骨质疏松AACE指南解读要点课件

2016AACE/ACE绝经后骨质疏松诊断和治疗指南解读MCC批号ACL1612160有效期2017-12-08，过期资料，视同作废2016AACE/ACE绝经后骨质疏松诊断和治疗指南解读MC幻灯思路基于指南原文12个问题的推荐意见解读指南介绍以原文末诊疗流程图为基础拆分为评估和治疗部分Q1-3评估及基础措施

Q4-10药物治疗

Q11-12其他请自行根据讲课安排选取隐藏内容总结以新指南同2010版进行简单对比，文中的红色字体表示有变化的地方2幻灯思路基于指南原文12个问题的推荐意见解读2AACE指南简介旨在降低骨质疏松性骨折的风险和维持骨质疏松患者的生活质量本指南应用了最佳证据支持，兼顾疾病的经济学效应，绝经后骨质疏松治疗及其有效性评估的需求为内分泌学专家、普通医师、卫生组织等诊断、评价以及治疗绝经后骨质疏松提供了循证依据CamachoPM,etal.EndocrinePractice,2016,22(s4):1-42AACE指南简介旨在降低骨质疏松性骨折的风险和维持骨质疏松患AACE有关骨质疏松的指南不断更新AACE对绝经后骨质疏松的指南在不断更新，原有2001、2003年版(2001选择更新版)、2010年版时隔6年AACE/ACE对绝经后骨质疏松的关注又有了进一步的更新CamachoPM,etal.EndocrinePractice,2016,22(s4):1-422001AACE绝经后骨质疏松预防和治疗临床指南(2003年选择更新)2010AACE绝经后骨质疏松诊断和治疗临床指南2016AACE绝经后骨质疏松诊断和治疗临床指南AACE有关骨质疏松的指南不断更新AACE对绝经后骨质疏松的2016AACE指南更新方法

证据等级、推荐意见分级均参照2010版321证据来源于MEDLINE和特定参考源，参照2010和2014年AACE指南标准制定的1-4级标准(附录表1)，结合专家意见、证据分析和主观因素等对可选文献进行评估分级总结中的每一条推荐意见，都提供了我们基于现有证据讨论后给出的最佳证据等级（BEL）推荐意见也将参照2004、2010年AACE指南方法分为A-D级别(表2)CamachoPM,etal.EndocrinePractice,2016,22(s4):1-422016AACE指南更新方法

证据等级、推荐意见分级均参照当发生骨折、BMD降低高于LSC，BTMs值高于治疗前以及满足初始治疗标准的患者应重新制定治疗方案阿仑膦酸钠、地诺单抗、利塞膦酸、唑来膦酸***替代药物：伊班膦酸钠、雷洛昔芬地诺单抗、特立帕肽、唑来膦酸***替代药物：阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠BMD增加/维持不变，且未发生骨折腰椎、股骨颈、全髋T≤-2.5，脆性骨折史，高风险FRAX®骨折风险*继发性骨质疏松的原因评价纠正Ca与VitD缺乏/治疗继发性骨质疏松推荐进行药物治疗改善生活方式、预防跌倒、药物治疗的收益和风险教育无脆性骨折史或有轻微骨折风险**伴脆性骨折史/高度骨折风险**骨量丢失再发骨折双膦酸盐类药物口服5年后/注射3年后考虑药物假期评估药物依从性；重新评估骨松是否为继发原因引起以及寻找药物治疗未达最佳状态的原因口服抗骨吸收药物转换至注射治疗注射抗骨吸收治疗或骨折风险极高可转换至特立帕肽治疗至少每年对药物治疗反应或骨折风险进行再评估地诺单抗特立帕肽最多注射2年唑来膦酸如果骨量持续丢失或再发骨折，则应继续治疗或考虑联合特立帕肽口服/注射的抗骨吸收药物序贯治疗如疾病无进展，继续使用至6年****如果骨量持续丢失或再发骨折，考虑转换为特立帕肽至少每年对药物治疗反应或骨折风险进行再评估AACE/ACE2016绝经后骨质疏松诊疗流程CamachoPM,etal.EndocrinePractice,2016,22(s4):1-42*：10年主要骨质疏松性骨折的风险≥20%或髋部骨折的风险≥3%；非美国国家/地区可能有不同的阈值**：低BMD患者的骨折高风险因素包括年龄、骨脆性、糖皮质激素使用，低T值以及跌倒风险的增加***：药物按字母顺序列出****：考虑唑来膦酸使用6年后的药物假期；药物假期间，可用其他药物如特立帕肽或雷洛昔芬当发生骨折、BMD降低高于LSC，BTMs值高于治疗前以及满腰椎、股骨颈、全髋T≤-2.5，脆性骨折史，FRAX®骨折高风险*继发性骨质疏松的原因评价纠正Ca与VitD缺乏治疗继发性骨质疏松推荐进行药物治疗改善生活方式、预防跌倒、药物治疗的收益和风险教育AACE/ACE2016绝经后骨质疏松诊疗流程

（评估及基础措施）CamachoPM,etal.EndocrinePractice,2016,22(s4):1-42骨质疏松评估及基础措施无脆性骨折史或轻微骨折风险患者的治疗伴脆性骨折史或高度骨折风险患者的治疗*：10年主要骨质疏松性骨折的风险≥20%或髋部骨折的风险≥3%；非美国国家/地区可能有不同的阈值腰椎、股骨颈、全髋T≤-2.5，脆性骨折史，FRAX®骨折高2016AACE指南的主要内容

评估与基础措施Q1.骨折风险如何评估？骨质疏松如何诊断？Q2.确诊骨质疏松时，如何恰当地评估？Q3.维护骨骼健康的基本措施有哪些？Q4.哪些患者需要药物治疗？Q5.使用何种药物治疗骨质疏松？Q6.治疗过程中如何监测？Q7.骨质疏松是否治疗成功的判断？Q8.患者需要接受多长时间的治疗？Q9.联合治疗比单药治疗效果好吗？Q10.是否要考虑序贯治疗？Q11.椎体压缩性骨折是否需要做椎体成形术？Q12.患者在何时应考虑转诊到临床内分泌科或专业的骨质疏松科室治疗？CamachoPM,etal.EndocrinePractice,2016,22(s4):1-42骨质疏松评估及基础措施骨质疏松药物治疗骨质疏松评估及基础措施无脆性骨折史或轻微骨折风险患者的治疗伴脆性骨折史或高度骨折风险患者的治疗2016AACE指南的主要内容

评估与基础措施Q1.骨折风Q1.骨折风险如何评估？骨质疏松如何诊断？CamachoPM,etal.EndocrinePractice,2016,22(s4):1-42所有≥50岁的绝经妇女详细的疾病史体格检查WHO推荐的临床骨折风险评估(FRAX®)双能X线吸收测定法(DXA)测量BMD(椎体及髋部)患者出现骨量减少且FRAX®(各国家阈值不同)评估骨折风险增加时可确诊为骨质疏松诊断标准：不存在其他骨代谢疾病时出现脆性骨折的患者腰椎正位、股骨颈、全髋和/或33%(1/3)的桡骨T值≤-2.5时即使不存在骨折也可诊断为骨质疏松骨量减少/低骨量(-1.0<T值<-2.5)伴肱骨近端、骨盆或前臂远端脆性骨折骨质疏松评估及基础措施无脆性骨折史或轻微骨折风险患者的治疗伴脆性骨折史或高度骨折风险患者的治疗Q1.骨折风险如何评估？骨质疏松如何诊断？CamachoP绝经后妇女应进行骨质疏松&骨折风险评估10病史和体格检查：50岁之后有过非暴力骨折史(手指、脚趾和颅骨除外)骨质疏松的临床风险因素≥65岁低体重(<57.6Kg[127lb])骨质疏松/骨折家族史吸烟过早绝经饮酒过量(≥3次天)继发性骨质疏松身高下降/驼背跌倒的风险因素患者信赖、理解和对干预治疗接受不明原因的身高降低、自我报告但无确诊的椎体骨折史、使用糖皮质激素泼尼松≥5mg/天（或相当）持续≥3个月的患者，应进行脊柱侧位的X线平片检查/骨折评估明确为低骨量且有意愿进行药物治疗的以及骨质疏松/骨折高风险的患者可进行BMD检查，包括：≥65岁的所有女性年轻的绝经后女性非暴力骨折史开始/长期使用糖皮质激素治疗X片示骨量减少伴骨质疏松的临床风险因素(低体重、吸烟、椎体/髋部骨折家族史、过早绝经、或继发性骨质疏松)计划使用药物治疗的女性骨松患者，可进行实验室评估，有助于监测骨丢失情况和/或调整干预治疗的方案所有≥50岁的绝经后妇女均应进行骨质疏松&骨折风险的临床评估，评估内容如下：CamachoPM,etal.EndocrinePractice,2016,22(s4):1-42绝经后妇女应进行骨质疏松&骨折风险评估10病史和体格检查：明骨折风险评估工具-FRAX®11FRAX®包括的临床风险因素居住国种族(美国划分标准-白种人、黑种人、西班牙裔和亚裔)年龄(40-90岁)性别体重(Kg)和身高(cm)用来计算体质指数，FRAX®工具可提供转换至英国的计量单位家族史(父母亲中任意一位伴髋部骨折史)个人脆性骨折史，包括影像学椎体骨折糖皮质激素的使用(曾经/当前使用泼尼松龙≥5mg/d超过3个月)类风湿性关节炎(已确诊)吸烟(当前)饮酒(>3单位/天)继发性骨质疏松a(特别是1型糖尿病，成骨不全的成年人，未经治疗的长期甲状腺功能亢进症、性腺功能减退或过早绝经、慢性营养不良或吸收不良和慢性肝病患者)BMDb检测：可以T值或股骨颈BMD值表示FRAX®可预测10年髋部骨折和重要(全髋、临床椎体、肱部或前臂)骨松性骨折概率；美国规定，50岁以上的绝经后妇女伴骨量减少(-1.0<T值<-2.5)，10年髋部骨折概率≥3%或重要骨松性骨折概率≥20%(各国阈值不同)的患者，建议考虑抗骨质疏松治疗FRAX®包括的临床风险因素居住国糖皮质激素的使用(曾经/当前使用泼尼松龙≥5mg/d超过3个月)种族(美国划分标准-白种人、黑种人、西班牙裔和亚裔)类风湿性关节炎(已确诊)年龄(40-90岁)吸烟(当前)性别饮酒(>3次/天)体重(Kg)和身高(cm)用来计算体质指数，FRAX®工具可提供转换至英国的计量单位继发性骨质疏松a(特别是1型糖尿病，成骨不全的成年人，未经治疗的长期甲状腺功能亢进症、性腺功能减退或过早绝经、慢性营养不良或吸收不良和慢性肝病患者)家族史(父母亲中任意一位伴髋部骨折)BMDb检测；使用T值或股骨颈BMD值；此模型若无BMD值也可进行个人脆性骨折史，包括影像学椎体骨折a:继发性骨质疏松症骨折风险原因假定是通过BMD的变化来体现的，如果BMD被包含在此风险评估工具中时，回答“是”是不改变骨折风险的;b:如果使用T值，FRAX®需要提前校正；如果使用BMD值，待骨密度测定确认后直接输入以g/cm2为单位的数值即可CamachoPM,etal.EndocrinePractice,2016,22(s4):1-42骨折风险评估工具-FRAX®11FRAX®包括的临床风险因素BMD检测适用人群12BMD检测适用人群所有≥65岁的女性所有绝经后妇女非暴力骨折史影像学鉴定的骨量减少开始/长期使用糖皮质激素治疗(≥3个月)伴骨质疏松风险且有意愿通过药物干预治疗的围绝经期/绝经后妇女体重过轻(<127lb/体质指数<20kg/m2)长期使用糖皮质激素治疗(≥3个月)脆性骨折家族史过早绝经(<40岁)目前吸烟饮酒过量继发性骨质疏松症患者CamachoPM,etal.EndocrinePractice,2016,22(s4):1-42BMD检测作为骨质疏松检查的重要工具，可用来筛选高风险骨质疏松症患者，如果根据骨量丢失来调整治疗方案的话，那么BMD在监测用药治疗情况上就会更加有意义BMD检测适用人群12BMD检测适用人群所有≥65岁的女性所绝经后妇女应用BMD检测的潜在获益13CamachoPM,etal.EndocrinePractice,2016,22(s4):1-42确定骨折风险确定患者是否适合接受药物干预可确定疑似骨质疏松患者的骨质疏松和骨量流失的严重程度(例如，骨折患者/影像学确证的骨量减少)筛查骨质疏松评估治疗和未经治疗的患者BMD随时间的变化加强治疗接受度和依从性评估已知导致骨量丢失的疾病、环境条件或药物对骨结局的影响绝经后妇女应用BMD检测的潜在获益13CamachoPMBMD在骨折风险评估与临床决策中的地位14患者未发生骨折时，BMD对于预测骨折风险具有显著意义指南建议在考虑临床治疗决策时，应结合BMD、

FRAX®以及其他临床风险因素，来考虑患者未来骨折发生概率，以此来指导治疗决策BMDFRAX®临床风险因素临床决策CamachoPM,etal.EndocrinePractice,2016,22(s4):1-42BMD在骨折风险评估与临床决策中的地位14患者未发生骨折时，Q2.确诊骨质疏松时，如何恰当地评估？对绝经后妇女骨质疏松进行正确的评估很重要，它可以鉴别骨量减少的原因是否为其他共存疾病导致骨转换标志物(BTMs)：初始评估及随访其水平升高预示骨丢失率和骨折风险增加评估继发性骨质疏松评估椎体骨折CamachoPM,etal.EndocrinePractice,2016,22(s4):1-42骨质疏松评估及基础措施无脆性骨折史或轻微骨折风险患者的治疗伴脆性骨折史或高度骨折风险患者的治疗Q2.确诊骨质疏松时，如何恰当地评估？对绝经后妇女骨质疏松继发性骨质疏松的实验室评估继发性骨质疏松在无临床症状的绝经后妇女中发病率较高，研究表明实验室检查使40%的无临床症状的骨松患者受益；所以实验室检查很有必要，主要检查如下表(包括一些附加检查)：CamachoPM,etal.EndocrinePractice,2016,22(s4):1-42全血细胞计数血液生化检查，包括钙、磷、总蛋白、白蛋白、肝酶、碱性磷酸酶、肌酐和电解质采集24小时钙，钠，和肌酐标本(确定钙吸收不良/高钙尿症)血清25羟维生素D附加检查项目，如临床需要(在病史、体格检查和以上实验室检查后确定为继发原因后可进行此附加检查；非必需)：血清甲状旁腺激素浓度，可能提示原发性/继发性甲状旁腺功能亢进症血清促甲状腺激素抗组织转谷氨酰胺酶抗体，可能提示腹腔疾病血清蛋白电泳和游离κ&λ轻链，可能提示多发性骨髓瘤附加检查项目(续左)：尿游离皮质醇/其他测试，可能提示肾上腺分泌过多血清类胰蛋白酶/尿液中N-甲基组氨酸/其他测试，可能提示肥大细胞增多症骨髓穿刺活检，可能提示骨髓相关疾病四环素双标记髂嵴不脱钙骨切片推荐用于骨疾病和肾功能衰竭患者，为建立正确的诊断和监督管理可能有助于评估以下患者的情况：疑似软骨病或肥大(实验室检测的结果不确定时)；非严重创伤性骨折，不管BMD正常/较高；用于评估抗维生素D软骨病和类似疾病的治疗结果罕见的代谢性骨病伴异常特征应进行基因检测继发性骨质疏松的实验室评估继发性骨质疏松在无临床症状的绝经后椎体骨折筛查评估的时机17椎体骨折为最常见的骨松骨折，预示着患者未来具有骨折高发风险；目前大多数椎体骨折不易发现，除非使用椎体影像学检查(脊柱X线或VFA)既往身高缩短新发椎体骨折相关CamachoPM,etal.EndocrinePractice,2016,22(s4):1-42女性≥70岁，男性≥80岁既往身高缩短>4cm自我报告，但无记录的椎体骨折史糖皮质激素治疗使泼尼松用量与≥5mg/天（或相当）持续≥3个月当患者符合以下≥1项的情况者且T值<-1.0时应进行标准脊柱侧位片检查或VFA评估椎体骨折筛查评估的时机17椎体骨折为最常见的骨松骨折，预示着骨转换指标BTMs在诊断骨质疏松中的应用尽管BTMs不用于诊断骨质疏松，但它可以充分体现骨重建(骨骼活动)的变化过程BTMs水平升高即表明骨丢失率加快和骨折风险更高骨吸收指标骨形成指标2010年IOFS-CTXPINP2012年NBHA(AACE)S-CTXPINPIOF&AACE共同推荐的骨转换指标IOF：

国际骨质疏松基金会；NBHA：国家骨骼健康联盟；S-CTX：血清Ⅰ型胶原羧基末端肽；PINP：Ⅰ型前胶原氨基末端肽用药后BTMs早期变化与BMD长期变化相关BTMs显著降低与骨折风险降低相关口服/静脉注射双膦酸盐类药物后患者BTMs降低30%-50%S-CTX升高提示骨转化升高、骨吸收不良、依从性差以及用于评估继发性骨质疏松BTMs可用于评估用药依从性、骨折风险、治疗效果等CamachoPM,etal.EndocrinePractice,2016,22(s4):1-42骨转换指标BTMs在诊断骨质疏松中的应用尽管BTMs不用于诊Q3.维护骨骼健康的基本措施有哪些？

维护骨骼健康的基本措施骨质疏松且伴VitD缺乏的患者应测定血清25-羟基维生素D(25[OH]D)(B级;BEL2)骨质疏松患者需维持25[OH]D≥30ng/mL(理想范围为30-50ng/mL)(B级;BEL3，基于专家共识上调等级)为维持血清25[OH]D最佳水平，每日需补充1000-2000(IU)VitD3(C级;BEL4，基于专家共识上调等级)在某些因素(例如，肥胖、消化不良、移植患者、特定种族、老年人)存在时可能需要更高剂量补充剂(A级；BEL1)50岁以上的女性患者保证食物中摄取足够的钙，总摄入量为1200mg/天(包括饮食的补充剂，如需要)(B级;BEL2)酒精摄入量不超过2个单位/天(B级;BEL2)避免吸烟/戒烟(B级;BEL2)保持一种积极的生活方式，包括进行负重、平衡和抗阻练习(B级;BEL2)为降低老年患者跌倒风险提供咨询服务(A级;BEL1)有跌倒高风险的患者建议使用髋部保护器(B级;BEL1，基于研究疗效差异下调等级)考虑转换至物理治疗，可能会减少不适，防止跌倒，提高生活质量(A级;BEL1)CamachoPM,etal.EndocrinePractice,2016,22(s4):1-42R9.对有维生素D不足风险的患者测定血清25-羟维生素D(25[OH]D)，特别是骨质疏松患者(B级;BEL2)R10.骨质疏松患者需维持25[OH]D≥30ng/mL(理想范围为30-50ng/mL)(B级;BEL3，基于专家共识上调等级)R11.每日需补充1000-2000(IU)VitD3(C级;BEL4，基于专家共识上调等级)R12.特殊患者存在某些因素(例如，肥胖、消化不良、移植患者、特定种族、老年人)，建议更高剂量补充剂(A级；BEL1)R13.50岁以上的女性患者保证食物中摄取足够的钙，总摄入量为1200mg/天(包括饮食的补充剂，如需要)(B级;BEL2)VitD测定血清25-羟维生素D(25[OH]D)：维生素D不足风险的患者；骨质疏松患者骨质疏松患者每日需补充1000-2000IUVitD3以维持血清25[OH]D≥30ng/mL(理想范围为30-50ng/mL)特殊患者（如肥胖、消化不良、移植患者、某些种族、老年人等）需要更高剂量Ca建议患者在日常饮食中摄入足量的钙，50岁以上女性患者钙总摄入量（包括食物）应为1200mg/天19辅助措施酒精摄入<2次/天;戒烟保持积极的生活方式，包括进行负重、平衡和抗阻练习提供减少跌倒风险的指导建议有跌倒高风险的患者使用髋部保护器物理治疗可减少不适感，防止跌倒，并改善生活质量骨质疏松评估及基础措施无脆性骨折史或轻微骨折风险患者的治疗伴脆性骨折史或高度骨折风险患者的治疗Q3.维护骨骼健康的基本措施有哪些？维护骨骼健康的基本措AACE/ACE2016绝经后骨质疏松诊疗流程

（非骨松骨折患者药物治疗）CamachoPM,etal.EndocrinePractice,2016,22(s4):1-42**：低BMD患者的骨折高风险因素包括年龄、骨脆性、糖皮质激素使用，低T值以及跌倒风险的增加***：药物按字母顺序列出****：考虑唑来膦酸使用6年后的药物假期；药物假期间，可用其他药物如特立帕肽或雷洛昔芬当发生骨折，BMD降低高于LSC，BTMs值高于治疗前以及满足初始治疗标准的患者应重新制定治疗方案阿仑膦酸钠、地诺单抗、利塞膦酸、唑来膦酸***替代药物：伊班膦酸钠、雷洛昔芬BMD增加/维持不变未发生骨折无脆性骨折史或轻微骨折风险**骨量丢失再发骨折双膦酸盐类药物口服5年后注射3年后考虑药物假期评估药物依从性；重新评估骨质疏松是否为继发原因引起以及寻找药物治疗未达最佳状态的原因口服抗骨吸收药物转换至注射治疗注射抗骨吸收治疗或骨折风险极高可转换至特立帕肽治疗至少每年对药物治疗反应或骨折风险进行再评估骨质疏松评估及基础措施无脆性骨折史或轻微骨折风险患者的治疗伴脆性骨折史或高度骨折风险患者的治疗AACE/ACE2016绝经后骨质疏松诊疗流程

（非骨松AACE/ACE2016绝经后骨质疏松诊疗流程

（骨松骨折患者药物治疗）21地诺单抗、特立帕肽、唑来膦酸***替代药物：阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠伴脆性骨折史或高度骨折风险**至少每年对药物治疗反应或骨折风险进行再评估地诺单抗特立帕肽最多注射2年唑来膦酸如果骨量持续丢失或再发骨折，则应继续治疗或考虑联合特立帕肽口服/注射抗骨吸收药物序贯治疗如疾病无进展，继续使用至6年****如果骨量持续丢失或再发骨折，考虑转换为特立帕肽骨质疏松评估及基础措施无脆性骨折史或轻微骨折风险患者的治疗伴脆性骨折史或高度骨折风险患者的治疗**：低BMD患者的骨折高风险因素包括年龄、骨脆性、糖皮质激素使用，低T值以及跌倒风险的增加***：药物按字母顺序列出****：考虑唑来膦酸使用6年后的药物假期；药物假期间，可用其他药物如特立帕肽或雷洛昔芬AACE/ACE2016绝经后骨质疏松诊疗流程

（骨松骨2016AACE指南的主要内容

药物治疗CamachoPM,etal.EndocrinePractice,2016,22(s4):1-42Q1.骨折风险如何评估？骨质疏松如何诊断？Q2.确诊骨质疏松时，如何恰当地评估？Q3.维护骨骼健康的基本措施有哪些？Q4.哪些患者需要药物治疗？Q5.使用何种药物治疗骨质疏松？Q6.治疗过程中如何监测？Q7.骨质疏松是否治疗成功的判断？Q8.患者需要接受多长时间的治疗？Q9.联合治疗比单药治疗效果好吗？Q10.是否要考虑序贯治疗？Q11.椎体压缩性骨折是否需要做椎体成形术？Q12.患者在何时应考虑转诊到临床内分泌科或专业的骨质疏松科室治疗？骨质疏松评估及基础措施骨质疏松药物治疗2016AACE指南的主要内容

药物治疗CamachoP强烈建议骨量减少、低骨量和髋部/椎体脆性骨折史的患者进行药物治疗(A级;BEL1)强烈建议椎体/股骨颈/全髋部/33%桡骨T值≤–2.5的患者进行药物治疗(A级;BEL1)FRAX®评估10年主要骨松性骨折概率≥20%或髋部骨折的概率≥3%(美国标准)或高于其他国家/地区的特定阈值，且T值在–1和2.5间的患者建议药物治疗(B级;BEL2)3.Q4.WhoNeedsPharmacologicTherapy?•R20.Stronglyrecommendpharmacologictherapyforpatientswithosteopeniaorlowbonemassandahistoryoffragilityfractureofthehiporspine(GradeA;BEL1).•R21.StronglyrecommendpharmacologictherapyforpatientswithaT-scoreof–2.5orlowerinthespine,femoralneck,totalhipor33%radius(GradeA;BEL1).•R22.StronglyrecommendpharmacologictherapyforpatientswithaT-scorebetween–1.0and–2.5iftheFRAX®10-yearprobabilityformajorosteoporoticfractureis≥20%orthe10-yearprobabilityofhipfractureis≥3%intheU.S.orabovethecountry-specificthresholdinothercountriesorregions(GradeB;BEL2).Q4.哪些患者需要接受药物治疗？椎体/股骨颈/全髋/33%桡骨T值≤-2.5骨量减少、低骨量和髋部/椎体脆性骨折史-2.5<T<-1患者FRAX®评估10年主要骨松性骨折风险≥20%或髋部骨折风险≥3%(美国标准,其他国家/地区特定阈值)强烈建议AACE强烈建议以下3类人群进行药物治疗：CamachoPM,etal.EndocrinePractice,2016,22(s4):1-42强烈建议骨量减少、低骨量和髋部/椎体脆性骨折史的患者进行药物Q5.使用何种药物治疗骨质疏松？24FDA批准的用于预防和治疗绝经后骨质疏松的药物多为抗骨吸收/促骨形成的药物，其中双膦酸盐类占多数阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠、唑来膦酸，地诺单抗被批准可有效降低髋部/椎体/椎体骨折的药物适用于大多数高骨折风患者的初始治疗特立帕肽，地诺单抗或唑来膦酸用于不能口服治疗的患者以及用于极高骨折风险患者的初始治疗雷洛昔芬/伊班膦酸钠作为某些特定患者(对椎体有特定疗效)的初始治疗Q5.使用何种药物治疗骨质疏松？24FDA批准的用于预防和指南建议的具体用药原则25口服药物：适用于中低骨折风险患者(无骨折史且T值中度降低，较低龄的绝经后妇女)初始治疗注射药物，如特立帕肽、地诺单抗、或唑来膦酸，适用于以下4种情况的初始治疗：高骨折风险患者(伴多重的椎体/髋部骨折，且T值极低的高龄妇女)伴上消化道问题不能耐受口服药物伴下消化道问题无法吸收口服药物经常遗忘服药，不能协调管理口服双膦酸盐类药物和其他口服药物雷洛昔芬或利塞膦酸钠适用于椎体骨折高发风险但髋部/非椎体骨折风险较低患者；且雷洛昔芬还有降低“乳腺癌”发病风险的疗效地诺单抗适用于肾功能不全的患者，但不推荐用于透析或CKD5期肾病患者(伴低血钙症的高发风险)CamachoPM,etal.EndocrinePractice,2016,22(s4):1-42指南建议的具体用药原则25口服药物：适用于中低骨折风险患者(Q6.治疗过程中如何监测？CamachoPM,etal.EndocrinePractice,2016,22(s4):1-42DXA监测时间间隔测定椎体和髋部基线DXA，每1~2年重复测定DXA至结果稳定随后根据临床情况每1~2年或更长的时间随访BMD测量部位腰椎或全髋，股骨颈若两者皆不可评估时，可考虑监测33%桡骨BMD监测注意事项患者随访应由同一所医疗机构、同样的设备来实施BTMs监测意义使用BTMs评估患者依从性和治疗效果在抗骨吸收治疗时显著降低且与骨折发生减少有关显著升高表明促骨形成治疗效果良好Q6.治疗过程中如何监测？CamachoPM,etQ7.骨质疏松是否治疗成功的判断？抗骨吸收药物治疗的患者，治疗成功的目标是BTMs达到或低于绝经前妇女中位值水平对于治疗时出现再发骨折或骨量丢失严重的患者，考虑替代疗法或重新评估是否存在继发因素CamachoPM,etal.EndocrinePractice,2016,22(s4):1-42骨密度稳定或增加，无新发骨折或骨折进展治疗期间出现一次骨折不代表治疗失败，但表明患者骨折的风险较高Q7.骨质疏松是否治疗成功的判断？抗骨吸收药物治疗的患者，治Q8.患者需要接受多长时间的治疗？CamachoPM,etal.EndocrinePractice,2016,22(s4):1-42特立帕肽治疗

不超过2年口服双膦酸盐药物假期中度骨折风险患者，经过5年稳定治疗后考虑高度骨折风险患者，经过6-10年稳定治疗后考虑静脉注射(IV)唑来膦酸药物假期中度骨折风险患者使用3年，高度骨折风险患者使用6年后考虑高度骨折风险患者可于“双膦酸盐药物假期”使用特立帕肽/雷洛昔芬治疗使用地诺单抗治疗的患者不建议给予“药物假期”双膦酸盐类“药物假期”结束应视患者的个体情况而定(骨折发生、BMD明显下降、BTMs恢复到基线水平)只要临床适宜，其他药物应持续治疗Q8.患者需要接受多长时间的治疗？CamachoPM,Q9.联合治疗比单药治疗效果好吗？联合用药疗效证实前不推荐联合用药预防或治疗绝经后骨质疏松

雌激素用于治疗绝经期症状、雷洛昔芬用于降低乳腺癌发生风险时考虑针对高度骨折风险患者联用双膦酸盐药物、地诺单抗或特立帕肽地诺单抗和特立帕肽联合用药比单药治疗增加BMD效果更好，但对于骨折发生的影响无据可循AACE一般不推荐联合用药CamachoPM,etal.EndocrinePractice,2016,22(s4):1-42Q9.联合治疗比单药治疗效果好吗？联合用药疗效证实前雌激素特立帕肽治疗终止后应继续抗骨吸收药物治疗，用于预防骨密度下降和骨折特立帕肽的使用时间限制在2年内特立帕肽停药后立即出现腰椎骨密度下降Q10.是否要考虑序贯治疗？CamachoPM,etal.EndocrinePractice,2016,22(s4):1-42特立帕肽停药唑来膦酸也许较阿仑膦酸钠效果更佳阿仑膦酸钠地诺单抗也许较阿仑膦酸钠效果更佳特立帕肽治疗终止后应继续抗骨吸收药物治疗，用于预防骨密度下降2016AACE指南的主要内容

其他问题CamachoPM,etal.EndocrinePractice,2016,22(s4):1-42Q1.骨折风险如何评估？骨质疏松如何诊断？Q2.确诊骨质疏松时，如何恰当地评估？Q3.维护骨骼健康的基本措施有哪些？Q4.哪些患者需要药物治疗？Q5.使用何种药物治疗骨质疏松？Q6.治疗过程中如何监测？Q7.骨质疏松是否治疗成功的判断？Q8.患者需要接受多长时间的治疗？Q9.联合治疗比单药治疗效果好吗？Q10.是否要考虑序贯治疗？Q11.椎体压缩性骨折是否需要做椎体成形术？Q12.患者在何时应考虑转诊到临床内分泌科或专业的骨质疏松科室治疗？骨质疏松评估及基础措施骨质疏松药物治疗2016AACE指南的主要内容

其他问题CamachoPQ11.椎体压缩性骨折是否需要做椎体成形术？椎体成形术/后凸成形术后对全身疼痛和对临近椎体骨折的潜在影响不明确不推荐椎体成形术/后凸成形术作为椎体骨折一线治疗手段CamachoPM,etal.EndocrinePractice,2016,22(s4):1-42Q11.椎体压缩性骨折是否需要做椎体成形术？椎体成形术/后凸BMD正常，但无重大外伤时发生骨折Q12.患者在何时应考虑转诊到临床内分泌科或专业的骨质疏松科室治疗？患者并发其它疾病(例如，慢性肾脏病：GFR＜35，甲状旁腺功能亢进，或吸收不良)在药物治疗期间出现再发骨折或持续性骨丢失(无明显因治疗而导致骨丢失的原因)评估治疗脆性骨折患者，若可行应考虑转诊到骨质疏松专科或骨折联络小组骨质疏松严重程度超出预期，非常见继发性特征的患者的确诊(例如，甲状腺功能亢进，甲状旁腺功能亢进症，高尿钙症，或泌乳素升高)CamachoPM,etal.EndocrinePractice,2016,22(s4):1-42BMD正常，但无重大外伤时发生骨折Q12.患者在何时应考虑新指南更新部分

342016AACE2010AACE评估人群50岁及以上绝经后妇女大于65岁患者骨折风险增加的年轻患者诊断增加骨量减少/低骨伴肱骨近端、骨盆或前臂远端脆性骨折脆性骨折、T≤-2.5、FRAX高骨折风险需药物治疗患者增加骨量减少，低骨量患者脆性骨折史·、T≤-2.5、FRAX高骨折风险药物治疗原则去除1-3线治疗，改为初始治疗具体化药物假期方案具体化联合治疗增加序贯治疗药物（唑来膦酸、地诺单抗）1-3线治疗推荐药物疗效评价增加BTMs监测疗效具体化不同类药物BTMs的治疗反应BTMs评价在临床决策中证据不充分转诊增加脆性骨折患者转诊至骨折联络小组N/A新指南更新部分 342016AACE2010AACE评2010年AACE临床实践管理指南证据分级1随机对照研究的Meta分析(MRCT)1随机对照研究(RCT)2非随机前瞻性或病例-对照研究的Meta分析(MNRCT)2非随机对照研究(NRCT)2前瞻性队列研究(PCS)2回顾性病例对照研究(RCCS)3横断面研究(CSS)3调查研究(登记注册、调研问卷、流行病学研究)(SS)3连续病例(CCS)3单一病例报告(SCR)4无证据(理论、观点、共识或回顾)(NE)为啥都是10年的，是否10年和16年的一样，这个不要附录：表1CamachoPM,etal.EndocrinePractice,2016,22(s4):1-421=强有力的证据；2=中等级别证据；3=不充分的证据；4=缺乏证据2010年AACE临床实践管理指南1随机对照研究的Meta分附录：表2-1362004年AACE推荐意见分级标准推荐意见等级描述A来自多个、精心设计、随机、对照临床试验且具有充分统计学意义的同类证据来自多个，精心设计，队列对照临床试验且具有充分统计学意义的同类证据≥1项证据水平为1的刊物，证实获益>>风险B证据来自纳入≥1项的临床试验，队列/病例对照分析研究，或荟萃分析没有1项证据水平为1的刊物；≥1项证据为2的刊物证实收益>>风险C证据基于临床经验、描述性研究或专家共识没有证据水平为1/2的刊物;≥1项证据水平为3的刊物证实收益>>风险证据证明没有明确的风险和没有明确的获益D没有评估没有明确的1/2/3刊物证实收益>>风险证据明确的1/2/3刊物证实风险>>收益2010年AACE临床实践指南:推荐意见分级标准CamachoPM,etal.EndocrinePractice,2016,22(s4):1-42附录：表2-1362004年AACE推荐意见分级标准推荐意见附录：表2-237BEL主观因素的影响达2/3的专家共识对应推荐等级1无是恰好A2积极是上调A2无是恰好B1消极是下调B3积极是上调B3消极是恰好C2无是下调C4消极是上调C4积极是恰好D3消极是下调D1,2,3,4不适用否下调D2010年AACE临床实践指南:证据水平与推荐等级的关系CamachoPM,etal.EndocrinePractice,2016,22(s4):1-421=强有力的证据；2=中等级别证据；3=不充分的证据；4=缺乏证据从左到右，依次为最佳证据等级、主观因素、专家共识以及对应到的推荐等级；主观因素对证据影响很小/甚至无影响，可直接对应到相应推荐等级；如果主观因素对证据有强烈影响，那么推荐等级会根据影响上调(积极影响)/下调(消极影响)等级；如果未达到2/3的专家共识，则推荐等级记为D；不适用的情况：不管此证据是否存在强烈的主管因素、或是否达成2/3的共识，均被推荐等级D附录：表2-237BEL主观因素的影响达2/3的专家共识对应谢谢谢谢2016AACE/ACE绝经后骨质疏松诊断和治疗指南解读MCC批号ACL1612160有效期2017-12-08，过期资料，视同作废2016AACE/ACE绝经后骨质疏松诊断和治疗指南解读MC幻灯思路基于指南原文12个问题的推荐意见解读指南介绍以原文末诊疗流程图为基础拆分为评估和治疗部分Q1-3评估及基础措施

Q4-10药物治疗

Q11-12其他请自行根据讲课安排选取隐藏内容总结以新指南同2010版进行简单对比，文中的红色字体表示有变化的地方40幻灯思路基于指南原文12个问题的推荐意见解读2AACE指南简介旨在降低骨质疏松性骨折的风险和维持骨质疏松患者的生活质量本指南应用了最佳证据支持，兼顾疾病的经济学效应，绝经后骨质疏松治疗及其有效性评估的需求为内分泌学专家、普通医师、卫生组织等诊断、评价以及治疗绝经后骨质疏松提供了循证依据CamachoPM,etal.EndocrinePractice,2016,22(s4):1-42AACE指南简介旨在降低骨质疏松性骨折的风险和维持骨质疏松患AACE有关骨质疏松的指南不断更新AACE对绝经后骨质疏松的指南在不断更新，原有2001、2003年版(2001选择更新版)、2010年版时隔6年AACE/ACE对绝经后骨质疏松的关注又有了进一步的更新CamachoPM,etal.EndocrinePractice,2016,22(s4):1-422001AACE绝经后骨质疏松预防和治疗临床指南(2003年选择更新)2010AACE绝经后骨质疏松诊断和治疗临床指南2016AACE绝经后骨质疏松诊断和治疗临床指南AACE有关骨质疏松的指南不断更新AACE对绝经后骨质疏松的2016AACE指南更新方法

证据等级、推荐意见分级均参照2010版321证据来源于MEDLINE和特定参考源，参照2010和2014年AACE指南标准制定的1-4级标准(附录表1)，结合专家意见、证据分析和主观因素等对可选文献进行评估分级总结中的每一条推荐意见，都提供了我们基于现有证据讨论后给出的最佳证据等级（BEL）推荐意见也将参照2004、2010年AACE指南方法分为A-D级别(表2)CamachoPM,etal.EndocrinePractice,2016,22(s4):1-422016AACE指南更新方法

证据等级、推荐意见分级均参照当发生骨折、BMD降低高于LSC，BTMs值高于治疗前以及满足初始治疗标准的患者应重新制定治疗方案阿仑膦酸钠、地诺单抗、利塞膦酸、唑来膦酸***替代药物：伊班膦酸钠、雷洛昔芬地诺单抗、特立帕肽、唑来膦酸***替代药物：阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠BMD增加/维持不变，且未发生骨折腰椎、股骨颈、全髋T≤-2.5，脆性骨折史，高风险FRAX®骨折风险*继发性骨质疏松的原因评价纠正Ca与VitD缺乏/治疗继发性骨质疏松推荐进行药物治疗改善生活方式、预防跌倒、药物治疗的收益和风险教育无脆性骨折史或有轻微骨折风险**伴脆性骨折史/高度骨折风险**骨量丢失再发骨折双膦酸盐类药物口服5年后/注射3年后考虑药物假期评估药物依从性；重新评估骨松是否为继发原因引起以及寻找药物治疗未达最佳状态的原因口服抗骨吸收药物转换至注射治疗注射抗骨吸收治疗或骨折风险极高可转换至特立帕肽治疗至少每年对药物治疗反应或骨折风险进行再评估地诺单抗特立帕肽最多注射2年唑来膦酸如果骨量持续丢失或再发骨折，则应继续治疗或考虑联合特立帕肽口服/注射的抗骨吸收药物序贯治疗如疾病无进展，继续使用至6年****如果骨量持续丢失或再发骨折，考虑转换为特立帕肽至少每年对药物治疗反应或骨折风险进行再评估AACE/ACE2016绝经后骨质疏松诊疗流程CamachoPM,etal.EndocrinePractice,2016,22(s4):1-42*：10年主要骨质疏松性骨折的风险≥20%或髋部骨折的风险≥3%；非美国国家/地区可能有不同的阈值**：低BMD患者的骨折高风险因素包括年龄、骨脆性、糖皮质激素使用，低T值以及跌倒风险的增加***：药物按字母顺序列出****：考虑唑来膦酸使用6年后的药物假期；药物假期间，可用其他药物如特立帕肽或雷洛昔芬当发生骨折、BMD降低高于LSC，BTMs值高于治疗前以及满腰椎、股骨颈、全髋T≤-2.5，脆性骨折史，FRAX®骨折高风险*继发性骨质疏松的原因评价纠正Ca与VitD缺乏治疗继发性骨质疏松推荐进行药物治疗改善生活方式、预防跌倒、药物治疗的收益和风险教育AACE/ACE2016绝经后骨质疏松诊疗流程

（评估及基础措施）CamachoPM,etal.EndocrinePractice,2016,22(s4):1-42骨质疏松评估及基础措施无脆性骨折史或轻微骨折风险患者的治疗伴脆性骨折史或高度骨折风险患者的治疗*：10年主要骨质疏松性骨折的风险≥20%或髋部骨折的风险≥3%；非美国国家/地区可能有不同的阈值腰椎、股骨颈、全髋T≤-2.5，脆性骨折史，FRAX®骨折高2016AACE指南的主要内容

评估与基础措施Q1.骨折风险如何评估？骨质疏松如何诊断？Q2.确诊骨质疏松时，如何恰当地评估？Q3.维护骨骼健康的基本措施有哪些？Q4.哪些患者需要药物治疗？Q5.使用何种药物治疗骨质疏松？Q6.治疗过程中如何监测？Q7.骨质疏松是否治疗成功的判断？Q8.患者需要接受多长时间的治疗？Q9.联合治疗比单药治疗效果好吗？Q10.是否要考虑序贯治疗？Q11.椎体压缩性骨折是否需要做椎体成形术？Q12.患者在何时应考虑转诊到临床内分泌科或专业的骨质疏松科室治疗？CamachoPM,etal.EndocrinePractice,2016,22(s4):1-42骨质疏松评估及基础措施骨质疏松药物治疗骨质疏松评估及基础措施无脆性骨折史或轻微骨折风险患者的治疗伴脆性骨折史或高度骨折风险患者的治疗2016AACE指南的主要内容

评估与基础措施Q1.骨折风Q1.骨折风险如何评估？骨质疏松如何诊断？CamachoPM,etal.EndocrinePractice,2016,22(s4):1-42所有≥50岁的绝经妇女详细的疾病史体格检查WHO推荐的临床骨折风险评估(FRAX®)双能X线吸收测定法(DXA)测量BMD(椎体及髋部)患者出现骨量减少且FRAX®(各国家阈值不同)评估骨折风险增加时可确诊为骨质疏松诊断标准：不存在其他骨代谢疾病时出现脆性骨折的患者腰椎正位、股骨颈、全髋和/或33%(1/3)的桡骨T值≤-2.5时即使不存在骨折也可诊断为骨质疏松骨量减少/低骨量(-1.0<T值<-2.5)伴肱骨近端、骨盆或前臂远端脆性骨折骨质疏松评估及基础措施无脆性骨折史或轻微骨折风险患者的治疗伴脆性骨折史或高度骨折风险患者的治疗Q1.骨折风险如何评估？骨质疏松如何诊断？CamachoP绝经后妇女应进行骨质疏松&骨折风险评估48病史和体格检查：50岁之后有过非暴力骨折史(手指、脚趾和颅骨除外)骨质疏松的临床风险因素≥65岁低体重(<57.6Kg[127lb])骨质疏松/骨折家族史吸烟过早绝经饮酒过量(≥3次天)继发性骨质疏松身高下降/驼背跌倒的风险因素患者信赖、理解和对干预治疗接受不明原因的身高降低、自我报告但无确诊的椎体骨折史、使用糖皮质激素泼尼松≥5mg/天（或相当）持续≥3个月的患者，应进行脊柱侧位的X线平片检查/骨折评估明确为低骨量且有意愿进行药物治疗的以及骨质疏松/骨折高风险的患者可进行BMD检查，包括：≥65岁的所有女性年轻的绝经后女性非暴力骨折史开始/长期使用糖皮质激素治疗X片示骨量减少伴骨质疏松的临床风险因素(低体重、吸烟、椎体/髋部骨折家族史、过早绝经、或继发性骨质疏松)计划使用药物治疗的女性骨松患者，可进行实验室评估，有助于监测骨丢失情况和/或调整干预治疗的方案所有≥50岁的绝经后妇女均应进行骨质疏松&骨折风险的临床评估，评估内容如下：CamachoPM,etal.EndocrinePractice,2016,22(s4):1-42绝经后妇女应进行骨质疏松&骨折风险评估10病史和体格检查：明骨折风险评估工具-FRAX®49FRAX®包括的临床风险因素居住国种族(美国划分标准-白种人、黑种人、西班牙裔和亚裔)年龄(40-90岁)性别体重(Kg)和身高(cm)用来计算体质指数，FRAX®工具可提供转换至英国的计量单位家族史(父母亲中任意一位伴髋部骨折史)个人脆性骨折史，包括影像学椎体骨折糖皮质激素的使用(曾经/当前使用泼尼松龙≥5mg/d超过3个月)类风湿性关节炎(已确诊)吸烟(当前)饮酒(>3单位/天)继发性骨质疏松a(特别是1型糖尿病，成骨不全的成年人，未经治疗的长期甲状腺功能亢进症、性腺功能减退或过早绝经、慢性营养不良或吸收不良和慢性肝病患者)BMDb检测：可以T值或股骨颈BMD值表示FRAX®可预测10年髋部骨折和重要(全髋、临床椎体、肱部或前臂)骨松性骨折概率；美国规定，50岁以上的绝经后妇女伴骨量减少(-1.0<T值<-2.5)，10年髋部骨折概率≥3%或重要骨松性骨折概率≥20%(各国阈值不同)的患者，建议考虑抗骨质疏松治疗FRAX®包括的临床风险因素居住国糖皮质激素的使用(曾经/当前使用泼尼松龙≥5mg/d超过3个月)种族(美国划分标准-白种人、黑种人、西班牙裔和亚裔)类风湿性关节炎(已确诊)年龄(40-90岁)吸烟(当前)性别饮酒(>3次/天)体重(Kg)和身高(cm)用来计算体质指数，FRAX®工具可提供转换至英国的计量单位继发性骨质疏松a(特别是1型糖尿病，成骨不全的成年人，未经治疗的长期甲状腺功能亢进症、性腺功能减退或过早绝经、慢性营养不良或吸收不良和慢性肝病患者)家族史(父母亲中任意一位伴髋部骨折)BMDb检测；使用T值或股骨颈BMD值；此模型若无BMD值也可进行个人脆性骨折史，包括影像学椎体骨折a:继发性骨质疏松症骨折风险原因假定是通过BMD的变化来体现的，如果BMD被包含在此风险评估工具中时，回答“是”是不改变骨折风险的;b:如果使用T值，FRAX®需要提前校正；如果使用BMD值，待骨密度测定确认后直接输入以g/cm2为单位的数值即可CamachoPM,etal.EndocrinePractice,2016,22(s4):1-42骨折风险评估工具-FRAX®11FRAX®包括的临床风险因素BMD检测适用人群50BMD检测适用人群所有≥65岁的女性所有绝经后妇女非暴力骨折史影像学鉴定的骨量减少开始/长期使用糖皮质激素治疗(≥3个月)伴骨质疏松风险且有意愿通过药物干预治疗的围绝经期/绝经后妇女体重过轻(<127lb/体质指数<20kg/m2)长期使用糖皮质激素治疗(≥3个月)脆性骨折家族史过早绝经(<40岁)目前吸烟饮酒过量继发性骨质疏松症患者CamachoPM,etal.EndocrinePractice,2016,22(s4):1-42BMD检测作为骨质疏松检查的重要工具，可用来筛选高风险骨质疏松症患者，如果根据骨量丢失来调整治疗方案的话，那么BMD在监测用药治疗情况上就会更加有意义BMD检测适用人群12BMD检测适用人群所有≥65岁的女性所绝经后妇女应用BMD检测的潜在获益51CamachoPM,etal.EndocrinePractice,2016,22(s4):1-42确定骨折风险确定患者是否适合接受药物干预可确定疑似骨质疏松患者的骨质疏松和骨量流失的严重程度(例如，骨折患者/影像学确证的骨量减少)筛查骨质疏松评估治疗和未经治疗的患者BMD随时间的变化加强治疗接受度和依从性评估已知导致骨量丢失的疾病、环境条件或药物对骨结局的影响绝经后妇女应用BMD检测的潜在获益13CamachoPMBMD在骨折风险评估与临床决策中的地位52患者未发生骨折时，BMD对于预测骨折风险具有显著意义指南建议在考虑临床治疗决策时，应结合BMD、

FRAX®以及其他临床风险因素，来考虑患者未来骨折发生概率，以此来指导治疗决策BMDFRAX®临床风险因素临床决策CamachoPM,etal.EndocrinePractice,2016,22(s4):1-42BMD在骨折风险评估与临床决策中的地位14患者未发生骨折时，Q2.确诊骨质疏松时，如何恰当地评估？对绝经后妇女骨质疏松进行正确的评估很重要，它可以鉴别骨量减少的原因是否为其他共存疾病导致骨转换标志物(BTMs)：初始评估及随访其水平升高预示骨丢失率和骨折风险增加评估继发性骨质疏松评估椎体骨折CamachoPM,etal.EndocrinePractice,2016,22(s4):1-42骨质疏松评估及基础措施无脆性骨折史或轻微骨折风险患者的治疗伴脆性骨折史或高度骨折风险患者的治疗Q2.确诊骨质疏松时，如何恰当地评估？对绝经后妇女骨质疏松继发性骨质疏松的实验室评估继发性骨质疏松在无临床症状的绝经后妇女中发病率较高，研究表明实验室检查使40%的无临床症状的骨松患者受益；所以实验室检查很有必要，主要检查如下表(包括一些附加检查)：CamachoPM,etal.EndocrinePractice,2016,22(s4):1-42全血细胞计数血液生化检查，包括钙、磷、总蛋白、白蛋白、肝酶、碱性磷酸酶、肌酐和电解质采集24小时钙，钠，和肌酐标本(确定钙吸收不良/高钙尿症)血清25羟维生素D附加检查项目，如临床需要(在病史、体格检查和以上实验室检查后确定为继发原因后可进行此附加检查；非必需)：血清甲状旁腺激素浓度，可能提示原发性/继发性甲状旁腺功能亢进症血清促甲状腺激素抗组织转谷氨酰胺酶抗体，可能提示腹腔疾病血清蛋白电泳和游离κ&λ轻链，可能提示多发性骨髓瘤附加检查项目(续左)：尿游离皮质醇/其他测试，可能提示肾上腺分泌过多血清类胰蛋白酶/尿液中N-甲基组氨酸/其他测试，可能提示肥大细胞增多症骨髓穿刺活检，可能提示骨髓相关疾病四环素双标记髂嵴不脱钙骨切片推荐用于骨疾病和肾功能衰竭患者，为建立正确的诊断和监督管理可能有助于评估以下患者的情况：疑似软骨病或肥大(实验室检测的结果不确定时)；非严重创伤性骨折，不管BMD正常/较高；用于评估抗维生素D软骨病和类似疾病的治疗结果罕见的代谢性骨病伴异常特征应进行基因检测继发性骨质疏松的实验室评估继发性骨质疏松在无临床症状的绝经后椎体骨折筛查评估的时机55椎体骨折为最常见的骨松骨折，预示着患者未来具有骨折高发风险；目前大多数椎体骨折不易发现，除非使用椎体影像学检查(脊柱X线或VFA)既往身高缩短新发椎体骨折相关CamachoPM,etal.EndocrinePractice,2016,22(s4):1-42女性≥70岁，男性≥80岁既往身高缩短>4cm自我报告，但无记录的椎体骨折史糖皮质激素治疗使泼尼松用量与≥5mg/天（或相当）持续≥3个月当患者符合以下≥1项的情况者且T值<-1.0时应进行标准脊柱侧位片检查或VFA评估椎体骨折筛查评估的时机17椎体骨折为最常见的骨松骨折，预示着骨转换指标BTMs在诊断骨质疏松中的应用尽管BTMs不用于诊断骨质疏松，但它可以充分体现骨重建(骨骼活动)的变化过程BTMs水平升高即表明骨丢失率加快和骨折风险更高骨吸收指标骨形成指标2010年IOFS-CTXPINP2012年NBHA(AACE)S-CTXPINPIOF&AACE共同推荐的骨转换指标IOF：

国际骨质疏松基金会；NBHA：国家骨骼健康联盟；S-CTX：血清Ⅰ型胶原羧基末端肽；PINP：Ⅰ型前胶原氨基末端肽用药后BTMs早期变化与BMD长期变化相关BTMs显著降低与骨折风险降低相关口服/静脉注射双膦酸盐类药物后患者BTMs降低30%-50%S-CTX升高提示骨转化升高、骨吸收不良、依从性差以及用于评估继发性骨质疏松BTMs可用于评估用药依从性、骨折风险、治疗效果等CamachoPM,etal.EndocrinePractice,2016,22(s4):1-42骨转换指标BTMs在诊断骨质疏松中的应用尽管BTMs不用于诊Q3.维护骨骼健康的基本措施有哪些？

维护骨骼健康的基本措施骨质疏松且伴VitD缺乏的患者应测定血清25-羟基维生素D(25[OH]D)(B级;BEL2)骨质疏松患者需维持25[OH]D≥30ng/mL(理想范围为30-50ng/mL)(B级;BEL3，基于专家共识上调等级)为维持血清25[OH]D最佳水平，每日需补充1000-2000(IU)VitD3(C级;BEL4，基于专家共识上调等级)在某些因素(例如，肥胖、消化不良、移植患者、特定种族、老年人)存在时可能需要更高剂量补充剂(A级；BEL1)50岁以上的女性患者保证食物中摄取足够的钙，总摄入量为1200mg/天(包括饮食的补充剂，如需要)(B级;BEL2)酒精摄入量不超过2个单位/天(B级;BEL2)避免吸烟/戒烟(B级;BEL2)保持一种积极的生活方式，包括进行负重、平衡和抗阻练习(B级;BEL2)为降低老年患者跌倒风险提供咨询服务(A级;BEL1)有跌倒高风险的患者建议使用髋部保护器(B级;BEL1，基于研究疗效差异下调等级)考虑转换至物理治疗，可能会减少不适，防止跌倒，提高生活质量(A级;BEL1)CamachoPM,etal.EndocrinePractice,2016,22(s4):1-42R9.对有维生素D不足风险的患者测定血清25-羟维生素D(25[OH]D)，特别是骨质疏松患者(B级;BEL2)R10.骨质疏松患者需维持25[OH]D≥30ng/mL(理想范围为30-50ng/mL)(B级;BEL3，基于专家共识上调等级)R11.每日需补充1000-2000(IU)VitD3(C级;BEL4，基于专家共识上调等级)R12.特殊患者存在某些因素(例如，肥胖、消化不良、移植患者、特定种族、老年人)，建议更高剂量补充剂(A级；BEL1)R13.50岁以上的女性患者保证食物中摄取足够的钙，总摄入量为1200mg/天(包括饮食的补充剂，如需要)(B级;BEL2)VitD测定血清25-羟维生素D(25[OH]D)：维生素D不足风险的患者；骨质疏松患者骨质疏松患者每日需补充1000-2000IUVitD3以维持血清25[OH]D≥30ng/mL(理想范围为30-50ng/mL)特殊患者（如肥胖、消化不良、移植患者、某些种族、老年人等）需要更高剂量Ca建议患者在日常饮食中摄入足量的钙，50岁以上女性患者钙总摄入量（包括食物）应为1200mg/天57辅助措施酒精摄入<2次/天;戒烟保持积极的生活方式，包括进行负重、平衡和抗阻练习提供减少跌倒风险的指导建议有跌倒高风险的患者使用髋部保护器物理治疗可减少不适感，防止跌倒，并改善生活质量骨质疏松评估及基础措施无脆性骨折史或轻微骨折风险患者的治疗伴脆性骨折史或高度骨折风险患者的治疗Q3.维护骨骼健康的基本措施有哪些？维护骨骼健康的基本措AACE/ACE2016绝经后骨质疏松诊疗流程

（非骨松骨折患者药物治疗）CamachoPM,etal.EndocrinePractice,2016,22(s4):1-42**：低BMD患者的骨折高风险因素包括年龄、骨脆性、糖皮质激素使用，低T值以及跌倒风险的增加***：药物按字母顺序列出****：考虑唑来膦酸使用6年后的药物假期；药物假期间，可用其他药物如特立帕肽或雷洛昔芬当发生骨折，BMD降低高于LSC，BTMs值高于治疗前以及满足初始治疗标准的患者应重新制定治疗方案阿仑膦酸钠、地诺单抗、利塞膦酸、唑来膦酸***替代药物：伊班膦酸钠、雷洛昔芬BMD增加/维持不变未发生骨折无脆性骨折史或轻微骨折风险**骨量丢失再发骨折双膦酸盐类药物口服5年后注射3年后考虑药物假期评估药物依从性；重新评估骨质疏松是否为继发原因引起以及寻找药物治疗未达最佳状态的原因口服抗骨吸收药物转换至注射治疗注射抗骨吸收治疗或骨折风险极高可转换至特立帕肽治疗至少每年对药物治疗反应或骨折风险进行再评估骨质疏松评估及基础措施无脆性骨折史或轻微骨折风险患者的治疗伴脆性骨折史或高度骨折风险患者的治疗AACE/ACE2016绝经后骨质疏松诊疗流程

（非骨松AACE/ACE2016绝经后骨质疏松诊疗流程

（骨松骨折患者药物治疗）59地诺单抗、特立帕肽、唑来膦酸***替代药物：阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠伴脆性骨折史或高度骨折风险**至少每年对药物治疗反应或骨折风险进行再评估地诺单抗特立帕肽最多注射2年唑来膦酸如果骨量持续丢失或再发骨折，则应继续治疗或考虑联合特立帕肽口服/注射抗骨吸收药物序贯治疗如疾病无进展，继续使用至6年****如果骨量持续丢失或再发骨折，考虑转换为特立帕肽骨质疏松评估及基础措施无脆性骨折史或轻微骨折风险患者的治疗伴脆性骨折史或高度骨折风险患者的治疗**：低BMD患者的骨折高风险因素包括年龄、骨脆性、糖皮质激素使用，低T值以及跌倒风险的增加***：药物按字母顺序列出****：考虑唑来膦酸使用6年后的药物假期；药物假期间，可用其他药物如特立帕肽或雷洛昔芬AACE/ACE2016绝经后骨质疏松诊疗流程

（骨松骨2016AACE指南的主要内容

药物治疗CamachoPM,etal.EndocrinePractice,2016,22(s4):1-42Q1