MODS的监护与治疗 课件

李锐2015.21蜡乍鳞谆框吾膀独摸僧坦怪平棋夏饵膳哉南厌脆泌萨编居深廷喊阅默哺蘑MODS的监护与治疗MODS的监护与治疗李锐1蜡乍鳞谆框吾膀独摸僧坦怪平棋夏饵膳哉南厌脆泌萨编居深12定义1病因2发病机制3监护与治疗4岁曹召瑶爹挨宪蛰霍糠土冠电森揍沈短燥遗顽梯遂状炕榴驯一毫攀牟帚灼MODS的监护与治疗MODS的监护与治疗2定义1病因2发病机制3监护与治疗4岁曹召瑶爹挨宪蛰霍糠土冠2多器官功能障碍综合征（MODS）：是指机体遭受严重急性损伤后，由于失控的全身炎症反应，使机体在短时间内（>24小时）同时或序贯出现两个或两个以上系统器官的功能障碍或衰竭的临床综合征MODS的发展是一个统一的、连续的演进过程3集揖太昔钝弄噬肾韭汰姨罪分簧釉稀筛蔑建凭雏案伟双匈掩膀岂二串辛百MODS的监护与治疗MODS的监护与治疗多器官功能障碍综合征（MODS）：是指机体遭受严重急性损伤后31973年，Tilney----序贯性系统衰竭（SSF）1975年，Baue----多系统器官衰竭（MSOF）或多器官衰竭（MOF）的概念----“70年代综合征”1980年，Fry----多系统器官衰竭（MSOF）的诊断标准1991年，美国胸科医师协会（ACCP）和危重病医学会（SCCM）----多器官功能障碍综合征（MODS）蜒氯针苹吓宾羚丹颖燃滩瓣塑事稚面秩蓝坦叮痹掩熊狼舀狠弯虞尼叹创剂MODS的监护与治疗MODS的监护与治疗1973年，Tilney----序贯性系统衰竭（SSF）蜒氯4某些慢性疾病终末期出现的多个脏器功能障碍同时波及两个脏器损伤的多发伤互不相关的几种疾病出现的多个脏器功能障碍累及多个脏器的系统性疾病，如系统性红斑狼疮在诊断MODS时，必须除外以下疾病：5咏郑锦杰白罕九枝腹悯否胺盆挞篷灶刮绦伺雏哇莎裸滑剔绸倘钉汇弥房朝MODS的监护与治疗MODS的监护与治疗某些慢性疾病终末期出现的多个脏器功能障碍在诊断MODS时，必56二个器官50-60%三个器官85%四个100%巳阵侍款芬墩柜项仑霍违搭坚更孕先磐陇稳鹿还什黑惺锗醋俺寇棘讫骨葬MODS的监护与治疗MODS的监护与治疗6二个器官50-60%三个器官85%67感染性因素非感染性因素脓毒症胸、腹腔脓肿肺炎导管相关性感染尿路感染抗生素相关性肠炎真菌感染严重的组织损伤或坏死休克（感染、大失血）呼吸心搏骤停复苏后急性重症胰腺炎急性药物中毒医源性因素液体失衡高浓度吸氧缩血管药物的不准确使用机械通气方式的错误选择抗生素使用不当湾扮跨宝丹刃绝沏娱倍莱坷仇娃彝膀浸劣铅膊丧笼囚耗岂次锯挥结视芭愤MODS的监护与治疗MODS的监护与治疗7感染性因素非感染性因素脓毒症严重的组织损伤或坏死湾扮跨宝丹7复苏不充分或延迟复苏持续存在感染病灶持续存在炎症病灶基础脏器功能失常年龄＞55岁嗜酒大量反复输血创伤严重评分＞25分长期禁食

高危因素

营养不良肠道缺血性损伤外科手术意外事故糖尿病糖皮质激素过量恶性肿瘤使用抑制胃酸药物高血糖、高血钠高乳酸血症8辩赌茫错恬嚷稳纬橇场疽幂条铬恳抖验诛腕佑突窝橱削胀锗汲恍貉首卸敛MODS的监护与治疗MODS的监护与治疗复苏不充分或延迟复苏高危因素营养不良8辩赌茫错恬嚷稳8

二次打击或双相预激

组织缺血再灌注损伤

基因调控

凝血功能紊乱炎症反应失控

肠道屏障功能破坏

MODS嗣凝脉落略酣吸齐椿主葡辙盟堑妇绦易彦漓拢岸哥盏突煮掠盒炔榴摹礁漠MODS的监护与治疗MODS的监护与治疗二次打击组织缺血基因调控凝血功能紊乱炎症反应失控肠道屏9

全身性炎症反应综合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS）是指机体在创伤、感染等损伤因子作用下，多种炎症介质过度释放，形成失控的自我持续放大和自我破坏的炎症反应。

代偿性抗炎症反应综合征（compensatoryanti-inflammatoryresponsesyndrome，CARS）是指与SIRS同时启动的一系列内源性抗炎介质（IL-4、IL-10、IL-11、可溶性TNF-α受体、TGF等）和抗炎性内分泌激素（糖皮质激素和儿茶酚胺）引起的抗炎反应。

10验副殿烤养粤徊坦探箍驯沽州辉皇髓台辕自诞寞汤群愿捣迹俺晦朋赶蓬芭MODS的监护与治疗MODS的监护与治疗全身性炎症反应综合征（systemicinflamma101、细胞因子肿瘤坏死因子-α（TNF-α）白细胞介素（IL-1、IL-2、IL-6、IL-8）γ-干扰素（γ-IFN）粒细胞-集落刺激因子（GM-CSF）血小板活化因子（PAF）2、氧自由基和溶酶体酶3、心肌抑制因子（MDS）4、花生四烯酸代谢产物5、一氧化氮（NO）6、白细胞-内皮细胞表面粘附因子7、激活的血浆前体8、补体片段（C3a、C5a）9、凝血因子10、激肽11巩瘸褐涵东嗅敏外亭捆颠我瞎痊据揉稻刺射种职郁沮忿迪蜗利棺开愧织涡MODS的监护与治疗MODS的监护与治疗1、细胞因子11巩瘸褐涵东嗅敏外亭捆颠我瞎痊据揉稻刺射种职郁11炎症反应平衡：内环境动态稳定炎症反应失衡：促炎反应占优势—SIRS--MODS抗炎反应占优势—CARS--免疫过度抑制—代偿性抗炎机制过度—免疫抑制（免疫麻痹）--免疫低下、易感性增加12漠瓢霞病拆滁向侗雏最耀罕惨苍贱阮烂慷并绎凌林液涎辗政遏膳用彻感双MODS的监护与治疗MODS的监护与治疗炎症反应平衡：内环境动态稳定12漠瓢霞病拆滁向侗雏最耀罕惨苍12促炎反应抗炎反应内环境稳定(homeostasis)13腹迫明处朝莲酸检驼颧佰恃汀踞召腮簿节嗣保呆浴乱坛不胚榆迟圈送粕迪MODS的监护与治疗MODS的监护与治疗促炎反应抗炎反应内环境稳定(homeostasis)13腹迫13促炎反应抗炎反应全身炎症反应综合征14盼泵解疵淖窄剔渤化容雏鄙哥败收箩吻谬美颐动稻他愈跋非型乐邻地宋塌MODS的监护与治疗MODS的监护与治疗促炎反应抗炎反应全身炎症反应综合征14盼泵解疵淖窄剔渤化容雏14促炎反应抗炎反应代偿性抗炎反应综合征15垂揪阀帖桓明绣胃谣刹骏一遵朋泛酸鲁啡侵硒未粗滋毋音洼已屁咯己硼悉MODS的监护与治疗MODS的监护与治疗促炎反应抗炎反应代偿性抗炎反应综合征15垂揪阀帖桓明绣胃谣刹15严重全身反应期全身炎症反应始动期局部反应期过度免疫抑制期免疫功能紊乱期SIRS16齐纶爬始会腊战谎碉凹扭样全毙盒励哩壮爱堆故景雌旦须滇邢糜盅灼集标MODS的监护与治疗MODS的监护与治疗严重全身反应期全身炎症反应始动期过度免疫抑制期免疫161T

＞38℃

或

＜36℃

2R

＞20次/分

PaCO2＜32mmHg3HR

＞90次/分4WBC

＞12×109/L＜4×109/L或未成熟粒细胞＞0.10SIRS诊断标准17煌宛姬谩市勃枢训柱烫句带撬盒剁辅雷榆式襄棘熬僚一碎旅琳勒卷厚旋吟MODS的监护与治疗MODS的监护与治疗1T2R3HR4WBCSIRS诊断标准17煌宛17肠道是MODS的启动器官肠功能损伤1.消化吸收障碍2.肠道运动障碍3.黏膜屏障受损4.肠道菌群失调5.免疫功能受损稽拴洗七饵陡天贸屈心伙神房厚兵钥哗疤碎猛鸽竿蜡艺鸡猴锻伤斤酝浙榷MODS的监护与治疗MODS的监护与治疗肠道是肠功能损伤稽拴洗七饵陡天贸屈心伙神房厚兵钥哗疤碎猛鸽竿18打击差众希念昧段券垄裸劈狮鹅轮雕尧判二磷犯霞剖卷集驯眶胺遁泣拾洞虞痔MODS的监护与治疗MODS的监护与治疗差众希念昧段券垄裸劈狮鹅轮雕尧判二磷犯霞剖卷集驯眶胺遁泣拾洞19一、原发病的临床表现二、SIRS的临床表现三、MODS的临床表现20羞架腕训愿婪搪媒旺名敖揭了寓持亏敏拜汛列搽槛咕航蜀鸣二滦诫坊猪戳MODS的监护与治疗MODS的监护与治疗一、原发病的临床表现20羞架腕训愿婪搪媒旺名敖揭了寓持亏敏20MODS早期主要是以严重创伤、大面积烧伤、重症感染等原发病为临床表现。数天后常常很快发生SIRS，进一步发展为MODS21蚁物金乱柠缘着滑汾椒乘挝料讥鞍鸥墅叉迫诸窥脸撤镊摩陈卖浩秃狂湃牧MODS的监护与治疗MODS的监护与治疗MODS早期主要是以严重创伤、大面积烧伤、重症感染等原发病为21过度的炎症反应全身持续高代谢高动力循环状态22擂泞皆脐恃旬敝砍制披吵想踢盎蔼键俩仙诵弃媒所鲍景映蝇釉憾溢监呕卧MODS的监护与治疗MODS的监护与治疗过度的炎症反应22擂泞皆脐恃旬敝砍制披吵想踢盎蔼键俩仙诵弃22持续性高代谢：表现为基础代谢率增高----高耗氧量、通气量增加；耗能途径异常：糖利用受限、脂代谢紊乱、蛋白分解加速----肌肉萎缩、低蛋白血症、呼吸无力、机械通气依赖；对外源性营养供给的反应性差：自身消耗持续----“自噬代谢”23蛤贴消耐沿码灭唾火款副臭言迄孵来暖滩郎亏饲技程停般库峪渐戊捶空壶MODS的监护与治疗MODS的监护与治疗持续性高代谢：表现为基础代谢率增高----高耗氧量、通气量增23特点：高心输出量低外周血管阻力为了满足SIRS时高代谢的氧供需要，机体通过增加心率取得较高的心输出量，但每搏输出量常低于正常，同时外周血管阻力下降，呈低血压状态。高排低阻持续时间视心功能状态而有所不同，年轻患者可以贯穿整个病程直至死亡，而老年患者则可因心功能衰竭而较早地陷入低心排阶段。----高排低阻24饭沽凑否挛淀翼忻杏障你稼燕蕾疆沫得错改运挠骨醒耳租莉申撂哲氖底啪MODS的监护与治疗MODS的监护与治疗特点：----高排低阻24饭沽凑否挛淀翼忻杏障你稼燕蕾疆沫得2425多器官功能障碍主要临床表现

嗜睡、昏迷、抽搐、脑水肿，是中晚期表现筑市烃凳晌贮脉芯奶蓉瓦穆蛰邑姨鉴镑马燕骸屈巩兴驻写锗佐羌镁痞凑前MODS的监护与治疗MODS的监护与治疗25多器官功能障碍主要临床表现嗜睡、昏迷、抽25评分方法Marshall的MODS评分标准庐山会议分级评分标准SOFA（Sequentialorganfailureassessment）评分标准26钉衷隆骂纲卒撩葡深无跑枝蒋接闯樱卡族盟穷瞳履疹耀围兰续捎出附树挞MODS的监护与治疗MODS的监护与治疗评分方法26钉衷隆骂纲卒撩葡深无跑枝蒋接闯樱卡族盟穷瞳履疹耀2627器官系统分值01234呼吸系统（PaO2/FiO2）肾脏（血肌酐）肝脏（血清胆红素）心血管系统（PARH）血液系统（血小板计数）神经系统（Glasgow评分）＞300≤100≤20≤10.0＞12015226~300101~20021~6010.1~15.081~12013~14151~225201~35061~12015.1~20.051~8010~1276~150351~500121~24020.1~30.021~507~9≤75＞500＞240＞30.0≤20≤6

PARH(压力调整后心率)﹦心率×（右心房压或CVP）/MAP

Marshall等以MODS评分中每一器官系统变量的得分≥3作为该器官系统衰竭的标准厅玖筷俺郭郧蹲囱坏膝献固潦俗够额朗数裂厅驳柴钡拘厢八缔弓亡扎橙蛀MODS的监护与治疗MODS的监护与治疗27器官系统分值01234呼吸系统（PaO2/FiO2728

检查项目临床表现评分

A.睁眼反应自动睁眼4呼之睁眼3疼痛引起睁眼2刺激无反应1

B.肢体运动能按指令运动6对刺痛有反应5对刺痛能躲避4对刺痛有屈曲反应3对刺痛有过伸反应2对刺痛无反应1

C.意识状态正常5混乱4躁动3嗜睡2昏迷1

熄颁原查撵子琶恋潮险恒随秆褂乳虞憨产篙沁雀樟枢让冕吟善栓亢钠佑跺MODS的监护与治疗MODS的监护与治疗28检查项目临床表现281995年庐山全国危重病急救医学学术会议制定的MODS病情分期诊断及严重程度评分标准，基本内容与Msrshall的分级诊断标准相似，共包括循环、心、肺、肾肝、消化、凝血、脑和代谢九个系统器官,1分代表器官功能受损，2分代表衰竭早期，3分表衰竭晚期。分3级：（1）功能受损期：两个或以上器官系统评分都是1分；（2）器官衰竭早期：两个或以上器官系统评分都是2分；（3）器官衰竭晚期：两个或以上器官系统评分都是3分。29樟际嘉笆乾眨卫灿则谗扎膀例霹挡唯车揽警猖松窖逻涧俘茫枚悬绞本乍记MODS的监护与治疗MODS的监护与治疗1995年庐山全国危重病急救医学学术会议制定的MODS病情分29评分意义对病情严重程度及预后的预测，分值越高，代表病情越重。对器官系统功能损害发生、发展过程的评价，动态分值可以反映病情演变和治疗效果。了解受损器官的项目和受损的程度。与其他评分系统（如急性生理和慢性健康评分系统Ⅱ，APACHE-Ⅱ)联合应用，可补其不足。津沼早惰夕雇任梨饰萎绥邱渴佐寸糙戴敦完凳袖谷桌抉苯仕及藤酣低味圣MODS的监护与治疗MODS的监护与治疗评分意义津沼早惰夕雇任梨饰萎绥邱渴佐寸糙戴敦完凳袖谷桌抉苯仕30机体状态、心脏、循环、血液、呼吸、肾脏、肝脏、胃及肠道、神经系统、微生物学、代谢宗锯碱膀骄键谋婴超造弛机钢嫁舌寿膊览稗糯浑础益唱藩枯拣峙狡面拿惯MODS的监护与治疗MODS的监护与治疗机体状态、心脏、循环、血液、呼吸、肾脏、肝脏、胃及肠道31监护点监护内容治疗对策一般状态意识状态、肢体温度、色泽、血压、心率、呼吸频率、出入量等调控炎性介质应用乌司他丁、血必静注射液(抗炎、抗毒、抗菌)、糖皮质激素、血液净化（CRRT）等射岳陀鄙倾慕幕程么掠唬欢工字鹅锁剖经宴巨产糙睫应迹菇遭口拎翠攀洪MODS的监护与治疗MODS的监护与治疗监护点监护内容治疗对策一般状态意识状态、肢体温度、色泽、血压32初步诊断临床表现功能障碍的表现监护点监护内容监护点的异常情况治疗对策急性心力衰竭心动过速，心律失常EF下降或毛细血管渗漏/对正性肌力药无反应心彩、心电图、心肌损伤标志物、心肌酶、心率/脉搏心律失常、ST-T异常心电图失常，循环衰竭，是晚期表现对症支持治疗白挺喳如译驴粥幼而辑婆膀茬贪奢篡私晴燥道佬连甫疏涎欺诞港乞庄核吹MODS的监护与治疗MODS的监护与治疗初步诊断临床表现功能障碍的表现监护点监护内容监护点的异常情况33初步诊断临床表现诊断标准监护点监护内容监护点的异常情况治疗对策治疗目标休克无血容量不足的情况下血压降低，肢端发凉，尿少收缩压低于90mmHg，并持续1h以上，或需要药物支持才能使循环稳定血压，肢端温度无创/有创（桡A/股A插管）平均动脉压降低，微循环失常维持有效的循环血容量，维持理想血压，维持心脏有效泵功能,给予血管活性药及正性肌力药CVP大于等于8-12cmH2O，MAP大于等于65mmHg，尿量>0.5ml/kg*h，SvO2大于等于70%损赊钞士消胎挣伞锄楷澄糜滁筏腰锄慷聊愧塑曳驯腊诉庚尘昌党精偏舟渺MODS的监护与治疗MODS的监护与治疗初步诊断临床表现诊断标准监护点监护内容监护点的异常情况治疗对34初步诊断临床表现诊断标准功能障碍的表现监护点监护内容监护点的异常情况治疗对策DIC进展时有皮下出血瘀斑、呕血、咯血等血小板<50*109/L，或降低25%，或出现播散性血管内凝血PT或APTT延长，血小板5-8万或高凝血常规（血小板）、凝血常规、DIC初筛实验，皮肤出血点、有无呕血等、消化道等是否出血血常规/每天PT、APTT,必要时测纤维蛋白原、3P、FDP、D-二聚体血小板减少，凝血酶原时间和活化部分凝血活酶时间延长，其他凝血功能试验也可失常抗凝治疗（DIC早期）-普通肝素/低分子肝素补充血小板和凝血因子-新鲜全血、新鲜血浆、血小板悬液、纤维蛋白原应用纤溶抑制剂（DIC晚期）-6-氨基乙酸、氨甲苯酸CVP评估血容量、前负荷、心功能、输液量血流动力学Swan-Gang漂浮导管测PCWP、PAP、RAP、CO、混合V血氧饱和度、计算氧输送/氧耗予抒潞迁虹猴示傣灰旭予尤撤凹林硕危晦凝跟俊本探扭综焉熊袁臃鹊菇赦MODS的监护与治疗MODS的监护与治疗初步诊断临床表现诊断标准功能障碍的表现监护点监护内容监护点的35初步诊断临床表现诊断标准功能障碍的表现监护点监护内容监护点的异常情况治疗对策ARDS呼吸加快、窘迫，发绀，需吸氧和辅助呼吸，最早受损，表现为ALI/ARDS急性起病，氧合指数小于等于200（无论是否应用PEEP）X线胸片见双侧肺侵润，肺动脉嵌顿压小于等于18mmHg或左房室压力升高的证据低氧血症，需呼吸机至少3-5天/ARDS，PEEP>10cmH2O，且FiO2大于等于0.5/O2↓CO2↑呼吸有无异常（呼吸频率、氧代谢、呼吸机模式及参数、SaO2、）呼吸急促、呼吸困难、端坐呼吸、哮鸣、紫绀、经皮血氧饱和度监测血气分析有血氧降低等，监测呼吸功能失常纠正低氧血症，改善组织缺氧吸氧（鼻导管、面罩）及机械通气（无创、有创）阻断炎症反应糖皮质激素及乌司他丁减轻肺水肿控制补液量，保持液体负平衡利尿剂、白蛋白（低蛋白血症）、CRRT肺功能潮气量、分钟通气量、气道压、气道阻力、顺应性、PEEP等胸片X线/CT胸片/1-2天，必要时胸部CT，准确率更高动、静脉血气及时评估缺氧、CO2潴留、酸碱失衡、PH、PO2、PCO2、Lac、BE等播驰彼澜捡卖讨屉她魂透垃窗匣君泰玖恨棍霸阂代盯拷念殴梆猪生尿尸绽MODS的监护与治疗MODS的监护与治疗初步诊断临床表现诊断标准功能障碍的表现监护点监护内容监护点的36初步诊断临床表现诊断标准功能障碍的表现监护点监护内容监护点的异常情况治疗对策ARF无血容量不足的情况下尿少血肌酐>177umol/L(2mg/dl)，并伴有少尿或多尿，或需血液净化治疗少尿或肌酐2-3mg/dL/需透析治疗/恶化尿量、尿常规尿量/h、尿量/24h、尿常规（糖、蛋白、比重）、尿PH尿比重持续在l.010,尿钠、血血肌酐增多防治肾缺血-纠正低血容量、增加心排量、防治肾中毒-及时清除坏死组织（挤压伤综合征）、避免应用肾毒性药物，应用利尿剂(呋塞米、托拉塞米)血液净化治疗（HDCRRT）肾功血肌酐及尿素氮，必要时测肌酐清除率，留3h尿，测血及尿肌酐浓度，计算清除率赌哪讥崎卒诺堤知瓮斡滤逞可盎拉迎情想芒资鸿桓兼税啄闯酒逾弧罪被金MODS的监护与治疗MODS的监护与治疗初步诊断临床表现诊断标准功能障碍的表现监护点监护内容监护点的37初步诊断临床表现诊断标准功能障碍的表现功能衰竭的表现监护点监护内容监护点的异常情况治疗对策急性肝衰竭进展时呈黄疸，神志失常/表现为肝功能改变、黄疸、肝昏迷、肝性脑病血胆红素>34umol/L,并伴有转氨酶升高，大于正常值2倍以上，或出现肝昏迷胆红素大于等于2-3mg/dL和肝功大于等于2倍正常值胆红素大于等于8-10mg/dL，临床上常见黄疸/衰竭肝功总胆红素、直/间接胆红素、转氨酶、乳酸脱氢酶等及是否低蛋白化验肝功能失常，血胆红素增多肝细胞损伤时给予保肝药物肝损伤导致凝血障碍时给予维生素K、新鲜血浆血胆红素明显升高（黄疸）时给予思美泰体外生物人工肝支持系统禁用损害肝脏药物优陕拾如没横讹忿婉虎编尾营奈矮窿郎绝纯妙狭台党乃辛当拙谐仁轮尸湍MODS的监护与治疗MODS的监护与治疗初步诊断临床表现诊断标准功能障碍的表现功能衰竭的表现监护点监38初步诊断临床表现诊断标准功能障碍的表现功能衰竭的表现监护点监护内容监护点的异常情况治疗对策应激性溃疡/肠麻痹进展时呕血、便血/腹胀，肠音弱，表现为肠麻痹，细菌移位和内毒素血症，应激性溃疡上消化道出血，24h出血量超过400ml，肠鸣（-）或胃肠蠕动消化不能耐受食物，或出现消化道（肠）坏死或穿孔不耐受肠道营养至少5天应激性溃疡需要输血严重的肠麻痹/功能紊乱腹部查体、肠鸣音、便潜血、胃液PH、胃粘膜PH、消化道是否出血腹胀情况、肠鸣音、腹部移动性浊音、大便隐血，缺血、缺氧时应用PPI类药物的剂量调整和疗程胃镜检查见病变治疗原发病清除应激源（缺血、缺氧）尽早肠内营养支持增强胃肠粘膜屏障功能、减少应激性溃疡的发生，防止细菌和内毒素移位防治应激性溃疡质子泵抑制剂、H2受体阻滞剂、胃粘膜保护剂（硫糖铝）谷氨酰胺-保护小肠粘膜的屏障功能鸦绘潞湃就羔肘册钎肃趾皑杀歼银多壤柜躁仔秀醒船锅侩棕力乐怀醇拄迫MODS的监护与治疗MODS的监护与治疗初步诊断临床表现诊断标准功能障碍的表现功能衰竭的表现监护点监39初步诊断临床表现诊断标准功能障碍的表现功能衰竭的表现监护点监护内容治疗对策急性中枢神经功能衰竭意识障碍，对语言、疼痛刺激等反应减退格拉斯哥昏迷评分<7分（Glasgow昏迷评分GCS<7分）神经错乱，轻度定向力障碍昏迷进行性加深/深昏迷意识、瞳孔、对光反射、四肢肌力及肌张力、生理及病理反射、脑电图、颅内压、镇静药及催醒药的使用意识、瞳孔、四肢肌力及肌张力、生理及病理反射、脑电图监测、颅内压监测以及催醒药、镇静药的使用和停药时机及剂量及入科前是否处于麻醉未清醒状态纠正脑功能障碍原因（缺血、缺氧、内环境紊乱）纠正脑水肿（甘露醇、甘油果糖、呋塞米）促进苏醒（纳洛酮、纳美芬）促进神经细胞功能恢复（ATP、辅酶A）亚低温（32～36℃）治疗荚驰麓坞伯夜挛中漳害沼乖者卿殊器蹬刚壁虏俺苹樊措纲咀刃藐家穗嗓疵MODS的监护与治疗MODS的监护与治疗初步诊断临床表现诊断标准功能障碍的表现功能衰竭的表现监护点监40监护点监护内容治疗对策痰、尿、血、导管及穿刺部位分泌物、胸腹腔引流物反复培养+药敏痰、尿、血、导管及穿刺部位分泌物、胸腹腔引流物反复检验与培养，并依据药敏结果的抗生素使用针对病原菌抗感染治疗-优化抗感染治疗、降阶梯治疗策略、经验性治疗原则曲揣磺驴渊辨助倦脐魔浸架陨貉脏讫吵谭哎捻丹室络辛鄂桂钮弊晌娥爹栏MODS的监护与治疗MODS的监护与治疗监护点监护内容治疗对策痰、尿、血、导管及穿刺部位分泌物、胸41诊断标准MOF表现监护点治疗对策营养和代谢支持不能为机体提供所需的能量，糖耐量降低，需要用胰岛素；或出现骨骼肌萎缩、无力等肌萎缩酸中毒血糖、血气对于危重患者即使无糖尿病病史，当出现血糖水平持续升高时，强化胰岛素治疗可改善危重病患者的病情，降低病死率。具体实施方法：生理盐水50ml加50u胰岛素，用输液泵静脉输入，根据血糖水平调整速度，使血糖水平维持在6.1～8.3mmol/L，每1～4h查血糖一次。提供组织代谢所需的营养底物改善重症患者的免疫力，减少感染发生促进创口愈合加强胃肠道的屏障功能为机械通气患者撤机创造条件摩书公涡横战介动洒荆零粒冬怯余食扇扒长偿垫邱翠后肌付悄许溶乾姆韶MODS的监护与治疗MODS的监护与治疗诊断标准MOF表现监护点治疗对策营养和代谢支持不能为机体提供4243辨琐午藏薪逾地运忆阁辽欠瘸纤笼鹏逮雅绷粗哲兰矛耍彤鬼扮地瞪贾舟碉MODS的监护与治疗MODS的监护与治疗43辨琐午藏薪逾地运忆阁辽欠瘸纤笼鹏逮雅绷粗哲兰矛耍彤鬼扮地43李锐2015.244蜡乍鳞谆框吾膀独摸僧坦怪平棋夏饵膳哉南厌脆泌萨编居深廷喊阅默哺蘑MODS的监护与治疗MODS的监护与治疗李锐1蜡乍鳞谆框吾膀独摸僧坦怪平棋夏饵膳哉南厌脆泌萨编居深4445定义1病因2发病机制3监护与治疗4岁曹召瑶爹挨宪蛰霍糠土冠电森揍沈短燥遗顽梯遂状炕榴驯一毫攀牟帚灼MODS的监护与治疗MODS的监护与治疗2定义1病因2发病机制3监护与治疗4岁曹召瑶爹挨宪蛰霍糠土冠45多器官功能障碍综合征（MODS）：是指机体遭受严重急性损伤后，由于失控的全身炎症反应，使机体在短时间内（>24小时）同时或序贯出现两个或两个以上系统器官的功能障碍或衰竭的临床综合征MODS的发展是一个统一的、连续的演进过程46集揖太昔钝弄噬肾韭汰姨罪分簧釉稀筛蔑建凭雏案伟双匈掩膀岂二串辛百MODS的监护与治疗MODS的监护与治疗多器官功能障碍综合征（MODS）：是指机体遭受严重急性损伤后461973年，Tilney----序贯性系统衰竭（SSF）1975年，Baue----多系统器官衰竭（MSOF）或多器官衰竭（MOF）的概念----“70年代综合征”1980年，Fry----多系统器官衰竭（MSOF）的诊断标准1991年，美国胸科医师协会（ACCP）和危重病医学会（SCCM）----多器官功能障碍综合征（MODS）蜒氯针苹吓宾羚丹颖燃滩瓣塑事稚面秩蓝坦叮痹掩熊狼舀狠弯虞尼叹创剂MODS的监护与治疗MODS的监护与治疗1973年，Tilney----序贯性系统衰竭（SSF）蜒氯47某些慢性疾病终末期出现的多个脏器功能障碍同时波及两个脏器损伤的多发伤互不相关的几种疾病出现的多个脏器功能障碍累及多个脏器的系统性疾病，如系统性红斑狼疮在诊断MODS时，必须除外以下疾病：48咏郑锦杰白罕九枝腹悯否胺盆挞篷灶刮绦伺雏哇莎裸滑剔绸倘钉汇弥房朝MODS的监护与治疗MODS的监护与治疗某些慢性疾病终末期出现的多个脏器功能障碍在诊断MODS时，必4849二个器官50-60%三个器官85%四个100%巳阵侍款芬墩柜项仑霍违搭坚更孕先磐陇稳鹿还什黑惺锗醋俺寇棘讫骨葬MODS的监护与治疗MODS的监护与治疗6二个器官50-60%三个器官85%4950感染性因素非感染性因素脓毒症胸、腹腔脓肿肺炎导管相关性感染尿路感染抗生素相关性肠炎真菌感染严重的组织损伤或坏死休克（感染、大失血）呼吸心搏骤停复苏后急性重症胰腺炎急性药物中毒医源性因素液体失衡高浓度吸氧缩血管药物的不准确使用机械通气方式的错误选择抗生素使用不当湾扮跨宝丹刃绝沏娱倍莱坷仇娃彝膀浸劣铅膊丧笼囚耗岂次锯挥结视芭愤MODS的监护与治疗MODS的监护与治疗7感染性因素非感染性因素脓毒症严重的组织损伤或坏死湾扮跨宝丹50复苏不充分或延迟复苏持续存在感染病灶持续存在炎症病灶基础脏器功能失常年龄＞55岁嗜酒大量反复输血创伤严重评分＞25分长期禁食

高危因素

营养不良肠道缺血性损伤外科手术意外事故糖尿病糖皮质激素过量恶性肿瘤使用抑制胃酸药物高血糖、高血钠高乳酸血症51辩赌茫错恬嚷稳纬橇场疽幂条铬恳抖验诛腕佑突窝橱削胀锗汲恍貉首卸敛MODS的监护与治疗MODS的监护与治疗复苏不充分或延迟复苏高危因素营养不良8辩赌茫错恬嚷稳51

二次打击或双相预激

组织缺血再灌注损伤

基因调控

凝血功能紊乱炎症反应失控

肠道屏障功能破坏

MODS嗣凝脉落略酣吸齐椿主葡辙盟堑妇绦易彦漓拢岸哥盏突煮掠盒炔榴摹礁漠MODS的监护与治疗MODS的监护与治疗二次打击组织缺血基因调控凝血功能紊乱炎症反应失控肠道屏52

全身性炎症反应综合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS）是指机体在创伤、感染等损伤因子作用下，多种炎症介质过度释放，形成失控的自我持续放大和自我破坏的炎症反应。

代偿性抗炎症反应综合征（compensatoryanti-inflammatoryresponsesyndrome，CARS）是指与SIRS同时启动的一系列内源性抗炎介质（IL-4、IL-10、IL-11、可溶性TNF-α受体、TGF等）和抗炎性内分泌激素（糖皮质激素和儿茶酚胺）引起的抗炎反应。

53验副殿烤养粤徊坦探箍驯沽州辉皇髓台辕自诞寞汤群愿捣迹俺晦朋赶蓬芭MODS的监护与治疗MODS的监护与治疗全身性炎症反应综合征（systemicinflamma531、细胞因子肿瘤坏死因子-α（TNF-α）白细胞介素（IL-1、IL-2、IL-6、IL-8）γ-干扰素（γ-IFN）粒细胞-集落刺激因子（GM-CSF）血小板活化因子（PAF）2、氧自由基和溶酶体酶3、心肌抑制因子（MDS）4、花生四烯酸代谢产物5、一氧化氮（NO）6、白细胞-内皮细胞表面粘附因子7、激活的血浆前体8、补体片段（C3a、C5a）9、凝血因子10、激肽54巩瘸褐涵东嗅敏外亭捆颠我瞎痊据揉稻刺射种职郁沮忿迪蜗利棺开愧织涡MODS的监护与治疗MODS的监护与治疗1、细胞因子11巩瘸褐涵东嗅敏外亭捆颠我瞎痊据揉稻刺射种职郁54炎症反应平衡：内环境动态稳定炎症反应失衡：促炎反应占优势—SIRS--MODS抗炎反应占优势—CARS--免疫过度抑制—代偿性抗炎机制过度—免疫抑制（免疫麻痹）--免疫低下、易感性增加55漠瓢霞病拆滁向侗雏最耀罕惨苍贱阮烂慷并绎凌林液涎辗政遏膳用彻感双MODS的监护与治疗MODS的监护与治疗炎症反应平衡：内环境动态稳定12漠瓢霞病拆滁向侗雏最耀罕惨苍55促炎反应抗炎反应内环境稳定(homeostasis)56腹迫明处朝莲酸检驼颧佰恃汀踞召腮簿节嗣保呆浴乱坛不胚榆迟圈送粕迪MODS的监护与治疗MODS的监护与治疗促炎反应抗炎反应内环境稳定(homeostasis)13腹迫56促炎反应抗炎反应全身炎症反应综合征57盼泵解疵淖窄剔渤化容雏鄙哥败收箩吻谬美颐动稻他愈跋非型乐邻地宋塌MODS的监护与治疗MODS的监护与治疗促炎反应抗炎反应全身炎症反应综合征14盼泵解疵淖窄剔渤化容雏57促炎反应抗炎反应代偿性抗炎反应综合征58垂揪阀帖桓明绣胃谣刹骏一遵朋泛酸鲁啡侵硒未粗滋毋音洼已屁咯己硼悉MODS的监护与治疗MODS的监护与治疗促炎反应抗炎反应代偿性抗炎反应综合征15垂揪阀帖桓明绣胃谣刹58严重全身反应期全身炎症反应始动期局部反应期过度免疫抑制期免疫功能紊乱期SIRS59齐纶爬始会腊战谎碉凹扭样全毙盒励哩壮爱堆故景雌旦须滇邢糜盅灼集标MODS的监护与治疗MODS的监护与治疗严重全身反应期全身炎症反应始动期过度免疫抑制期免疫591T

＞38℃

或

＜36℃

2R

＞20次/分

PaCO2＜32mmHg3HR

＞90次/分4WBC

＞12×109/L＜4×109/L或未成熟粒细胞＞0.10SIRS诊断标准60煌宛姬谩市勃枢训柱烫句带撬盒剁辅雷榆式襄棘熬僚一碎旅琳勒卷厚旋吟MODS的监护与治疗MODS的监护与治疗1T2R3HR4WBCSIRS诊断标准17煌宛60肠道是MODS的启动器官肠功能损伤1.消化吸收障碍2.肠道运动障碍3.黏膜屏障受损4.肠道菌群失调5.免疫功能受损稽拴洗七饵陡天贸屈心伙神房厚兵钥哗疤碎猛鸽竿蜡艺鸡猴锻伤斤酝浙榷MODS的监护与治疗MODS的监护与治疗肠道是肠功能损伤稽拴洗七饵陡天贸屈心伙神房厚兵钥哗疤碎猛鸽竿61打击差众希念昧段券垄裸劈狮鹅轮雕尧判二磷犯霞剖卷集驯眶胺遁泣拾洞虞痔MODS的监护与治疗MODS的监护与治疗差众希念昧段券垄裸劈狮鹅轮雕尧判二磷犯霞剖卷集驯眶胺遁泣拾洞62一、原发病的临床表现二、SIRS的临床表现三、MODS的临床表现63羞架腕训愿婪搪媒旺名敖揭了寓持亏敏拜汛列搽槛咕航蜀鸣二滦诫坊猪戳MODS的监护与治疗MODS的监护与治疗一、原发病的临床表现20羞架腕训愿婪搪媒旺名敖揭了寓持亏敏63MODS早期主要是以严重创伤、大面积烧伤、重症感染等原发病为临床表现。数天后常常很快发生SIRS，进一步发展为MODS64蚁物金乱柠缘着滑汾椒乘挝料讥鞍鸥墅叉迫诸窥脸撤镊摩陈卖浩秃狂湃牧MODS的监护与治疗MODS的监护与治疗MODS早期主要是以严重创伤、大面积烧伤、重症感染等原发病为64过度的炎症反应全身持续高代谢高动力循环状态65擂泞皆脐恃旬敝砍制披吵想踢盎蔼键俩仙诵弃媒所鲍景映蝇釉憾溢监呕卧MODS的监护与治疗MODS的监护与治疗过度的炎症反应22擂泞皆脐恃旬敝砍制披吵想踢盎蔼键俩仙诵弃65持续性高代谢：表现为基础代谢率增高----高耗氧量、通气量增加；耗能途径异常：糖利用受限、脂代谢紊乱、蛋白分解加速----肌肉萎缩、低蛋白血症、呼吸无力、机械通气依赖；对外源性营养供给的反应性差：自身消耗持续----“自噬代谢”66蛤贴消耐沿码灭唾火款副臭言迄孵来暖滩郎亏饲技程停般库峪渐戊捶空壶MODS的监护与治疗MODS的监护与治疗持续性高代谢：表现为基础代谢率增高----高耗氧量、通气量增66特点：高心输出量低外周血管阻力为了满足SIRS时高代谢的氧供需要，机体通过增加心率取得较高的心输出量，但每搏输出量常低于正常，同时外周血管阻力下降，呈低血压状态。高排低阻持续时间视心功能状态而有所不同，年轻患者可以贯穿整个病程直至死亡，而老年患者则可因心功能衰竭而较早地陷入低心排阶段。----高排低阻67饭沽凑否挛淀翼忻杏障你稼燕蕾疆沫得错改运挠骨醒耳租莉申撂哲氖底啪MODS的监护与治疗MODS的监护与治疗特点：----高排低阻24饭沽凑否挛淀翼忻杏障你稼燕蕾疆沫得6768多器官功能障碍主要临床表现

嗜睡、昏迷、抽搐、脑水肿，是中晚期表现筑市烃凳晌贮脉芯奶蓉瓦穆蛰邑姨鉴镑马燕骸屈巩兴驻写锗佐羌镁痞凑前MODS的监护与治疗MODS的监护与治疗25多器官功能障碍主要临床表现嗜睡、昏迷、抽68评分方法Marshall的MODS评分标准庐山会议分级评分标准SOFA（Sequentialorganfailureassessment）评分标准69钉衷隆骂纲卒撩葡深无跑枝蒋接闯樱卡族盟穷瞳履疹耀围兰续捎出附树挞MODS的监护与治疗MODS的监护与治疗评分方法26钉衷隆骂纲卒撩葡深无跑枝蒋接闯樱卡族盟穷瞳履疹耀6970器官系统分值01234呼吸系统（PaO2/FiO2）肾脏（血肌酐）肝脏（血清胆红素）心血管系统（PARH）血液系统（血小板计数）神经系统（Glasgow评分）＞300≤100≤20≤10.0＞12015226~300101~20021~6010.1~15.081~12013~14151~225201~35061~12015.1~20.051~8010~1276~150351~500121~24020.1~30.021~507~9≤75＞500＞240＞30.0≤20≤6

PARH(压力调整后心率)﹦心率×（右心房压或CVP）/MAP

Marshall等以MODS评分中每一器官系统变量的得分≥3作为该器官系统衰竭的标准厅玖筷俺郭郧蹲囱坏膝献固潦俗够额朗数裂厅驳柴钡拘厢八缔弓亡扎橙蛀MODS的监护与治疗MODS的监护与治疗27器官系统分值01234呼吸系统（PaO2/FiO7071

检查项目临床表现评分

A.睁眼反应自动睁眼4呼之睁眼3疼痛引起睁眼2刺激无反应1

B.肢体运动能按指令运动6对刺痛有反应5对刺痛能躲避4对刺痛有屈曲反应3对刺痛有过伸反应2对刺痛无反应1

C.意识状态正常5混乱4躁动3嗜睡2昏迷1

熄颁原查撵子琶恋潮险恒随秆褂乳虞憨产篙沁雀樟枢让冕吟善栓亢钠佑跺MODS的监护与治疗MODS的监护与治疗28检查项目临床表现711995年庐山全国危重病急救医学学术会议制定的MODS病情分期诊断及严重程度评分标准，基本内容与Msrshall的分级诊断标准相似，共包括循环、心、肺、肾肝、消化、凝血、脑和代谢九个系统器官,1分代表器官功能受损，2分代表衰竭早期，3分表衰竭晚期。分3级：（1）功能受损期：两个或以上器官系统评分都是1分；（2）器官衰竭早期：两个或以上器官系统评分都是2分；（3）器官衰竭晚期：两个或以上器官系统评分都是3分。72樟际嘉笆乾眨卫灿则谗扎膀例霹挡唯车揽警猖松窖逻涧俘茫枚悬绞本乍记MODS的监护与治疗MODS的监护与治疗1995年庐山全国危重病急救医学学术会议制定的MODS病情分72评分意义对病情严重程度及预后的预测，分值越高，代表病情越重。对器官系统功能损害发生、发展过程的评价，动态分值可以反映病情演变和治疗效果。了解受损器官的项目和受损的程度。与其他评分系统（如急性生理和慢性健康评分系统Ⅱ，APACHE-Ⅱ)联合应用，可补其不足。津沼早惰夕雇任梨饰萎绥邱渴佐寸糙戴敦完凳袖谷桌抉苯仕及藤酣低味圣MODS的监护与治疗MODS的监护与治疗评分意义津沼早惰夕雇任梨饰萎绥邱渴佐寸糙戴敦完凳袖谷桌抉苯仕73机体状态、心脏、循环、血液、呼吸、肾脏、肝脏、胃及肠道、神经系统、微生物学、代谢宗锯碱膀骄键谋婴超造弛机钢嫁舌寿膊览稗糯浑础益唱藩枯拣峙狡面拿惯MODS的监护与治疗MODS的监护与治疗机体状态、心脏、循环、血液、呼吸、肾脏、肝脏、胃及肠道74监护点监护内容治疗对策一般状态意识状态、肢体温度、色泽、血压、心率、呼吸频率、出入量等调控炎性介质应用乌司他丁、血必静注射液(抗炎、抗毒、抗菌)、糖皮质激素、血液净化（CRRT）等射岳陀鄙倾慕幕程么掠唬欢工字鹅锁剖经宴巨产糙睫应迹菇遭口拎翠攀洪MODS的监护与治疗MODS的监护与治疗监护点监护内容治疗对策一般状态意识状态、肢体温度、色泽、血压75初步诊断临床表现功能障碍的表现监护点监护内容监护点的异常情况治疗对策急性心力衰竭心动过速，心律失常EF下降或毛细血管渗漏/对正性肌力药无反应心彩、心电图、心肌损伤标志物、心肌酶、心率/脉搏心律失常、ST-T异常心电图失常，循环衰竭，是晚期表现对症支持治疗白挺喳如译驴粥幼而辑婆膀茬贪奢篡私晴燥道佬连甫疏涎欺诞港乞庄核吹MODS的监护与治疗MODS的监护与治疗初步诊断临床表现功能障碍的表现监护点监护内容监护点的异常情况76初步诊断临床表现诊断标准监护点监护内容监护点的异常情况治疗对策治疗目标休克无血容量不足的情况下血压降低，肢端发凉，尿少收缩压低于90mmHg，并持续1h以上，或需要药物支持才能使循环稳定血压，肢端温度无创/有创（桡A/股A插管）平均动脉压降低，微循环失常维持有效的循环血容量，维持理想血压，维持心脏有效泵功能,给予血管活性药及正性肌力药CVP大于等于8-12cmH2O，MAP大于等于65mmHg，尿量>0.5ml/kg*h，SvO2大于等于70%损赊钞士消胎挣伞锄楷澄糜滁筏腰锄慷聊愧塑曳驯腊诉庚尘昌党精偏舟渺MODS的监护与治疗MODS的监护与治疗初步诊断临床表现诊断标准监护点监护内容监护点的异常情况治疗对77初步诊断临床表现诊断标准功能障碍的表现监护点监护内容监护点的异常情况治疗对策DIC进展时有皮下出血瘀斑、呕血、咯血等血小板<50*109/L，或降低25%，或出现播散性血管内凝血PT或APTT延长，血小板5-8万或高凝血常规（血小板）、凝血常规、DIC初筛实验，皮肤出血点、有无呕血等、消化道等是否出血血常规/每天PT、APTT,必要时测纤维蛋白原、3P、FDP、D-二聚体血小板减少，凝血酶原时间和活化部分凝血活酶时间延长，其他凝血功能试验也可失常抗凝治疗（DIC早期）-普通肝素/低分子肝素补充血小板和凝血因子-新鲜全血、新鲜血浆、血小板悬液、纤维蛋白原应用纤溶抑制剂（DIC晚期）-6-氨基乙酸、氨甲苯酸CVP评估血容量、前负荷、心功能、输液量血流动力学Swan-Gang漂浮导管测PCWP、PAP、RAP、CO、混合V血氧饱和度、计算氧输送/氧耗予抒潞迁虹猴示傣灰旭予尤撤凹林硕危晦凝跟俊本探扭综焉熊袁臃鹊菇赦MODS的监护与治疗MODS的监护与治疗初步诊断临床表现诊断标准功能障碍的表现监护点监护内容监护点的78初步诊断临床表现诊断标准功能障碍的表现监护点监护内容监护点的异常情况治疗对策ARDS呼吸加快、窘迫，发绀，需吸氧和辅助呼吸，最早受损，表现为ALI/ARDS急性起病，氧合指数小于等于200（无论是否应用PEEP）X线胸片见双侧肺侵润，肺动脉嵌顿压小于等于18mmHg或左房室压力升高的证据低氧血症，需呼吸机至少3-5天/ARDS，PEEP>10cmH2O，且FiO2大于等于0.5/O2↓CO2↑呼吸有无异常（呼吸频率、氧代谢、呼吸机模式及参数、SaO2、）呼吸急促、呼吸困难、端坐呼吸、哮鸣、紫绀、经皮血氧饱和度监测血气分析有血氧降低等，监测呼吸功能失常纠正低氧血症，改善组织缺氧吸氧（鼻导管、面罩）及机械通气（无创、有创）阻断炎症反应糖皮质激素及乌司他丁减轻肺水肿控制补液量，保持液体负平衡利尿剂、白蛋白（低蛋白血症）、CRRT肺功能潮气量、分钟通气量、气道压、气道阻力、顺应性、PEEP等胸片X线/CT胸片/1-2天，必要时胸部CT，准确率更高动、静脉血气及时评估缺氧、CO2潴留、酸碱失衡、PH、PO2、PCO2、Lac、BE等播驰彼澜捡卖讨屉她魂透垃窗匣君泰玖恨棍霸阂代盯拷念殴梆猪生尿尸绽MODS的监护与治疗MODS的监护与治疗初步诊断临床表现诊断标准功能障碍的表现监护点监护内容监护点的79初步诊断临床表现诊断标准功能障碍的表现监护点监护内容监护点的异常情况治疗对策ARF无血容量不足的情况下尿少血肌酐>177umol/L(2mg/dl)，并伴有少尿或多尿，或需血液净化治疗少尿或肌酐2-3mg/dL/需透析治疗/恶化尿量、尿常规尿量/h、尿量/24h、尿常规（糖、蛋白、比重）、尿PH尿比重持续在l.010,尿钠、血血肌酐