心肺脑复苏(2013)课件

1、心肺脑复苏 Cardiopulmonary cerebral resuscitation我们需要关注的问题心肺脑复苏概 述 人类死亡事件中 约 并非老死，并非不治之症 说明复苏的必要性和成功的可能性意外事件电击，溺水，窒息，自缢，中毒，创伤，手术与麻醉器质性心脏病急性广泛性心肌梗死，急性心肌炎神经系统疾病脑血管意外，颅脑外伤严重水电解质和酸碱平衡紊乱中暑，严重感染，治疗失误药物过敏和过敏性休克常见原因常见原因现代心肺复苏发展历程20世纪50-60年代期间逐步形成1956年首次记载除颤器的应用1958年，口对口人工呼吸；1960年，胸外按压有效用于心脏骤停者三要素（三里程碑）1974年，美国心脏

2、协会开始制定心肺复苏指南1980、1986、1992、2000年多次修订再版2005年1月22-29日修订2005年12月13日的Circulation上刊出2010年12月再度更新CPR需要具备的条件急救意识经过规范培训的人员基本器材急救车（箱）和药品简易呼吸器插管工具（喉镜或可视喉镜）气管导管或喉罩心脏除颤仪和监护仪救治技术平时想着，到时不慌CPR需要具备的条件急救意识经过规范培训的人员基本器材急救车（箱）和药品简易呼吸器插管工具（喉镜或可视喉镜）气管导管或喉罩心脏除颤仪和监护仪救治技术CPR需要具备的条件急救意识经过规范培训的人员基本器材急救车（箱）和药品简易呼吸器插管工具（喉镜或可视喉

3、镜）气管导管或喉罩心脏除颤仪和监护仪救治技术喉罩：一种操作便捷的新型急救器材CPR需要具备的条件急救意识经过规范培训的人员基本器材急救车（箱）和药品简易呼吸器插管工具（喉镜或可视喉镜）气管导管或喉罩心脏除颤仪和监护仪救治技术救治技术的关键问题救治对象反应时间诊断条件基本定义救治阶段训练模式4分钟内 6分钟是极限脑细胞对缺氧的耐受性差呼吸心跳停止，脑循环中断： 仅10秒可发生意识障碍，进入昏迷，脑氧储备耗尽 20-30秒脑电活动消失 60秒瞳孔可散大固定 4分钟脑内葡萄糖耗尽,糖无氧代谢停止 5分钟脑内ATP枯竭，能量代谢完全停止 4-6分钟脑N元发生不可逆的病理改变1）黄金抢救时间争分夺秒2）

4、心脏骤停的诊断临床表现：神志突然丧失大动脉搏动消失无自主呼吸ECG表现 心搏停止: 心脏大多处于舒张状态， 心肌张力低，无任何动作， ECG呈一平线。 心室纤颤： 心室呈不规则蠕动。 可分为细颤和粗颤。 无脉性电活动： 有组织心电活动存在 但心脏无有效收缩。无脉性电活动Pulseless electrical activity,PEA正常张力型PEA,即心肌只有基线水平收缩假性PEA，指心肌收缩太弱，但超声可发现主动脉搏动真正PEA，即所谓电机械分离。此时有电活动而完全没有机械活动任何类型的心电表现3）心肺脑复苏的基本概念(Cardiac Pulmonary Cerebral Resuscit

5、ation, CPCR)心跳、呼吸骤停和意识丧失等意外情况发生时，经迅速而有效的人工呼吸与心脏按压使呼吸循环重建的同时，积极保护大脑，最终使大脑智力完全恢复，这一系列的抢救措施和复苏过程称为心肺脑复苏心肺复苏成功者中50%死于中枢神经损伤！4）救治阶段的整体观念与人为划分心肺脑复苏的三个基本阶段 基础生命支持（ basic life support, BLS） 高级生命支持（advanced life support, ALS） 持续生命支持（prolonged life support, PLS）基础生命支持 BLS目的维持基本的通气和血液循环，为进一步抢救争取时间，直至采取措施纠正导致心搏

6、停止的病因并使心肺脑功能恢复；快速采取BLS是心肺复苏成功的关键，也是大脑保护或脑复苏的先决条件；有些病例仅BLS就能够使患者完全复苏。高级生命支持 ALS目的在BLS的基础上继续BLS应用辅助设备和特殊技术如心电监护、除颤器、人工呼吸器、静脉通道和药物等建立与维持更有效的通气和血液循环尽快明确致病原因并行对症治疗 持续生命支持 PLS目的维持心肺支持以使组织灌注充分尤其是大脑转运病人到大医院急诊科或监护病房；进一步确定发病原因并进行对因治疗；抗心律失常治疗并防止再次发生；心肺脑复苏救治技术基本步骤Airway：畅通气道Breathing：人工呼吸Circulation：建立循环Drug：药物

7、治疗Electrocardiogram （ECG）心电监护 Fibrillation treatment：除颤治疗Gauge：病情评估Human mentation：精神活动Intensive care：加强监护 标准二期九步法初期复苏后期复苏A、B、C、D、 D、E、F、G、 H、I、 实用、精练、务必牢记三阶段四步法初期处理第二阶段处理复苏后即刻处理A：开放气道B：正压通气C：胸外按压D：电击除颤三阶段四步法初期处理第二阶段处理复苏后即刻处理A：气道控制B：评估通气效果C：维持循环 建立静脉通道 液体补充 药物治疗等D：识别病因 鉴别判断 特殊处理三阶段四步法初期处理第二阶段处理复苏后即刻

8、处理A：保证气道通畅B：给氧与机械通气 （血气分析）C：评估生命体征D：鉴别判断 转运ICU2010心肺复苏指南基本要点胸外按压成功救治文章发表50周年指南源于复苏研究、训练、教育的引领者未来目标再次致力于促进旁观者实施心肺复苏高质量的心肺复苏提高心脏骤停后救治的质量2010版心肺复苏及心血管急救指南针对所有施救者的主要问题非专业施救者成人心肺复苏医务人员基础生命支持电击治疗心肺复苏技术和装置心血管病高级生命支持急性冠状动脉综合症中风儿科基础生命支持儿科高级生命支持新生儿复苏伦理学问题心脏骤停后治疗培训、实施和团队急救总结1. 继续强调实施高质量心肺复苏按压速率：至少100次/min（不是大约

9、）按压幅度：更深成人至少5cm（不是4-5cm）婴儿和儿童按压幅度至少为胸部前后径的1/3保证每次按压后胸部回弹尽可能减少胸外按压的中断肋骨骨折双人或多人在场实施CPR时，应每2分钟或每5个周期CPR更换按压者；每个周期CPR包括30次按压和2次人工呼吸施救者应在5秒钟内完成转换；注：2000年指南 只建议当按压者感到疲劳才更换他人操作2. 持续不间断的胸外按压3. 心脏按压频率与通气比例单人施救时按压/通气比例建议值：30/2高级气道管理后人工呼吸8-10次/min避免过度通气按压频率与通气的比例30：24. 基础生命支持程序：ABCCAB强调胸外心脏按压的优先性绝大多数心脏骤停发生在成人最

10、高存活率均为有目击者的心跳骤停初始心律为心室颤动（VT）或无脉性心动过速（VT）基础生命支持的关键操作是胸外按压和早期除颤变更理由：原流程，施救人员在开放气道、寻找口对口呼吸防护装置、装配通气设备的过程中，会延误按压开始时间大多数院外救援过程因为 A而形成障碍，先进行C会鼓励更多的施救人员有早期作为基础生命支持多以团队形式工作，ABCD可同时进行鼓励医务人员根据病因有效施救原发性心跳骤停：先启动急救系统，寻找AED，除颤；溺水：窒息，先心脏按压按压、人工呼吸，再启动急救系统1）非专业施救者成人心肺复苏建立简化的通用成人基础生命支持流程开始心肺复苏根据无反应的症状立即识别并启动急救系统患者无反应

11、且没有呼吸或不能正常呼吸（如喘息）去除“看、听、感觉呼吸”的步骤继续强调高质量的心肺复苏速率、幅度、回弹、减少中断、避免过度通气更改了单人施救的程序，避免耽误首次按压优先开始胸外按压，先30次按压而不是先2次通气新增： 如果旁观者未经过培训，可进行单纯胸外按压的心肺复苏（Hands-Only）即为突然倒地的成人在胸部中央，用力快速按压或者按照急救调动的指示操作，直至AED到达并可供使用或急救人员接管； 经过培训的非专业人员。如果有能力进行人工呼吸，应按照30/2同时实施按压和通气，直至专业人员到达并接管。放弃大动脉 搏动的检查 在心跳骤停的诊断时，由于错误判断率达 35%，可使至少10%的患者

12、丧失抢救的机会。 2010年指南宣布：非专业人员无需脉搏检查，简化为对循环体征的检查与判断：呼吸咳嗽反射对人工呼吸与强刺激的反应1958年 Dr.Peter Safar 首先提出 口对口人工呼吸。2010年国际CPR指南提出 在心肺复苏时 口对口人工呼吸 不作严格要求， 但绝不能放弃 胸外心脏按压。口对口呼吸变更理由：先心脏按压，更容易被目击者接受和实施从“心脏按压”开始复苏更利于缩短救治时间“看、听、感觉”都是评估呼吸的措施，取消后也有利于避免救治延误2）医务人员基础生命支持短时间的全身性癫痫发作可能是心脏骤停的首发表现调度人员应电话指导现场人员立即开始单纯胸外按压的心肺复苏指令医务人员检查

13、脉搏的时间不应超过10秒，10秒内没有触摸到脉搏，应开始心肺复苏并使用AED人工通气之前进行心脏按压尽可能缩短按压电击按压之间的中断时间不建议复苏期间常规采用环状软骨加压法预防胃肠胀气专业人员应以团队形式同时进行按压和通气 早电话 早CPR 早除颤 早ACLS5. 生存链美国心脏协会心血管急救成人生存链立即识别心脏骤停并启动急救系统尽早进行心肺复苏，着重于胸外按压快速除颤有效的高级生命支持综合的心脏骤停后治疗6. 电击治疗推广非专业施救者AED项目（目击者概率较高的公共区域）院内使用AED，早期除颤的目标是在倒下后3min内给予电击，医院应监测和记录倒下到首次电击之间的间隔时间和复苏后果尽可能

14、在3min内实施首次电击，等待期间先进行胸外按压主张单次电击，之后立即进行心肺复苏避免连续多次电击造成的按压中断（同2005版）尚未确定婴儿和儿童进行有效除颤的最低剂量和安全的剂量上限，建议首次剂量为2J/kg，后续电击时至少为4J/kg，但不超过10J/kg为宜单相或双相除颤波对存活率的影响尚未确定双相波电击除颤的最佳能量（120-200J）尚未确定如果不了解除颤仪的推荐能量，建议采用其最大能量进行除颤10kg以下小儿使用仪器配套的专用小除颤板7. 紧急气管插管：病区急救人员能够掌握和实施的救治技术利用面罩呼吸器通气气管插管通气气管插管并非是人工呼吸的“金标准”“面罩给氧”与“气管插管”具有

15、相同效应尽可能降低对麻醉科医师的依赖8. 复苏后关注的重点：H and TH：低血容量 hypovolemia低氧血症 hypoxia氢离子（酸中毒）hydrogen ion(acidosis）高/低钾血症 hyper-/ hypokalemia低血糖 hypoglycemia低体温 hypothermiaT：中毒 toxins填塞（心脏） tamponade（cardiac）张力性气胸 tension pneumothorax冠脉或肺血管栓塞 thrombosis of the coronary or pulmonary vasculature创伤 trauma 8. 复苏后关注的重点：H

16、and T9. 高级生命支持并不建议在治疗无脉性心电活动或心跳停止时常规使用阿托品，并从救治流程中取消；建议使用腺苷，在治疗规则的宽QRS波群心动过速的早期处理是安全有效的自主循环恢复后，应及时转入重症监护病房进行系统的复苏后治疗和评估低温治疗（72小时后评估对光反应和疼痛反应）经皮冠状动脉介入术（缩短溶栓治疗前时间）氧饱和度大于94%即可将吸氧浓度降低到最低10. 终止救治急救医务人员或施救人员未目击到心跳骤停完成3轮CPR或AED分析后没有恢复自主循环未给予AED电击治疗者未实施旁观者CPR者满足上述所有情况，可降低不必要的医院转移及相关风险院内救治时间超过1小时仍无生命体征恢复11. 胸外心脏按压禁忌证胸廓严重畸形广泛性肋骨骨折心脏外伤血气胸心包填塞12. 心肺复苏技术和装置除了除颤仪以外，尚无其他设备可显著提高院外心脏骤停存活率胸前叩击不用于无目击者的院外心脏骤停多种机械心肺复苏装置已被研制，使用这些装置有可能会延误或中断救治，应加强使用者的培训，尽量缩短安装时间二氧化碳图可以作为胸外按压有效性的生理指标并用于检测是否恢复自主循环新型复苏辅助设备与器械主动加压减压泵 (Active compression-Decompression CPR ACD-CPR)分阶段的胸腹加压减压器 (Lifestick 复苏器)自动体外除颤器 （Automated extern