连续性肾脏替代治疗CRRT的适应症及治疗剂量设置

1、 CRRT适应证及治疗剂量设置新疆医科大学 第一从属医院 重症医学科柴瑞峰第1页CRRT 定 义“Any extracorporeal blood purification therapy intended to substitute for impaired renal function over an extended period of time and applied for or aimed at being applied for 24 hours /day.” 任何一个意在替代受损/减弱肾功能而进行/连续最少二十四小时体外循环血液净化治疗。 Bellomo R., Ronco C

2、., Mehta R, Nomenclature for Continuous Renal Replacement Therapies, AJKD, Vol 28, No. 5, Suppl 3, November 1996第2页二十一世纪重症领域重要发展1970s .1980s sIntermittent HemodialysisContinuous Renal Replacement TherapyNephrologistIntensivist第3页第4页CRRT临床适应证:R.L. Metha. Blood Purification ; 19: 227-232肾脏替换危及生命适应证： 高

3、钾血症 酸血症 肺水肿 尿毒症并发症溶质控制脱水调整电解质和酸碱平衡肾脏支持营养CHF时脱水细胞因子去除（脓毒血症）癌症化疗ARDS时呼吸性酸中毒MOF时液体管理第5页CRRTICU临床适应证R.Bellomo, C.Ronco. Critical Care 4: 339-345非梗阻性少尿（尿量200ml/12h）或无尿严重酸血症（pH30mmol/l）高钾血症（K6.5 mmol/l）或血钾快速上升临床显著器官水肿（尤其是肺水肿）严重进行性血钠紊乱（Na180或39.5）第6页CRRTICU临床适应证Bruce A. Molitoris. Critical Care Nephrology

4、. 151-154AEIOU酸中毒电解质紊乱中毒超负荷尿毒症第7页CRRTICU临床适应证Bruce A. Molitoris. Critical Care Nephrology . 151-154Acidosis酸中毒Electrolytes电解质Intoxications中毒Overload液体过载Uremia尿毒症HCO3-LactatepCO2K+Na+ / Na+Ca2+Uric acidPO4-Mg2+阿斯匹林茶碱锂乙二醇甲醇环磷酰胺营养CHF低血压精神状态改变心包炎不知原因 出血第8页9 CRRT ICU标准ICU病房采取CRRT目标主要有两大类重症患者并发肾功效损害2 非肾脏疾

5、病或肾功损害重症状态，主要用于器官功效不全支持、 稳定内环境、免疫调整等急性肾功效衰竭、全身感染、全身炎症反应综合征、心脏手术后、重度血钠异常、顽固性心力衰竭、横纹肌溶解、中毒第9页CRRT在ARF中作用去除毒素（尿素、肌酐）调整电解质和水平衡调整酸碱平衡预防肾脏组织深入损伤促进肾脏功效恢复第10页CRRT在CHF中作用每时每刻 (二十四小时/7天) 维持液体平衡（全部CRRT治疗）降低腹水和外周水肿减轻肺水肿使心脏充盈压恢复正常全天候维持电解质和酸 / 碱平衡（CVVHD和CVVHDF）电解质透析控制碳酸氢盐或乳酸盐缓冲液输注可能预防肾脏深入损害或延长肾功能不全时间可能降低住院天数Refra

6、ctory Congestive Heart Failure: Overview and Application of Extracorporeal Ultrafiltration, Paul Blake and Emil P. Paganini, Advances in RRT, Vol 3, No2 (April), 1996: pp 166-173第11页CRRT在全身感染/脓毒症中作用推荐意见：脓毒症合并肾衰竭患者，如需RRT，应采取CRRT。（2D）若无合并AKI，不提议早期行CRRT治疗中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南第12页治疗时机法国12个ICU80例患者前瞻性随机、多中心研

7、究严重脓毒症/脓毒性休克患者早期（二十四小时内）使用CRRT是有害Didier Payen. Impact of continuous venovenous hemofiltration on organ failure during the early phase of severe sepsis: A randomized controlled trial. Crit Care Med Vol. 37, No. 3第13页治疗时机来自23个ICU观察性队列研究（RENAL）发觉，早期到达RIFLE-I（AKI 1期）到CRRT时间间隔应用CRRT并未提升28 d及90 d 生存率Min J

8、un.Timing of Renal Replacement Therapy and Patient Outcomes in the Randomized Evaluation of Normal Versus Augmented Level of Replacement Therapy Study.Crit Care Med. ,42(8):1756-1765第14页治疗时机早期使用2 L/h连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）并不能降低脓毒症相关炎性介质，如白细胞介素（IL-6、IL-8、IL-10）、TNF-，也不能改进脓毒症引发器官功效障碍，对无严重急性肾衰竭MODS患者不提议行CVV

9、H治疗Ronco C. Effects of different doses in continuous veno-venous haemofiltration on outcomes of acute renal failure:a prospective randomised trial. Lancet,炎症介质器官功效障碍第15页全身炎症反应综合征：推荐意见:适合非手术治疗SAP患者宜尽早(72小时内)接收血液滤过C级 ICU中血液净化应用指南CRRT在急性重症胰腺炎中作用第16页治疗时机小样本RCT研究发觉，72小时内开始血滤非手术SAP患者临床症状显著缓解、第14天胰腺CT评分和第1

10、0天APACHE II 评分显著降低，平均住院天数和费用也显著降低毛恩强, 汤耀卿.短时血液滤过对重症胰腺炎影响. 中华外科杂志. 1999第17页治疗时机小样本RCT研究显示，发病48小时内接收CVVH，其改进血流动力学和短期存活率疗效优于发病96小时开始血滤疗效Jiang HL. Influence of continuous veno-venous hemofiltration on the course of acute pancreatitis. World J Gastroenterol.第18页推荐意见:创伤患者早期应用CVVH有临床价值 ICU中血液净化应用指南CRRT在创伤中

11、作用第19页治疗时机Bauer M. Prophylactic hemofiltration in severely traumatized patients: effects on post-traumatic organ dysfunction syndrome. Intensive Care Med.24例无ARF创伤患者随机对照研究显示，预防性血液滤过并不影响疾病严重度，同时可提升心输出量和组织氧摄取第20页推荐意见:心脏手术后伴有肾脏损伤或衰竭可尽早RRT治疗 ICU中血液净化应用指南CRRT在心脏手术后作用第21页治疗时机Gummert JF. Requirement for re

12、nal replacement therapy in patients undergoing cardiac surgery. Thorac Cardiovasc Surg. 心脏手术患者术后经常并发氮质血症和液体过负荷，若并发ARF，死亡率极高，CPB(体外循环)术后出现尿量开始降低、液体过负荷等需要尽早接收RRT治疗，而尽快接收CRRT治疗存活患者，肾脏功效可完全恢复围手术期多原因造成AKI围术期发生AFR患者死亡率显著上升第22页推荐意见:高钠和低钠血症均可接收RRT治疗，但介入时机仍不明确 ICU中血液净化应用指南CRRT在重度血钠异常中作用第23页治疗时机标准上，重度血钠异常经过合理

13、治疗无效即应血液滤过，不但能够直接调整血钠水平，还能去除与钠代谢异常相关激素而利于血钠恢复正常使用CRRT纠正高钠血症或低钠血症安全性良好Ji DX. Continuous veno-venous hemofiltration in the treatment of acute severe hyponatremia: a report of 11 cases. Int J Artif Organs. Feb 陈立平. 连续性静脉-静脉血液滤过治疗急性高钠血症. 中南大学学报. 第24页治疗标准急性低钠血症（48小时内血钠降至120mmol/L以下），若有癫痫发作，则应在1小时内提升血清钠5m

14、mol/L，然后以12mmol/L/h速率将血钠提升到130mmol/L，然后维持在130135mmol/L水平慢性低钠血症时，第一个24h内血清钠上升速度不能超出12mmol/L，今后每24h不超出8 mmol/L；超越此范围可引发桥脑脱髓鞘样病变高钠血症，血钠降低幅度应限制在每二十四小时降低10%以内，以防止脑水肿和颅内高压 必须注意调整CRRT配方第25页推荐意见:顽固性心力衰竭药品治疗无效时，可选取血液滤过治疗。B级 ICU中血液净化应用指南CRRT在顽固性心力衰竭中作用第26页治疗时机200例患者RCT研究级证据显示，治疗48小时后，血滤组体重降低和液体净丢失量显著高于利尿组；90天

15、时，患者再入院接收血滤治疗率显著降低Costanzo MR. Ultrafiltration versus intravenous diuretics for patients hospitalized for acute decompensated heart failure. J Am Coll Cardiol. 第27页治疗时机小样本RCT研究显示级证据，血滤组治疗患者，体重、血尿素氮显著降低，左心射血分数和尿钠均显著增加Libetta C. Intermittent haemodiafiltration in refractory congestive heart failure: B

16、NP and balance of inflammatory cytokines. Nephrol Dial Transplant. 第28页CRRT在ARDS中作用维持酸碱平衡液体控制调整电解质平衡去除毒素一位经过高容量CVVH治疗患者有显著氧分压/吸入气体氧含量(PaO2/FiO2)比值改进。ACUTE RENAL FAILURE IN SEPSIS FROM PATHOPHYSIOLOGY TO THERAPY by Claudio Ronco at the ERA EDTA congress in Glasgow第29页CRRT挤压综合征第30页Myoglobin clearance

17、by super high-flux hemofiltration in a case of severe Rhabdomyolysis. Critical Care .Myo weight:17,000DCRRT在横纹肌溶解中作用维持液体、电解质、酸/碱平衡预防对肾脏组织深入损伤经过对流去除小分子到中分子溶质第31页治疗时机小样本RCT研究显示横纹肌溶解患者接收碱化尿液联合血液滤过治疗，血液中肌红蛋白去除比率显著高于单纯碱化尿液Peltonen S. The effect of combining intermittent hemodiafiltration with forced alka

18、line diuresis on plasma myoglobin in rhabdomyolysis. Acta Anaesthesiol Scand. 第32页推荐意见:植物毒素(如蝇蕈毒素)、动物毒素(如蛇毒)、细菌毒素和各类农药以及医用药品，各种血液净化模式可用于上述物质中毒后治疗 ICU中血液净化应用指南CRRT在中毒中作用第33页百草枯第34页毒蘑菇第35页毒蘑菇第36页血液灌流采取动脉血液体外分流技术，动脉血流入灌流器时受到吸附剂或其它生物材料作用而得到净化或生化处理，灌流后血液再经管道返回静脉系统。血液灌流依赖于吸附剂、酶、活细胞等对血液一些成份进行吸附粘除或加工处理第37页C

19、RRTCVVH 毒鼠强低流量血液透析如丙戊酸钠中毒血液透析序贯CVVHD如金属锂中毒高效血液透析万古霉素过量CAVHD乙二醇中毒中毒患者救治需要紧急进行，所以难以对治疗时机进行对比研究，理论上一旦明确诊疗，即需尽早治疗第38页CRRT剂量第39页为何要关注CRRT剂量第40页第41页CRRT治疗剂量与预后第42页CRRT治疗剂量与预后35ml/kg/h和45ml/kg/h在提升AKI患者存活率方面优于20ml/kg/h45ml/kg/h治疗剂量能够改进脓毒症AKI患者存活率第43页所以Ronco提出替换肾脏治疗剂量20-35ml/kg/h纠正氮质血症、水、电解质、酸碱失衡治疗脓毒症剂量42.8

20、ml/kg/h去除脓毒症和MODS炎症介质第44页ATN研究是一项包含1124例危重症患者多中心、前瞻性、随机试验（-）研究受试者被随机分配到强化治疗组或非强化治疗组依据SOFA评分将研究受试者分为血流动力学稳定或不稳定，然后分配适当治疗模式第45页强化治疗组：CVVHDF 35ml/kg/h或SLED 6/W; IHD 6/W非强化治疗组：CVVHDF 20ml/kg/h或SLED 3/W; IHD 3/W终点指标：60天全因病死率两组在60天全因死亡率、肾功效恢复以及降低其它脏器功效衰竭上无显著差异53.6% VS 51.5%，P=0.47第46页RENAL研究，-前瞻随机平行对照研究（澳大利亚和新西兰35个ICU）治疗剂量为40ml/kg/h和25ml/kg/h 主要终点90天病死率次要终点28天病死率、ICU病死率、住院病死率、终止肾脏替换治疗、ICU住院日、总住院日、机械通气时间、肾脏替换治疗时间、90天透析状态、新出现器官功效衰竭第47页高剂量组40ml/kg/h与低剂量组25ml/kg/h比较并不能改进患者90天存活率44.7% VS 44.7%第48页第49页第50页CRRT治疗剂量不主要？Crit Care Med ; 36:S229S237第51页第52页Mkt LBS 53 是背道而驰还是殊途同归？Ron