神经重症感染管理课件

1、神经重症规范化管理 感染 宁夏回族自治区第三人民医院 刘庆神经重症感染管理1神经重症规范化管理 感染 医院感染医院感染（nosocomial infection）是神经重症患者的常见并发症，不仅影响患者的预后及转归，同时增加医疗费用，延长住ICU时间，给患者和社会带来巨大的经济负担神经重症感染管理2医院感染医院感染（nosocomial infection）ICU感染发生率较普通病房更高钱树星,龙军,等.中华神经医学杂志, 2006,10(5):1050-1052总的感染发生率%神经重症感染管理3ICU感染发生率较普通病房更高钱树星,龙军,等.中华神经医学院内感染神经重症感染管理4院内感染神经

2、重症感染管理4院内感染一项国际性荟萃分析报告共收入144323例ICU患者，其中包括了2996例神外ICU患者。神经重症感染管理5院内感染一项国际性荟萃分析报告共收入144323例ICU患者SAP在ICU的发生率124例ICU急性脑卒中患者，检测有病原的SAP发生率为 21%，与既往已发表的文献中的普通ICU发生率相当236例ICU急性缺血性脑卒中患者SAP的发生率为21.6%神经重症感染管理6SAP在ICU的发生率124例ICU急性脑卒中患者，检测有病危险因素意识障碍吞咽功能障碍气道保护功能下降合并肺部创伤严重多发伤高龄糖尿病免疫功能疾病体位机械通气神经重症感染管理7危险因素意识障碍神经重症

3、感染管理7危险因素意识障碍意识障碍吞咽、咳嗽等生理反射减弱或消失痰、血和呕吐物等不易排出长期留置导尿管下呼吸道阻塞肺部感染尿路感染血管内置管监测和治疗血行感染神经重症感染管理8危险因素意识障碍意识障碍吞咽、咳嗽等痰、血和长期留置导尿管危险因素脑损伤+医源性因素脑外伤脑血管病意外昏迷 长期卧床误吸 呼吸抑制 咳嗽弱或无气管切开 呼吸机应用呼吸道干燥痰栓.痰液潴留、 引流不畅肺部感染、肺不张大剂量激素应用表面活性物质减少神经重症感染管理9危险因素脑损伤+医源性因素脑外伤昏迷 误吸 呼吸抑制 咳嗽危险因素侵入性操作侵入性操作是医院感染的首要危险因素 置管（导尿管、口插管、气切插管）28天，医院感染发

4、生率达100%机械性损伤破坏机体正常的防御和屏障机制医院感染神经重症感染管理10危险因素侵入性操作侵入性操作是医院感染的首要危险因素机械性危险因素高龄老年人免疫力低下，原发病重，易发生医院感染神经重症感染管理11危险因素高龄老年人免疫力低下，原发病重，易发生医院感染神经危险因素住院时间长随着住院时间的延长，医院感染发生率明显增加1研究显示，当住院时间30天时，医院感染发生率显著增加（P38WBC增多或减少脓痰气管吸取液采样前72 h内未改用抗菌药物，而显微镜检结果阴性，强烈提示非VAP，应进一步寻找其他病因临床诊断后2-3天，需重新评估，决定抗菌药物的使用神经重症感染管理20HAP的临床诊断X

5、线胸片提示新出现的或渐进性渗出灶神经重症感中国神经外科重症患者感染诊治专家共识(2017) 临床高度怀疑或诊断 HAP 和(或)VAP 时，应立即开始初始经验治疗神经重症感染管理21中国神经外科重症患者感染诊治专家共识(2017) 临床肺炎诊疗一旦确诊HAP或VAP，应及早起始抗生素治疗！短期降阶使用抗生素避免过度超广谱覆盖带来的危害！选药需参照当地耐药数据！ 推荐所有医院定期生成当地抗菌谱，如有可能最好对重症监护人群的特定数据 推荐经验性治疗方案应结合当地VAP病原菌分布情况和抗菌药物敏感性神经重症感染管理22肺炎诊疗一旦确诊HAP或VAP，应及早起始抗生素治疗！短期降肺炎诊疗 降阶梯治疗

6、如何选用抗菌素神经重症感染管理23肺炎诊疗 降阶梯治疗 如何选用抗菌素神经重肺炎诊疗 足量适程使用药代动力学/药效学（PK/PD）指导用药时间依赖性抗生素含碳青霉烯类、不典型-内酰胺类、大环内酯类（除阿奇霉素）、克林霉素、唑烷酮 延长输注时间 改变30min输注时间为（4h） 增加每日输注次数 改变每日2次为q6h、q8h浓度依赖性抗生素含氨基糖苷类、喹诺酮类、阿奇霉素、四环素等提示：喹诺酮类是潜在中枢神经系统损害药物；避免使用神经重症感染管理24肺炎诊疗 足量适程使用药代动力学/药效学（PK/PD）指导用肺炎诊疗合理或适当治疗的定义是根据培养所得细菌药敏结果与初始抗生素方案对照 倘若其中一种

7、抗生素敏感即属合理或适当 初始方案中无敏感抗生素为不合理或不当不恰当抗生素的定义 抗生素未能覆盖感染致病菌 致病菌对抗生素耐药 抗生素剂量不当 应联合治疗而选用了一种抗生素 降阶梯治疗如何选用抗菌素神经重症感染管理25肺炎诊疗合理或适当治疗的定义是根据培养所得细菌药敏结果与初始肺炎诊疗对不存在耐药风险，ICU病区MRSA耐药性10%-20%的患者，经验治疗推举纳入一种对MRSA的药物A.具有抗MRSA活性的革兰氏阳性菌药物B.具有抗假单胞菌活性内酰胺为基础抗菌药C.具有抗假单胞菌活性非内酰胺为基础抗菌药糖肽类：万古霉素 15mg/kg（严重病情可考虑给1次负荷量25-30g/kg）哌拉西林/他

8、唑巴坦： 4.5g iv q6h氟喹诺酮类： 环丙沙星 400mg iv q8h 左氧氟沙星 750mg iv qd恶唑烷酮类： 利奈唑胺 600mg iv q12头孢菌素类： 头孢他啶 2g iv q8h 头孢吡肟 2g iv q8h氨基糖苷类： 阿米卡星 15-20mg/kg iv q24h 庆大霉素 5-7mg/kg iv q24h碳青霉烯类： 亚胺培南 500mg iv q6h 美罗培南 1g iv q8h 多粘菌素类单环内酰胺类：氨曲南 2g iv q8h神经重症感染管理26肺炎诊疗对不存在耐药风险，ICU病区MRSA耐药性10%-中国神经外科重症患者感染诊治专家共识(2017)神经

9、重症感染管理27中国神经外科重症患者感染诊治专家共识(2017)神经重症感染中国神经外科重症患者感染诊治专家共识(2017)神经重症感染管理28中国神经外科重症患者感染诊治专家共识(2017)神经重症感染肺炎诊疗 绿脓HAP/VAP患者无感染性休克或无死亡风险，且药敏已知，建议敏感药物单药治疗而非联合用药 感染性休克或死亡风险高危的HAP/VAP患者且药敏已知者，推荐联合而非单药治疗 鲍曼不动杆菌HAP/VAP，若敏感，推荐选用碳青霉烯类或氨苄西林-舒巴坦 仅对多粘菌素敏感的鲍曼不动杆菌HAP/VAP，推荐粘菌肽或多粘菌素静点，同时建议加用粘菌肽吸入治疗 仅对多粘菌素敏感的鲍曼不动杆菌HAP/

10、VAP，不建议连用利福平 鲍曼不动杆菌的HAP/VAP，不建议替加环素神经重症感染管理29肺炎诊疗 绿脓HAP/VAP患者无感染性休克或无死亡风险，且肺炎诊疗 VAP的疗程推荐为7天，而非更长 HAP疗程推举为7天 HAP/VAP的抗菌治疗推荐降阶梯而非固定方案 HAP/VAP的停药推荐根据PCT水平+临床标准共同判断，而非仅根据后者 HAP/VAP的患者，不推荐应用临床肺部感染评分（CPIS）指导停用抗菌药物神经重症感染管理30肺炎诊疗 VAP的疗程推荐为7天，而非更长神经重症感染管理3亚胺培南美罗培南头胞哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦莫西沙星革兰阳性菌 肺炎链球菌 金黄色葡萄球菌革兰阴性菌

11、 流感嗜血杆菌 大肠埃希菌 克雷伯菌 肠杆菌属 奇异变形杆菌 铜绿假单胞菌？ 不动杆菌？ 嗜麦芽窄食单胞菌？非典型病原体 嗜肺军团菌 肺炎支原体厌氧菌 脆弱拟杆菌？根据抗菌谱考虑合适的抗生素神经重症感染管理31亚胺培南美罗培南头胞哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦莫西沙星革ICU常见致病菌鲍曼不动杆菌铜绿假单胞菌大肠埃希菌肺炎克雷伯菌嗜麦芽窄食单胞菌亚胺培南62.426.60.910.5-美罗培南66.724.31.013.4-头孢哌酮/舒巴坦37.715.55.416.126.1哌拉西林/他唑巴坦62.414.43.413.9-头孢他啶68.018.728.829.137.4头孢吡肟67.616

12、.028.122.6-ICU常见致病菌对常用抗菌药物耐药率表示耐药率40%表示耐药率40%1. 胡付品，等. 中国感染与化疗杂志. 2015；15(5): 401-10.2. Tan R，et al. J Microbiol Immunol Infect. 2014；47(2):87-94.神经重症感染管理32ICU常见致病菌鲍曼不动杆菌铜绿假单胞菌大肠埃希菌肺炎克雷伯肺炎诊疗综合治疗治疗肺炎的根本是综合治疗祛痰、引流 大剂量氨溴索静脉应用，异丙托溴铵雾化吸入，有效的吸痰和护理 增强营养 按照平均25-30大卡/kg/日补充热量 治疗原发病 控制高血压、糖尿病 促进苏醒 病人意识恢复，是肺部感

13、染好转康复的最好治疗。神经重症感染管理33肺炎诊疗综合治疗治疗肺炎的根本是综合治疗祛痰、引流神经重肺炎诊疗综合治疗综合治疗常遇到的问题及策略祛痰、引流不畅 氨溴索剂量 体位不对 气管镜使用 吸痰粗暴或动作不得要领营养难以补足 25-30大卡/kg/日补充热量，循序渐进，胃肠内营养优先以及补充白蛋白的原则进行补充 鼻肠管、胃肠造瘘应用神经重症感染管理34肺炎诊疗综合治疗综合治疗常遇到的问题及策略祛痰、引流不畅怀疑HAP, VAP 或HCAP取得LRT标本培养(定量或者半定量) &显微镜检查48 -72 小时临床改善 降阶梯治疗，如果可能. 治疗7- 8天和再评估寻找其它病原体,并发症, 其它诊断或者感染部位2 &3天:培养结果& 临床反应评估: (体温, WBC,胸部X线片,氧合，脓痰,血液动力学改变以及器官功能）是无除非临床怀疑程度低或者LRT标本显微镜检查阴性，应开始经验性抗感染治疗: ATS分组和当地微生物学资料培养-考虑停药调整抗感染方案, 寻找其它病原体,并发症, 其它诊断或者感染部位培养+培养+培养-策略神经重症感染管理35怀疑HAP, VAP 或HCAP取得LRT标本培养(定量或者小结 神经重症监护在神经科具有重要地位 ICU感染发生率高