臂丛神经损伤的临床表现及诊断

1、臂丛神经损伤的解剖与临床诊断历 史 回 顾1768 Smellie 产瘫1874 Flpubert 成人臂丛损伤1875 Erb 上干损伤1885 Klumpke 下干损伤1886 Thorbum 手术修复1966 巴黎圆桌会议结论悲观 20世纪60年代 看到曙光病 因 病 因 上海华山医院病因对撞伤牵拉伤压砸伤切割伤枪弹伤产伤药物性损伤手术伤其他伤 百分比 64.3% 33.7% 24.6% 6.1% 3.2% 10.8% 0.6% 0.4% 1.5%病 因 中山大学一附院病因对撞伤牵拉伤压砸伤切割伤产伤其他伤 百分比 60% 15% 12% 3% 10% 2%发 病 机 制基本机制为头颈分

2、离造成神经根撕脱对撞性暴力最常引起臂丛上干损伤持续性牵拉常导致臂丛下干损伤病理类型 （Sunderland分类）分度病理特点自行恢复可能性预后神经传导中断，损伤远端不发生Walln变形34周佳神经轴突中断，损伤远端发生Walln变形 可自行恢复以12mm速度生长较佳轴突与神经内膜中断，但神经束膜连续性存在有自行恢复的可能，但恢复不完全尚可神经束膜严重损伤或中断，外膜也损伤，但神经干连续性存在很少能自行恢复需手术修复一般神经干连续性中断需手术修复较差病理类型 （Seddon分类）1级：机能性麻痹 无髓鞘的退行性变 运动障碍而无肌肉萎缩，痛觉迟钝 而未消失 数日或 数周可完全恢复，不留后遗症。 病

3、理类型 （Seddon分类）2级：轴索断裂 髓鞘发生退行性变 神经的支持结构（神经外膜、束膜、内 膜）未受到损害，运动感觉丧失，肌肉废 用性萎缩和营养性改变 临床预后好 病理类型 （Seddon分类）3级：神经断裂 神经完全性损害，不但神经纤维受到损 害，支持结构也遭到损害 预后最差应 用 解 剖臂丛神经的分支 根的分支 干的分支 束的分支 终末支根的分支 颈5神经根分支 肩胛背神经 （C3,4,5） 提肩胛肌 菱形肌 膈神经（C2,3,4,5） 膈肌根的分支 颈5,6,7神经根分支 胸长神经 前锯肌 临床意义 C5,6,7神经根断裂胸长神经损伤前锯肌麻痹翼状肩 实际临床上翼状肩很少出现，原因

4、： 1 前锯肌除受胸长神经支配外，90的前锯肌受肋间 神经支配 2 C5,6,7神经根损伤时不但损伤了胸长神经，同时伴 有胸部肌及上肢肌瘫痪，减轻了肩胛骨脊柱缘向后 翘起的力量根的分支 颈5,6,7,8神经根分支 斜角肌肌支 颈长肌肌支临床意义 颈椎间盘突出压迫或刺激这些肌支可引起痉挛，致斜角肌间隙狭窄及第一肋抬高，压迫臂丛神经根，颈椎病的患者可同时出现臂丛神经血管受压的症状干的分支 肩胛上神经： 上干的分支，来自C5神经， 支配冈上、冈下肌 临床意义 冈上冈下肌有无萎缩可作为鉴别颈5,6与上干损 伤的重要定位证据，冈上冈下肌正常者为干以 下损伤，有肌萎缩者为神经根性损伤干的分支锁骨下肌支 臂

5、丛神经上干前股发出 临床意义 胸廓出口综合症手术时，应将此神经切 断，使该肌萎缩有利于肋锁间隙的增宽。束的分支 外侧束 胸前外侧神经，由C5,6,7神经纤维组成，支配胸大肌锁骨部 内侧束 胸前内侧神经，由C7,8T1神经纤维组成，支配胸大肌胸肋部 临床意义： 胸大肌正常臂丛神经损伤平面在束支部锁骨下探查 胸大肌萎缩臂丛神经损伤平面在束以上锁骨上探查 胸大肌锁骨部萎缩C5,6,7神经根及臂丛上干损伤； 胸大肌胸肋部萎缩C7,8T1神经根及臂丛下干情况 束的分支后束 上肩胛下神经 肩胛下肌 下肩胛下神经 肩胛下肌、大圆 肌（C56） 胸背神经 背阔肌（C6,7,8） 临床意义 背阔肌正常大圆肌萎缩

6、损伤平面在臂丛上干 背阔肌萎缩大圆肌正常损伤平面在臂丛中干 背阔肌大圆肌均萎缩上中干损伤或后束损伤 臂丛神经终末支腋神经 C5,6组成 后束发出 支配小圆肌三角肌 穿四边孔，易受钳夹， 造成双重损伤，修复后 恢复差的原因之一臂丛神经终末支桡神经 C5,6,7,8T1组成 后束的延续 支配上肢伸肌 特点 肱三头肌由全部臂丛神经根支配，功能完全丧失提示全臂丛神经损伤桡神经在腋部肱三头肌分支以上完全损伤 两种情况的鉴别看臂丛残存其 神经功能臂丛神经终末支肌皮神经 C56组成 由外侧束发出 支配 肱肌 肱二头肌 喙肱肌臂丛神经终末支 正中神经（外侧根） C56组成 外侧束发出 支配 旋前圆肌 桡侧腕屈

7、肌 特点 感觉纤维运动纤维 感觉根臂丛神经终末支正中神经（内侧根） C8T1组成 内侧束发出 支配 掌长肌指浅屈肌指深屈 肌尺侧半大鱼际肌群（拇内收肌及拇短屈肌 尺侧半除外）桡侧两块蚓状 肌 特点 运动纤维感觉纤维 运动根臂丛神经终末支尺神经 C8T1组成 内侧束发出支配 尺侧腕屈肌屈指深肌尺 侧半小鱼际肌群全部骨 间肌尺侧两块蚓状肌拇 内收肌及拇短屈肌尺侧 半臂丛神经终末支臂内侧皮神经 C8T1组成 内侧束发出 支配 臂内侧皮肤 臂内侧皮肤尚接受T2的肋臂神经支配，即使臂丛神经完全损伤，臂内侧感觉仍然存在臂丛神经终末支前臂内侧皮神经 C8T1组成 内侧束发出 支配 前臂内侧皮肤感觉临床意义

8、该区无其他神经代偿，一旦神经支配区出现异常即提示起始部C8T1在第一肋处受压，有较重要的定位作用臂丛神经根的功能支配C5: 神经纤维数 873833027主要组成：腋神经 肩胛上神经 三角肌（肩外展） 冈上冈下肌（肩上举，肩外展启动）参与组成：肌皮神经（喙肱肌） 桡神经（肱桡肌） 正中神经（旋前圆肌） 肩胛背神经（提肩胛肌）C6: 神经纤维数 1422739036主要组成：肌皮神经 肱二头肌（肘屈曲）参与组成：腋神经（小圆肌） 桡神经（旋后肌，肱三头肌外侧头，桡侧腕伸肌） 正中神经（桡侧腕屈肌） 胸前外侧神经（胸大肌锁骨头） C5（腋神经）+ C6（肌皮神经）上干肩外展 肘屈曲C7: 神经纤维

9、数 1809540576主要组成：桡神经 肱三头肌长头（伸肘） 桡侧腕伸肌（伸腕） 伸指总肌（伸指）参与组成：肌皮神经 正中神经 尺神经 胸背神经 （肱肌）（屈指浅肌）（尺侧腕屈肌） （背阔肌） 肱三头肌 背阔肌 C7 伸指总肌 尺侧腕屈肌 C8: 神经纤维数 1463641246主要组成：正中神经（掌长肌，屈拇长肌，屈指伸肌）参与组成：桡神经（尺侧腕伸肌，拇长伸肌） 尺神经（指深屈肌） 胸前内侧神经（胸大肌胸肋部） 肩胛下神经（肩胛下肌） T1: 神经纤维数 1210235600主要组成：尺神经 手内在肌（对掌对指，伸指间关节）参与组成：桡神经（示、小指固有伸肌） 正中神经（旋前方肌、大鱼际

10、肌桡侧半） 臂内侧皮神经 前臂内侧皮神经 C8（正中神经）+ T1（尺神经）下干指屈曲指伸指拇指对掌对指肩关节上举 冈上肌（C5） 冈下肌（C6）外展 三角肌（C5、6）肘关节 伸肘 肱三头肌（C6、7） 屈肘 肱二头肌（C5、6）腕关节 背伸 桡侧腕长伸肌（C5、6） 桡侧腕短伸肌（C7） 尺侧腕伸肌（C8，T1） 掌屈 桡侧腕屈肌（C5、6） 尺侧腕屈肌（C7） 掌长肌（C8，T1）指关节 拇指腕掌关节 对掌 正中神经 对指 尺神经指关节 掌指关节 伸直：桡神经（C8） 屈曲：尺神经（T1）指关节 指间关节 伸直：尺神经（ T1 ） 屈曲：正中神经（ C8 ）臂丛解剖规律C5 腋神经 三角

11、肌 肩外展C6 肌皮神经 肱二头肌 肘屈曲 C7 桡神经 伸肌群 伸肘伸腕C8 正中神经 屈肌群 屈腕屈指T1 尺神经 手内肌 拇对掌指伸直臂丛神经损伤的诊断1.有无臂丛神经损伤上肢五大神经中任何两组的联合损伤手部三大神经中任何一根合并肩关节或肘关节功能障碍手部三大神经中任何一根合并前臂内侧皮神经损伤 臂丛神经损伤的诊断2 确定臂丛神经损伤的部位区别锁骨上下部损伤 锁骨上部臂丛根干部 锁骨下部臂丛束支部 锁骨部臂丛股部方法 胸大肌锁骨部C5、6 背阔肌C7 胸大肌胸肋部C8T1 臂丛神经损伤的诊断胸大肌正常 外侧束以下病变（锁骨下部）胸大肌异常 外侧束以上病变（锁骨上部）臂丛神经损伤的诊断背阔

12、肌正常 后侧束以下（锁骨下部）背阔肌异常 后侧束以上（锁骨上部）臂丛神经损伤的诊断束支的定位诊断 后侧束 上干 C5完全C67不完全 T1完全C678不完全 腋神经 肌皮神经 正中神经 桡神经 尺神经 C8完全C67T1不完全 下干或内侧束 外侧束 C6完全性C578不完全性 节前节后损伤的鉴别 节前 节后创伤程度 严重，常并发骨折 较轻 昏迷史 有 无疼痛 剧烈 不痛斜方肌萎缩 明显 不明显 耸肩受限 有 较轻Horner征 阳性 阴性NAP 存在 消失SAP 消失 消失节前节后损伤的鉴别 节前 节后特殊检查 脊髓造影 袖口表现 （） 轴突反射 存在 （） 组织胺反应 三联表现 （）术时情况 神经连续性 不存在 存在 椎孔附近 空虚感 残存神经根 锁骨神经肿块 常见 少见不同部位损伤的诊断C56根性撕脱伤 病史：往往有肩部对撞性暴力 肩上举、屈肘功能丧失 C56神经支配区感觉消失 斜方肌萎缩，耸肩受限不同部位损伤的诊断C8T1根性撕脱伤 病史：往往上肢有向远侧前拉暴力 拇指对掌对指，手指屈曲及内