老年人营养筛查与评估

老年人营养筛查与评估

主要内容老年人生理特点和营养状况老年人营养筛查方法老年人营养评估方法背景全球老龄化日益突出老年人健康问题备受关注/development/desa/publications/graphic/wpp2017-ageing-population老年人的生理变化代谢变化基础代谢率相同，活动量减少合成代谢率相对减少，分解代谢率相对增加自由基清除率降低，对各脏器产生慢性损害

器官功能减退心、脑、肝、肾功能下降，Cockcroft-Cault公式视力、嗅觉、味觉减退（50岁时味蕾数量减少近50%）消化系统：咀嚼功能、蠕动功能减退，消化酶活性下降VD、钙、VB12、叶酸等吸收下降皮肤VD3合成（年轻人的40%）身体组成变化老年患者特点——疾病慢病(chronicillnesses，chronicconditions)老年病(age-relateddiseases)共病

（2种慢病）

MultipleChronicConditionsMultimorbidityComorbidity共病的不良结局不必要的住院药物不良事件重复检查矛盾性的医疗指导失能，死亡慢病慢病慢病基本病慢病慢病患者老年患者特点——老年综合征/问题

老年综合征：由多种病因造成的一种临床表现或一组症候群问题跌倒、视力障碍、听力障碍、睡眠障碍疼痛、尿失禁、便秘、受虐痴呆、抑郁、帕金森、营养不良、衰弱症（肌少症）、多重用药、医疗不连续、终末期质量差压疮、谵妄营养风险(NutritionalRisk)定义现存的或潜在的营养和代谢状况对疾病或手术有关的不良临床结局的影响，强调营养风险是与营养因素有关的出现不良临床结局的风险，而不是出现营养不良的风险有营养风险的患者不一定存在营养不良，但如果忽视营养风险，有可能进展为营养不良，进而影响预后有些有营养风险的患者已经存在营养不良营养风险和营养不良是相关的两个不同的概念中华医学会老年医学分会.中华老年医学杂志,2015,34(12):1388-1395.营养不良(malnutrition)ASPEN专家组定义是一种不同程度的急性、亚急性或慢性的营养过剩或营养不足状态，已经引起身体构成改变和功能下降，可伴或不伴有炎症活动。ESPEN因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度，导致机体功能乃至临床结局发生不良影响。营养不足（undernutrition)能量、蛋白质及其他营养素缺乏，通常指蛋白质-能量营养不良(protein-energymalnutrition），造成特异性营养缺乏症状。表现水肿，伤口愈合延迟，免疫力下降，易感染贫血，微营养素缺乏特异性表现白蛋白下降、淋巴计数下降，胆固醇下降不良结局增加住院时间增加死亡率增加并发症延缓慢病康复营养素缺乏微营养素缺乏VitD、钙：普遍缺乏VitB12缺乏：社区12%-14%;机构25%VitB1缺乏：酗酒叶酸：用药如MTX、SASP等膳食纤维缺乏慢性便秘、肠道微生态紊乱我国60岁以上老年人营养缺乏12.4%，农村高于城市老年人贫血患病率19.6%，其中将近1/3农村老人患有贫血老年人营养不良的发生率12个国家4507例平均年龄82岁营养不良22.8%

营养不良危险46.2%JAmGeriatrSoc.2010Sep;58(9):1734-8.doi:10.1111/j.1532-5415.2010.03016.x.老年人营养不良的发生率中国老年住院患者营养不良15.1%营养不良风险50.1%美国社区10%住院65%护理院85%（2012年MNA-SF）中国五城市老年人的营养状况（MNA-SF）N=587560%20%20%2012年老年人营养不良的结局感染骨折跌倒肌少症ADL死亡风险住院日抑郁老年患者营养不良营养不良影响临床结局感染率增加至3倍住院时间延长院内感染率%住院天数（天）SchneiderSMetalBMJ2004Pichardetal.AJCN2004主要内容老年人生理特点和营养状况老年人营养筛查方法老年人营养评估方法如何看待营养筛查与营养评定筛查评定谁应该接受营养筛查年龄≥65岁的老年人应当接受例行筛查面临特定营养风险的人群虚弱的老年人患有多种慢性病的老年人依靠社会服务或需要帮助的老年人生活在医院和养老院的老年人面临急性疾病或手术的老年人NutritionScreening&Assessment

营养筛查重点简单、快速，繁忙医护人员实用多数筛查工具重视四项基本问题：近期体重下降近期进食量目前体质指数疾病严重程度或预测其它营养不良风险快速营养初筛（2个问题）体重问题一进食问题二非自主性体重下降与平日比，6个月内体重下降≥10%或3个月内体重下降≥5%与日常进食相比，经口摄入减少以上问题符合任一条，就需要进行营养评估老年人常用营养筛查及评估工具MNA®MNA®-SFNRS2002MUSTSGAPG-SGAGNRI……MNA®开发于1990年对65岁以上老人有效简单，可靠，快速，无害在各医疗机构中均有效有超过400篇出版文章支持MNA®-SF基于原始的MNA®只需填写6个项目快速、方便、有效对老年急诊病人有效营养筛查及评估工具适用人群微型营养评定法(Mininutritionalassessment,MNA)：用于社区老年人的营养不良筛查营养风险筛查工具(NRS-2002)：用于住院病人的营养风险筛查主观全面评定法(subjectiveglobalassessment,SGA)：ASPEN推荐的，用于发现已经存在的营养不良，没有疾病对营养和对结局的权重，偏向主观分析，肿瘤病人更适合营养不良通用筛查工具(Malnutritionuniversalscreeningtool,MUST)：用于对社区人群进行的营养筛查，评定因功能受损导致的营养不良MNA®的预测能力一年死亡率与功能水平相关与膳食摄入有很好的相关性：能量，碳水化合物，膳食纤维，钙，维生素D，B6，C，叶酸，铁与生化指标有良好的相关性：白蛋白，前白蛋白，转铁蛋白，胆固醇，视黄醇，ɑ-生育酚，鋅，血红蛋白，红细胞压积在相对健康老年人血清蛋白出现改变前预测营养风险在体重明显改变前早期检测营养不良风险微型营养评估简表MNA-SF®过去三月内食物摄入与食欲是否减少（0-2）过去三月内体重下降情况（0-3）活动能力（0-2）过去三月内是否有急性疾病或重大压力（0-2）精神心理问题（痴呆或抑郁）（0-2）体质指数(BMI)(kg/m2)（0-3）

无法测得BMI时，可用小腿围替代

12-14分

正常营养状况8-11分

有营养不良风险

＜7分

营养不良微型营养评估简表(MNA-SF)®-1A过去三个月内有没有因为食欲不振、消化不良、咀嚼或吞咽困难而减少食量？0=食量严重减少1=食量中度减少2=食量没有减少在过去3个月，你吃的比正常少吗？如果“不是”，计2分如果“是”，继续询问：是因为食欲不振、消化不良、无法咀嚼或吞咽困难吗？如果“是”，继续询问：

你比以前吃的只少一点还是远远少于以前？如果“只少一点”，计1分如果“远远少于”，计0分请询问患者本人/护理人员或查询相关医疗记录：微型营养评估简表(MNA-SF)®-2B过去三个月体重下降的情况0=体重下降大于3公斤1=不知道2=体重下降1-3公斤3=体重没有下降你有没有在过去3个月努力的减肥？你的裤腰变得宽松了吗？你认为你已经失去了多少重量？多于或少于3公斤？虽然超重的老人减肥可能是适当的，但体重降低也可能是由于营养不良。当删除体重降低的问题时，MNA®会失去其敏感性，因此，即使是因为超重必须减肥的患者也必须询问此问题请询问患者本人/护理人员或查询相关医疗记录：微型营养评估简表(MNA-SF)®-3C活动能力0=需长期卧床或坐轮椅1=可以下床或离开轮椅，但不能外出2=可以外出如何描述您活动能力？是否需要别人的协助才能从床或椅子离开，或坐在轮椅上？

如果“需要”，计0分是否能够离开床或椅子，但不能离家外出

如果“是”，计1分是否能够离家外出？

如果“能”，计2分请询问患者本人/护理人员或查询相关医疗记录：微型营养评估简表(MNA-SF)®-4D过去三个月内有没有受到心理创伤或患急性疾病0=有2=没有你最近觉得压力大吗？你最近得了严重的疾病吗？请询问患者本人/护理人员或查询相关医疗记录，并用专业知识判断：微型营养评估简表(MNA-SF)®-5E精神心理问题0=严重痴呆或抑郁1=轻度痴呆2=没有精神心理问题你有过长期的或严重的悲伤的情绪吗？”

病人的护理人员，护士或医疗记录可以提供有关（痴呆症）患者的精神心理问题状况的信息

查询相关医疗记录，用专业知识判断或询问患者本人/护士/护理人员微型营养评估简表(MNA-SF)®-6F1体质指数BMI（体重/身高2）0=BMI低于191=BMI19-212=BMI21-233=BMI≥23在计算BMI之前，先记录身高和体重可使用MNA工具中的BMI计算表查询如特殊情况，不能取得BMI，可以F2替代查询相关医疗记录，用专业知识判断或询问患者本人/护士/护理人员F2小腿围CC（公分，cm）0=CC低于31cm3=CC≥31cm针对卧床或昏迷的患者卷起裤腿，露出左侧小腿仰卧位，左膝弯曲90°角测量最宽的部位记录值需精确到0.1cm建议重复测量，误差应在0.5cm内2种MNA-SFs:

BMI-MNA-SFvsCC-MNA-SF

A.过去三月内食物摄入与食欲是否减少？（0-2）B.过去三月内体重下降情况（0-3）C.活动能力（0-2）D.过去三月内是否有急性疾病或重大压力？（0-2）E.精神心理问题，痴呆或抑郁（0-2）F1.BMI（0-3）(0-14)BMI-MNA-SFF2.小腿围(0-3)(0-14)CC-MNA-SF12-14分正常营养状况8-11分有营养不良风险

＜7分营养不良TheJournalofNutrition,Health&Aging,Volume13,Number9,2009简易营养状态评估MNA®的营养干预流程急性疾病发生后社区老年居民每年一次养老院老年人每三个月一次再评估经常监控体重变化再评估，每三个月一次营养评估监控营养干预改善膳食内容口服补充400kcal/d经常监测体重完整的营养评估治疗营养干预改善膳食内容口服补充400kcal/d经常监测体重完整的营养评估治疗正常营养状况12-14分营养不良0-7分有营养不良风险8-11分MNA评估分数无体重下降情况有体重下降情况营养风险筛查量表（NRS2002）NRS2002由丹麦肠外肠内营养协会于2003年发表，为ESPEN推荐，适用于住院患者营养风险筛查。ESPENGuidelinesforNutritionScreening2002NRS2002基于128个随机临床研究，循证医学证据充分。ClinicalNutrition(2003)22(4):415–421欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）2002年

推荐的营养筛查指南-NRS-2002

ESPENGuidelinesforNutritionScreening2002

ESPEN基于公开发表和现有可靠研究证据2002年推荐适合不同医疗结构营养风险筛查指南社区、医院、老年ClinicalNutrition(2003)22(4):415–421

2004我国引入营养筛查理念Kondrupetal.clinicalNutrition,2003根据128个RCT研究，制定NRS评分系统。≥3有营养风险、结合临床有营养支持适应症。有效的相对性。GIsurgCancerCirrhosisCOPDTraumaARFFemurMiscNRS-2002系统的目的确定住院病人出现营养风险以及发展为营养风险。该系统分初筛和复查二部分。NRS-2002医院病人营养不良初筛表1BMI<20.5是（）否（）2过去3月是否有体重丢失？是（）否（）3过去1周是否有饮食摄入减少？是（）否（）4是否有严重疾病（如接受强化治疗、ICU）？是（）否（）如果有任何一项问题为“是”，进入表2的筛查。如果所有问题均为“否”，每周复查。如果病人要做大手术应考虑预防性营养支持。营养风险筛查：NRS-2002系统NRS-2002医院病人营养风险复查表营养状况受损疾病严重程度（增加需要量）无=0分营养状况正常无=0分正常营养需要轻度=1分3月内体重丢失>5%或前几周食物摄入量低于50-75%的正常需要量轻度=1分髋骨骨折，慢性病人出现急性并发症，肝硬化，COPD.长期透析，糖尿病，肿瘤中度=2分2月内体重丢失>5%，或BMI在18.5-20.5加上一般情况差，或前几周食物摄入量为正常需要量25-60%中度=2分腹部大手术，中风，严重肺炎，血液系肿瘤重度=3分1月内体重丢失>5%(3月内丢失>15%)，或BMI<18.5加上一般情况差，或前几周食物摄入量为需要量0-25%重度=3分头部损伤，骨髓移植，ICU病人（APACHE>10）总分值=营养状况受损分值+疾病严重程度分值年龄：如果年龄>=70岁在总评分上加1分=年龄调整总评分分值>=3:病人有营养不良风险，制定营养支持方案分值<3：病人每周复查。病人择期大手术考虑预防性营养支持以避免相关营养不良风险（1）重度营养不良（评分=3），或(2)严重疾病（评分=3），或（3）中度营养不良+轻度疾病（评分=2+1），或（4）轻度营养不良+中度疾病（评分=1+2）主要内容老年人生理特点和营养状况老年人营养筛查方法

老年人营养评估方法老年人的营养评估营养管理目标膳食史和人体组成临床状况人体基本测量值生化数据1234膳食摄入史前瞻性3天或者7天的饮食日记观察患者所消耗的食物，并与之前回顾的食物量比较回顾性24小时饮食回顾食物频率的调查问卷营养评估膳食调查：1-3天连续的膳食记录临床状况疾病和用药史及营养相关临床症状：与营养相关的既往病史（如2型糖尿病、卒中、恶性肿瘤，中风，心脏／呼吸／肝脏／肾脏衰竭，胃大部切除史、骨髓移植史、近期大手术等）。认知水平（痴呆，抑郁）药物史（如华法令、质子泵抑制剂PPIs、抗生素、维生素制剂等）。营养相关临床症状（消化道症状、咀嚼功能、吞咽功能、义齿适应度等）。功能性限制（降低从事日常活动的能力（ADL），社会经济与文化因素）老年患者1/3伴卒中后遗症营养相关临床症状：

吞咽困难，需置管管饲，防止呛咳误吸患者端坐，喝下30ml温开水，观察所需时间和呛咳情况。1级（优）能顺利地1次将水咽下； 2级（良）分2次以上，能不呛咳的咽下； 3级（中）能1次咽下，但有呛咳； 4级（可）分2次以上咽下，但有呛咳； 5级（差）频繁呛咳，不能全部咽下。吞咽功能障碍（洼田饮水试验≥3级），需置管管饲正常1级,5秒之内 可疑1级