医学影像经管持续改进

1、精选文档精选文档PAGEPAGE17精选文档PAGE评审标准评论重点资料查阅现场检查结果4.17.1医学影像（放射、超声、CT等）部门设臵、布局、设备设备切合放射诊断经管规定，服务工程知足临床诊断需要，供给24小时急诊影像服务.1.辐射安全允许证2.大型医用设备配置允许证【C】3.放射诊断允许证，并查察各证件地发放时间，1.医学影像科经过医疗机构执业诊断科目允许登记，切合放射诊断经管规定,有效期及发放单位.获得放射诊断允许证.上月度医学影像科展开地医学影像科经过医疗机构检查工程清单、数目与金额执业诊断科目允许登记，切合放射诊断经管规定，获得放射诊断许2.供给医学影像服务工程与医院功能任务一致,

2、能知足临床需要.可证，供给诊断服务满足临床需要.3.X线拍照、超声检查供给24小时7天地急诊（包含床边急诊）检查服务.【B】切合“C”，并明确地服务工程、时限规1.有明确地服务工程、时限规定并公示，一般工程当天达成检查并出具报告，定并公示能依据履行.【实地访视】查察收费工程，再到详细科室看收费工程检查达成状况；从RIS系统中任意抽查一个月中任意三天已达成地放射科检查工程，看能否切合放射诊断允许证所允许地诊断科目.【范本展现】医院应供给X线拍照、X线造影、乳腺X线检查、CT、MRI惯例检查、CT、MRI血管成像等特别检查.并应供给惯例心脏、血管、腹部、浅表小器官以及妇科超声检查，以及各项惯例腔内

3、超声检查（经食道、经阴道、经直肠超声检查）及超声胃镜等特别检查，应供给多项介入超声诊治服务.拥有挪动式X光机.上月度RIS数据，医学影像检查医嘱开具、登记、检查与报告时间.1/132.CT供给247天地急诊检查服务.【A】切合“B”，并1.各种影像检查一致编码，实现患者一人一个独一编码经管.2.医院设有PACS系统，运转优秀，图像清楚，3年以上离线储存功能.医生工作站调阅，起码具备3年在线查问.C】1.医师、技术人员和护士装备切合有关规范，知足工作需要.2.各级各种人员拥有相应资质和执业资格.依据医院规模和任务装备医疗技术人员，人员梯队【B】切合“C”，并构造合理.依据医院功能任务与设备地种类

4、设若干专业组，人员梯队构造合理.【实地访视】RIS及PACS系统中查察各影像检查工程患者编码，实现患者一人一个独一编码经管.【实地访视】PACS系统能知足图像阅读、报告书写、报告审查、资料调阅、报告回首、在线查问等基本功能.【实地访视】PACS系统图像质量和在线储存.科室人员名册、资质、职称、【范本展现】合理地科室人员梯队应包含老中青年职务、社会任职、专业组、卫生技术人员种类，以及排龄段和高中初级职称人班表.员.；放射诊断科齐备地专抽查10名科室人员资格证、业组设置起码包含头颈、执业证和大型医疗设备上肌骨、气度、腹部和乳腺岗证.专业组；超声科齐备地专业组设置起码包含腹部、心脏、妇产专业组；合理

5、地科室人员梯队应包含老中青年纪段和高中初级职2/13A】切合“B”，并科主任为副主任医师或以上人员.C】科室有紧迫不测急救方案，有必需地紧迫不测急救用地药品器械.科室有必需地紧迫不测抢救用地药品器械，有关人员具备紧迫急救能力，有与临床科室紧迫呼救与支援地体制与流程.【B】切合“C”，并1.科室人员熟习紧迫不测急救方案流程，有关人员经过培训，具备紧迫急救地能力.2.有与临床科室紧迫呼救与增援地体制与流程.称人员.【实地访视】急救药品、器械，重点检查供给急诊影像服务和使用碘造影剂地场所.【范本展现】除颤仪、吸引器、氧气、简略呼吸气科室紧迫不测急救方案地囊、气管切开包、急救推文件；PM（preven

6、tive车.急救药品包含肾上腺maintenance，预防性保护）素、阿托品、可拉明、洛地记录贝林、氨茶碱、利多卡因、西地兰、地塞M松、速尿、多巴胺等（或为功能作用相像地药物）.当事件发生时保证除颤仪5分钟内到场.【随机抽查】护士、技师及医生各一名，熟习培训状况，紧迫急救流程，器械与药品地使用，并操练急救技术现场模拟急救过程，查核与临床科室营救体制是否畅达，以10分钟为时3/13限.【A】切合“B”，并科室指定专人负责地应急.经管药品及急救物件、应1.科室指定专人负责应急经管，有操练，急救药品器械拥有可及性和质量保证急操练记录.2.患者发生紧迫不测事件时可以快速展开紧迫急救，并对急救过程有记录

7、和讨既往急救或操练过程和有论.关议论地记录文件.4.17.2成立规章制度，落实岗位职责，履行技术操作规范，供给规范服务，保护患者隐私，推行质量控制，按期进行图像质量评论.C】1.成立各项规章制度和技术操作规范.各样规章制度、技术操作规范、岗位职责、质量控制方案与指标.2.有各级各种人员岗位职责.成立健全各项规章制度和技术操作规范，落实岗位3.有质量控制指标.职责，展开质量控制.【B】切合“C”，并职工了解各项规章制度和自己岗位职责，掌握岗位有关地技术操作规范，并能够仔细恪守和履行.【A】切合“B”，并本次评审要求，已经在规依据国家有关要乞降工作需要，实时对各项规章制度、岗位职责和技术操作规章制

8、度、岗位职责、技术范进行完美和订正.操作规范中表现.【范本展现】应包含集体读片会诊制度、报告签发与复核制度、重点和疑难病例随访与反应制度、质量与安全经管束度、设备检测与环境保护制度以及放射防备制度等.诊断与手术切合率、大型设备检查阳性率、CR及DR优秀率.【随机抽查】护士、技师及医生各一名，熟习岗位职责与技术操作规范性（如颈椎和胸片地投照技术等）4/13【C】按期对放射诊断设备及其有关设备进行校订和保护，技术指标和安全、防备性能切合有关规范与要求.按期校订放射诊断设备及其有关设备地技术指标和【B】切合“C”，并安全、防备性能，并切合1.有专职人员负责对设备进行按期校订和保护，并有记录.有关规范

9、与要求.2.每件设备地按期校订和保护均落实到人.【A】切合“B”，并设备运转完满率在95%以上.评审标准评论重点4.17.2成立规章制度，落实岗位职责，履行技术操作规范，供给规范服务，保护患者隐私，推行质量控制，按期进行图像质量评论.C】采纳多种形式，展开图像质量评论活动.采纳多种形式，展开图像【B】切合“C”，并质量评论活动.1.有图像质量评论小组，按期对图像质量进行评论.规按限期内，影像设备由具备资质地专业部门进行年度检测地报告，其技术指标和安全、防备性能地检测结果能否切合国家规范要求.规按限期内，专职人员负责对设备进行按期校订和维护,并有记录.每件设备地按期校订和维护均落实到人.设备运转

10、完满率95%.十七、医学影像经管与连续改良资料批阅现场检查结果图像质量评论活动地记录资料.线检查地曝光指数，拍照地点；CT地检查范围、加强扫描方法，后办理方图像质量评论小组构成及法正确性；MR扫描伪影，职责文档信号平均度，对照度、分辨率，检查序列适合性，重点性诊断细节显示5/132.将图像质量评论地结果归入对部门服务质量与有关人员技术能力评论地内容A】切合“B”，并有评论结果剖析与连续改良举措，提升影像图像质量.图像质量评论地结果归入.对部门服务质量与有关人员技术能力评论地内容.图像质量剖析、评论及拟订改良举措地记录.4.17.3实时供给规范地医学影像诊断报告，严格审查制度，有疑难病例剖析与读

11、片制度.【C】医学影像诊断报告书写规1.科室有诊断报告书写规范、审查制度与流程.范、审查制度与流程2.影像报告由具备资质地医学影像诊断专业医师出具.3.有供给影像报告时限要求.影像报告时限地文件4.每份报告书有精准地报告时间，一般告告精准到“时”，急诊报告精准到“分”.医学影像诊断报告实时、5.诊断报告依据流程经过审查，有审查医师署名.规范，有审查制度与流程.【抽查】5份病历：查察诊断医生地资格证、执业证及上岗证.检查报告能否切合三级审查制度，时间记录能否完好（一般告告精准到“时”，急诊报告精准到“分”），报告时限能否切合要求（住院病人平诊报告时间不超出48小时，门诊病人不超出72小时，急诊病

12、人不超出2小时，绿色通道涵盖地病种报告时间不超出30分钟）.【B】切合“C”，并科室每个月对诊断报告质量进行检查，总结剖析，落实改良举措.A】切合“B”，并职能部门有监察检查，追踪评论，评论结果归入对科室服务质量与诊断医师技术能力评论内容.C】1.有重点病例随访与反应有关制度.科室诊断报告质控记录主管职能部门有监察检查,追踪评论,评论结果归入对科室服务质量与诊断医师技术能力评论内容.重点病例随访与反应地内容.6/13有重点病例随访与反应制按期召开疑难病例剖析与读片会地记录资料，由科主2.有专人负责并按期召开疑难病例剖析与读片会.度，有疑难病例剖析与读任或副主任医师以上人员片会.主持.3.有临床

13、医师参加地疑难病例剖析与读片会由放射科主任主持，有记录.【B】切合“C”，并有重点病历随访与反应、疑难病例剖析读片会地完好资料.【A】切合“B”，并1.经过重点病例随访剖析评论，改良诊断工作，提升诊断质量.2.疑难病例剖析与读片会参加人员覆盖科室80%人员.完好地资料应含有临床、实验室、影像、病理和/或按期召开疑难病例剖析与随访地内容.读片会地记录资料，由科主【个案追踪】依据疑难病任或副主任医师以上人员例读片会记录本，随机抽主持，参加人数达80%.取两个病例，查阅有关地临床资料及病理结果，核实与科室记录能否一致.4.17.4有医学影像设备按期检测制度、环境保护、受检者防备及工作人员职业健康防备

14、等有关制度，依如实行并记录.【C】放射安全经管束度,安全防护,应急方案,放射安全委员1.有放射安全经管有关制度与落实举措.会有医学影像设备按期检2.有医学影像设备、场所按期检测制度与落实举措.地因素3.有放射废物办理地有关规定并按规定履行.测、放射安全经管等有关4.在影像检查室门口设臵电离辐射警示标记.制度，医学影像科经过环5.医学影像科经过环境评估.环境评估报告境评估.【B】切合“C”，并1.有按期放射设备、场所检测报告并对超出规范地设备或场所实时办理地完好地因素资料.【实地访视】按规定办理放射废物办理地状况；电离辐射警示标记7/132.有放射废物办理登记和看管记录.放射废物办理登记和看管记

15、录3.有医学影像科经过环境评估地环评报告环境评估报告4.有专人负责安全经管工作.安全经管岗位职责5.有落实有关制度地详细举措.有落实有关制度地详细措施【A】切合“B”，并每季度有一次惯例安全检有专人负责安全经管工作，起码每季度有一次惯例安全检查，并依据检查结果，查,并依据检查结果,连续连续改良安全经管.改良安全经管.十七、医学影像经管与连续改良评审标准评价要点资料查阅4.17.4有医学影像设备按期检测制度、环境保护、受检者防备及工作人员职业健康防备等有关制度，依如实行并记录.C】1.有完好地放射防备器械与个人防备用品，保障医患防备需要.2.有受检者地防备举措，对受检者敏感器官和组织进行障蔽防备

16、.科室患者辐射防备制度有受检者和工作人员防备3.影像科人员依据规定佩带个人放射剂量计.个人剂量统计、经管表举措.4.影像科人员依据规定每年进行健康检查.健康检查档案【B】切合“C”，并1.影像检查前医务人员主动见告辐射对健康地影响，指导受检者进行防备.现场检查结果【实地访视】完好地放射防备器械与个人防备用品,保障医患防备需要；个人剂量监测佩带状况；ICU/CCU/SICU/重症监护室/骨科手术室等主要科外拍照场所防备举措；DSA手术室防备举措；病人见告公示栏.【实地访视】查察辐射见告张贴公示及检查流8/13程中患者及家眷地辐射防护.新职工进行放射防备器械2.有对新职工进行放射防备器械及个人防备

17、用品使用方法培训.及个人防备用品使用方法培训地记录3.指定专人对剂量计采集、发有专人负责对放射剂量计进行采集、发放和监测结果反应、登记工作.放、记录见告检测数据职工放射剂量监测数据分4.有职工放射剂量监测数据剖析和针对超标原由地改良举措.析和针对超标原由采纳改进举措地记录.【A】切合“B”，并职工按期进行放射安全防1.有职工按期进行放射安全防备培训证书或资料.护培训地证书或资料.2.有完好地放射人员放射防备档案与健康档案.健康检查档案3.无放射安全（不良）事件.放射安全不良事件地报告【C】放射安全事件应急方案.1.有放射安全事件应急方案.2.有辐射损害地详细处理流程和规范.辐射损害地详细处理流

18、程和规范.拟订放射安全事件应急预【随机抽查】护士、技师及医生各一名，熟习应急3.各有关科室和人员熟习应急方案、有关流程以及本部门、本科室和自己职责.方案、有关流程以及本部案并组织操练.门、本科室和自己职责.【B】切合“C”，并放射安全事件应急方案进关于放射安全事件应急方案进行综合操练.行综合操练并有记录9/13A】切合“B”，并有操练或安全事件地总结剖析，有整顿举措并组织落实.4.17.5科主任与具备资质地质量控制人员构成质量与安全经管小组，能用质量与安全经管核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量经管与改良制度，按规定展开质量控制活动，并有记录.C】1.有科主任、护士长及具备资质地质量

19、控制人员构成科室质量与安全经管小组2.有科室质量经管员，负责本科室地质量与安全经管详细工作.3.有质量与安全经管工作方案，教育、培训计划、质量与安全指标.有科室质量与安全经管小组，可以用质量经管工具，4.有质量控制有关地规章制度、岗位职责、技术规范、操作惯例.展开质量与安全经管，持续改良科室医疗质量.5.有医疗安全（不良）事件报告.6.有医疗差错事故地防备举措与报告、检查、处理规范和流程.【B】切合“C”，并1.展开质量与安全经管，落实有关举措，有完好工作资料.2.大型X线设备检查阳性率50%，CT检查阳性率60%.有操练或安全事件地总结剖析.科主任、护士长及具备资质地质量控制人员构成科.室质

20、量与安全经管小组科室质量经管员,负责本科室地质量与安全经管详细工作质量与安全经管工作方案，教育、培训计划，质量与安全指标.各样规章制度、技术操作规范、岗位职责、质量控制方案与指标.医疗安全(不良)事件报告医疗差错事故地个案追医疗差错事故地防备举措踪与报告、检查、处理规范和流程展开质量与安全经管地工作资料大型影像设备检查阳性率统计地记录资料，大型线10/13设备检查阳性率50%，、检查阳性率60%医学影像诊断与手术后符3.有医学影像诊断与手术后切合率统计与剖析，切合率90%.合率统计与剖析地记录报告，切合率90%；【A】切合“B”，并【个案追踪】运用质量经1.科室质量与安全经管小组能运用质量经管

21、工具展开质量与安全经管，表现持管工具展开质量与安全续改良.经管,表现连续改良.【个案追踪】质量与安全2.质量与安全经管查核结果应用于科室和个人查核.经管查核结果应用于科室和个人查核.11/13版权声明本文部分内容，包含文字、图片、以及设计等在网上采集整理。版权为张俭个人全部Thisarticleincludessomeparts,includingtext,pictures,anddesign.CopyrightisZhangJianspersonalownership.用户可将本文的内容或服务用于个人学习、研究或赏识，以及其余非商业性或非盈余性用途，但同时应恪守著作权法及其余有关法律的规定，不得入侵本网站及有关权益人的合法权益。除此之外，将本文任何内容或服务用于其余用途时，须征得自己及有关权益人的书面允许，并支付酬劳。Usersmayusethecontentsorservicesofthisarticleforpersonalstudy,res