癫痫持续状态 周课件

癫痫持续状态statusepilepticus,SE定义1964年：癫痫发作持续足够长的时间或在足够短的时间间隔内持续反复出现，从而造成不变而持久的癫痫状态。1981年：癫痫发作持续足够长的时间或重复频繁的发作而在发作间期没有意识恢复。2001年：超过大多数病人持续的时间后，发作仍然没有停止的征象或反复的癫痫发作在发作间期中枢神经系统的功能没有恢复。Gastaut等通过对数千例强直阵挛发作（GTCS）的临床观察发现，强直期<20秒，阵挛期<30秒。Kramer报道继发性GTCS平均持续时间53秒Theodore等通过视频脑电图监测证实，继发性强直阵挛发作病人一次发作平均时间62秒（16-108秒）。Shinnar等报道儿童一次惊厥性癫痫发作持续时间一般不超过4分钟。Lowenstein等建议在成人及儿童（﹥5岁）中，将全身惊厥性持续状态持续时间定义为5分钟以上。癫痫持续状态分类全面性癫痫持续状态

-全面性强直阵挛癫痫持续状态

-阵挛性癫痫持续状态

-失神性癫痫持续状态

-强直性癫痫持续状态

-肌阵挛性癫痫持续状态局灶性癫痫持续状态

-Kojevnikov部分性持续性癫痫

-持续性先兆

-边缘叶性癫痫持续状态

-伴偏侧轻瘫的偏侧抽搐状态癫痫持续状态的分类1945年Lennox首次报道失神持续状态（ASE）；1956年首先由Gastaut报道复杂部分性发作持续状态（CPSE）。1962年国际癫痫会议将SE分为非惊厥性癫痫持续状态（NCSE）与惊厥性癫痫持续状态(CSE)两种类型。2001年ILAE对癫痫状态分类

1、全面性癫痫持续状态：全面性强直阵挛性癫痫持续状态，阵挛性癫痫持续状态，失神性癫痫持续状态，强直性癫痫持续状态，肌阵挛性癫痫持续状态。

2、局灶性癫痫持续状态：部分性持续性癫痫，持续性先兆性癫痫持续状态。惊厥性SE(CSE) convulsivestatusepileptius

以全身或局部肌肉抽搐为主要表现非惊厥性SE(NCSE) nonconvulsivestatusepilepticus

以意识障碍/精神行为异常为主要表现癫痫性电持续状态(ESE)

electricalstatusepilepticus

脑电图持续性棘慢波发放30分钟以上 无临床发作癫痫持续状态的相关概念1985年中华医学会第一届全国癫痫学术会把临床癫痫持续状态分为：1、全身强直阵挛发作癫痫持续状态，2、失神发作癫痫持续状态，3、复杂部分性癫痫持续状态，4、部分性发作癫痫持续状态。

CPSE的诊断标准：反复复杂部分性发作（CPS），发作间意识不恢复，或持续朦胧状态，周期性无反应或反应不完整（＞30min），EEG有反复出现的似CPS单次发作的表现；静脉应用抗癫痫药后临床及脑电图均迅速好转。病 因高热惊厥20％癫痫30％慢性中枢神经系统疾病 20％ 多数有脑瘫、智力低下或其它中枢神经系统异常急性症状性癫痫持续状态30％治疗目的尽快终止发作，一般应在SE发生的10分钟内终止发作；保护脑神经元；查寻病因，去除促发因素；保护心、肺功能。癫痫持续状态的处理

SE的治疗包括4个方面：终止发作、防止复发、处理促发因素及治疗并发症。全面性惊厥性癫痫持续状态治疗一般措施10分钟内终止发作的治疗超过10分钟终止发作的治疗维持治疗病因治疗治疗中的评价一般措施保持呼吸道通畅；给氧；监护生命体征：呼吸、心脏功能、血压、血氧等；建立大静脉输液通路；对症治疗，维持生命体征和内环境的稳定；根据具体情况进行实验室检查，如全血细胞计数、尿常规、肝功能、血糖、血钙、凝血象、血气分析、ADEs血药浓度监测等超过10分钟终止发作的治疗请专科医生会诊、治疗，如有条件进入ICU治疗可酌情选用下列药物：咪达唑仑：0.05-0.1mg/kg/h

异丙酚：1mg/kg，每3-5分钟重复1-2mg/kg

最大量10mg/kg，维持5-10mg/kg/h

必要时请麻醉科协助治疗有条件者进行脑电图监测维持治疗控制发作后，应立即应用长效AEDs苯巴比妥10-15mg/Kg肌肉注射，每8小时一次根据发作类型选用口服AEDs，必要时可鼻饲给药达有效血药浓度后逐渐停止肌肉注射苯巴比妥治疗中的评价多数病例需脑电图检查，在等待脑电图结果时，不能延迟治疗；如患者临床发作活动停止，意识恢复，不需脑电图监测；如抽搐已停止，而意识状态未迅速恢复，应做脑电图，以明确放电的发作活动是否停止全面强直阵挛性癫痫持续状态临床处理的流程和规范10min30min60min

明确诊断、通畅气道、吸氧、稳定患者生命体征及监测，血液检查，快速了解病史和查体，寻找病因，建立静脉通道—生理盐水，心电监护，必要时静脉给予安定、苯妥英钠

条件允许时可行脑电图监测，如果病情平稳可行头CT检查，清理呼吸道分泌物，必要时静脉给予碳酸氢钠（pH<7.0），处理高热。必要时气管插管，若仍持续发作可静滴苯妥英钠、苯巴比妥、咪唑安定。

戊硫代巴比妥、戊巴比妥或异丙酚全麻，若仍持续发作行气管插管，转入ICU，行腰穿胸片检查，呼吸循环支持。（一）常用一线药物1、地西泮（diazepam，安定）

长期以来一直是治疗癫痫持续状态的首选药物。一般1~2min即可生效，80%患儿都能在5min内迅速止惊，作用可维持15~30min。静脉给药，常用量每次0.3~0.5mg/kg，最大剂量10mg/次，本药分布半衰期短，很快再分布到脂肪组织，使脑浓度下降，可导致惊厥再次发作。必要时15~30min可重复上述剂量一次，24h内可用2~4次。缺点是抑制呼吸，对已用过苯巴比妥的病人更应慎重。2、氯硝西泮（clonazepam，亦称氯硝安定）

抗痫效果较地西泮强5~10倍，对绝大多数患者有效；且半衰期较地西泮长，维持时间可达2~6h。一般剂量为每次0.03~0.06mg/kg，个别可达每次0.05~0.08mg/kg。副作用：嗜睡、肌无力、抑制呼吸较安定强4、咪哒唑仑（midazolam，咪唑安定，力月西）

是一种新型的水溶性BZDs，稳定，刺激性小，吸收迅速，但作用时间短。它不仅可用于静脉，也可以肌肉注射。剂量：首次0.1mg-0.2mg/kg静脉注射后，0.05~0.1mg/kg/h维持静脉点滴。NS20ml+力月西5mg0.2ml/Kg/h泵入

由于BZDs类作时间短，须同时联用苯妥英钠和苯巴比妥等长效抗癫痫药物以防止SE，尤其是前者与BZDs合用可使94%的SE停止发作。5、苯妥英钠（phenytoin）

静脉注射负荷量为20mg/kg，溶于生理盐水或注射用水，注射速度每分钟1mg/kg(＜50mg/min），该药注射不能太快，否则会引起血压下降、心率减慢，甚至心跳停止，用药时须注意监测心率和血压。苯妥英钠属碱性药物，只能用生理盐水稀释，且不能肌肉注射。6、苯巴比妥（phenobarbital）

静脉注射负荷量为15-20mg/kg，注射速度＜50mg/min，一次剂量＜0.3g。负荷量后10~20min起效，虽然血、脑平衡需要1h以上，但可很快达到有效浓度（15~50ug/ml）。因其半衰期很长，故维持时间也长，可达6~12h。7、丙戊酸钠（valproate，德巴金）

对70%~85%的SE有较好的控制效果。首次剂量10-15mg/kg静脉推注，以后按1--2mg/kg/h速度静脉滴注，总量20~30mg/kg。它具有广谱、耐受性好的特点，无呼吸抑制及降压的副作用。（二）二线用药1、副醛（paraldehyde），50%副醛溶液10～20ml/次（儿童剂量为0.07～0.35ml/kg）保留灌肠或臀部深处注射。2、利多卡因（lidocaine）对某些难治性癫痫持续状态速效而安全。静脉注射，首剂1~2mg/kg静脉缓注，以后每分钟20~40ug/kg维持，该药具有作用快，维持时间短，不降低意识水平，不抑制呼吸等优点，但剂量过高可致心律紊乱，血压下降，体温不升，因而需要心电监护和密切的临床观察。3、磷苯妥英（fosphenytoin,FPHT）是苯妥英钠的前体，是目前最为理想的急救新药。据报道它与劳拉西泮联合应用的抗癫痫持续状态最好的配伍。（三）难控制癫痫持续状态的用药

如果选用了一线抗癫痫药，并用了充分的剂量，在1h以后仍没有控制惊厥，就要考虑使用全身麻醉。应在ICU监护下进行，并应持续脑电图和脑功能监测，随时观察麻醉下惊厥的情况，在惊厥控制后，至少维持2h，再缓慢撤药。1、硫喷妥钠为快速作用的巴比妥类麻醉剂，静脉注射或肌注，开始缓慢静脉，每次剂量4mg/kg，之后维持3～5mg/（kg•h）。本药有较强的中枢性呼吸抑制的副作用，应事先备好气管插管或呼吸机，随时准备呼吸的抢救。2、阿米妥钠为中效巴比妥类药物。剂量为0.5g加工生理盐水100ml中，静注速度为0.05g/min，缓慢静滴，惊厥控制后立即停药。应备有人工呼吸机。（四）非惊厥性癫痫持续状态的药物治疗非惊厥性癫痫持续状态一般不危及生命，但可致不可逆性脑损伤，所以一旦诊断明确，也应及时控制发作。复杂部分性癫痫持续状态可静脉用苯妥英钠、苯二氮草类药物治疗。失神癫痫持续状态可静脉用苯二氮草类药物、丙戊酸钠治疗。（五）癫痫持续状态的处理流程第一步

诊疗者在最短时间内观察发作情况询问病史、查体，注意呼吸道是否通畅，呼吸和循环是否稳定。吸氧，必要时气管插管，并开放静脉。第二步

发作超过２min，血液检查：血常规、生化（快速血糖、尿素氮、肝功能）、血气分析，根据病史决定是否做毒物检测、抗癫痫药的血浓度，怀疑低血糖则给予50％葡萄糖静脉推注。第三步发作超过5min采用下列方法之一首选用安定0.3mg/kg，速度＜2mg/min静推或罗拉（Lorazepam）0.1mg/kg，静推速度＜2mg/min。如发作持续可重复使用（推荐）用磷化苯妥英钠负荷量20mg/kg静脉滴注，不超过150mg/min。静脉应用丙戊酸，以10-20mg/kg的负荷量的丙戊酸静脉滴注。然后以1~2mg/（kg·h）静脉维持。（推荐）第四步

如果发作依然持续就进入难治性癫痫状态，应复查实验室检查结果并纠正任何不正常情况。监测血氧饱和度、血压、心率、准备气管插管并进行EEG监测，并可采用下列药物之一：1、苯巴比妥20mg/kg负荷量静滴滴入速度50~100mg/min，后予0.5~5mg/（kg·h）静滴维持（经典方法）。2、咪唑安定（Midazolam）0.15~0.20mg/kg负荷剂量，然后0.1~0.6mg/（kg·h）静滴维持。（推荐）3、异丙酚（Propofol）1~2mg/kg负荷剂量，然后3~10mg/（kg·h）静滴。达到EEG没有放电或形成爆发抑制模式。第五步

仍不控制则全麻，在发作停止12~24h后可停用静脉用抗癫痫药物。第六步

确定和治疗可能存在的病因，神经系统疾病。注意并发症的处理。（六）其它治疗降颅压、糖皮质激素治疗惊厥控制后的后续治疗儿童癫痫-起病年龄特点儿童发病率高于成人，为151/10万/年，成人为35/10万/年婴幼儿期是发病的第一个高峰，1岁内起病占小儿癫痫总数29%，7岁内占82.2%起病与年龄密切相关，多数癫痫综合征有年龄依赖性儿童癫痫-病因及年龄特点新生儿期开始的癫痫产伤、缺氧、颅内出血先天性脑发育畸形：半侧巨脑、局灶性皮层发育不良、脑裂畸形、灰质异位等先天性代谢异常：高甘氨酸血症、高氨血症、有机酸血症、半乳糖血症等2-6个月开始的癫痫先天性代谢异常：苯丙酮尿症、有机酸血症等产伤先天性脑发育畸形脑变性病7个月至3岁之间开始的癫痫颅内感染先天性脑发育畸形、先天性代谢异常脑变性病产伤特发性癫痫3岁以上至学龄期开始的癫痫特发性癫痫颅内感染脑肿瘤儿童癫痫-治疗特点按公斤体重计算给药，并结合临床疗效和血药浓度调整剂量在血药浓度监测下根据临床疗效调整剂量注意监测药物不良反应，定期查肝功、血常