麻醉科常用操作技术新

1、日录 TOC o 1-5 h z HYPERLINK l bookmark2 o Current Document 第一章总论 1第一节临床麻醉日常工作规 1第二节各种麻醉方法和技术操作规 4第三节有创监测技术操作规 18第二章专科手术麻醉技术操作规 20第一节颈部手术的麻醉 20第二节开胸手术麻醉操作规 27第三节腹、盆腔手术的麻醉 32第四节 骨科手术的麻醉 36第五节小儿麻醉临床技术操作规 45第三章特殊病症麻醉技术操作规 51第一节 合并呼吸系统疾患病人手术的麻醉 51第二节心脏病人行非心脏手术的麻醉 55第三节肝功能损害病人手术的麻醉 64第四节合并糖尿病病人的麻醉 68第五节休克病

2、人手术的麻醉 73第六节老年人手术的麻醉 75第一章总论第一节 临床麻醉日常工作规麻醉选择的基本原则麻醉选择主要指麻醉方法、麻醉药物、检测项目和方法的选择。麻醉的选择主要由麻醉医师来进行，如果外科医生或病人有特殊要求，可与麻醉医师协商，麻醉医师有决定权。在保证病人安全的前提下，应选择对病人生理扰乱轻，镇静、镇痛、肌松完善，操作简便， 并发症 少，能满足手术操作要求的麻醉方法和药物。任何麻醉都有一定失败率，为了保证手术顺利进行允许在手术期间更改麻醉方法。【麻醉选择依据】一病人的情况病人的情况包括年龄、拟手术治疗的疾病与并发症及其严重程度、重要脏器的功能、情绪与合作程度、肥胖程度、病人医院。例如，

3、幼儿不能配合就只宜选择全麻或基础麻醉与硬膜外麻醉复合；病人有严重的慢性阻塞性肺疾病而须行上腹部手术，可能以小剂量结合浅的全身气管麻醉比较稳妥；对尿毒症病人的急症手术就只能考虑局麻或部位麻醉；如病人情绪异常紧，无疑全麻较为合适；肥胖病人如果在仰卧位即有明显通气不足的表现，则克服困难进行气管插管全麻为较好的选择；对病人的意愿应该充分考虑，如果没有麻醉上的禁忌症又能满足手术要求，则应该接受病人意见，如果病人有某种麻醉的禁忌症，则只能选择其他麻醉方法。二手术方面1根据手术的复杂程度和要求选择麻醉。麻醉的风险性与手术复杂程度并非完全一致，手术复杂性可使麻醉风险性增加，而有时手术并不复杂，但病人的病情和并

4、存疾病却为麻醉带来许多困难。2、手术部位选择麻醉。如颈部或胸壁手术，可选择局部浸润麻醉加强化、神经传导阻滞、硬膜外阻滞或气管全麻。胸手术都在气管麻下进行，必要时插双腔管。三麻醉方面在自己能够胜任的情况下，选择安全性最大、操作最熟练、最有把握的麻醉方法。择期手术麻醉前的准备和麻醉前用药一麻醉前访视1手术前一天麻醉科医师必须到病房访视手术病人：(1) 了解病人的发育、营养状况及精神状态。(2)查阅病历了解病人的现病史、既往史、麻醉手术史、家族史、药物过敏史及烟酒嗜好等。(3)查阅术前有关检查资料。(4)看病人，针对病人并存疾病详细询问，必要时进行体格检查，综合评估病人对 手术 麻醉的耐受力；同时根

5、据所选麻醉方法进行特殊检查，如全麻应检查有无义齿、牙齿 松动，口 度、头颈活动度等，以判断气管插管难易程度。(5)检查术前准备是否充分，还需要进行哪些必要的检查。(6)询问病人对手术和麻醉的理解和顾虑，听取病人提出的有关问题，消除病人的顾 虑和焦虑心情，并签署麻醉知情同意书。(7)对于危重和疑难病历进行麻醉前讨论。二常规项目检查1血尿粪常规；2、 血型、凝血；3、血生化检查，肝功能、肾功能、脂肪代功能、电解质、HBsAg及抗HIV、梅毒抗体；心电图、胸部X线，疑有呼吸道梗阻者应摄颈部正侧位 x线片；年龄60岁或长期吸烟者检查动脉血气分析；开胸手术、慢性阻塞性肺病行上腹部手术，检查肺功能和动脉血

6、气分析。三纠正或改善病理生理状态1改善营养不良状态是血红蛋白高于 80g/L,血清蛋白高于30 g / L,血小板高于8 X 109/ L。纠正脱水、电解质紊乱和酸碱平衡失调。 TOC o 1-5 h z 有并存疾病者，应根据患者情况请相关专业医师和麻醉医师会诊，对其严重程度作出评价，并做相应的麻醉前准备。合并心脏病者，应重视心功能的改善。凡有心力衰竭史、心房纤颤或心脏明显扩大者，应以洋地黄类药物治疗；术前以洋地黄维持治疗者，手术当天应停药。长期服用B受体阻滞药治疗心绞痛、心律失常和高血压者，术前应持续服用至术日晨，术后及时恢复使用。6、合并高血压者，应经科系统治疗控制血压稳定，血压低于180

7、mmHg舒压低于100mmH较为安全。在选择抗高血压药物，应避免用中枢性降压药或能抑制剂，以免麻醉期间 发生顽固性低血压和心动过缓。其他降压药可持续应用到手术当天，避免应停药而发生血压剧烈波动。7、合并呼吸系统疾病者，术前应停止吸烟至少2周，并进行呼吸功能训练；行雾化 吸入和胸部理疗以促进排痰；应用有效抗生素 3-5天以控制急、慢性肺部感染。&合并糖尿病者，择期手术应控制空腹血糖不高于8.3mmol/ L,尿糖低于(+ + ),尿酮(-),纠正酸中毒后手术；急诊酮症酸中毒者，应静滴胰岛素消除酮体、如需立即手 术者；阳 性者，虽然可在手术过程中补充胰岛素输液并纠正酸中毒，但麻醉风险明显增加。四胃

8、肠道准备应常规排空置，以免发生反流、呕吐或误吸，以及由此导致的窒息和吸入性肺炎。成人术前禁食8小时，禁饮6小时。3、小于6个月的小儿术前应禁食(奶)4小时，禁水2小时；6个月到3岁的小儿术 前 应禁食(奶)6小时，禁水3小时；大于3岁的小儿术前应禁食(奶)8小时，禁水3小时。五麻醉前用药1、麻醉前用药的目的a使病人情绪稳定、合作，减少恐惧解除焦虑；b减少麻醉药的副作用，如呼吸道分泌物增加，局麻药毒性作用等；c调整自主神经功能，消除或减弱一些不利的神经反射活动，特别是迷走神经反射；d缓解 术前疼痛。2、麻醉前用药要在术前访视单显示，有手术医生下医嘱，病房护士执行；急诊或特 殊病 人有手术室护士执

9、行。3、抗胆碱药 药名 成人用量小儿用量用法阿托品 0.5mg0.01-0.02mg/ kg 肌注东蔗若碱 0.3mg O.OImg/ kg肌注催眠镇静药 苯巴比妥钠0.1-0.2g 2-4mg/ kg肌注咪达口坐仑 3-6mg0.01-0.08mg/ kg 肌注麻醉性镇痛 吗啡5-10mg0.1mg/ kg肌注药哌替陡25-50mg 1mg/ kg肌注麻醉期间的观察、监测和记录一观察1只要是需要专职麻醉医师实行的麻醉，都必须有专职人员实施并在现场观察，不 得擅离 职守。主要任务是观察病人的生命体征，结合必要的检测措施，及时发现麻醉期间出现的异常变化，以保证手术病人的生命安全。保持自主呼吸的病

10、人，观察病人的呼吸运动类型，呼吸幅度和频率，口唇黏膜、 皮 肤及术野血液的颜色，以初步判断是否存在呼吸道梗阻、缺氧和二氧化碳蓄积。全麻插 管病 人，应听双侧呼吸音以确定导管的位置是否正确。二监测是指采用特殊仪器或设备来测定病人的某些生理参数。应根据病情需要、手术方式及其风险性的大小和具体条件，选择适当的监测方法。常规监测项目为：血压、心电图、呼吸频率和 SpO2.病情较重或手术较大者，除监测上述参数外。可选择监测直接动脉测压、中心静脉压、 尿 量和体温。对于重病人或风险大的手术，除监测上述参数外，可选择监测肺动脉压、肺动脉楔压和心排出量，并计算血流动力学参数。全麻病人应监测潮气量和呼吸频率、每

11、分通气量或呼吸末CO2分压，以保证病人的通气功能正常。并设置气道压和通气量的报警界限，以便发现呼吸环路的意外脱离。有条件者可选择进行动脉血气分析，监测吸入氧浓度、ETCO2麻醉气体浓度和肌肉松弛程度参数。三麻醉记录1凡是需要专职麻醉医师实施麻醉者，都必须填写麻醉记录单。麻醉记录单应逐项填写，记录必须完整。麻醉记录单容：a病人的一般资料、手术名称、麻醉方法等。b麻醉期间（包括入手术室时、麻醉诱导期及维持期、手术及麻醉结束时）每间隔 5-10分钟记录一次血压、脉搏、 SPO2和呼吸频率，必要时记录体温。c记录麻醉期间用药（包括麻醉前、麻醉诱导期用药及维持用药，各种拮抗药和特殊用药）的药名、剂量、用

12、药途径和时间d麻醉期间输液、输血及输注的其他特殊体液的名称、用量及起止时间。e椎管麻醉的穿刺部位、方法及阻滞平面围；全麻气管插管的途径、导管类型（如 单腔 管、双腔管、喉罩等）和。f主要监测方法、手术体位、重要手术及操作步骤及其他重要事件。g麻醉结束后，填写主要麻醉药总量，术中输液、输血量，失血量、引流量及尿量。手术结束后病人的转运1手术和麻醉虽然结束了，但手术及麻醉对病人的生理影响并未消除，病人的各种保护性反射仍未完全消失，潜在的危险仍然存在。因此，在转运病人时，至少应有麻醉科医师、外科医师各一人共同护送。麻醉科医师应位于病人头部，负责观察病情，及时发现和处理紧急情况。一般病人手术后等待病情

13、稳定后才能离开手术室，包括，病人神智恢复，血流动 力 学稳定，能保持呼吸道通畅，自主呼吸时能维持SP02在90%U上。接受各种阻滞麻醉，并保持神智清醒者，转运中应维持静脉输液通路通畅；接受 全 麻者，转运中应维持输液通路通畅，并携带口咽通气者和简易呼吸器。危重病人应在有效治疗措施的支持下，如吸氧、人工呼吸、输液、应用血管活性 药物等，维持血流动力学和呼吸功能稳定后，才能转送往重症监护室进一步治疗。在转运 途 中，除维持手术期间的有效治疗外，应监测心电图、血压、SPO2并应准备必要的急救措施。麻醉后随访1在术后24h应对麻醉后病人进行随访，并将随访结果记入病程日志或病案的麻醉记录单上。主要了解麻

14、醉后病人恢复情况，以及有无与麻醉相关的并发症。有麻醉并发症者，应继续随访，并参与有关的讨论和处理。第二节各种麻醉方法和技术操作规基础麻醉麻醉前是病人进入类似睡眠状态，以利于其后的麻醉操作，这种麻醉前的处理称为基础麻醉。基础麻醉与麻醉前用药的区别是，前者必须产生神志消失的效果，而后者则以不使病人神志消失为原则。【适应证】要手术而又难以合作的儿童。精神非常紧、不能自控的病人。因各种原因而失去自控能力者。【基本操作原则】1基础麻醉必须有麻醉科医师实施，并进行麻醉记录。基础麻醉可在病人进入手术室或手术室进彳了。主要应密切观察病人的生命体征，维持病人的呼吸和循环稳定。在基础麻醉下进行其他有创性操作或麻醉

15、操作时，应有麻醉医师观察病人。【常用药物】氯胺酮3-5mg/kg ,肌注射。用于儿童。咪达口坐仑 常用于成人，0.07-0.15mg/kg ,肌注射。如进入手术室，0.01-0.03 mg/kg ,静 脉注射。局部麻醉一局部麻醉的一般原则1局部麻醉一般由手术者实施。因此，术者应熟悉所用局麻药的药理性质和不良反应，应具有处理意外事件的能力。麻醉前病人应禁食8h、禁饮4h以上。对于不能合作而又必须行局部麻醉者，可在 基 础麻醉下施行。麻醉前应询问病人对局麻药有无不良反应，并根据需要选择适当的局麻药及其浓度和用量。用药前应经至少有两人对药物名称和浓度进行核对。麻醉应完善，完全阻滞疼痛传导径路以达到无

16、痛和避免刺激引起的全身反应。麻醉前或麻醉期间可适当应用镇静、镇痛药，以降低大脑皮质的兴奋性。二局部麻醉方法和临床应用（一）表面麻醉局麻药直接粘膜接触后，穿透黏膜作用与神经末梢而产生局部麻醉作用。【适应证】眼、耳鼻喉、气道等部位黏膜麻醉。不同部位选择不同药物浓度，如：角膜选用低浓度的药物。【给药方法】用喷雾器喷于黏膜表面；以棉球涂抹在黏膜表面；以棉球或纱条填充。为达到完善的 麻醉作用，需多次给药，一般 2-3次，每次间隔5分钟。2% -4蜉1J多卡因，1% -24卡 因。【不良反应】局麻药毒性反应、局部组织刺激、过敏反应等。（二）局部浸润麻醉将局麻药注入手术区的组织，组织神经末梢而达到局部麻醉的

17、作用。【适应证】体表手术和介入性检查的麻醉等。【禁忌症】局部感染，局部肿瘤。【操作方法】一针技术：先行皮注射药物形成皮丘，再从皮丘边缘进针注药形成第二个皮丘，沿手 术切 口形成皮丘带。分层注药：及浸润一层切开一层，以达到完善的麻醉目的。每次注药 应回吸收，以免血管注药。【常用药物】0.5崎I多卡因【不良反应】局麻药毒性反应、局部组织刺激、过敏反应等全身麻醉全身麻醉药物经呼吸道吸入、经静脉或肌注射进入体，产生中枢神经系统的抑制，临 床表 现为神志消失、全身痛觉消失、遗忘、反射抑制和骨骼肌松弛，称为全身麻醉。这种抑制是完全可逆的，当药物被代或从体排除后，病人的神志及各种反射逐渐恢复。一全身麻醉的诱

18、导全身麻醉的诱导是指病人接受全麻药物后，由清醒状态到神志消失，并进入全麻状态后进行气管插管这一阶段，称为全身麻醉诱导期。【全麻诱导前的准备】1核对病人的、年龄、病房和手术名称。询问病人是否禁食、取下义齿。接好麻醉机电源、气源，并检查麻醉机及呼吸器功能是否正常。检查气管插管用具，包括面罩、口咽通气道、喉镜、气管导管及管芯、牙垫、呼 吸 器及吸痰管等。连接血压计、心电图和 SpO2并测定血压和心率的基础值。开放静脉通路、开放胃肠减压管。【全麻诱导方法】1吸入诱导法：除应用于小儿外科外，现很少使用，有时以面罩吸入诱导。将麻醉 面罩扣 于病人的口鼻部，开启麻醉药蒸发器并逐渐增加吸入浓度以使病人意识消失并进入麻醉状态。2、静脉诱导法：先以面罩吸入纯氧 2-3分钟；将选择的静脉麻醉药从静脉缓慢注入， 同 时严密监测病人的意识、循环和呼吸的变化；待病人神志消失后再注入肌松药；病人的 呼吸受 抑制或停止时，应用麻醉面罩进行人工呼吸；然后进行气管插管。插管成功后立即与麻醉机相连接，进行机械通气。二全身