急性创伤研究生教材课件

第八章急性创伤的处理1第八章急性创伤的处理1background院前急救普及化院内急救专业化创伤救治一体化创伤救治中心对收治病人有严格的界定，必须是严重复合多发伤，涉及2个部位或系统以上，需要多学科救治的病人。2background院前急救普及化2content现场救治多发伤复合伤3content现场救治多发伤复合伤31.1现场评估：初步检查ABCDEAirway：舌后坠、口腔异物、分泌物阻塞气道Breathing：呼吸频率、幅度、肺部（底）听诊Circulation：P频率规则有力，心音响亮，血压升降，心搏骤停与复苏Decision：决定要进行的紧急抢救措施Examination：病情许可，进一步检查41.1现场评估：初步检查ABCDEAirway：舌后坠、口1.1现场评估：院前评分计分1346伤部四肢背胸腹头颈伤类撕裂刺伤钝伤火器血压出血80-100＜75＜40脉搏正常＜100＞100触（-）呼吸胸痛困难窘迫停止意识嗜睡昏睡浅昏深昏创伤指数TI：≤9门诊，10-16中伤，≥17分住院计分012循环C（SBP）＞100微正常85-100微延迟＜85微消失呼吸R正常浅、快无胸腹A无压痛有压痛肌紧张、连枷胸、贯通伤运动M正常疼痛（+）无反应语言S自语谵言断语CRAMS总分≤8分住院51.1现场评估：院前评分计分1346伤部四肢背胸腹头颈伤类1.2紧急处理：VIPCO程序Ventilation：气道、通气、氧合怀疑颈椎骨折、口腔或颅底严重创伤不宜插管，紧急环甲膜穿刺，然后行气管切开术Infusion：输血、输液，防休克Pulsation：监护心搏，维护心泵胸椎骨折、多发肋骨骨折、血气胸、心脏压塞、心肌破裂，均可行开胸心肺复苏（心脏按压——注药——心脏按压——选择有利时机除颤）Controlbleeding：紧急控制明显或隐匿的大出血主张平衡液+浓缩RBC复苏，不主张高渗溶液Operation：救命手术61.2紧急处理：VIPCO程序Ventilation：气道1.3进一步检查：正确的判断病史采集体格检查——CRASHPLAN（心脏、呼吸、腹部、脊髓、头部、骨盆、四肢、动脉、神经）实验室检查——血型、交叉配血，ABG，Hb/Hct，WBC，肝肾功能，电解质，血糖，尿常规特殊检查——X、超声、CT、MRI、胸腔穿刺、腹腔穿刺、腹腔镜等71.3进一步检查：正确的判断病史采集71.3.2体格检查：颅脑外伤GCS≥8分为TBI瞳孔不等大或一侧肢体肌力下降，提示严重颅内损伤ICP升高可表现为：心动过缓、呼吸减慢、进行性血压升高，常需手术治疗中枢性高热：脑干挫伤等引起高血压±高热延髓功能衰竭+低血压：提示病危，即将死亡紧急处理——维持脑代谢（葡萄糖、氧），防治颅内高压头高30°限制液体甘露醇、速尿、类固醇手术指征评估81.3.2体格检查：颅脑外伤GCS≥8分为TBI81.3.2体格检查：胸部外伤张力性气胸——锁骨中线第2肋间穿刺减压，腋中线第5肋间胸腔闭式引流连枷胸常伴肺挫伤——若有低氧血症，需尽早机械通气剖胸指征即刻大量或进行性血胸：≥1500ml，或持续出血≥200ml/h张力性气胸引流无改善高度怀疑心脏大血管损伤证实或高度怀疑气管支气管损伤有膈肌损伤证据食管破裂、灼伤狭窄或异物经内镜未能取出严重浮动的胸壁必须固定乳糜胸保守治疗无效中量以上凝固性血胸胸廓出口综合征91.3.2体格检查：胸部外伤张力性气胸——锁骨中线第2肋间1.3.2体格检查：腹部外伤危险性——出血与感染剖腹探查指征腹部贯通伤伴内脏脱出，或伤口有肠液、胆汁或粪便溢出者腹部贯通伤无内脏脱出、无异常溢液48h内恶化钝性腹部伤有明显的腹膜刺激征：腹胀、肠鸣音减弱或消失，或移动性浊音阳性，应积极手术有休克表现的伤员，抗休克后明显腹部阳性体征则立即剖腹探查伤员入院距受伤超过72h以上，有弥漫性腹膜炎而炎症无局限倾向，仍应手术探查101.3.2体格检查：腹部外伤危险性——出血与感染101.3.2体格检查：四肢骨折骨折征象——畸形、异常活动或骨擦音创伤患者伤肢评估的3个目的明确威胁生命的创伤明确威胁肢体的创伤系统监测遗漏其他肢体创伤111.3.2体格检查：四肢骨折骨折征象——畸形、异常活动或骨1.3.2体格检查：脊柱脊髓外伤完全性损伤：感觉、运动、反射消失，膀胱、直肠功能障碍脊髓前部损伤：肢体瘫痪、痛温觉消失，括约肌障碍脊髓中央损伤综合征：四肢不同程度瘫痪，自发性疼痛，括约肌障碍脊髓后部损伤：深感觉障碍，有时出现锥体束征脊髓半侧损伤：对侧肢体痛温觉丧失马尾神经根损伤：根性麻木和疼痛121.3.2体格检查：脊柱脊髓外伤完全性损伤：感觉、运动、反content现场救治多发伤复合伤13content现场救治多发伤复合伤132.1定义在同一机械致伤因素的作用下，机体同时或相继遭受≥2个解剖部位或器官较严重的损伤，至少1处损伤危及生命或并发创伤性休克。损伤机制复杂：如颅脑损伤合并内脏大出血伤情重，变化快生理严重紊乱，并发症多——sepsis——MODS诊断困难、易于漏诊误诊142.1定义在同一机械致伤因素的作用下，机体同时或相继遭受≥2.2诊断临床特征部位多，伤情重生理乱，并发症低氧血症：TBI、胸部高代谢：14-21d免疫抑制，细菌移位MODS/MOF穿刺——胸腹创伤首选诊断性腹腔灌洗——腹部创伤X线——骨关节创伤B超——腹腔积血、腹膜后损伤CT——颅脑、胸腹部创伤MRI——脑脊髓伤血管造影——腹部盆腔创伤内镜技术——胸腹部创伤152.2诊断临床特征穿刺——胸腹创伤首选152.3再评估重点腹膜后脏器损伤：如十二指肠破裂、胰腺损伤隐性大出血继发颅内、胸内、腹内大出血162.3再评估重点16content现场救治多发伤复合伤17content现场救治多发伤复合伤173.1定义两种或两种以上致伤因素同时或短期内相继作用于人体所造成的损伤。致伤因素多，伤情复杂窒息、严重脑干损伤、大出血休克严重感染、ARDS、MOF并发症多，死亡率高：休克、感染、免疫力低下判断困难、易漏诊、易误诊救治困难与矛盾，如烧伤与冲击性肺损伤183.1定义两种或两种以上致伤因素同时或短期内相继作用于人体3.2初期救治：BTLS10个问题迅速而安全地撤离现场昏迷伤侧卧位，airwayCPCR连枷胸-开放/张力性气胸重点PE：头胸腹脊柱和骨盆（如左T5腋前线新报穿刺）控制外出血，防肢体坏死开放/闭合性骨折A/A：颅脑外伤禁用吗啡了解伤因和暴力情况，受伤时间、体位、姿势、神志搬运过程中保持气道通畅和确当的体位，保持氧气、输液、人工通气、ECC的持续性193.2初期救治：BTLS10个问题迅速而安全地撤离现场开放3.3入院后的抢救快速初评病情，确定分类迅速抗休克及纠正脑疝，准备头、胸、腹手术先抗克后脱水（甘露醇、地塞米松、白蛋白）成分输血、胶体应用，减少晶体相关脑水肿全面判断，防漏诊、误诊TBI+休克、颈椎损伤？严重腹部挤压伤+膈肌破裂？骨盆骨折+腹腔/盆腔脏器损伤？严重胸部外伤+心脏外伤？下胸壁损伤+肝/脾损伤？体表烧伤、机械伤+冲击伤？203.3入院后的抢救快速初评病情，确定分类203.3入院后的抢救救治顺序——心胸部外伤、腹部外伤、颅脑外伤、脊柱、四肢外伤合理选择麻醉相关科室组织协调手术治疗紧急手术（心脏、大血管破裂）急诊手术（腹内脏器破裂、腹膜外血肿、开放性骨折）——颅脑、胸腹盆腔、脊柱、四肢择期手术（四肢闭合骨折）213.3入院后的抢救救治顺序——心胸部外伤、腹部外伤、颅脑外3.3入院后的抢救ARDS与MOF的防治肺、脑损伤、肝脾损伤、骨盆和长骨骨折增加ARDS发生率迅速有效抗休克，监测肺功能早期机械通气（PEEP），防治肺部感染监测胃肠功能，早期EN及时手术，力求简单早期大剂量激素、合理应用抗菌药物增强大众firstaid意识——通讯、运输、医疗是院前3要素223.3入院后的抢救ARDS与MOF的防治22第八章急性创伤的处理23第八章急性创伤的处理1background院前急救普及化院内急救专业化创伤救治一体化创伤救治中心对收治病人有严格的界定，必须是严重复合多发伤，涉及2个部位或系统以上，需要多学科救治的病人。24background院前急救普及化2content现场救治多发伤复合伤25content现场救治多发伤复合伤31.1现场评估：初步检查ABCDEAirway：舌后坠、口腔异物、分泌物阻塞气道Breathing：呼吸频率、幅度、肺部（底）听诊Circulation：P频率规则有力，心音响亮，血压升降，心搏骤停与复苏Decision：决定要进行的紧急抢救措施Examination：病情许可，进一步检查261.1现场评估：初步检查ABCDEAirway：舌后坠、口1.1现场评估：院前评分计分1346伤部四肢背胸腹头颈伤类撕裂刺伤钝伤火器血压出血80-100＜75＜40脉搏正常＜100＞100触（-）呼吸胸痛困难窘迫停止意识嗜睡昏睡浅昏深昏创伤指数TI：≤9门诊，10-16中伤，≥17分住院计分012循环C（SBP）＞100微正常85-100微延迟＜85微消失呼吸R正常浅、快无胸腹A无压痛有压痛肌紧张、连枷胸、贯通伤运动M正常疼痛（+）无反应语言S自语谵言断语CRAMS总分≤8分住院271.1现场评估：院前评分计分1346伤部四肢背胸腹头颈伤类1.2紧急处理：VIPCO程序Ventilation：气道、通气、氧合怀疑颈椎骨折、口腔或颅底严重创伤不宜插管，紧急环甲膜穿刺，然后行气管切开术Infusion：输血、输液，防休克Pulsation：监护心搏，维护心泵胸椎骨折、多发肋骨骨折、血气胸、心脏压塞、心肌破裂，均可行开胸心肺复苏（心脏按压——注药——心脏按压——选择有利时机除颤）Controlbleeding：紧急控制明显或隐匿的大出血主张平衡液+浓缩RBC复苏，不主张高渗溶液Operation：救命手术281.2紧急处理：VIPCO程序Ventilation：气道1.3进一步检查：正确的判断病史采集体格检查——CRASHPLAN（心脏、呼吸、腹部、脊髓、头部、骨盆、四肢、动脉、神经）实验室检查——血型、交叉配血，ABG，Hb/Hct，WBC，肝肾功能，电解质，血糖，尿常规特殊检查——X、超声、CT、MRI、胸腔穿刺、腹腔穿刺、腹腔镜等291.3进一步检查：正确的判断病史采集71.3.2体格检查：颅脑外伤GCS≥8分为TBI瞳孔不等大或一侧肢体肌力下降，提示严重颅内损伤ICP升高可表现为：心动过缓、呼吸减慢、进行性血压升高，常需手术治疗中枢性高热：脑干挫伤等引起高血压±高热延髓功能衰竭+低血压：提示病危，即将死亡紧急处理——维持脑代谢（葡萄糖、氧），防治颅内高压头高30°限制液体甘露醇、速尿、类固醇手术指征评估301.3.2体格检查：颅脑外伤GCS≥8分为TBI81.3.2体格检查：胸部外伤张力性气胸——锁骨中线第2肋间穿刺减压，腋中线第5肋间胸腔闭式引流连枷胸常伴肺挫伤——若有低氧血症，需尽早机械通气剖胸指征即刻大量或进行性血胸：≥1500ml，或持续出血≥200ml/h张力性气胸引流无改善高度怀疑心脏大血管损伤证实或高度怀疑气管支气管损伤有膈肌损伤证据食管破裂、灼伤狭窄或异物经内镜未能取出严重浮动的胸壁必须固定乳糜胸保守治疗无效中量以上凝固性血胸胸廓出口综合征311.3.2体格检查：胸部外伤张力性气胸——锁骨中线第2肋间1.3.2体格检查：腹部外伤危险性——出血与感染剖腹探查指征腹部贯通伤伴内脏脱出，或伤口有肠液、胆汁或粪便溢出者腹部贯通伤无内脏脱出、无异常溢液48h内恶化钝性腹部伤有明显的腹膜刺激征：腹胀、肠鸣音减弱或消失，或移动性浊音阳性，应积极手术有休克表现的伤员，抗休克后明显腹部阳性体征则立即剖腹探查伤员入院距受伤超过72h以上，有弥漫性腹膜炎而炎症无局限倾向，仍应手术探查321.3.2体格检查：腹部外伤危险性——出血与感染101.3.2体格检查：四肢骨折骨折征象——畸形、异常活动或骨擦音创伤患者伤肢评估的3个目的明确威胁生命的创伤明确威胁肢体的创伤系统监测遗漏其他肢体创伤331.3.2体格检查：四肢骨折骨折征象——畸形、异常活动或骨1.3.2体格检查：脊柱脊髓外伤完全性损伤：感觉、运动、反射消失，膀胱、直肠功能障碍脊髓前部损伤：肢体瘫痪、痛温觉消失，括约肌障碍脊髓中央损伤综合征：四肢不同程度瘫痪，自发性疼痛，括约肌障碍脊髓后部损伤：深感觉障碍，有时出现锥体束征脊髓半侧损伤：对侧肢体痛温觉丧失马尾神经根损伤：根性麻木和疼痛341.3.2体格检查：脊柱脊髓外伤完全性损伤：感觉、运动、反content现场救治多发伤复合伤35content现场救治多发伤复合伤132.1定义在同一机械致伤因素的作用下，机体同时或相继遭受≥2个解剖部位或器官较严重的损伤，至少1处损伤危及生命或并发创伤性休克。损伤机制复杂：如颅脑损伤合并内脏大出血伤情重，变化快生理严重紊乱，并发症多——sepsis——MODS诊断困难、易于漏诊误诊362.1定义在同一机械致伤因素的作用下，机体同时或相继遭受≥2.2诊断临床特征部位多，伤情重生理乱，并发症低氧血症：TBI、胸部高代谢：14-21d免疫抑制，细菌移位MODS/MOF穿刺——胸腹创伤首选诊断性腹腔灌洗——腹部创伤X线——骨关节创伤B超——腹腔积血、腹膜后损伤CT——颅脑、胸腹部创伤MRI——脑脊髓伤血管造影——腹部盆腔创伤内镜技术——胸腹部创伤372.2诊断临床特征穿刺——胸腹创伤首选152.3再评估重点腹膜后脏器损伤：如十二指肠破裂、胰腺损伤隐性大出血继发颅内、胸内、腹内大出血382.3再评估重点16content现场救治多发伤复合伤39content现场救治多发伤复合伤173.1定义两种或两种以上致伤因素同时或短期内相继作用于人体所造成的损伤。致伤因素多，伤情复杂窒息、严重脑干损伤、大出血休克严重感染、ARDS、MOF并发症多，死亡率高：休克、感染、免疫力低下判断困难、易漏诊、易误诊救治困难与矛盾，如烧伤与冲击性肺损伤403.1定义两种或两种以上致伤因素同时或短期内相继作用于人体3.2初期救治：BTLS10个问题迅速而安全地撤离现场昏迷伤侧卧位，airwayCPCR连枷胸-开放/张力性气胸重