ST段抬高型心肌梗死合并多支血管病变患者完全血运重建最佳时机的研究进展

ST段抬高型心肌梗死合并多支血管病变患者完全血运重建最正确时机的研究进展〔〕:

摘要：ST段抬高型心肌梗死合并多支血管病变患者的血运重建策略最初为局部血运重建即仅干预罪犯血管并将干预非罪犯血管列为禁忌〔血流动力学不稳定或有持续缺血病症者除外〕。随着介入技术的进步、新型抗血小板药物的出现，完全血运重建〔包括择期完全血运重建和同台完全血运重建〕成为可能。近年来一些大型随机对照试验说明完全血运重建尤其是择期完全血运重建可能更使患者获益，但完全血运重建的最正确时机仍存在争议。将来需深化研究，以更好地应用于临床。

关键词：ST段抬高型心肌梗死；多支血管病变；完全血运重建

本文引用格式：陈帅,宁彬.ST段抬高型心肌梗死合并多支血管病变患者完全血运重建最正确时机的研究进展[J].世界最新医学信息文摘,2022,19(100):63-66.

ResearchProgressonOptimaltimingofpleteRevascularizationinPatientswiths

T-segmentElevationMyocardialInfarctionandMultivesselDisease

CHENShuai1,NINGBin2*

(1.FuyangClinicalCollegeofAnhuiMedicalUniversity,FuyangAnhui;2.Fuyangpeople"sHospital,FuyangAnhui)

ABSTRACT：TheinitialrevascularizationstrategyofpatientswithST-segmentelevationmyocardialinfarctionandmultivesseldiseaseswasculprit-onlyrevascularizationandnon-culpritvesselpercutaneouscoronaryintervention(PCI)wasforbidden,exceptthepatientswithunstablehaemodynamicsorcontinuousischemia.WiththedevelopmentofPCIandtheneotypeantiplateletdrugs,pleterevascularizationbeespossible.Somerandomizedcontrolledtrialsindicatedthatpleterevascularization,especiallystagedpleterevascularizationmaybenefitpatientsmore,buttheoptimaltimingofpleterevasculrizationremainsunclear.Futureresearchisneededinthefuturetomakeitbetterappliedintheclinicalpractice.

KEYWORDS：ST-segmentelevationmyocardialinfarction;Multivesseldisease;pleterevascularization

0引言

对ST段抬高型心肌梗死〔ST-segmentelevationmyocardialinfarction，STEMI〕患者来说，及时开通罪犯血管进展血运重建是最重要的治疗，但对于非罪犯血管的处理仍然存在争议。与稳定型心绞痛相比，STEMI患者冠状动脉斑块核心坏死更多，纤维帽更薄，斑块更易受损【1】。不稳定斑块不仅仅是一个局部血管事件，而是一个广义的病理生理过程，很可能导致整个冠脉树动脉粥样斑块的不稳定【2】。约50%ST段抬高型心肌梗死〔ST-segmentelevationmyocardialinfarction，STEMI〕患者合并多支血管病变〔multivesseldisease，MVD〕【3】，其预后较单支血管病变患者差，原因可能为：〔1〕合并MVD患者有更大的合并高风险根底疾病的可能；〔2〕再灌注成功率低【4】。

直接经皮冠状动脉介入治疗〔Primarypercutaneouscoronaryintervention，PPCI〕是当前标准的再灌注策略【5】。STEMI合并MVD患者的血运重建策略可以分为局部血运重建〔culprit-onlyrevascularization，COR〕和完全血运重建〔pleterevascularization，CR〕。COR指首次急诊行PCI时仅干预罪犯血管，后续有缺血病症或非侵入性检查发现高风险因素时再进一步干预非罪犯血管；而CR指首次急诊PCI干预罪犯血管后，同台完全血运重建〔immediatepleterevascularization，ICR〕或择期完全血运重建〔stagedpleterevascularization，SCR〕。2022年美国心脏病学会〔ACC〕/美国心脏病协会〔AHA〕指南推荐：对于血流动力学稳定的STEMI患者，应该将完全血运重建〔无论是ICR还是SCR〕纳入考虑范围〔Ⅱb类推荐，B级证据〕；ESC2022年发布的STEMI管理指南提出应考虑在出院前常规对non-IRA进展血运重建〔Ⅱa类推荐，A级证据〕。现就完全血运重建最正确时机的临床研究进展做一综述。

1ICR

ThePRAMI试验【6】是第一个比照COR和ICR的大型随机临床试验。结果说明，对STEMI合并MVD患者非罪犯血管施行预防性的PCI即ICR优于CR，CR是一种更好的策略。该试验将英国2022至2022年间5个中心465名STEMI合并MVD的患者随机分为COR组〔n=231〕和ICR组〔n=234〕。主要终点为心源性死亡、非致命性心肌梗死、再发缺血组成的复合终点。平均随访23个月后，ICR、COR组的终点事件发生率分别约为9%、23%〔HR=0.35，95%CI:0.21-0.58，P0.8，因此这局部患者不需要植入支架。这个发现提示我们，SCR与ICR相比的优势在于减少了不必要并且可能有害的支架植入。该试验防止了ThePRAMI试验和TheCvLPRIT试验的很多局限性：预先设定了每组的血运重建策略；支架和抗血小板药物的运用与当前临床指南一致并且样本数量比前两个试验都大。

为了明确非罪犯血管在心肌缺血中扮演的角色以指导治疗，往往需要进展侵入性或非侵入性的功能学检查[20]，其中以血流储藏分数测定〔fractionalflowreserve，FFR〕最为常用。上述试验采用了FFR对非罪犯血管进展功能性评估，其问题在于，STEMI早期可能会出现严重的微血管损伤〔炎症、顿抑和无复流〕。顿抑的微血管很大程度上减少了最大充血血流，在non-IRA也有类似的变化，并且可能存在给予腺苷所引起的冠脉窃血作用，从而导致血流向非梗死区再分布，FFR值偏低。随着时间的推移，行STEMI术数天后，冠脉微循环功能恢复、重新稳定时，FFR可以更为客观地完成功能学评估[21]。

有荟萃分析[22]说明，SCR有利于进步短期和长期生存率，这可能与SCR有着较低的死亡率和再次血运重建率有关[23]。崔孔勇等[24]报道，住院期间择期完全血运重建3年内复合终点发生率较低。在此之前很少有研究评估过择期完全血运重建和局部血运重建长期预后〔大于3年〕的差异。尽管同台完全血运重建可能更使患者获益，考虑到手术的复杂性，中国大局部术者更倾向于择期完全血运重建。因此，评估择期完全血运重建的长期平安性和有效性对中国STEMI合并MVD患者更有意义。

2.13周至1年内。Lee等报道[25]，对于前壁STEMI合并MVD患者，3周至1年内SCR的临床结局更优；3周内SCR可能会导致急性心肌梗死的发生，从而导致更差的临床结局，并且没有减少心绞痛或心梗后心衰的发生。该研究将258名患者分为3周内SCR组〔n=37〕、3周至1年内SCR组〔n=50〕、COR组〔n=167〕。临床结局包括因心绞痛或心衰再次入院、目的血管再次血运重建、心肌梗死、卒中、心血管死亡和全因死亡。结果显示，术后急性肾衰竭的发生率分别为18.9%〔3周内SCR〕、0%〔3周至1年内SCR〕、7.6%〔COR〕；与3周内SCR组相比，3周至1年内SCR组有着更低的MACE发生率〔P=0.028，P=0.023〕、再发心肌梗死〔P=0.065；P=0.018〕、心血管死亡〔P=0.043；P=0.020〕和全因死亡〔P=0.047；P=0.005〕。3周内SCR组在30天和1年随访期间因心绞痛和心力衰竭再次入院的发生率并没有下降，而3周至1年内SCR组在1年和3年随访期间有着更少的主要不良心脑血管事件、再发心肌梗死、心源性死亡和全因死亡。这使我们必须重新考虑短期内实现完全血运重建终究能否使患者获益。择期完全血运重建也许应该在患者临床状况稳定后进展，否那么患者发生急性肾衰竭的风险可能会增高。该研究指出，术者可能因为患者较差的临床状况而选择短期内施行完全血运重建，事实上这并没有使患者获益，反而对恢复中的心肌造成不必要的伤害。需要注意的是，该试验并非前瞻性随机研究，选择偏倚在所难免。

2.22周内。Fukutomi等[26]的研究说明，2周内实现SCR的结局更好。该试验平均随访1200天，比拟2周内SCR组〔n=75〕、2周后SCR组〔n=37〕、COR组〔n=98〕的全因死亡和MACE〔心血管死亡、心肌梗死、心衰、不稳定心绞痛和卒中〕。结果显示，与COR组相比，2周内SCR组全因死亡率较低〔4.0vs29.6%，P=0.001〕；与2周后SCR组〔1.3vs18.9%，P=0.001〕和COR组〔1.3vs22.5%，P=0.001〕相比，2周内SCR组MACE发生率较低。多元回归分析说明，2周内完全血运重建是较低的全因死亡率〔HR，0.176；95%CI，0.049-0.630；P=0.008〕和MACE发生率〔HR，0.068；95%CI，0.009-0.533；P=0.011〕的预测因素。考虑到心肌梗死早期发生危及生命的并发症〔如心脏破裂、支架内血栓、恶性心律失常〕的风险较高，早期完全血运重建一直是争论的焦点。美国最新的STEMI数据库[27]说明，2022至2022年间STEMI患者PPCI术后住院期间死亡率降低，可能与门球时间缩短及经桡动脉介入的增多有关，这为早期完全血运重建的有效性和平安性提供了根据。但必须注意到的是，该试验2周内完全血运重建的患者数量是2周后完全血运重建的2倍，这会对试验结果产生影响。赵学东等[28]的研究结果与前者一致：该试验指出，早期完全血运重建不仅及时实现了缺血心肌的再灌注，而且为评价处理非罪犯血管的风险和获益赢得了时间。该试验亦评估了患者从入院至出院血肌酐程度的变化，发现住院期间完全血运重建并未使造影剂肾病发生率增加。然而该试验结果与2022年美国心脏病学会对心脏专家的网上调查结果并不一致：考虑到肾功能，大多数心脏专家建议PPCI术2周后再对非罪犯血管进展处理。

2.31周内。InnaKim等[29]研究说明，与ICR和1周内SCR相比，1周后SCR的MACE发生率最高。该研究根据SCR的时机将753名患者分为一组〔ICR，n=316〕、二组〔1周内SCR，n=360〕、三组〔1周后SCR，n=77〕。终点为

3.4年随访期间MACE〔包括全因死亡、非致命性心肌梗死、再次血运重建〕的发生率。结果显示，三组的MACE发生风险高于一组〔OR:1.83，95%CI:1.06to3.18，P=0.031〕；一组和二组的MACE发生率无统计学差异〔OR:1.01，95%CI:0.70to1.46，P=0.950〕；多元回归分析说明，高Killip分级、左心室射血分数

3结论

对于STEMI合并MVD患者，CR优于COR已经得到大型临床随机对照试验的证实，指南也做出了相应调整，但是CR的最正确时机仍然存在争议。现实中，术者往往根据临床经历〔如平安性和有效性〕和患者需求〔如便利和花费〕做出决定。以上研究结果显示的最正确时机从同台到PPCI术后1周内、2周内、3周至1年内不等。其差异主要因为目前相关研究大多为回忆性、观察性研究，存在选择偏移、混杂因素等问题，需要更多的多中心、随机对照、大样本临床试验的验证。

参考文献

【1】PundziuteG,SchuijfJD,JukemaJW,etal.Evaluationofplaquecharacteristicsinacutecoronarysyndromes:non-invasiveassessmentwithmulti-sliceputedtomographyandinvasiveevaluationwithintravascularultrasoundradiofrequencydataanalysis[J].EurHeartJ,2022,29(19):2373-2381.

【2】GoldsteinJA,DemetriouD,GrinesCL,etal.Multipleplexcoronaryplaquesinpatientswithacutemyocardialinfarction[J].NEnglJMed,2000,343(13):915-922.

【3】ParkDW,ClareRM,SchultePJ,etal.Extent,location,andclinicalsignificanceofnon-infarct-relatedcoronaryarterydiseaseamongpatientswithST-elevationmyocardialinfarction[J].JAMA,2022,312(19):2022-2027.

【4】SorajjaP,GershBJ,CoxDA,etal.Impactofmultivesseldiseaseonreperfusionsuccessandclinicaloutesinpatientsundergoingprimarypercutaneouscoronaryinterventionforacutemyocardialinfarction[J].AmHeartJ,2022,28(14):1709-1716.

【5】IbanezB,JamesS,AgewallS,etal.2022ESCGuidelinesforthemanagementofacutemyocardialinfarctioninpatientspresentingwithST-segmentelevation:TheTaskForceforthemanagementofacutemyocardialinfarctioninpatientspresentingwithST-segmentelevationoftheEuropeanSocietyofCardiology(ESC)[J].EurHeartJ,2022,39(2):119-177.

【6】WaldDS,MorrisJK,WaldNJ,etal.Randomizedtrialofpreventiveangioplastyinmyocardialinfarction[J].NEnglJMed,2022,369(12):1115-1123.

【7】GershlickAH,KhanJN,KellyDJ,etal.Randomizedtrialofpleteversuslesion-onlyrevascularizationinpatientsundergoingprimarypercutaneouscoronaryinterventionforSTEMIandmultivesseldisease:theCvLPRITtrial[J].JournaloftheAmericanCollegeofCardiology,2022,65(10):963-972.

[8]MeligaE,FiorinaC,ValgimigliM,etal.Earlyangio-guidedpleterevascularizationversusculpritvesselPCIfollowedbyischemia-guidedstagedPCIinSTEMIpatientswithmultivesseldisease[J].JIntervCardiol,2022,24(6):535-541.

[9]IqbalMB,IlsleyC,KabirT,etal.CulpritvesselversusmultivesselinterventionatthetimeofprimarypercutaneouscoronaryinterventioninpatientswithST-segment-elevationmyocardialinfarctionandmultivesseldisease:real-worldanalysisof3984patientsinLondon[J].CircCardiovascQualOutes,2022,7(6):936-943.

[10]Komoacute;csiA,KehlD,d"AscensoF,etal.Pathfindingtoanoptimalstrategyofrevascularizationinprimarycoronaryinterventioninpatientswithmultivesseldisease:anetworkmeta-analysisofrandomizedtrials[J].CurrMedResOpin,2022,33(3):421-429.

[11]FanG,ZhangYW,LinL,etal.OptimalreperfusionstrategyinpatientswithacuteSTEMIandmultivesseldisease-anupdatedmeta-analysis[J].Herz,2022,undefined(undefined):undefined.

[12]BravoCA,HirjiSA,BhattDL,etal.pleteversusculprit-onlyrevascularisationinSTelevationmyocardialinfarctionwithmulti-vesseldisease[J].CochraneDatabaseSystRev,2022,5(undefined):CD011986.

[13]XuH,ZhangX,LiJ,etal.pleteversusculprit-onlyrevascularizationinpatientswithST-segmentelevationmyocardialinfarctionandmultivesseldisease:ameta-analysisofrandomizedtrials[J].BMCcardiovasculardisorders,2022,19(1):91.

[14]OchalaA,SmolkaG.A,WojakowskiW,etal.Thefunctionoftheleftventricleafterpletemultivesselone-stagepercutaneouscoronaryinterventioninpatientswithacutemyocardialinfarction[J].JInvasiveCardiol,2022,19(1):91.

[15]PasceriV,PattiG,PellicciaF,etal.pleteRevascularizationDuringPrimaryPercutaneousCoronaryInterventionReducesDeathandMyocardialInfarctioninPatientsWithMultivesselDisease:Meta-AnalysisandMeta-RegressionofRandomizedTrials[J].JACCCardiovascularinterventions,2022,11(9):833-843.

[16]FatimaU,US,Khan,AkanbiO,etal.NetworkMeta-analysisofpercutaneousintervention-basedrevascularizationstrategiesforST-elevationmyocardialinfarctionandconitantmulti-vesseldisease[J].CardiovascRevascMed,2022,20(7):603-611.

[17]BangaloreS,TokluB,StoneGW.Meta-AnalysisofCulprit-OnlyVersusMultivesselPercutaneousCoronaryInterventioninPatientsWithST-SegmentElevationMyocardialInfarctionandMultivesselCoronaryDisease[J].TheAmericanjournalofcardiology,2022,121(5):529-536.

[18]BagaiA,ThavendiranathanP,SharieffW,etal.Non-infarct-relatedarteryrevascularizationduringprimarypercutaneouscoronaryinterventionforST-segmentelevationmyocardialinfarction:asystematicreviewandmeta-analysis[J].AmHeartJ,2022,166(4):684-693.

[19]Engstroslash;mT,Kelbaelig;kH,HelqvistS,etal.pleterevascularisationversustreatmentoftheculpritlesiononlyinpatientswithST-segmentelevationmyocardialinfarctionandmultivesseldisease(DANAMI-3PRIMULTI):anopen-label,randomisedcontrolledtrial[J].Lancet,2022,386(9994):665-671.

[20]BinderRK,MaierW,Luuml;scherTF.Multi-vesselrevascularizationinST-segmentelevationmyocardialinfarction:wheredowestand?[J].EurHeartJ,2022,37(3):217-220.

[21]戴宇翔,钱菊英.急性ST段抬高型心肌梗死合并多支血管病变的血运重建策略进展[J].天津医药,2022,45(11):1441-1444.

[22]LiZ,ZhouY,XuQ,etal.StagedversusOne-TimepleteRevascularizationwithPercutaneousCoronaryInterventioninSTEMIPatientswithMultivesselDisease:ASystematicReviewandMeta-Analysis[J].PloSOne,2022,12(1):e0169406.

[23]IqbalMB,NadraIJ,DingL,etal.CulpritVesselVersusMultivesselVersusIn-HospitalStagedInterventionforPatientsWithST-SegmentElevationMyocardialInfarctionandMultivesselDisease:StratifiedAnalysesinHigh-RiskPatientGroupsandAnatomicSubsetsofNonculpritDisease[J].JACCCardiovascularinterventions,2022,10(1):11-23.

[24]CuiK,LyuS,SongX,etal.Long-termoutesofin-hospitalstagedrevascularizationversusculprit-onlyinterventionforpatientswithST-segmentelevationmyocardialinfarctionandmultivesseldisease[J].Coronaryarterydisease,2022,30(3):188-195.

[25]LeeWC,WuBJ,FangCY,etal.TimingofStagedPercutaneousCoronaryInterventionforaNon-CulpritLesioninPatientsWithAnteriorWallSTSegmentElevationMyocardialInfarction