宫颈肿瘤培训课件

1、宫颈肿瘤培训宫颈肿瘤培训宫颈肿瘤培训“十二五”普通高等教育本科国家级规划教材卫生部“十二五”规划教材全国高等医药教材建设研究会“十二五”规划教材 全国高等学校教材供基础、临床、预防、口腔医学类专业用主编 谢幸 苟文丽妇产科学(第8版)配套课件宫颈肿瘤培训宫颈肿瘤培训宫颈肿瘤培训“十二五”普通高等教育本“十二五”普通高等教育本科国家级规划教材卫生部“十二五”规划教材全国高等医药教材建设研究会“十二五”规划教材 全国高等学校教材供基础、临床、预防、口腔医学类专业用主编 谢幸 苟文丽妇产科学(第8版)配套课件“十二五”普通高等教育本科国家级规划教材主编 谢幸 苟文3第二十九章 子宫颈肿瘤 编者 林仲

2、秋（中山大学）3第二十九章 子宫颈肿瘤编者 林仲秋（中山大学）流行病学占妇女恶性肿瘤第2位全世界每年新诊断病例 49.3万83%来自发展中国家全世界每年死亡 27.4万例中国每年新发13.15万例中国每年死亡 2万例4流行病学占妇女恶性肿瘤第2位4 通过筛查可降低发病率和死亡率我国在过去30多年中，宫颈癌死亡率下降了69%（农村63.71%；城市78.4%）在妇女恶性肿瘤的死亡排序中，宫颈癌由过去的第2位降至第8位时间死亡率世界排位70年代初11.34/10万高90年代 3.89/10万2008年 2.87/10万 中等通过筛查可降低发病率和死亡率我国在过去30多年中，宫颈癌死亡全球子宫颈癌年

3、轻化趋势发病平均年龄减少了20岁：19551964年：56岁1995 2004年：44岁年轻子宫颈癌（35岁）所占比例变化趋势：1953 1986年：9%1995 2004年：25%7全球子宫颈癌年轻化趋势发病平均年龄减少了20岁：7性活跃频早（16y) 杂 8性活跃频早（16y) 杂 8 性活跃其他致癌因素：配偶、性伴侣 9 性活跃其他致癌因素： 9致子宫颈癌机理图式 感 染持 续 感 染 细 胞 分 化 失 调 高 度 浸 润 癌免疫因素遗传易感性？辅 助致 癌 剂 30 岁10 年10 年致子宫颈癌机理图式持 续 细 胞 高 度 浸 润 组织发生和发展重要概念：转化区（移行带 ） 原始和

4、生理鳞-柱状交接部之间的区域11组织发生和发展重要概念：转化区11原始鳞-柱状交接部幼女、绝经后妇女低雌激素影响原始鳞-柱状交接部幼女、绝经生育年龄高雌激素影响状态原始鳞-柱状交接部外移生育年龄高雌激原始鳞-柱状交接部外移原始鳞-柱状交接部外移鳞状上皮化生鳞状上皮化原始鳞-柱状交接部外移鳞状上皮化生外移的原始鳞-柱状交接部生理鳞-柱状交接部鳞状上皮化生鳞状上皮化外移的原始鳞-柱状交接部生理鳞-柱鳞状上皮化生外移的原始鳞-柱状交接部生理鳞-柱状交接部转化区外移的原始鳞-柱状交接部生理鳞-柱转化区宫颈肿瘤培训课件组织发生和发展癌变过程转化区反复变动过程中受致癌因素的刺激18组织发生和发展癌变过程1

5、8重要概念 宫颈上皮内瘤变19重要概念 19分级 I 级轻度异形 级中度异形 级重度异形和原位癌20分级 I 级轻度异形20 I 级 1/3 I 级 1/3 级 2/3 级 2/3 级 全层 级 一、直接蔓延二、淋巴转移三、血行转移24 一、直接蔓延24直接蔓延25直接蔓延25直接蔓延26直接蔓延26淋巴转移宫旁、闭孔髂内外组髂总、腹股沟、腹主动脉旁组淋巴转移血行转移 晚期病例血行转移晚期病例 （ 2009）I期宫颈癌局限在子宫（扩展至宫体将被忽略）镜下浸润癌。所有肉眼可见的病灶，包括表浅浸润，均为1间质浸润深度1肉眼可见癌灶最大径线42肉眼可见癌灶最大径线4 （ 2009）I期宫颈癌局限在子

6、宫（扩展至宫体将被忽略）期肿瘤超越子宫，但未达骨盆壁或未达阴道下1/3 1 2肿瘤侵犯阴道上2/3，无明显宫旁浸润癌灶最大径线4癌灶最大径线4 有明显宫旁浸润，但未达到盆壁期肿瘤扩展到骨盆壁和/或累及阴道下1/3和/或引起肾盂积水或肾无功能 肿瘤累及阴道下1/3，没有扩展到骨盆壁 肿瘤扩展到骨盆壁和/或引起肾盂积水或肾无功能期肿瘤超出了真骨盆范围，或侵犯膀胱和（或）直肠黏膜肿瘤侵犯邻近的盆腔器官远处转移 （ 2009）期肿瘤超越子宫，但未达骨盆壁或未达阴道下1/3 肿瘤 I A期一般无症状I B 期以上可出现1.阴道出血：接触性出血2.阴道排液：肿瘤坏死、溃烂、感染3.疼痛及转移：晚期癌表现体

7、征31 I A期一般无症状31筛查：子宫颈刮片细胞学检查 巴氏染色及分类筛查：子宫颈刮片细胞学检查巴氏染色及分类巴氏V级巴氏V级液基薄层细胞学液基薄层细胞学细胞学分类 :不典型鳞状细胞 :不典型腺细胞:意义未明不典型鳞状上皮细胞:不能排除不典型鳞状上皮细胞 :轻度鳞状上皮内病变 :重度鳞状上皮内病变35细胞学分类 :不典型鳞状细胞3521岁细胞学异常的处理可选择：高危型检测：阳性行阴道镜检查6、12个月后细胞学检查：出现异常行阴道镜检查阴道镜检查、：阴道镜检查：联合使用子宫内膜活检术、阴道镜和子宫颈管内刮除术和 检测2012 子宫颈癌筛查指南3621岁细胞学异常的处理可选择：2012 子宫颈癌

8、筛查检测检测16、18、31等13种高危型（2）单独检测16、18型检测到某一具体分型（杂交导流）37检测检测16、18、31等13种高危型（2）37根据病史和临床表现可做出初步诊断确诊靠病理检查38根据病史和临床表现可做出初步诊断38子宫颈活检和子宫颈管搔刮活检*协助活检准确取材的方法 1. 碘试验 2. 阴道镜检查39子宫颈活检和子宫颈管搔刮活检*协助活检准确取材的方法39阴道镜检查醋白试验阴道镜检查醋白试验宫颈锥形切除连续切片宫颈锥形切除连续切片其他检查血液学检查胸片B型超声膀胱镜和乙状结肠镜、42其他检查血液学检查膀胱镜和乙状结肠镜42 1. 子宫颈糜烂与子宫颈息肉2. 子宫颈结核3.

9、 子宫颈乳头状瘤4. 子宫颈肌瘤5. 子宫内膜异位症6. 转移性肿瘤43 1. 子宫颈糜烂与子宫颈息肉43病因明确预防疫苗筛查和随访阻断子宫颈癌发展过程44病因明确44关于疫苗四价疫苗（6、11、16、18型）接种3年后，既往无感染者防止16或18型感染引起和的有效率为99%，有感染者有效率为44%。预防效果59.5年。批准两种-四价疫苗和二价疫苗（针对16、18型），前者适用于926岁女性，后者适用1025岁女性。开始性生活前接种最有效。70%的子宫颈癌由16和18型引起，但其他类型的感染仍可使接种者发生子宫颈癌，疫苗接种不能取代筛查，接种者仍要接受筛查。2012 子宫颈癌筛查指南45关于疫

10、苗四价疫苗（6、11、16、18型）接种3年后，既往无的治疗可用灼烧法和锥切术。 1的治疗需结合细胞学结果，随访，阴道镜检查不满意者锥切。 2、3：阴道镜检查满意可采用锥切或灼烧，阴道镜检查不满意采用锥切。不采用子宫切除术。：先做锥切，已生育者行子宫切除术，有生育要求可考虑子宫颈切除。46的治疗可用灼烧法和锥切术。46子宫颈锥形切除术冷刀锥切（）子宫颈锥形切除术冷刀锥切（）宫颈锥形切除术（环形电圈切除）宫颈锥形切除术（环形电圈切除）浸润癌的治疗年轻早期患者可选择保留生育功能的手术其他患者根据临床分期按照指南选择适当的治疗方法 2013 宫颈癌诊疗指南 2012 妇癌临床实践指南浸润癌的治疗年轻

11、早期患者可选择保留生育功能的手术 2013保留生育功能的治疗方法1期（）：锥切1（+）12期：广泛子宫颈切除术+盆腔淋巴切除主动脉旁淋巴结取样50保留生育功能的治疗方法1期（）：锥切50广泛性子宫颈切除术广泛性子宫颈切除术不需保留生育功能1期：手术22期：手术或放疗：放疗：个体化、支持疗法 52不需保留生育功能1期：手术52 盆腔外照射近距离腔内放疗53 盆腔外照射近距离腔内放疗53化疗对延长生存期或提高生活质量有一定作用，对盆腔外转移或复发而又不适合放疗或手术者，强烈推荐临床试验性化疗。顺铂是最有效药物，对复发或转移推荐作为一线化疗药物。卡铂、拓朴替肯和紫杉醇也有效。对晚期子宫颈癌同时进行顺铂为基础的化放疗可以明显提高患者的生存预后。54化疗对延长生存期或提高生活质量有一定作用，对盆腔外转移或复发子宫颈癌合并妊娠一、防止漏诊和误诊：常规窥器检查，必要时刮片、阴道镜、活检等检查二、妊娠、分娩对子宫颈癌的影响妊娠促进癌转移和发展分娩加速癌扩散三、处理：产后复查再处理浸润癌：按非孕期原则处