、CO2中毒，颅脑损伤等。(2)双侧瞳孔缩小：常见于有机磷农药、氯丙晴、吗啡中毒等。（使用镇静药物的病员）(3)一侧瞳孔散大：常提示同侧颅内病变，小脑幕列孔疝的发生。(4)一侧瞳孔缩小：同侧脑疝发生的早期，动眼神经麻痹。瞳孔的形状与对光反应 正常瞳孔呈圆形，对光反射灵敏。瞳孔呈椭圆形并散大，常见于青光眼；呈不规则

6、形，常见于虹膜粘连。瞳孔对光反应消失，常见于危重、濒死或深昏迷病人。 神经系统病变的病员必须每小时观察瞳孔情况，有异常要及时通知医生处理病情观察的内容4-皮肤病员从院外及它科转入时做好皮肤的交接并及时做好记录已有皮肤问题时要填写好压疮登记表及危险因素评估表并签名（院外的由家属签，它科的由交接的且有证的护士签）对于高危病员要在入院第一时间填写危险因素评估表并请家属签名（由当班护士来完成）。每班认真做好皮肤的交接，有问题及时汇报，并分析原因病情观察的内容4-皮肤观察的重点压疮易发部位采血部位血压袖带的部位约束带处置胃管鼻翼处气管切开颈部固定带处长期潮湿的会阴部及腋下ICU中需掌握的特殊监测和护理技

7、术有创血流动力学监测及相关管道的护理颅内压监测人工气道的护理（气管插管口腔护理、吸痰护理血液灌流及血液滤过治疗机械震荡排痰仪和气压治疗仪用药的安全（二）中心静脉压/CVP (Central Venous Press）代表右心房或上下腔静脉靠近右心房处的压力。通过将静脉导管插管至接近右心房的上腔或下腔静脉测得。是反映循环血量及右心功能的重要指标。 正常值为：512H2O CVP 意义正常值及临床意义：CVP正常值512cmH20。（1）CVP15-20cmH20提示右心功能不良或血容量超负荷。 CVP结合其它血流动力学参数综合分析，在临床麻醉和ICU中，对病人右心功能和血容量变化的评价有很高的参

8、考价值（三） 漂浮导管（Swan-Ganz导管） 顶端带气囊的漂浮导管采用血流导向经右颈内静脉或右锁骨下静脉 右心系统 肺动脉 Swan-Ganz导管监测(A)导管进入右心房，显示右心房波形右心房（RAP）正常值： 06mmHg反映：静脉血容量、上下腔静脉及右房压力和右心室充盈压变化意义：升高 右心衰、心脏压塞、肺动脉高压、 三尖瓣狭窄或关闭不全。降低 血容量不足Swan-Ganz导管监测（B）导管进入右心室，收缩压增高右心室（RVP）正常值： 1525/06mmHg反映：SBP-右室前负荷 DBP-右室充盈压意义：SBP升高 肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄。DBP升高 右心衰、心脏压塞Swan-G

9、anz导管监测(C)导管进入肺动脉，舒张压上升，收缩压基本不变肺动脉压（PAP）正常值： 1530/612mmHg反映：右室收缩期压力（肺小A和毛细血管流量和梗阻）意义：升高 肺动脉高压、左心衰降低 肺动脉瓣狭窄Swan-Ganz导管监测(D)肺动脉嵌顿，出现PAWP波形肺毛细血管楔压（PCWP）正常值： 612mmHg反映： 左室舒张功能意义：升高 左心衰、二尖瓣狭窄、血容量过多降低 血容量不足心排出量测定(cardiac output)CO: 单位时间心脏射血量,反映心泵功能。正常值：静息时46L/min反映：左心功能意义： 升高血容量过多 降低血容量减少、心肌收缩力减弱中心静脉管路的护理

10、3M透明敷贴和无菌纱布颅内压监测正常成人平卧时的颅内压为1015mmHg（1.332kPa）颅内压1520 15mmHg （22.7kPa）为轻度增高，20 40mmHg（2.75.3kPa）为中度增高，40mmHg（5.3kPa）为重度增高人工气道的护理-气管插管口腔护理1）评估患者的意识、口腔情况；检查气囊的充盈情况及气管插管深度2）彻底清洁口腔3）妥善固定（棉带和绢丝胶布固定） 人工气道的护理吸痰护理采用一次性吸痰包取替了吸痰盘操作中严格无菌技术，保持持吸痰管的手是无菌的，观察痰液的量、性状、颜色等。气道的湿化方法：1 呼吸机湿化罐的温度以3237为 宜2 湿纱布覆盖法3 气管内滴注法4

11、 雾化吸入5 人工鼻人工气道的护理吸痰护理血液灌流血液灌流技术是将患者血液从体内引到体外循环系统内，通过灌流器中吸附剂吸附毒物、药物、代谢产物，达到清除这些物质的一种血液净化治疗方法或手段。可与其他血液净化方式结合形成不同的联合式血液净化疗方法适应证 1、急性药物或毒物中毒。（HA230灌流器） 2、尿毒症，尤其是顽固性瘙痒、难治性高血 压。（HA130灌流器） 3、重症肝炎、特别是爆发性肝衰竭导致的肝 性脑病、高胆红素血症。 （HA330-灌流器） 4、脓毒症或系统性炎症综合征。（HA330灌流器） 5、银屑病或其他自身免疫性疾病。（HA280灌流器） 6、其他疾病，如精神分裂症、甲状腺危象

12、、 肿瘤化疗等。目前科室使用的灌流器血液滤过治疗连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）是指一 组体外血液净化的治疗技术，是所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称 。 传统 CRRT 技术每天持续治疗 24 小时，目前临床上常根据患者病情治疗时间做 适当调整。CRRT 的治疗目的已不仅仅局限于替代功能受损的肾脏，近来更扩展 到常见危重疾病的急救，成为各种危重病救治中最重要的支持措施之一，与机械 通气和全胃肠外营养地位同样重要。（一） 适应证1、肾脏疾病（1） 重症急性肾损伤（AKI）伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多 水或毒

13、性物质，如AKI合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭、肺水肿 、 脑水肿、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、外科术后、严重感染等。（2） 慢性肾衰竭（CRF）合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血 流动力学不稳定等。2、非肾脏疾病包括多器官功能障碍综合征（MODS）、脓毒血症或败血 症性休克、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、挤压综合征、乳酸酸中毒、急性重 症胰腺炎、心肺体外循环手术、慢性心力衰竭、肝性脑病、药物或毒物中毒、严 重液体潴留、需要大量补液、电解质和酸碱代谢紊乱、肿瘤溶解综合征、过高热等。（二） 禁忌证CRRT无绝对禁忌证，但存在以下情况时应慎用。1、 无法建立合适的血管通路。

14、2、 严重的凝血功能障碍。3、 严重的活动性出血，特别是颅内出血机械震荡排痰仪胸部物理治疗有效仪器促进痰液引流预防肺部感染，减少抗生素的使用，减少病员的住院时间 ，降低费用。气压治疗仪预防深静脉血栓用药安全ICU用药特点：1）药品的种类与规格繁多2）血管活性药物应用普遍3）注射剂比例高4）新药、特殊药多用药安全措施1）增强法律意识，培养护士的慎独精神2）严格执行规章制度（查对及交接班制度）3）知识的积累，强化安全意识。（收集新要和特殊药物的说明书，掌握抢救药物的相关知识）4）运用标识预防用药错误5）加强沟通，正确执行医嘱加强重点时段（夜班、中班和节假日）、重点人群（实习生、进修护士、轮转护士及

15、新入科护士）的管理各种标识 三 应急预案的处理程序 （脱管和停电）气管切开使用呼吸机患者脱管的应急预案及程序立即抢救通知医师根据病情处理氧流量调至100%配合查动脉血气分析调整呼吸机参数观察生命体征记录抢救过程停电和突然停电的应急预案及程序 接到停电通知备好应急灯准备动力电器的应急方案突然停电采取措施保证抢救仪器的运转开启应急灯与电工班联系查询停电原因加强巡视病房安抚患者防火、防盗使用呼吸机过程中突遇断电的应急预案及程序突然断电使用简易呼吸器通知医生观察病情变化立即联系有关部门尽快恢复通电随时处理紧急情况遵医嘱给药来电后重新调整、应用呼吸机准确记录突然断电部分有储电功能的呼吸机继续使用 四 危重病人的抢救制度 （协作，配合）备用用物抢救车除颤仪呼吸机吸痰用物呼吸囊心电图机 每班检查随时保持备用状态抢救配合医护配合：医生是主体判断病情，下达医嘱护护配合：由当班带组助长指挥1）A管床护士：判断，呼救并按压2）B同值班护士