石大精神医学讲义08心境障碍

第九章心境障碍教学目的：学习心境障碍，掌握心境障碍的特征性临床特点及其分型，学会如何诊断及治疗躁狂发作和抑郁发作，学习如何鉴别心境恶劣障碍和抑郁症。教学要求：1、掌握心境障碍的概念及不同临床类型的主要特点；2、熟悉诊断标准、鉴别诊断及治疗原则；3、了解心境障碍的病因和发病机制。教学内容：概念；病因和发病机制；躁狂发作的临床表现；抑郁发作的临床表现；双相障碍的临床表现；恶劣心境的临床表现；诊断与鉴别诊断：抑郁症与恶劣心境障碍的鉴别；治疗心境障碍定义：是以显著而持久的情感或心境改变为主要特征的一组疾病。分类：双相障碍躁狂症抑郁症患病率：根据1982年国内在12个地区开展的精神疾病的流行病学调查，心境障碍终生患病率为0.076％（29/38136），时点患病率为0.037％（14、38136）。1992年又对上述的部分地区（全国七个地区）进行了复查，发现心境障碍的终生患病率为0.083％（16/19223），时点患病率为0.025％（10/19223）。西方国家心平障碍的终生患病率一般为3％-25％之间。病因和发病机制研究资料提示遗传因素、神经因素和心理社会因素对本病的发生有明显影响。（一）遗传因素1、家系研究：心境障碍先证者亲属患本病的概率为一般人群的10-30倍，血缘关系越近，患病概率也越高，一级亲属的患病率远高于其他亲属。2、双生子研究与寄养子研究：3、分子遗传学研究：双向情感障碍与X染色体上的遗传标记连锁。（二）神经生化改变1、5-HT假说：5-HT功能活动降低与抑郁症患者的抑郁心境、食欲减退、失眠、昼夜节律紊乱、内分泌功能紊乱、性功能障碍、焦虑不安、不能对付应激、活动减少等密切相关。2、NE假说：双向抑郁症患者尿中NE代谢产物降低，躁狂症时MHPG含量升高。3、DA假说：神经化学和药理学研究发现抑郁症脑内DA功能降低，躁狂症DA功能增高。4、GABA假说：GABA是中枢神经系统主要的抑制性神经递质，临床研究发现很多抗癫痫药如卡马西平具有抗躁狂和抗抑郁作用。有研究发现双相障碍患者血中GABA水平下降。（三）神经内分泌功能异常许多研究发现，心境障碍患者有下丘脑－垂体－肾上腺轴、下丘脑－垂体－甲状腺轴、下丘脑－垂体－生长素轴的功能异常。（四）脑电生理变化（五）神经影像变化1、结构性影像学研究2、功能性影像学研究（六）心理社会因素应激性生活事件与心境障碍，尤其与抑郁症的关系较为密切。B等发现抑郁症妇女在发病前1年所经历的生活事件频度是正常人的3倍，一精神分裂症相比，抑郁症发病前92％有促发的生活事件，而精神分裂症仅为53％。Paykel发现人们在经历一些可能危及生命的生活事件后6个月内，抑郁症发病危险系数增加6倍，提出生活事件在抑郁症发生中起促发作用。临床表现（一）躁狂发作1、情感高涨2、思维奔逸3、活动增多4、躯体症状5、其他症状（二）抑郁发作1、情感低落2、思维迟缓3、意志活动减退4、躯体症状5、其他（三）混合发作（四）环性心境障碍（五）恶劣心境障碍：指一种持久的心境低落状态为主的轻度抑郁，从不出现躁狂，常伴有焦虑、躯体不适感和睡眠障碍，患者有求治要求，但无明显的精神运动性抑制或精神病性症状，生活不受严重影响，在CCMD－3中恶劣心境障碍已列为心境障碍的一个亚型。病程和愈后（一）躁狂发作：无论是单次躁狂发作，还是复发性躁狂症，大多数为急性或亚急性起病，好发季节为春末夏初。躁狂症的发病年龄在30岁左右，当然也有的发病较早，在5-6岁发病，也有的发病较晚，在50岁以后，但90％以上的病例起于50岁以前。（二）抑郁发作抑郁症大多数也表现为急性或亚急性起病，好发季节为秋冬季。单相抑郁发病年龄较双相障碍晚，每次发作持续时间比躁狂长，但也有短的，只有几天，长者可以超过10年，平均病程约为6-8个月。复发因素1、维持治疗的抗抑郁药剂量及时间不足，认为相当一部分复发患者是由于没有接受适当的维持治疗2、生活事件的应激，抑郁症患者的复发常常有应激性生活事件的增加，特别是人际关系的紧张和丧失3、社会适应不良4、慢性躯体疾病5、缺乏社会和家庭的支持6、有阳性心境障碍家族史诊断和鉴别诊断诊断1、临床诊断特征2、病程特点3、家族史鉴别诊断1、继发性心境障碍2、精神分裂症3、心因性精神障碍4、抑郁症与恶劣心境障碍治疗与预防（一）躁狂发作的治疗：1、药物治疗：（1）锂盐：急性躁狂发作时碳酸锂的剂量为600Mg-2000Mg日，一般从小剂量开始，3-5天内逐渐增加至治疗剂量，分2-3次服用，维持治疗剂量为500Mg-1500Mg日。急性期治疗血锂浓度应维持在0.8-1.2L，维持治疗时为0.4-0.8L，血锂浓度不宜超过（2）抗惊厥药：丙戊酸盐治疗剂量为400-1200日（3）抗精神病药：氯丙嗪、奥氮平、氯氮平、得培酮疗效较好2、电抽搐治疗（二）抑郁发作的治疗1、抗抑郁药（1）三环类或四环类抗抑郁药：多虑平（2）选择性5-HT再摄取抑制剂：氟西汀、帕罗西汀、舍曲林等2、电抽搐治疗3、心理治疗（三）预防复发重点：心境障碍的概念、不同临床类型的主要特点。难点：心境障碍的诊断标准、鉴别诊断。思考题：1、简述心境障碍的概念2、简述心境障碍