糖尿病流行病学及自我管理

1、持续支持，良好控制糖尿病流行病学与自我管理进展*医院 *教授主要内容糖尿病流行病学全球糖尿病势态中国糖尿病流行病学糖尿病自我管理自我管理教育向自我管理支持转变自我管理行为同伴支持社区支持健康管理体系支持信息技术支持世纪挑战糖尿病IDF-Atlas 7th 北美洲和加勒比海地区2015:4430万2040:6050万中南美洲2015:2960万2040:4880万非洲2015:1420万2040:3420万中东、北非2015:3540万2040:7210万欧洲2015:5980万2040:7110万西太平洋2015:1.532亿2040:2.148亿东南亚2015:7830万2040:1.402

2、亿2040年，将发展为每10个成人里就会有1个糖尿病患者糖尿病形式严峻2015年，每11个成人当中就有1个糖尿病患者亿4.15亿北美洲加勒比海地区欧洲中南美洲中东北非非洲东南亚西太平洋8.5%7.1%3.4%IDF-Atlas 7th 糖尿病流行特点男性糖尿病患病人数高于女性（亿 亿）城市糖尿病患病人数高于农村（亿 亿）的糖尿病患者来自低、中收入国家46.5%的成人糖尿病患者未诊断IDF-Atlas 7th 糖尿病重灾区：中国西太平洋地区20-70岁年龄段糖尿病患病率（%）IDF-Atlas 7th 全球37%（约1.53亿）的成人糖尿病患者居住在西太平洋地区，而中国糖尿病患者占其中70%20

3、15年，在中国，因糖尿病死亡的人数达130万，其中60岁以下患者占40.8%糖尿病重灾区：中国中国约有亿糖尿病患者，居世界之首，已成为糖尿病重灾区亿中国亿印度亿美国亿巴西亿俄罗斯糖尿病患病人数世界前5位52.7%的成人糖尿病患者未诊断1型糖尿病的儿童患病人数达30500（患病人数居世界第四）妊娠糖尿病患病率为7.7%IDF-Atlas 7th 中国糖尿病患病率显著增加中国糖尿病患病率%中国近年DM发病趋势2013中国2型糖尿病防治指南Xu Y, et al.JAMA. 2013 Sep 4;310(9):948-59.中国糖尿病流行特点中国糖尿病流行特点与世界相符 男性高于女性、城市高于农村中

4、国女性糖尿病患病率11.0%中国城市糖尿病患病率14.3%中国农村糖尿病患病率10.3%Xu Y, et al.JAMA. 2013 Sep 4;310(9):948-59.基于该项研究，中国糖尿病前期占50.1%，基于该样本加权推测中国糖尿病前期人数达亿中国男性糖尿病患病率12.1%12.1%11.0%14.3%10.3%Adapted from Xu Y, et al. JAMA 2013,310(9):948-959中国糖尿病流行特点中国新诊断2型糖尿病患者 以空腹血糖升高为主空腹及餐后血糖升高单纯空腹血糖升高单纯餐后血糖升高中国糖尿病知晓率、治疗率与控制率低下知晓率：自述既往曾被医生诊

5、断为糖尿病的患者占全体糖尿病患者的比率治疗率：使用降糖药物的患者占全体糖尿病患者的比率控制率：HbA1c7%的糖尿病患者占全体使用降糖药物患者的比率Xu Y, et al.JAMA. 2013 Sep 4;310(9):948-59.中国糖尿病知晓率、治疗率、控制率情况%小结2015年，全球糖尿病患病人数达亿，预计2040年将增长为亿糖尿病患病特点，患病人数男性略多于女性，城市多于农村中国糖尿病患病人数居世界之首，达亿，其中有一半以上患者未诊断2010年中国18岁以上成人糖尿病患病率约为%，以空腹血糖升高为主糖尿病前期占比大（50.1%）糖尿病患者病情知晓率不到1/3 (30.1%)，仅1/4

6、接受过治疗 (25.8%)接受治疗的糖尿病患者，仅有39.7%血糖达标中国世界主要内容糖尿病流行病学全球糖尿病势态中国糖尿病流行病学糖尿病自我管理自我管理教育向自我管理支持转变自我管理行为同伴支持社区支持健康管理体系支持信息技术支持糖尿病自我管理及其重要性孙子林, 等. 中华糖尿病杂志 2014; (6) : 357-360IDF会议：J. Hanson, Peer support for diabetes self-management. 2015 Dec. 2*每四年有一个闰年管理病假健康应对压力安排/预约健康检查休息健康饮食积极锻炼指标监测用药剩下的“8760h”属于患者自己糖尿病自我管

7、理（Diabetes self-management， DSM）指糖尿病患者为应对病情所采取的行动和选择，包括使用一系列技能、知识和应对策略。简单地讲，患者自身为管理疾病所做的事情即自我管理8766-6=8760h一年365.25天*，每天24小时365.2524=8766h患者平均一年6h在医生办公室或其他医疗机构DSMS糖尿病自我管理教育（DSME）向糖尿病自我管理支持（DSMS）转变提高患者自我保健意识，解决问题能力，积极配合医疗团队，以提高临床疗效，健康状况和生活质量糖尿病自我管理教育（ Diabetes self-management education ，DSME）医护人员、医疗单

8、位和卫生保健系统为患者自我管理提供持续的帮助与支持糖尿病自我管理支持（Diabetes Self-Management Support，DSMS）2014年美国DSME/S国家标准提出从DSME向DSMS转变旨在以DSME为前提，为患者提供长期的、持续的帮助和支持Haas L, et al. Diabetes Care. 2014 Jan;37 Suppl 1:S144-53.孙子林, 等. 中华糖尿病杂志 2014; (6) : 357-360转变DSMSPLEASED研究 DSMS实例3个月DSME每周一次90min的小组会议，共12周，教育者负责糖尿病教育，PL指导行为改变PL安排2次面

9、对面会议：互相激励、制定自我管理目标及行动计划期间PL对每位参与者进行3次 随访评估其学习进度PLEASED项目一项随机对照研究，旨在比较持续DSMS与短期的DSME对HbA1c的持续改善情况Tang TS, et al. Ann Fam Med. 2015 Aug;13 Suppl 1S27-35. 研究设计常规护理12个月DSME3个月DSMS12个月DSME3个月对照组干预组106例非裔美国成人T2DM患者比较基线、3、9、15月两组患者的随访结果包括：主要终点：血糖控制情况（HbA1c）次要终点：血脂情况、血压、BMI12个月DSMSPL每周以会议及 联系的方式提供持续的情感支持与行为

10、支持鼓励参与者参与会议PL：同伴领导DSMSPLEASED研究中DSMS模式讨论近期变化设定目标制定行动计划解决问题提问情感分享小组讨论Tang TS, et al. Ann Fam Med. 2015 Aug;13 Suppl 1S27-35. DSMS以每周的小组会议、 联系的方式提供持续的情感支持和行为支持DSMS持续糖尿病自我管理支持降低患者心血管疾病风险HbA1c，%LDL，mg/dL*SBP，mmHg*DSME后持续的DSMS对主要研究终点-血糖的控制影响无显著差异次要研究终点-CVD关键危险因素（LDL、SBP、DBP）较对照组有显著改善DBP，mmHgTang TS, et a

11、l. Ann Fam Med. 2015 Aug;13 Suppl 1S27-35. *相对基线变化值，干预组 vs. 对照组PDSMS自我管理行为IDF会议：A. Forbes, Diabetes self-management support: What matters to patients. 2015 Dec. 4Leroux C, et al. Can J Diabetes. 2014 Feb;38(1)62-9.在被诊断出糖尿病的那一刻起，患者的一举一动（自我行为）便与疾病紧密联系患者积极、健康的自我行为有助于血糖的控制及预防CVD等并发症的发生.健康饮食积极应对血糖监测服药处理问

12、题降低风险自我行为自我管理行为使患者生存获益一项旨在研究患者SMB与T2DM患者临床指标、死亡情况相关性的研究，所有患者根据患者属性分为CVD、胰岛素治疗、低教育水平三个亚组IDF会议：Laxy M, et al. Diabetes Care. 2014 Jun;37(6)1604-12.所有患者CVD患者使用胰岛素患者低教育水平患者生存率总体及各亚组分析中，高水平SMB患者生存期显著高于低水平患者SMB高水平：符合6项自我护理中4项以上（包括体育锻炼，足部护理，血糖自我监测，体重监控，饮食管理，并保持糖尿病日记）SMB：自我管理行为 ； HL：高水平；LL：低水平SMB低水平SMB高水平自我

13、行为生存率生存率生存率适当减肥利于血糖控制，降低CVD风险FPG变化（mg/dl）HbA1c变化（%）BP变化（mmHg）TG变化（mg/dl ）横坐标：增重2% ；增重2%减重2% ； 减重2%5% ； 减重5%10% ； 减重10%15% ；减重15%体重变化对BP的影响体重变化对HAb1c的影响体重变化对TG的影响IDF会议：Wing RR, et al. Diabetes Care. 2011 Jul;34(7) 1481-6.对LookAHEAD研究中的5145名参与者进行观察分析，研究T2DM患者体重变化与血糖控制、血管危险因素的相关性体重减轻的患者血糖（HbA1c、FPG）心血管

14、危险因素（BP、TG）得到显著改善自我行为体重变化对FPG的影响体育锻炼改善患者血糖控制及危险因素体育锻炼对糖尿病积极作用主要体现在控制血糖、调节血脂、血压，防止/延缓并发症等方面不同强度、频率的体育锻炼对T2DM患者的影响糖尿病冠心病风险评分MET：代谢当量 CHD：冠心病Balducci S, et al. Arch Intern Med. 2010 Nov 8;170(20)1794-803.Balducci S, et al. Diabetes Metab Res Rev. 2014 Mar;30 Suppl 1:13-23. P自我行为避免久坐，有益于餐后血糖代谢一项随机对照研究，将

15、纳入参与者（超重或肥胖，BMI25kg/m2，糖尿病高风险人群）分为三组：持续久坐、每坐20min进行2min轻度和中度运动，比较其餐前及餐后5h内血糖水平采用轻中度运动的方式避免久坐，有益于餐后血糖代谢Dunstan DW, et al. Diabetes Care. 2012 May;35(5)_976-83轻度运动：相当于跑步机运动量中度运动：相当于跑步机运动量血糖（mmol/L）餐后血糖曲线下面积增量（mmol/L）hr久坐轻度运动中度运动P0.001P0.01久坐轻度运动中度运动进餐时间：h自我行为避免久坐，有益于餐后血糖代谢研究纳入30例超重/肥胖和血糖异常的绝经后妇女，分成两个阶

16、段和六个组，每个阶段两天，第一阶段的第一天六个组分别接受久坐（）、站立（每坐30min站立5min）、行走（每30min行走5min）、久坐、站立和行走，第二天均接受久坐；第二阶段第一天六个组分别接受站立、行走、久坐、行走、久坐和站立，第二天均接受久坐。其中22例和17例患者分别完成了第一天和第二天的研究，两个阶段间接受最少7天（最多22天）的洗脱期。评估每种治疗情况下的血糖曲线下面积增量（iAUCs）。Henson J , et al. Diabetes Care. 2015 Dec 1. pii: dc151240.以站立或步行的方式避免久坐，有益于餐后血糖代谢34% 血糖iAUCs（mm

17、ol/L）hr28% 5.33.53.819% 17% 血糖iAUCs（mmol/L）hr第一天第二天站立 vs. 久坐， 步行 vs. 久坐， 站立 vs. 久坐， 步行 vs. 久坐， 自我行为同伴支持同伴支持是一种来自他人的支持措施，由于相似的生活经历，因而可为其他同伴提供实用的管理疾病的经验、知识。提供支持者称为同伴支持者，通常本身患有该种疾病，对该疾病有切身体验糖尿病患者社区保健工作者患者家属陪护人员T2DM同伴支持聂美云, 等. 中华全科医师杂志2013;12(11):894-896人们会变得更积极、快乐，当：有人与之谈论或倾述感受到他人的关心得到他人的帮助孤独所致的死亡风险甚至高

18、于烟草同伴支持PLSP中患者、同伴领导、社区医疗关系模式同伴支持者社区医疗团队社区邻居每两周与同伴支持者联合举办一次以患者角度的糖尿病教育会议同伴支持领导者每两周举办讨论会，鼓励或安排积极的活动（如太极比赛等）IDF会议：Zhong X, et al. Ann Fam Med. 2015 Aug;13 Suppl 1:S50-8.中国安徽省三个市中选取一个社区随机配备常规护理或PLSPPLSP项目简介：招募PL参与培训，每名PL分配至10-15名参与者组成的互助小组。由PL与CHSC人员开展两周一次的糖尿病教育相关会议（每次，涉及饮食、药物、足部护理、压力管理、抑郁、存在问题等），糖尿病教育总

19、计6个月以上PL：同伴领导 CHSC：社区医疗服务中心PLSP：同伴领导支持计划同伴支持PLSP在中国安徽省施行情况共229名参与者符合研究计划（PLSP干预组），对自我效能、血糖、血压、BMI指数等指标进行随访并比较如下：PLSP：同伴领导支持计划IDF会议：Zhong X, et al. Ann Fam Med. 2015 Aug;13 Suppl 1:S50-8.PLSP显著改善患者血糖各项指标同时对患者体重、血压起到良好的控制同伴支持同伴支持使患者血糖得到良好控制 “Train-the-Trainer” ProgramIDF会议： Yin J, et al.Ann Fam Med. 2

20、015 Aug;13 Suppl 1S42-9.同意担任同伴支持者血糖得到良好控制并显著优于其他组vs. 基线P=0.01vs. 基线P=0.02vs. 基线P=0.07vs. 其他组P=0.01同意组/拒绝组培训后6个月同意组提供同伴支持1年同意组自愿提供同伴支持3年中国香港同伴支持项目研究，纳入139例DM患者，分为对照组（N=60）和培训组（N=79），培训合格（N=59）后患者根据意愿，分为同意组（N=33；每名同意者被分配至10名DM患者的小组提供同伴支持，21例完成1年同伴支持，之后17例自愿继续提供3年支持）和拒绝组（N=26），随访4年，比较同意组与拒绝组及对照组的血糖控制情况

21、同意组拒绝组对照组同伴支持HAb1c（%）中国以社区为基础的同伴支持项目减轻患者苦恼，良好控制血糖一项旨在创建以城市社区为基础的同伴支持项目并探讨其有效性的随机对照研究。纳入患者分为干预组与对照组，对其进行为期6个月的随访。其中，干预组受试者接受同伴支持干预，每月进行同伴小组活动。两组患者均接受常规临床管理DDS评分HbA1c%IDF会议：J. Hanson, We are what we do: Breathing fresh air into diabetes education. 2015 Dec. 2DDS：糖尿病痛苦量表比较两组随访结果情况干预组DDS评分降低，HAb1c%控制优于对

22、照组干预组 vs. 对照组-0.32 ，干预组 vs. 对照组-0.26% vs. 0.11%，同伴支持社区支持-患者血糖控制更佳一项随机对照研究，旨在探讨社区服务对糖尿病患者的影响纳入200例T2DM患者随机分为对照组（接受常规医疗护理）与实验组（建立社区服务团队，分工开展规范管理），随访一年后两组血糖控制情况并分析社区服务对糖尿病患者的影响两组血糖控制及体重情况实验组血糖控制情况显著优于对照组（P）廖粤媛. 等. 国际医药卫生导报 .2013; 19(17) : 2763-2766.社区支持研究对患者行为，疾病相关知识知晓情况及遵医率、满意度、幸福度进行分析，实验组情况均优于对照组（P）社

23、区支持使患者受益两组各类情况比较SMB疾病知识知晓遵医率、满意度幸福指数廖粤媛. 等. 国际医药卫生导报 .2013; 19(17) : 2763-2766社区支持社区医疗覆盖率增高患者指标控制更佳纳入2009-2013年来自公共社区医疗机构的12977例DM患者的纵向研究，对患者血糖、血压、血脂等进行统计分析白色柱：2009年数据 蓝色柱：2013年数据 红线：临床目标值Fung CS, et al. Diabetol Metab Syndr. 2015 Sep 17;7:79. HbA1c达标比例（ HbA1c 7%）2009 vs. 2013%（P）HbA1c均值由7.2%降至7.0%2

24、009 vs. 2013BMI均值由2降至2（P）社区支持社区医疗覆盖率增高患者指标控制更佳社区医疗覆盖率增加（3.1%升至81.9%），相应的提升了关键医疗设备的配备、药物正确使用指导、健康检查增多等。可能是患者各指标改善的主要原因Fung CS, et al. Diabetol Metab Syndr. 2015 Sep 17;7:79. DBP达标率65.7%77.5%PSBP达标率47.5%56.5%PLDL-C达标率 %65.6%PHDL-C达标率47.0%60.6 %PTG达标率61.6%74.9%PTC均值下降P社区支持白色柱：2009年数据 蓝色柱：2013年数据 红线：临床目

25、标值上海综合模式患者初级护理专科护理同伴支持持续的糖尿病管理IDF会议：J. Hanson, We are what we do: Breathing fresh air into diabetes education. 2015 Dec. 2Jia W,et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2015 Nov;3(11)840-2.以患者为中心展开特殊护理与初级护理相结合，同伴支持介入各环节，旨在持续的糖尿病管理通过社区卫生中心改善日常护理2、3级医院相互合作电子信息平台共享高级医院对低级医院医护人员进行3-6个月培训，每年2-3次在低级医院配备多学科治疗双向转

26、诊推荐对代谢控制或并发症情况严重患者专科护理医院人员对转诊患者进行持续的随访组织自愿者支持会议体系支持健康管理体系支持提高患者血糖控制率及糖尿病慢性病并发症筛查率上海交通大学第六人民医院与上海市7所社区医疗服务中心联合一体化管理计划，通过培训加强社区医疗服务中心医生职业技能与社区糖尿病管理标准Jia W,et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2015 Nov;3(11)840-2.计划对患者血糖控制及糖尿病慢性病筛查率的影响试行计划后DM患者血糖控制率及糖尿病慢性病并发症的筛查率显著升高%计划实施前计划实施2年后血糖达标率（HbA1c6.5%）糖尿病慢性病并发症

27、筛查率体系支持一体化管理改善患者血糖及生活方式2004年至2009年对厦门市中华、厦港社区医疗中心所管辖的701例糖尿病患者实施社区医院一体化管理，比较管理前后糖尿病患者临床指标均值、生活方式、并发症的变化医院-社区糖尿病一体化管理*vs. 基线值， * p0.05%mmol/L管理后患者血糖控制管理前后患者生活方式改变唐国宝, 等. 中华全科医师杂志2011;10(1):39-40.管理对血糖的控制和患者生活方式改变显著优于管理前体系支持计算机为基础干预有益于患者血糖控制一项Meta分析，纳入16个随机对照研究（n=3578），分析计算机为基础的门诊、互联网和移动 等对糖尿病自我管理干预的影

28、响计算机干预的患者HbA1c改善了0.21%22.3 mmol/mol 95% CI（-%）Kingshuk Pal, et al. Diabetes Care 2014;37:17591766.亚洲糖尿病联合评估的建立亚洲糖尿病联合评估（JADE）是一个基于网站的疾病管理计划，整合了糖尿病及其并发症的筛查、危险因素评估及临床事件及决策提供，并建立亚洲糖尿病数据库Luk AO, et al. Diabet Med. 2015 Oct 29. Ko GT, et al. BMC Med Inform Decis Mak. 2010 May 13;10:26. JADE网站模式角色入口位置-诊所/医院区域-城市国家-多个国家阶段式门户网站（JADE计划）患者注册（通过入口管理）数据挖掘风险引擎结构化护理协议规则网站内置功能提示、建议与评估糖尿病风险风险引擎报告协议指导风险评估及时查询其他功能打印医生总结、患者报告下载原始数据数据录入信息技术支持移动医疗在糖尿病管理中的应用 患者教育、行为改变诊断与护理重要事件记录与查询数据搜集与报告电子病历决策支持患者沟通患者工作计划与安排患者培训、教育人力资源管理Hall CS,et al.Glob Health Action.20