PBL第三幕“都是石头惹的祸”

1、都是“石头”惹的祸11级临床14班关敏上半场 入院后医生给予王女士一级护理，禁食水，抗炎、输液、营养支持等对症治疗24小时后，王女士的腹痛没有得到明显缓解，查体：T37.8，P96次/分，R20次/分，BP:125/85mmHg,痛苦面容，巩膜轻度黄染，心肺未及异常，右上腹肌紧张、压痛反跳痛阳性，Murphy症阳性。医生建议尽快手术治疗，向王女士交代病情时，王女士很害怕，问医生她这病都好几年了，为什么要做手术？下半场 在医生的建议下王女士同意手术，行腹腔镜胆囊切除术，手术术中进过顺利，术后给王女士抗炎对症治疗，术后4天王女士一般状态良好，体温脉搏正常，无腹痛，伤口级愈合，痊愈出院。出院时王女士

2、问医生，做了这个手术后，我今后的生活中应该注意什么？如果你是医生，你会向她如何交代出院医嘱。第二幕遗留问题骨骼肌与心肌动作电位的比较1高血压与低血压的症状异同2压痛、反跳痛、叩击痛、肌紧张的具体检查方式3心肌收缩和舒张各时期的电位变化4为什么溶血性黄疸中检测不到血红素？5RPQSTUP-RQ-TS-TECG各波意义1、P波： 两心房去极化2、QRS波： 两心室去极化3、T波： 两心室复极化4、P-R间期： 房开始(+)室开始(+)5、Q-T间期： 室开始(+)复极结束6、S-T段： 两心室均处于(+)状态骨骼肌细胞AP心肌工作细胞AP动作电位的形成机制0-90-70+20+40 0期：Na+快

3、速内流 1期：K+ 外流 2期: Ca2+内流、 K+ 外流达平衡3期：K+ 外流4期：Ca2+-Na+ 交换、Na+ - K+交换Ca2+-泵K+K+K+Na+Ca2+K+Na+反跳痛在痛处按压并停留一段时间,然后迅速抬手,在抬手的一瞬间,有明显的痛感,便称之为反跳痛,往往是代表按压处壁层腹膜有炎症。在阑尾炎的诊断中也有重要作用，一般阑尾炎有压痛，较严重的有压痛也有反跳痛。叩击痛医生对病人身体检查的基本方法有五种：视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊。由于叩诊的手法与目的不同，通常将叩诊分直接与间接两种。直接叩诊法是用并拢的手指掌面直接拍击被检查的部位，由于病变部位受到振动而发生疼痛的感觉称叩击痛。

4、左手中指第二指节紧贴于叩诊部位，其他手指稍微抬起，勿与体表接触；右手指自然弯曲，用中指指端叩击左手中指末端指关节处或第二节指骨的远端，因为该处易与被检查部位紧密接触，而且对于被检查部位的震动较敏感。叩击方向应与叩诊部位的体表垂直。叩诊时应以腕关节与掌指关节的活动为主，避免肘关节和肩关节参与运动。叩击动作要灵活、短促、富有弹性。叩击后右手中指应立即抬起，以免影响对叩诊音的判断。在同一部位叩诊可连续叩击23下，若未获得明确印象，可再连续叩击23下。应避免不间断地连续地快速叩击，因为这不利于叩诊音的分辨。 叩诊音及其特点见下表：叩诊音音响强度音调持续时间正常可出现的部位清音强低长正常肺浊音较强较高较

5、短心、肝被肺缘覆盖的部分鼓音强高较长胃泡区和腹部实音弱高短实质脏器部分过清音更强更低更长正常成人不出现，可见于肺气肿时肌紧张（紧张性牵张反射）指缓慢而持续的牵拉肌腱所引起的牵张反射。特点：肌紧张属于多突触反射。无明显的运动表现，骨骼肌属于持续的轻微收缩状态。意义：对抗牵拉以引起维持身体的姿势，是一切身体的运动基础。 如果破坏机体的反射弧，可出现肌紧张减弱或消失，表现为肌肉松弛，因而无法维持正常的身体姿势。重力作用梭内肌收缩梭外肌收缩肌梭的敏感性和兴奋性升高骨骼肌处于轻微的收缩状态运动神经元兴奋运动神经兴奋高位中枢下传冲动意义：使肌肉处于持续短缩的状态。脑干某些中枢调节肌紧张是通过该环路实现的。

6、持续轻微牵拉伸肌环路压痛指触诊时，以右手食指、中指指端放于腹壁逐渐深压而发生疼痛称为压痛，多来自腹壁或腹腔内的病变。压痛的部位常提示相关腹腔脏器的病变。临床常见的压痛点和压痛部位有：阑尾点叉称麦氏点，位于脐与右髂前上棘连线的外1/3处，阑尾炎时此处有压痛；胆囊点，位于右侧腹直肌外缘与肋弓交界处，胆囊炎时此处有明显的压痛；急性肝炎时，可在右季肋部、上腹部产生压痛；十二指肠溃疡可在中上腹部产生压痛；胰腺炎症，可在左侧腹部产生压痛；子宫及附件的疾病，可在下腹部产生压痛等。产生骨痛的原因骨髓腔内白血病细胞大量增殖 引起骨髓腔容积压力增高，白血病细胞浸润骨膜 刺激感觉神经。从解剖学上看，胸骨板很薄，覆盖

7、此部的皮肤也很薄，骨膜感觉神经也较丰富，所以，对触压很敏感，往往会产生明显的压痛。心率与脉搏1、一般情况下，健康人的心率和脉搏是一样的，因为脉搏是心脏射血而引起的动脉搏动。2、在出现心律失常时可以不同，如房颤（心率140-200左右，脉搏较之慢很多，这也是房颤的诊断标准之一），其他的心律失常也可导致两者不一。血液对单位面积动脉管壁的侧压力。一般所说的血压系指体循环的动脉血压。动脉血压的形成形成条件：前提：循环系统内足够的血液充盈动力：心室射血必要条件：循环系统的外周阻力缓冲因素：主动脉和大动脉的弹性贮器作用动脉血压的正常值收缩压(systolic pressure)： 心室收缩时，动脉血压上升

8、，心室收缩中期，动脉血压可达到最高值，100-120 mmHg舒张压(diastolic pressure)： 心室开始舒张时，血压迅速下降，在心舒期，血压降至最低值，60-80 mmHg脉搏压（脉压）：收缩压与舒张压之差。平均动脉压（mean arterial pressure)： 心脏在整个心动周期中所给予动脉内血液的平均推动力，等于舒张压与1/3脉压之和。 测量方法：直接方法 间接方法 阻断肱动脉血流法发病机制不明确,多种学说脂质渗入学说 单核巨噬细胞作用学说血栓镶嵌学说 新内膜形成学说 损伤应答学说 血液动力学说单克隆学说等比较项目低血压高血压神经功能精神萎靡不振、记忆力减退、睡眠障碍

9、和失眠等。自主神经功能失调可表现为多汗、皮肤苍白或轻度发绀，浑身忽冷忽热，时有蚁爬感，手脚麻木等。在精神紧张，情绪激动或劳累后感头晕，头痛，眼花，耳鸣，失眠，乏力，注意力不集中等症状。早上，患者常感到精神萎靡不振、四肢酸软无力。神经系统功能紊乱导致过多的肌肉收缩不协调，而不恰当地消耗肌力所致。脑部表现颞顶区或枕下区隐痛，也可呈剧烈的搏动性疼痛或麻木性疼痛。头痛和头晕可能与血压低致脑灌注不足有关。头痛，头晕常见，多由于情绪激动，过度疲劳，气候变化或停用降压药而诱发，血压急骤升高，剧烈头痛，视力障碍，恶心，呕吐，抽搐，昏迷，一过性偏瘫，失语等心脏表现心前区隐痛、不适。不仅可在体力劳动或紧张脑力劳动

10、时发作，在安静时也可发作，甚至引起心绞痛样发作早期，心功能代偿，症状不明显，后期，心功能失代偿，发生心力衰竭。比较项目低血压高血压肾脏表现长期高血压致肾小动脉硬化，肾功能减退时，可引起夜尿，多尿，尿中含蛋白，管型及红细胞，尿浓缩功能低下，酚红排泄及尿素廓清障碍，出现氮质血症及尿毒症。脉管及血液成分的改变血红细胞增多、白细胞减少肾动脉狭窄的根本特征是肾动脉主干或分枝狭窄，导致患肾缺血，肾素血管紧张素系统活性明显增高，引起高血压及患肾功能减退主动脉狭窄系少见病，包括先天性主动脉缩窄及获得性主动脉狭窄。其他肾上腺素和去甲肾上腺素一类物质不足、食欲不振、腹部不适、消化不良视网膜动脉痉挛，动脉变细，反光

11、增强及交叉压近征 、静脉怒张 分类收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压120和80正常高值120-139和/或80-89高血压140和/或901级高血压（轻度）140-159和/或90-992级高血压（中度）160-179和/或100-1093级高血压（重度）180和/或110单纯收缩期高血压140和50女性.B超提示胆囊局限性增厚手术治疗适应症12354胆肠吻合术胆总管切开，取石加T形管引流术经内镜Oddi括约肌切开取石术Oddi括约肌成形术高位胆管切开取石手术治疗经胆道镜取除残余结石限制脂肪饮食，口服胆汁酸和利胆药物中西药结合，可配合针灸及服用消炎利胆类中药，控制炎症，排出结石非手

12、术治疗壹贰叁微创手术微创手术是指利用腹腔镜、胸腔镜等现代医疗器械及相关设备进行的手术腹腔镜手术腹腔镜手术：基本过程是：病人麻醉后，医生在病人的腹壁打34个直径0.5厘米左右的小孔，其中的一个孔放入微型摄像机。通过微型摄像机连接到电视屏幕上。而其他几个腹壁小孔则放入剪刀、钳子等手术器械，手术过程基本与开腹手术一样，医生看着屏幕对病变的组织进行钳夹、切割、缝合等一系列操作。最后，将切除的肿块放入塑料袋内切碎后取出，或者直接从阴道取出。创口小：腹部微小切口，0.5cm至1cm，基本不留疤痕，有“钥匙孔”之称1疼痛轻：患者疼痛感小，手术采取静脉麻醉，患者在睡眠的状态下完成手术。2恢复快：大大减少了对脏

13、器的损伤和对脏器功能的干扰，使术后恢复时间缩短。3住院时间短：一般情况下手术后6-8小时可下床，12-24小时肛门排气即可进食，3-5天出院，一周后基本恢复，费用相对高。4出血少：术中几乎不出血。微创手术视野比较清楚，血管处理会更精细，加上采用超声刀等先进止血器械，有助于减少出血量。5微创手术五大优点创口大：传统长切口，10cm，疤痕呈长线状，影响美观。123住院时间长：术后24小时下床，7-15天出院，费用相对低。4出血多：传统手术分离组织广泛，出血量比较大。传统开刀的切口感染或脂肪液化、切口裂开，一直是无法避免的问题。5传统手术五大缺陷疼痛大：传统手术需要开腹，术后切口部位常伴有疼痛、酸胀

14、、麻木感恢复慢：传统手术由于切口大，且会造成切口附近肌肉、血管和相应神经的损伤，有可能伴随某些组织感染并发症，因此患者恢复速度慢。微创手术PK其它手术激光治疗利用特殊波长的激光，通过光纤介入到大隐静脉主干，然后用激光能量作用静脉内部，使之热封闭并导致小静脉收缩，以便让那些健康的静脉重建腿部血循环来治疗静脉曲张。优点：治疗迅速，微创，恢复快。缺点：对于小腿的曲张静脉显得无能为力，要彻底治愈住还得结合其他的治疗方式。临床实际中激光治疗前的复发率较高，且在治疗一周后容易导致大腿的条索状静脉有不适感。电凝治疗用一个带电极的导丝深入血管中产生热量灼烧血管壁从而使血管闭塞来消除曲张的静脉。优点：微创，出血

15、少。缺点：不能完全取出病变血管，术后复发率较高，而且易在血管内产生血栓引起长时间的腿部疼痛。微创手术PK其它手术硬化剂注射治疗在突起的血管中注射硬化剂药物，使血管内形成血栓闭塞终止血液流通的方法，消除症状。优点：损伤小，基本无出血缺点：此方法不能根治静脉曲张，并易引发静脉血栓，曲张复发率高，是近年已趋于淘汰的过时方法。多维立体微创技术综合运用激光技术，旋切技术，射频技术，电凝技术，腔镜技术，硬化剂，移动式切除（点剥技术）、连续缝扎、皮内缝扎等多项技术，全面处理患者静脉主干，侧枝，交通支等问题、优点：微创损伤小，不复发，出血少，有效率达100%治愈率达95%，基本根治，时间短，综合解决主侧枝，不

16、复发，不开刀，无疤痕，美观。微创手术的适应症微创手术的禁忌症1.有症状的胆囊结石2.直径大于3cm的胆囊结石3.充满型胆囊结石有症状的和有手术指症的胆囊隆起性病变4.急性胆囊炎经过治疗后症状缓解有手术指征者1.胆原性胰腺炎2.原发性胆管结石及肝内胆管结石3.胆囊癌或胆囊隆起性病变疑为癌变4.腹腔感染，腹膜炎手术方式有胆囊切除和胆囊造口术（一）胆囊造口术 目的是减压和引流胆汁，主要用于年老体弱， 合并症不能接受手术的患者或局部炎症水肿，粘连严重者，待病情稳定，局部炎症清退后再根据患者情况决定是否手术（二）胆囊切除术 1.开腹胆囊切除术（DC）;急性胆囊炎胆囊结石治疗的常规手术，方法有顺行和逆行切

17、除法，其中逆行性切除较为安全 2.腹腔镜胆囊切除术（LC）；胆囊炎较轻者采用术后应合理应用抗生素175322864胆道出血：胆囊动脉处理不当，结扎不当止血不彻底胆汁性腹膜炎:胆囊管残端结扎线松脱，术后损伤胆管未能及时发现货发现后处理不当胆汁漏十二指肠瘘和胆管残余结石胆管狭窄：胆管感染和损伤所致胆囊管残端过长：术中难分离或局部解剖不清而留下膈下脓肿：膈下积液，胆汁刺激腹膜渗出使积液增多，积液感染，最终阁下脓肿胆管损伤术后并发症王女士应该手术吗？ 当然应该，因为护理后病情没有得到缓解，说明病情较严重急性结石性胆囊炎的治疗原则（一）非手术治疗 急性单纯性胆囊炎病情有缓解趋势者，老年人或伴有严重心血管

18、疾病不能做手术的患者。可采用禁食，解痉，输液，抗生素等方法治疗，待病情缓解后在择期手术（二）手术疗法病情无缓解或者诊断为化脓性或坏疽穿孔性胆囊炎，需尽早手术治疗手术适用症1.发病在4872h以内者2.治疗无效且病情持续加重者3.合并胆囊穿孔，弥散性腹膜炎，急性梗阻性化脓性胆囊炎急性坏死胰腺炎等严重并发者术后应注意哪些问题？1.合理安排休息时间，避免过度劳累及精神高度紧张2.养成良好的饮食及卫生习惯，不喝生水低脂饮食，忌油腻食物3.自我监测，如出现腹痛，发热和黄疽等症状时及时到医院治疗4.定期检查 健康贴士： 胆囊炎属于消化性疾病。一般中医定位与气郁不舒，胆道不畅，郁久化热，而形成胆囊炎。西医一般多见于，胆囊壁厚，或者胆结石伴发胆囊炎。预防必须注重生活中的细节。比如规律的三餐饮食，规律的生活，情绪稳定，不乱生气。戒烟酒等等。相关食物可以服用一些有关疏通经络的。比如丝瓜，藕等等。如果患有胆囊炎的患者，油腻食物少吃。切忌暴饮暴食，生活没规律。急性结石性胆囊炎的病理改变： 起始阶段，胆囊管梗阻，内压升高，粘膜水肿，渗出增多，此时为急性