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文档简介

1、附件 2：人类辅助生殖技术统计报表单位盖章：人类辅助生殖技术统计报表（ PAGE 附件 2：人类辅助生殖技术统计报表单位盖章：人类辅助生殖技术统计报表（ PAGE 1） PAGE PAGE 1时间时间类别11日治疗总例数例* 治疗周期总数周期平均年龄岁平均不育年限年原发不育例%继发不育例%盆腔及输卵管因素女方因素子宫内膜异位症排卵障碍例(原因不明无精症男方因素少弱精症严重少弱精症例()畸精症原因不明双方因素填报单位省（市、自治区市（区中心（科填报填报时 通讯地邮政编码 电 中心成立时日中心负责职；医名；技名；其他人专用场平方米不育患者基本情况注：治疗周期总数不包括复苏周期附件 2：人类辅助生殖

2、技术统计报表单位盖章：附件 2：人类辅助生殖技术统计报表单位盖章： PAGE PAGE 2人类辅助生殖技术统计报表（2）用药及获卵情况时间时间类别平均使用Gn 量支平均使用天数天11日平均获卵数个平均移植胚胎数个治疗结果时间时间类别11日取消周期总数从用Gn 开始未取卵未移植移植周期数妊周期妊率胚胎着床率流产周期流产率多胎妊多胎妊率其中三胎以上周期数三胎以上妊率异位妊数异位妊率其中宫内外妊数宫内外妊率冷冻周期数冷冻周期占移植周期比例复苏周期数复苏移植周期数复苏妊数复苏妊率注：妊周期包括宫内外妊、见孕囊或刮宫见绒毛，妊率=妊数/移植周期数胚胎着床率=着床胚胎总数/移植胚胎总数，流产率=流产数/妊

3、数附件 2：人类辅助生殖技术统计报表单位盖章：人类辅助生殖技术统计报表（ PAGE 附件 2：人类辅助生殖技术统计报表单位盖章：人类辅助生殖技术统计报表（ PAGE 3） PAGE PAGE 3妊随访时间时间类别11日随访率分娩率新鲜周期冻融胚胎移植活胎分娩数活胎分娩率死胎分娩数死胎分娩率活胎儿数男女活单胎分娩数活单胎分娩率活多胎分娩数活多胎分娩率胎儿畸形总数胎儿畸形率畸形的种类=新鲜胚胎移植分娩数妊 28 /新鲜胚胎移=28 /总分娩数，死胎分娩 率=/形总/胎儿总数。附件 2：人类辅助生殖技术统计报表单位盖章：人类辅助生殖技术统计报表（ PAGE 附件 2：人类辅助生殖技术统计报表单位盖章

4、：人类辅助生殖技术统计报表（ PAGE 4） PAGE PAGE 4并发症发生情况时间时间11日并发症计数例例例卵巢过度刺激综合征（OHSS）重度（300ml）术后盆腔感染其他总计以上各项分母均为取卵周期数时间时间11日技术性别夫精AI供精IVFICSI PGD冻融胚胎移植总计男女畸胎男女畸胎附件 2：人类辅助生殖技术统计报表单位盖章：人类辅助生殖技术统计报表（ PAGE 附件 2：人类辅助生殖技术统计报表单位盖章：人类辅助生殖技术统计报表（ PAGE 5） PAGE PAGE 5实验室部分时间时间类别11日IVF 周期数ICSI 周期数PESA/TESA 周期数（ICSI）PGD周期数IVFICSIIVM 周期数（ICSI）赠卵周期数IVFICSI

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