功能性外科与计算机辅助外科

功能性外科与

计算机辅助外科1概述生理功能

疾病或手术生理、心理打击社会功能追求治愈率、生存率追求治愈率、生存质量新技术推动

功能性外科诞生

基本目标：在根治口腔颌面疾病的同时，尽可能地保存或恢复病员原有的外形和口腔生理功能，从而有效保证和提高病员术后的生存质量，达到治愈和生存质量并重，形态和功能恢复的高度统一

2功能性外科的发展和分类保存性功能性外科：可保存组织的存留舌、下颌骨连续性的保存功能性颈淋巴清扫微创外科修复性功能性外科：对必须牺牲的组织缺损进行立即或延期整复皮瓣骨移植3功能性外科的发展和分类20世纪上半叶：广泛肿瘤根治甚至切除整个器官整块、大块切除；扩大根治；超根治提高了治愈率，造成了严重畸形和功能障碍肿瘤基础及临床研究使治疗选择理性化：保存-修复否定了舌癌沿下颌骨内侧骨膜转移的概念对cN0病员行功能性颈淋巴清扫CT、MRI、PET-CT提高术前检查准确性多学科治疗：手术、放疗、化疗、生物治疗显微外科、移植技术促进了向修复性外科的转化4实施功能外科的原则恢复功能为主兼顾形态面部器官具有对称性，又有各自形态和功能重建功能为主，也要考虑面部承担的社会功能传承与创新结合发展需要创新，但手术不允许失误坚守原则，适度创新5实施功能外科的原则手术技能与审美观点统一各种手术操作要减少对组织的损伤，有利于形态恢复具有一定美学修养设计隐蔽手术切口，同时能充分暴露、利于操作口内、颌下、发际熟悉解剖，精确分离缝合：高要求6腮腺肿瘤手术入路常规入路耳前发际内入路耳后发际入路耳前耳后发际入路适应腮腺浅叶肿瘤,可以完整从下颌后窝取出的腮腺深叶肿瘤适应高于耳垂平面的腮腺肿瘤,可行区域切除者。切口隐蔽、美观,可在局部麻醉下手术。对于此区较大深叶肿瘤不宜采用适应腮腺下极深浅叶肿瘤,可行区域切除者。切口隐蔽,美观,不延长手术时间,不增加并发症,但需使用较大力量牵开皮瓣基本同常规切口,但不宜进行需行下颌角处劈开的深叶肿瘤手术。切口隐蔽、美观,但切口长度大,翻瓣范围较广7实施功能外科的原则医患双方达成共识以往：医生是主体，病员是客体，被动接受现代：两者平等，互相沟通，彼此信任医生考虑全面患者考虑局限既要解释和说服，又要尊重病员要求解释诱导，达成共识8功能外科的内涵切除病变组织、保存正常组织对缺损的组织进行修复和重建避免破坏正常的解剖结构9应用—保存性功能性外科功能性颈淋巴清扫术与根治性颈淋巴清扫术相比，保留了胸锁乳突肌、颈内静脉、副神经根治清扫的同时保留重要结构避免颈部凹陷畸形、肩胛综合征提高了生活质量严格掌握适应症10应用—保存性功能性外科选择性颈淋巴清扫术对cN0病员预防性功能性颈清，治疗潜在转移灶理论基础：15～60%的对cN0病员有隐匿性转移，其他患者意味着过度治疗解剖及临床研究证实择区颈清扫疗效满意cN1、cN2牺牲副神经者可保留颈丛深支11应用—保存性功能性外科下颌骨的保存舌、口底联合根治牺牲部分下颌骨研究表明：肿瘤只要不与下颌骨接触，不会侵犯骨膜及下颌骨，骨皮质本身也是屏障。保存下颌骨也保存了其固有的外形和拒绝功能12应用—保存性功能性外科颌骨良性囊性病损的保存性外科以往：大型颌骨囊肿行节段截骨术，降低了复发率，但严重影响外形和功能。研究发现颌骨牵张原则，近年多开窗减压囊腔缩小直至完全消失保存了颌骨，控制复发，创伤小即使复发也能早发现早治疗13应用—保存性功能性外科腮腺腺叶部分切除术以往：腺叶切除，减少复发率。但腺体上、下极或前缘的肿瘤行全叶切除过度治疗之嫌。解剖面神经各分支和总干，增加损伤机会破坏大部分腮腺咬肌筋膜，frey综合征发生率高不保留导管，残留腺体萎缩，功能减退造成术后凹陷畸形严重14应用—保存性功能性外科腮腺腺叶部分切除术现在：在解剖保存面神经的前提下，切除肿瘤以及相应肿瘤区域的腮腺组织。病理学基础：多形性腺瘤包膜外浸润深度0.1～0.17mm，出芽生长深度为0.08～0.21mm。区域性切除肿瘤外1cm腺叶即可达到切除肿瘤、防止复发的目的。15应用—修复性功能性外科口腔颌面部软组织缺损的修复游离植皮、邻近皮瓣、带蒂皮瓣、血管化游离皮瓣舌缺损修复：根据部位和范围选择不同方法小范围，直接拉拢缝合或口内邻近组织瓣修复一侧大部、舌中份或全舌，带蒂或游离组织瓣同时有下颌骨缺损，可选用骨肌皮瓣16应用—修复性功能性外科口腔颌面部软组织缺损的修复软腭缺损：修复缺损，分隔口、鼻腔；重建软腭长度，恢复腭咽闭合功能；防止软腭下垂，影响进食和吞咽；恢复部分感觉和动度。单侧部分缺损或口腔侧黏膜缺损，腭黏骨膜岛状瓣全软腭缺损，血管化游离前臂皮瓣加咽后壁组织瓣17应用—修复性功能性外科颅颌面骨组织缺损的修复下颌骨：非血管化髂骨和肋骨发展到血管化解决了缺损距离长的病员的要求易塑形，成活后骨吸收少利于术中、术后种植高度不足时可折叠或垂直牵引成骨18应用—修复性功能性外科颅颌面骨组织缺损的修复上颌骨：形态不规则，修复难度大；生物材料、生物工程的进步血管化游离皮瓣结合骨内种植体、钛网19应用—修复性功能性外科神经缺损的动力性修复面神经直接吻合、自体神经移植、跨面部面神经吻合、神经移位吻合副神经保留颈丛深支缺损小，端端吻合缺损大，自体神经移植20应用—修复性功能性外科神经缺损的动力性修复舌下神经动力性舌再造：无神经支配的再造舌体积逐渐萎缩移植固有的运动神