肝胆胰疾病病人的护理

1、 一、细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿系指细菌引起的肝内化脓性感染，最常见的致病菌，为大肠埃希菌和金黄色葡萄球菌。开放性肝损伤时细菌可经伤口侵入肝，引起感染形成脓肿。1第一页，共一百七十一页。【护理评估】（一）健康史了解是否患有胆道疾病，有无其他部位感染及肝的开放性损伤等。2第二页，共一百七十一页。（二）身体状况1全身中毒症状寒战、高热是最常见的早期症状，体温可达3940，一般为稽留热或弛张热，伴多汗，脉率增快。严重时可发生脓毒症和感染性休克。3第三页，共一百七十一页。2肝区疼痛由于肝大、肝包膜急性膨胀和炎性渗出物的局部刺激，多数病人出现肝区多为持续性胀痛或钝痛，有时可伴有右肩牵扯痛或胸痛。严重时可出

2、现黄染疽。肝右叶脓肿可见溃疡而形成隔下脓肿。表现上消化道出现。4第四页，共一百七十一页。（三）心理-社会状况由于突然发病或病程较长，忍受较重的痛苦，担忧预后或经济拮据等原因，病人常有焦虑、悲伤或恐惧反应；发生严重并发症时反应更加明显。 5第五页，共一百七十一页。（四）辅助检查1实验室检查（1）血常规检查：白细胞计数增高，中性粒细胞可高达90%以上，有核左移现象和中毒颗粒。（2）肝功能检查：可见轻度异常。2影像学检查（1）X线检查：肝阴影增大，右膈肌抬高和活动受限。6第六页，共一百七十一页。（2）B超：能分辨肝内直径2cm的液性病灶，并明确其部位和大小。（3）CT或MRI：对诊断肝脓肿有帮助。3

3、、诊断性肝穿刺，7第七页，共一百七十一页。（五）治疗要点及反应加强全身支持疗法，应用足量、有效抗生素控制感染。脓肿形成后，可在B超引导下穿刺抽脓或置管引流，如疗效不佳应手术切开引流。注意细菌性肝脓肿是严重感染，应早期诊断，及时治疗，以取得良好治疗效果。8第八页，共一百七十一页。【常见护理诊断/问题】1、疼痛：与炎性介质刺激有关。2、体温过高：与毒素作用于体温调节中 枢有关。3、营养失调 ： 低于机体需要量与进食减少、感染引起分解代谢增加有关。4、潜在并发症 ： 腹膜炎、膈下脓肿、胸腔内感染、休克。9第九页，共一百七十一页。【护理措施】（一）一般护理1降温：高热病人及时应用物理降温，必要时遵医嘱

4、进行药物降温。2镇静止痛：适时遵医嘱应用镇静止痛药物，以减轻疼痛，保证休息。10第十页，共一百七十一页。3加强营养给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，改善全身营养状况；必要时少量多次输血和血浆，以纠正低蛋白血症，增强机体抵抗能力。11第十一页，共一百七十一页。（二）病情观察加强对生命体征和腹部情况的观察，注意脓肿是否破溃引起腹膜炎、膈下脓肿等严重并发症。12第十二页，共一百七十一页。（三）治疗配合1应用抗生素护理遵医嘱给予足量、有效抗生素；注意用药时间、途径和配伍，观察药物的不良反应。2配合抢救若发生脓毒症或感染性休克时，配合医生，立即实施各项抢救护理工作。13第十三页，共一百七十一页。（三）治

5、疗配合3做好引流护理病人取半卧位，有利于呼吸和引流；妥善固定引流管，防止意外脱落；每日用无菌生理盐水冲洗脓腔，注意观察引流液的量和性状；及时更换引流瓶，注意无菌操作；当每日脓液引流量少于10ml时，可拔出引流管，适时换药，直至脓腔闭合。14第十四页，共一百七十一页。（四）心理护理关心安慰病人，加强与病人的交流和沟通，减轻或消除其焦虑情绪，（五）健康指导指导病人遵守治疗、护理要求；解释引流管的意义和注意事项；嘱病人出院后加强营养；有明显不适时及时就诊。 15第十五页，共一百七十一页。（五）健康指导介绍细菌性肝脓肿预防、治疗的一般知识；指导病人遵守治疗、护理要求；解释引流管的意义和注意事项；嘱病人

6、出院后加强营养，定期复查。16第十六页，共一百七十一页。二、阿米巴性肝脓肿 阿米巴性肝脓肿是肠道阿米巴病最常见的并发症，阿米巴原虫从结肠溃疡处门静脉、淋巴管或直接侵入肝内原虫产生溶组织酶导致肝细胞坏死。液化的组织和血液形成脓肿。17第十七页，共一百七十一页。 表16-1细菌性肝脓肿与阿米巴性肝脓肿鉴别细菌性肝脓肿阿米巴性肝脓肿病史继发于胆道感染或其他化脓性疾病继发于阿米巴痢疾症状病情急骤严重，全身脓毒血症症状明显。起病较缓慢，病程较长，但贫血较明显。血液化验血液细菌培养可阳性如无继发细菌感染，血液细菌培养为阴性，但血清学阿米巴抗体检测阳性。粪便检查无特殊发现部分病人粪便中可找到阿米巴滋养体脓液

7、黄白色脓液，细菌培养常为阳性大多为棕褐色脓液，有时可找到阿米巴滋养体，若无混合感染，细菌培养为阴性。诊断性治疗抗阿米巴药物治疗无效抗阿米巴药的治疗后好转脓肿较小，常为多发。脓肿较大，多为单发，多见于肝右叶。18第十八页，共一百七十一页。谢谢聆听19第十九页，共一百七十一页。第二节原发性肝癌病人的护理原发性肝癌是指发生于肝细胞和肝内胆管上皮细胞的癌，是我国常见的恶性肿瘤之一，高发于东南沿海地区，好发于4050岁，男性比女性多见。20第二十页，共一百七十一页。病因肝癌的病因尚未明确，可能与以下因素有关：肝硬化病毒性肝炎 （乙型、丙型、丁型）黄曲霉素其它：如亚硝胺、饮酒、遗传等因素21第二十一页，共

8、一百七十一页。【病因病理】原发性肝癌按病理形态可分三型：结节型、巨块型和弥漫型。其中，结节型最为常见，且多伴有肝硬化。腹腔种植性转移。 22第二十二页，共一百七十一页。按组织学类型，原发性肝癌可分为3类：肝细胞型、胆管细胞型和二者同时出现的混合型。我国绝大多数是肝细胞型（约占91.5%）。23第二十三页，共一百七十一页。原发性肝癌的转移途径有血行转移，最多见于肺，其次为骨、等。淋巴转移；直接蔓延；腹腔种植性转移。 24第二十四页，共一百七十一页。【护理评估】 （一）健康史 询问病人有无肝硬化、病毒性肝炎病史；对原有肝炎和肝硬化的病人，应仔细询问疾病发生、发展情况；注意有无家族遗传史。接触致癌物

9、质和不良饮食。25第二十五页，共一百七十一页。（二）身体状况 肝癌早期缺乏特异性症状，随着病情的发展，可出现下列表现：1肝区疼痛是主要首发症状有半数以上病人以此为首发症状，多为持续性钝痛、刺痛或胀痛，以夜间或劳累后为重。当肝癌结节发生坏死、破裂引起腹腔内出血时，可突然出现右上腹剧痛，并有压痛、反跳痛、腹肌紧张等腹膜刺激征的表现。26第二十六页，共一百七十一页。（二）身体状况2全身和消化道症状早期不易引起重视，主要表现为乏力、消瘦、食欲减退、腹胀等。部分病人可伴有恶心、呕吐、发热、腹泻等症状。晚期则出现贫血、黄疸、腹水、下肢水肿、皮下出血及恶病质等。27第二十七页，共一百七十一页。（二）身体状况

10、3肝肿大为中、晚期病人最常见的主要体征。肝肿大呈进行性，质地坚硬，边缘不规则，表面凹凸不平呈大小结节或巨块。癌肿位于肝右叶顶部者可使膈肌抬高，肝浊音界上升。28第二十八页，共一百七十一页。（三）心理-社会状况 肝癌病人多伴有肝硬化或慢性肝炎病史，长期治疗效果不佳，病人丧失信心，经济负担较重，容易产生焦虑、恐惧、敏感、抑郁甚至绝望等心理变化。29第二十九页，共一百七十一页。（四）辅助检查1血清甲胎蛋白（AFP）测定是诊断原发性肝癌常用而又重要的方法。放射免疫法测定AFP400ng/ml，排除活动性肝病、生殖腺胚胎性肿瘤、妊娠等，即可考虑肝癌的诊断。 30第三十页，共一百七十一页。（四）辅助检查2

11、影像学检查（1）B超：可显示肿瘤的大小、形态、部位以及肝静脉或门静脉有无癌栓等，诊断符合率可达90%左右，（2）CT：能明确显示肿瘤的位置、数目、大小及与周围脏器和重要血管的关系，对判断能否手术切除很有价值。 磁共振成像（MRI）：诊断价值与CT相仿。 31第三十一页，共一百七十一页。（四）辅助检查（3） 肝动脉造影：此方法诊断肝癌的准确率最高，可达95%左右。但病人要接受大量X线照射，并具有创伤和价格昂贵等缺点，仅在上述各项检查均不能确诊时才考虑采用。 32第三十二页，共一百七十一页。（五）处理原则 早期诊断1手术治疗是目前肝癌治疗首选和最有效的方法。2肿瘤消融 通常B超引导下经皮穿刺肿瘤行

12、射频、微波或无水乙醇注射治疗。3经肝动脉或门静脉区域化疗，适宜于经手术探查。其它包括放疗、化疗、中医中药等。33第三十三页，共一百七十一页。【常见护理诊断/问题】 1、疼痛与癌肿进行性增大、肝包膜张力增加或手术、放疗、化疗等有关。2、焦虑与恐惧忍受较重的痛苦；经济拮据等3营养失调：低于机体需要量与厌食、化疗的胃肠道不良反应及肿瘤消耗有关。4潜在并发症：肝癌破裂出血、上消化道大出血、肝性脑病等。34第三十四页，共一百七十一页。【护理措施】 （一）一般护理1改善营养状况术前宜给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，肠蠕动恢复后拔除胃管，给流质饮食，以后酌情改为半流质和普通饮食。35第三十五页，共一百七十

13、一页。【护理措施】2维持体液平衡对肝功能不良伴腹水者，积极保肝治疗，严格控制水和钠盐的摄入量，准确记录24小时出入量，每天观察、记录体重及腹围变化。 36第三十六页，共一百七十一页。【护理措施】3疼痛的护理帮助病人采取舒适的体位缓解疼痛。遵医嘱给予吗啡等止痛剂，或采用镇痛泵镇痛。4其他术前一般放置胃管，备血。协助完成术前检查和其他有关准备。37第三十七页，共一百七十一页。（二）病情观察 1手术前病人可能发生多种并发症，如肝癌破裂出血，应告诫病人尽量避免致癌肿破裂的诱因，如用力排便、剧烈咳嗽等致腹内压骤然增高的动作。加强腹部情况的观察，突然出现腹膜刺激征。38第三十八页，共一百七十一页。（二）病

14、情观察 （重点）2术后注意监测体温、脉搏、呼吸、血压等生命征，保持腹腔引流通畅，严密观察腹腔引流的量和性状。发现异常及时报告医生协助抢救，注意观察病人有无嗜睡、烦躁不安、等肝性脑病前期症状。注意有无腹膜刺激征。肝癌手术后可因门脉高压而发展胃底食道下段曲张破裂出血。应注意观察引流情况。39第三十九页，共一百七十一页。（三）治疗配合 1保肝治疗护理遵医嘱采取必要的保肝措施，如补充清蛋白、维生素、GIK（葡萄糖、胰岛素、氯化钾）溶液、血浆、支链氨基酸及保肝药物等，并避免使用对肝脏有损害的药物。40第四十页，共一百七十一页。（三）治疗配合 2改善凝血功能合并肝硬化的病人肝合成的凝血因子减少，有脾功能亢

15、进时血小板减少，因此，需了解病人的出、凝血时间、凝血酶原时间和血小板计数等，遵医嘱术前3天起补充维生素K，以改善凝血功能，预防术中、术后出血。 41第四十一页，共一百七十一页。（三）治疗配合 3预防肝性脑病术前3天进行肠道准备，遵医嘱给予病人链霉素1g，1天2次，或卡那霉素1g，1天2次口服，以抑制肠道细菌。手术前晚清洁灌肠，以减少氨的来源，禁用肥皂水灌肠，预防术后肝性脑病。42第四十二页，共一百七十一页。（三）治疗配合 4预防感染术后遵医嘱常规给予抗生素预防感染；保持腹腔引流通畅是预防腹腔感染的重要措施，应加强对腹腔引流管的护理。 43第四十三页，共一百七十一页。（三）治疗配合 5引流管护理

16、肝手术后可能放置多种引流，应注意妥善固定，防止意外脱出；详细观察并记录引流量和引流物的性状，注意无菌操作，及时更换引流接管和引流袋。 44第四十四页，共一百七十一页。（三）治疗配合 6经门动脉或门静脉区域化疗的护理（1）治疗前准备向病人解释肝动脉插管化疗的目的、方法及注意事项。注意出凝血时间、血常规、肝肾功能、心电图等检查结果，判断有无禁忌证。做好穿刺处皮肤准备，术前禁食4小时。45第四十五页，共一百七十一页。（三）治疗配合 （2）预防出血术后嘱病人平卧位，穿刺处压沙袋1小时，穿刺侧肢体制动6小时。注意观察穿刺侧肢体皮肤的颜色、温度及足背动脉搏动。 46第四十六页，共一百七十一页。（三）治疗配

17、合 （3）导管护理妥善固定和维护导管；严格遵守无菌原则，每次注药前消毒导管，注药后用无菌纱布包扎，防止发生逆行性感染；为防止导管堵塞，注药后用肝素稀释液23ml（25U/ml）冲洗导管。47第四十七页，共一百七十一页。（三）治疗配合 （4）栓塞后综合征的护理肝动脉栓塞化疗后多数病人可出现发热、肝区疼痛、恶心、呕吐、心悸、白细胞下降等，称为栓塞后综合征。发热、肝区疼痛、恶心、呕吐等可对症处理；当 白细胞计数低于4*109 /L48第四十八页，共一百七十一页。（三）治疗配合（5）拔管护理拔管后局部加压15分钟，卧床24小时，防止局部出血。 49第四十九页，共一百七十一页。（四）心理护理（四）心理护

18、理了解病人的饮食、睡眠、精神状态，观察其言行举止，分析评估病人的焦虑程度，为病人创造一个安静的环境，教会一些消除焦虑的方法。介绍成功的病例，树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。50第五十页，共一百七十一页。（五）健康指导注意防治肝炎，不吃霉变食物，有肝炎或肝硬化病史者和肝癌高发区的人群，应定期体格检查，可行B超、AFP普查，定期复查AFP及B超。注意休息，摄入51第五十一页，共一百七十一页。谢谢聆听52第五十二页，共一百七十一页。 第十六章 肝胆胰疾病病人的护理53第五十三页，共一百七十一页。【学习目标】1、掌握好肝胆胰常见疾病病人的护理评估与护理措施2、熟悉肝胆胰常见疾病病人的护理诊断与问题。

19、3、了解肝脓肿病人的护理4、学会护理T管引流的病人54第五十四页，共一百七十一页。第一节门静脉高压症病人的护理工作情景与任务55第五十五页，共一百七十一页。情景导入张先生，十余年前患乙型肝炎，当时昨天晚上与朋友聚餐后，出现恶心、呕吐、吐出血性液体约1000ml，随后排出拍油样大便2次经120救车送到医院，体查T36.5C，P110次/分，R：16次/分,BP：80/60mmHg，贫血貌，胸前可见蜘蛛痣3个，复壁可见静脉曲张，腹软肝肋下未触及，脾肋下2cm，移动性浊音阳性。四肢冰冷。根据病情，医生拟对张手术治疗。56第五十六页，共一百七十一页。 门静脉高压症是指门静脉血流受阻、血液淤滞、门静脉系

20、统压力增高，继而引起脾大及脾功能亢进、胃底食管下段静脉曲张及破裂出血、腹水等一系列表现的临床病症。门静脉正常压力为1324cmH2O57第五十七页，共一百七十一页。病理-生理门静脉压力增高可引起三方面的病理生理变化：脾大；脾功能亢进，门静脉压力增高。交通支扩张;门腔静脉间的交通支扩张。腹水：肝门静脉系毛细血管滤过压增高。58第五十八页，共一百七十一页。门-腔静脉交通支曲张，其中，食管下段及胃底交通支曲张最重要，因其距离门静脉主干最近，曲张最早、最严重。59第五十九页，共一百七十一页。【护理评估】 （一）健康史询问病人有无肝炎与肝硬化、血吸虫病病史；对于门静脉高压症上消化道大出血病人，注意询问有

21、无劳累、进食坚硬粗糙食物、咳嗽、呕吐、用力排便、负重活动等诱发因素。 60第六十页，共一百七十一页。（二）身体状况1脾肿大和脾功能亢进体检可见不同程度的脾肿大。2呕血和黑便，食管胃底下段静脉曲张破裂大量出血，严重导致休克 。门静脉高压症,食管静脉曲张破裂出血最易诱发.肝性脑病61第六十一页，共一百七十一页。3腹水：是肝功能损害的表现。病人出现腹胀，移动性浊音。4其他表现如营养不良、蜘蛛痣、肝掌、黄疸及肝功能异常等。 62第六十二页，共一百七十一页。（三）心理-社会状况门静脉高压症多为因病程较长，反复发作。经久不愈，病人多有不同程度的焦虑表现，精神紧张，有恐惧感。63第六十三页，共一百七十一页。

22、 （四）辅助检查1血常规检查在脾功能亢进时，全血细胞减少，以白细胞和血小板计数下降明显。2肝功能检查可：见血清清蛋白降低而球蛋白升高，清、球蛋白比例倒置；凝血酶原时间延长。64第六十四页，共一百七十一页。3食管吞钡X线检查可观察到曲张的静脉呈蚯蚓样或串珠状改变。4B超可确定有无肝硬化、脾肿大和腹水，了解门静脉直径及血流方向。 65第六十五页，共一百七十一页。（五）处理原则 外科治疗主要是预防控制急性食管食管胃底曲张静脉破裂出血，解除和改善脾功能亢进、顽固性腹水，常须采取外科非手术或手术治疗。 66第六十六页，共一百七十一页。1、非手术治疗（1）补充血容量（2）药物止血 （3）内镜治疗 （4）三

23、腔二囊管压迫止血 是门静脉高压症并发上消化道出血,首选有效的止血措施 （5）经颈静脉肝内门体分流术67第六十七页，共一百七十一页。2、手术治疗（1）断流术（2）分流术68第六十八页，共一百七十一页。【护理诊断/问题】 1恐惧与长期患病或突然大量 呕血，病情危重 有关。2体液不足 与食管胃底曲张静脉破裂出血有关。3体液过多与肝功能损害致低蛋白血症血浆胶体渗透压降低及醛固酮分泌增加导致腹水。4、营养失调 低于机体需要量 与肝功能损害、不良、出血等因素有关。5、潜在并发症：低血容量性休克、静脉血栓形成 69第六十九页，共一百七十一页。70第七十页，共一百七十一页。（一）心里护理71第七十一页，共一百

24、七十一页。（二）休息与活动术前保证充分休息，必要时卧床休息，能增加肝血流量，减轻肝的负担有利于保护肝功能，避免劳累。72第七十二页，共一百七十一页。（三）加强营养，保护肝功能根据病情需要，提供适当的饮食指导，肝功能尚好宜给高蛋白，高热量、高维生素、低脂饮食。如有腹腔积液、宜低盐饮食，以免加重水纳、潴流。73第七十三页，共一百七十一页。（三）加强营养，保护肝功能营养不良、低蛋白血浆、可输入人体血清蛋白或血浆等。贫血输给新鲜全血、补充维生素K。74第七十四页，共一百七十一页。（三）加强营养，保护肝功能适当使用肌苷、辅酶A、葡萄糖醛酸内酯等保肝药物，避免使用巴比妥类、氯丙嗪等对肝损副作用的药物。禁用

25、碱性溶液灌肠。以减少氨的吸收预防肝性脑病。75第七十五页，共一百七十一页。（四）观察出现倾向，预防上消化道出血病人有否呕血、黑便现象，及时发现内出现的征兆。避免粗糙、干硬、76第七十六页，共一百七十一页。（五） 三腔二囊管压迫止血的护理1、置管 ：置管前认真检查 三腔二囊管的完好的状态。并做好标识， （在患者呕血间期插入）右手将三腔二囊管经选中的鼻腔送入，到咽喉部时（约15cm），嘱病人吞咽动作，插至65cm处抽吸胃内容物，抽到说明到达幽门，同时抽出血液。确认插入胃内后，先向胃气囊充气，150200ml，用止血钳 夹住，系好绷带至床尾牵引固定架，经滑轮挂0.5kg沙袋，重物作用牵引、压迫。再向

26、食道囊充气100-150ml。77第七十七页，共一百七十一页。（五） 三腔二囊管压迫止血的护理2、置管后（1）保持有效的牵引压（迫备气管切口包）（2）放置三腔二囊管时间不宜超过3-5日。美隔12小时应放气10-20分钟。（3）观察止血效果，记录胃肠减压引流液的性质。若有新鲜血说明止血失效或发生再出血。78第七十八页，共一百七十一页。（五） 三腔二囊管压迫止血的护理出血停止48-72小时后可考虑拔管，拔管前应先排空食管气囊，再排空胃气囊、继续观察12-24小时再无出血后，让病人吞腹石蜡油30-50ml缓慢轻巧地拔出。动作要轻，以免拔管时引起出血。79第七十九页，共一百七十一页。（六）分流术后护理

27、分流术后注意.血管吻合口破裂出血。术前48小时内取平卧位，（15）避免过多活动，一般术后卧床一周， 做好相应的生活护理，翻身动作宜轻柔；保持大小便通畅，下肢适当抬高。80第八十页，共一百七十一页。（七）健康指导81第八十一页，共一百七十一页。谢谢聆听82第八十二页，共一百七十一页。第三节胆道疾病病人的护理83第八十三页，共一百七十一页。教学目标知识目标掌握胆石症和胆道感染病人的护理要点 熟悉急性胆囊炎、胆道结石、急性重症胆管炎病人的特征、临床表现与首选的辅助检查了解胆石症的概念、病因，胆道结石与炎症的关系84第八十四页，共一百七十一页。第三节胆道疾病病人的护理。85第八十五页，共一百七十一页。

28、情景导入外科今天上午来了一位病人，仉阿姨，2天前出现右上腹部持续性疼痛，并向右肩背部放射，伴有寒战，发热尿呈浓茶色样，在当地卫生所输液治疗，不见好转，来医院就诊，体查：T：39.2 C, P：90次/分，R：22次/分，BP:80/60mmHg，急性面容，反应迟钝，皮肤巩膜黄染，右上腹压痛，伴轻度反跳痛和腹肌紧张。B超提示：胆总管结石。拟行手术。86第八十六页，共一百七十一页。胆道疾病包括胆石病、胆道感染、胆道蛔虫病以及胆道的肿瘤和畸形等，急性梗阻性化脓胆管炎最为严重，87第八十七页，共一百七十一页。胆囊结石88第八十八页，共一百七十一页。【病因与发病机制】胆石病在我国是常见病，女性比男性多见

29、，胆囊结石的发病率比胆管结石高。按胆石的成分可分为：胆固醇结石、胆色素结石和混合性结石3种。89第八十九页，共一百七十一页。按结石所在的部位可分胆囊结石、肝外胆管结石和肝内胆管结石。胆囊结石病人约占全部胆石病人的50%左右，多为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石。肝外胆管结石大多数是胆色素结石或以胆色素为主的混合性结石。 90第九十页，共一百七十一页。急性单纯性胆囊炎：炎症初期，病变局限于粘膜层，仅有充血、水肿和渗出；急性化脓性胆囊炎：炎症扩散到胆囊全层，白细胞弥漫性浸润，粘膜有散在的坏死和溃疡，胆汁呈脓性，浆膜面有脓性渗出物； 急性胆囊炎的病理类型分三型91第九十一页，共一百七十一页。急性

30、胆囊炎的病理类型分三型 急性坏疽性胆囊炎：病变进一步加重，胆囊内压力持续增高，压迫囊壁致血运障碍，引起胆囊壁坏死、穿孔和胆汁性腹膜炎。 致病菌以大肠埃希菌最为常见92第九十二页，共一百七十一页。急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC），或称急性重症胆管炎（ACST）是由于各种原因造成胆管梗阻和狭窄，使胆汁排出不畅.主要结石胆道蛔虫病93第九十三页，共一百七十一页。胆道蛔虫病胆道蛔虫病多见儿童和青少年，94第九十四页，共一百七十一页。【护理评估】 （一）健康史了解病人的年龄性别、饮食习惯。胆石病和胆道感染常有反复发作史，腹痛、寒战、高热、黄疸等。病人常厌食油腻食物，中年妇女特别是肥胖。95第九十五页，

31、共一百七十一页。（二）身体状况 1胆囊结石与胆囊炎（1）无症状胆囊结石：约20%40%的胆囊结石病人终生无症状，在B超检查时被偶然发现，称为无症状胆囊结石。96第九十六页，共一百七十一页。（二）身体状况 （2）急性胆囊炎：约95%伴有胆囊结石，主要表现是：胆绞痛：多于饱餐、进食油腻食物后发生，疼痛位于上腹部或右上腹部，呈阵发性，或者持续性疼痛，阵发性加剧。可向右肩胛部和背部放射。97第九十七页，共一百七十一页。（2）急性胆囊炎多伴有恶心、呕吐。发热。病程早期可出现墨菲（Murphy）征阳性，有时可触及肿大的胆囊。并发症：急性化脓性和坏疽性胆囊炎可致局限性或弥漫性腹膜炎；脓性胆汁进入胆管和胰管，

32、可致胆管炎或胰腺炎发生。 98第九十八页，共一百七十一页。 （3）慢性胆囊炎：其表现常不典型，多数病人有胆绞痛病史，其后有厌油、腹胀、嗳气等消化道症状。体格检查时右上腹胆囊区有轻压痛和不适感。 99第九十九页，共一百七十一页。2胆管结石与胆管炎（1）肝外胆管结石与急性胆管炎：肝外胆管结石一般可无症状，但当结石阻塞胆管并继发感染时，出现典型的临床表现，即腹痛、寒战高热、黄疸，称为夏柯（Charcot）三联征。 100第一百页，共一百七十一页。2、胆管结石与胆管炎（1）肝外胆管结石与急性胆管炎：肝外胆管结石一般无症状。当结石阻塞胆管并继发感染时，就出现典型临床表现：腹痛、寒战、感染、黄疽称为夏柯（

33、charcot）三联针。101第一百零一页，共一百七十一页。2、胆管结石与胆管炎腹痛发生在剑突下及右上腹部，多为绞痛，呈阵发性发作，或持续性疼痛、阵发性加剧。伴有恶性呕吐，胆管梗阻继发感染后胆管内压增高，再入全身血流，引起寒战、高热、体温可高达39-400C,肝外胆管结石如不及时治疗，可出现胆道出血，肝脓肿。102第一百零二页，共一百七十一页。 2、胆管结石与胆管炎（2）肝内胆管结石与胆管炎：肝内胆管结石常与肝外胆管结石并存，其临床表现与肝外胆管结石相似。当胆管梗阻和感染仅发生在部分肝叶、段胆管时，病人可无症状或仅有轻微的肝区和患侧胸背部胀痛。 103第一百零三页，共一百七十一页。2、胆管结石

34、与胆管炎（3）急性梗阻性化脓性胆管（AOSC）：发病急骤，病情进展快，除具有一般胆道感染的夏柯三联征外，还可出现休克、中枢神经系统抑制表现，称为雷诺（Reynolds）五联征。 104第一百零四页，共一百七十一页。2、胆管结石与胆管炎（3）急性梗阻性化脓性胆管起病初期即出现腹痛、畏寒发热，绝大多数病人有较明显黄疸。神经系统症状主要为表情淡漠、嗜睡甚至昏迷；合并休克时也可表现为躁动、谵妄等。体格检查时病人体温可持续升高达3940，105第一百零五页，共一百七十一页。（3）急性梗阻性化脓性胆管脉搏快而弱，达120次/分以上，血压降低。呈急性病容，可出现皮下瘀斑或全身发绀。剑突下及右上腹有腹膜刺激征

35、；可有肝肿大和肝区叩痛；有时可扪及肿大的胆囊。病情继续恶化，将发生急性呼吸衰竭和急性肾衰竭等，严重者可在短期内死亡。 106第一百零六页，共一百七十一页。3胆道蛔虫病表现特点为临床症状与体征不相符，症状重而体征较轻。主要症状是病人突发性剑突下或上腹部钻顶样剧烈疼痛，可向右肩背部放射，坐卧不安，大汗淋漓；常伴恶心、呕吐，呕吐物中有时可见蛔虫。107第一百零七页，共一百七十一页。（三）心理-社会状况胆道疾病与病人的生活方式、习惯等有密切关系，症状反复发作。108第一百零八页，共一百七十一页。（四）辅助检查1B超检查是普查和诊断胆道疾病的首选方法。对胆囊结石的诊断准确率高达95%以上；对肝外胆管结石

36、的诊断准确率80%左右；检查前：禁食6小时。109第一百零九页，共一百七十一页。（四）辅助检查2CT能提供胆道扩张的范围、梗阻的部位、胆囊、胆管及胰腺肿块等。3经皮肝穿刺胆管造影（PTC）可清楚地显示肝内外胆管的情况、特别是黄疸的诊断和鉴别诊断。110第一百一十页，共一百七十一页。（四）辅助检查4内镜逆行胰胆管造影（ERCP）该检查可以直接观察十二指肠及乳头部的情况和病变；111第一百一十一页，共一百七十一页。（四）辅助检查5胆道镜检查可在术中或术后经胆管腔内直接观察胆道系统，术中观察有无胆管狭窄或肿瘤、有无残余结石，或用胆道镜取出肝内胆管结石。术后如有残余结石，可经T管瘘道送入胆道镜检查并取

37、出残余结石。 112第一百一十二页，共一百七十一页。（四）辅助检查6术中或术后胆道造影胆道手术中，经胆管置管注入造影剂直接造影，可清楚地显示肝内、外胆管，了解胆管内病变。术后可经T管注入造影剂造影，以判定有无残余结石或胆管狭窄。胆道T管拔管前一般常规行胆道造影。 113第一百一十三页，共一百七十一页。（四）辅助检查7磁共振成像（MRI）或磁共振胆胰管成像（MRCP）可显示整个胆道系统的影像，在诊断梗阻性黄疸方面具有重要价值。 114第一百一十四页，共一百七十一页。（五）处理原则1胆囊结石与胆囊炎胆囊切除术是最佳选择。胆囊切除术包括开腹胆囊切除术和腹腔镜胆囊切除术。115第一百一十五页，共一百七

38、十一页。2胆管结石与胆管炎肝外胆管结石以手术治疗为主，预防结石复发。常用手术方法有：胆总管切开取石加T管引流术。胆肠吻合术合并感染时，给于有效的抗生素，加强营养支持疗法。116第一百一十六页，共一百七十一页。 AOSC（急性梗阻性化脓性胆管） 紧急手术，手前用足量有效抗生素控制感染。通常采用胆总管切开减压、T管引流术。117第一百一十七页，共一百七十一页。3胆道蛔虫病以非手术治疗为主，仅在非手术治疗无效或出现严重并发症时才考虑手术治疗。非手术治疗包括解痉镇痛，可用阿托品和哌替啶；利胆驱虫，可口服食醋、30%硫酸镁、中药乌梅汤，也可经胃管注入氧气驱虫；手术：采用胆总管切开探查术，T管引流、术后应

39、行驱虫治疗，以预防复发。118第一百一十八页，共一百七十一页。【护理诊断及合作性问题】1、急性疼痛与胆石嵌顿、胆囊及Oddi括约肌痉挛、感染等有关。2、体温过高与胆道感染、细菌毒素吸收有关。3、营养失调 低于机体需要量 与食欲减退、高热、呕吐、感染等有关。4、焦虑与胆道疾病病情反复发作、对手术的担忧等有关。5、潜在并发症 感染性休克、体液代谢失衡119第一百一十九页，共一百七十一页。【护理措施】 （一）一般护理1体位病人注意卧床休息，根据病情选择适当的体位，有腹膜炎者如不伴有休克，宜取半卧位。术后早期取平卧位，在血压平稳后取半卧位。120第一百二十页，共一百七十一页。2饮食护理胆道疾病病人对脂

40、肪消化吸收能力低，而且常有肝功能损害，故应给予低脂、高糖、高维生素易消化饮食。121第一百二十一页，共一百七十一页。3对症护理黄疸病人皮肤瘙痒时可外用炉甘石洗剂止痒，温水擦浴；高热时物理降温；重症病人有休克时，应积极进行抗休克治疗的护理；有腹膜炎者，执行急性腹膜炎的有关护理措施。 122第一百二十二页，共一百七十一页。4手术前护理做好备皮、药物皮试、配血等必要的术前准备护理。123第一百二十三页，共一百七十一页。（二）病情观察术前注意病人生命体征及神志变化，胆道感染时，体温升高，呼吸、脉搏增快；如果血压下降、神志改变，说明病情危重。观察腹痛的部位、性质、有无诱因及持续时间，准确记录24小时液体

41、出入量。术后注意病人神志、生命体征、尿量、黄疸、腹部症状和体征的观察。 124第一百二十四页，共一百七十一页。（三）治疗配合1控制感染遵医嘱应用抗生素，注意按时用药、观察药物的毒副作用。2解痉止痛护理胆绞痛发作的病人，遵医嘱给予解痉止痛药物，常用哌替啶50100mg、阿托品0.5mg肌内注射；但勿使用吗啡，因其能使Oddi括约肌痉挛，加重胆道梗阻。 125第一百二十五页，共一百七十一页。3T管引流的护理 （重点）P：213凡切开胆管的手术，一般都放置T管引流。其主要目的是：引流胆汁和减压，防止因胆汁排出受阻导致胆总管内压力增高、胆汁外漏而引起胆汁性腹膜炎；126第一百二十六页，共一百七十一页。

42、引流残余结石，使胆道内残余结石，尤其是泥沙样结石通过T管排出体外；支撑胆道，防止胆总管切口处瘢痕狭窄、管腔变小、粘连狭窄等；经T管溶石或造影等。应按一般引流管护理原则进行护理，特别注意以下几个方面：127第一百二十七页，共一百七十一页。T管引流的护理 （ 重点）（1）妥善固定：T管接床边无菌瓶后，即应检查在皮肤外固定情况。T管除由皮肤戳口穿出后用缝线固定于腹壁外，一般还应在皮肤上加胶布固定。连接管不宜太短，严防因翻身、起床活动时牵拉而脱落。 128第一百二十八页，共一百七十一页。（2）保持引流通畅：病情允许时鼓励病人下床，活动时引流袋可悬吊于衣服上，位置应低于腹壁引流口高度，防止胆汁逆流引起感

43、染。注意检查T管是否通畅，避免引流管受压、折叠、扭曲、阻塞，应经常向远端挤捏。如有阻塞，应用无菌生理盐水缓慢冲洗，不可用力推注。 129第一百二十九页，共一百七十一页。（3）观察记录胆汁量及性状：注意观察胆汁颜色、性状，有无鲜血、结石及沉淀物。正常胆汁呈深绿色或棕黄色，较清晰，无沉淀物。颜色过淡或过于稀薄，说明肝功能不佳；混浊表示有感染；有泥沙样沉淀物，说明有残余结石。胆汁引流量一般每天大概300700ml，量少可能因T管阻塞或肝功能衰竭所致，量过多应考虑胆总管下端不通畅。 130第一百三十页，共一百七十一页。（4）观察病人全身情况：如病人体温下降，大便颜色加深，黄疸消退，说明胆道炎症消退，胆

44、汁能顺利进入肠道；否则表示胆管下端尚不通畅。如有发热和腹痛，出现腹膜刺激征，应考虑胆汁渗漏致胆汁性腹膜炎的可能，及时联系医生处理。 131第一百三十一页，共一百七十一页。（5）拔管：T管一般放置2周左右，如无特殊情况可以拔管。拔管前必须先试行夹管12天，夹管时注意病人有无腹痛、发热、黄疸等表现。若有以上现象，表示胆总管下端仍有阻塞，暂时不能拔管，应开放T管继续引流。若观察无异常，可拔管。必要时可在拔管前行T管造影，以了解胆管内情况。拔管后引流口有少量胆汁流出，为暂时现象，可用无菌纱布覆盖，数日后即可愈合。 132第一百三十二页，共一百七十一页。4、腹腔镜胆囊切除（LC）病人的护理（1）术前准备

45、，LC进路多在脐部附近，术前应做好皮肤准备，特别注意脐部清洁，以预防感染，LC术中需将二氧化碳注入腹腔。形成人工气腹。保证手术视野清晰，避免损伤周围组织二氧化碳可弥漫人血而导致高碳酸血症。故术前应让病人进行呼吸功能锻炼，戒烟、避免感冒，防止呼吸道并发症的发生。133第一百三十三页，共一百七十一页。4、腹腔镜胆囊切除（LC）病人的护理（2）手后护理：术后禁食6小时，术后24小时内，饮食以无脂流质、半流为主。逐步过度低脂饮食，术后常规给于低流量吸氧，鼓励病人深呼吸及有效咳嗽、促进体内二氧化碳排出、防止高碳血症的发生。134第一百三十四页，共一百七十一页。（四）心理护理胆道疾病往往起病急骤，常有剧烈

46、疼痛，严重者有休克等情况，病人常常焦虑不安。护士应该根据病人具体心理状况，以亲切的语言予以安慰，适当解释病情，尽量缓解病人的心理压力，使其主动配合手术治疗以及相关护理，取得理想的效果。135第一百三十五页，共一百七十一页。（五）健康指导1指导病人合理饮食，一般选择低脂肪、高蛋白、高维生素的易消耗饮食。2注意自我监测，出现腹痛、发热、黄疸等情况时及时到医院就诊。3病人带T管出院时，应告知病人留置T管的目的，指导其进行自我护理。136第一百三十六页，共一百七十一页。谢谢聆听137第一百三十七页，共一百七十一页。第四节胰腺癌病人的护理 胰腺癌是消化系统较常见的恶性肿瘤，好发于40岁以上，男性多于女性

47、。恶性程度高，预后较差。病理类型以导管细胞腺癌最多见，占90% 胰腺癌多发于胰腺头部，约占70%80%其次为体尾部，全胰癌较少见。其转移途径主要为局部浸润和淋巴转移，也可经血行转移至肝、肺及椎骨等处。 138第一百三十八页，共一百七十一页。【护理评估】（一）健康史病因尚未确定，可能与吸烟、遗传因素等有关。应注意询问病人有无嗜烟情况和相关病史。 139第一百三十九页，共一百七十一页。（二）身体状况1上腹饱胀不适和上腹痛是最早出现的症状。病人出现上腹饱胀不适或上腹痛，并向肩背部放射。而胰体、尾部癌出现腹痛症状往往已属晚期。中晚期病人呈持续性剧烈腹痛，并出现腰背痛，影响睡眠和饮食。 140第一百四十

48、页，共一百七十一页。2消化道症状早期上腹饱胀、病人出现消化道症状，如食欲不振、腹胀、消化不良，腹泻或便秘。腹泻后上腹饱胀不适并不消失。后期无食欲，部分病人可有恶心、呕吐、晚期癌肿浸及胃和十二指肠可出现上消化道梗阻或出血。141第一百四十一页，共一百七十一页。3黄疸是胰腺癌病人的主要症状，特别是胰头癌，因其接近胆总管，使之浸润或受压迫，造成梗阻性黄疸。一般呈进行性加重，尿呈红茶色，大便呈陶土色，出现皮肤瘙痒。肝和胆囊因胆汁淤积而肿大，胆囊常可触及。 142第一百四十二页，共一百七十一页。4、消瘦和乏力病人在短时期内即可出现明显的消瘦和乏力，同时可伴有贫血、低蛋白血症及营养不良症状。 晚期可出现恶

49、病质。143第一百四十三页，共一百七十一页。5、腹部肿块属晚期体征。肿块位于上腹部，形态不规则，大小不一，质硬、固定，可伴有压痛。144第一百四十四页，共一百七十一页。（三）心理-社会状况病人常有疼痛，特别在夜间为重，严重影响病人的睡眠，易产生焦虑、悲观等情绪；很难接受诊断，常会出现否认、畏惧或愤怒情绪，甚至拒绝接受治疗。 145第一百四十五页，共一百七十一页。（四）辅助检查1实验室检查可有血清碱性磷酸酶增高；血清胆红素进行性增高。免疫学检查可有癌胚抗原及胰胚抗原增高。2B超：胰腺有增大肿块，胆管、胰管扩张，胆囊肿大等，可检出直径在2cm以上的癌肿。 146第一百四十六页，共一百七十一页。3C

50、T：是检查胰腺疾病的可靠方法，4磁共振胆胰管成像（MRCP）：能显示胰、胆管梗阻的部位和胰胆管扩张的程度。5ERCP：（内镜胰胆管造影）可了解十二指肠乳头部及胰管、胆管情况，了解阻塞部位和性质。 147第一百四十七页，共一百七十一页。（五）治疗要点及反应手术治疗为首选。胰头癌的根治手术为胰头十二指肠切除术晚期病人无法行根治性手术时，可行姑息性手术，胰腺癌多数病人在发现时病程已属晚期，手术切除率低，预后差。 148第一百四十八页，共一百七十一页。 【常见护理诊断/问题】1、慢性疼痛与癌肿侵犯周围组织、脏 器等有关。2、营养失调 低于机体需要量与食 欲下降、肿瘤消耗等有关3、焦虑与胰腺癌预后有关。

51、4潜在并发症 术后出血、胰瘘、胆 瘘、继发性糖尿病、切口感染等。 149第一百四十九页，共一百七十一页。【护理措施】（一）一般护理1营养支持术前给予病人高热量、高蛋白、高维生素饮食，必要时采取肠外营养支持。术后给予静脉输液，维持水、电解质和酸碱平衡；根据需要适当补给全血、血浆或清蛋白等。 150第一百五十页，共一百七十一页。【护理措施】2对症护理黄疸致皮肤瘙痒者，可用止痒药物涂抹，避免指甲抓伤皮肤。疼痛者给予有效止痛护理。3其他手术前安置胃管，做好其他常规术前准备的护理。 151第一百五十一页，共一百七十一页。（二）病情观察术后密切观察体温、呼吸、脉搏、血压等生命体征变化，监测尿量、血常规、肝肾功能，注意意识和黄疸的变化，注意监测血糖、尿糖和酮体变化。 152第一百五十二页，共一百七十一页。（三）治疗配合1改善肝功能 术前保肝治疗护理，改善凝血功能，注意补充维生素K。2控制糖尿病