长期肠外营养支持的理论与实践课件

长期肠外营养支持的

理论与实践长期肠外营养的概念“长期”的时间界定－尚未确定从并发症及处理角度－30－60天者为多超过数年者极少“长期”的含义－对象、并发症、处理方法均

有其特殊之处适应证：短肠综合征、放射性肠炎、Crohn病、丧失吞咽功能的其他疾病、

癌症晚期……短肠综合征残留小肠长度若以“<100cm”为标准，相当多的病例并无症状小肠<1cm/kg＋结肠不全者，才属难治术中精确测量残留小肠长度－具有判断病情、估计预后价值

SBS肠功能的影响因素：年龄、回盲瓣、结肠、空回肠、原发病、摄食情况SBS的肠功能失代偿期－是长期肠外营养的适应证放射性肠炎常见因素－腹、盆部恶性肿瘤放疗后临床表现－肠梗阻（机械性＋动力性）小肠病变呈弥漫性肠消化、吸收功能受损多数在3－6月后症状可缓解少数需手术常需3个月的肠外营养支持Crohn病在欧美国家发病率相当高，国内也有增加趋势临床特点－病变呈广泛节段性发布狭窄、梗阻、内瘘多见病因不明，无特异性治疗手段

肠功能明显受损肠外营养的作用－维持、改善营养状态

使肠道休息，缓解症状为手术创造条件恶性肿瘤（晚期）病例数量非常可观并非“营养支持”的强适应证出发点－从人道及提高生活质量角度但需有“医保”覆盖和“社区医疗”的保障目前国内的“长期TPN”常见病例短肠综合征急性重症胰腺炎（早期）消化道瘘胃瘫恶性肿瘤TPN超过100天者－尚属少数长期TPN的并发症导管性脓毒症肠屏障功能障碍、细菌毒素移位肝功能受损维生素、微量元素缺乏导管性脓毒症的防治加强静脉导管的相关管理选择优质导管严格无菌技术

皮下隧道、PICC采用“全合一”输注系统避开感染危险地区－ICU导管性脓毒症的防治（续）抗生素封管头胞他定1gqd3约50％的有效率保护肠屏障－避免肠道细菌移位创造条件实施肠内营养、家庭肠外营养（HPN）关于家庭肠外营养（HPN）在欧美国家，已相当普遍可明显降低导管性脓毒症的发生率发生次数：导管.年显著低于住院病人延长导管使用寿命可长达26个月/导管家庭肠外营养（HPN）降低医疗费用、提高生活质量国内目前的住房状况－已逐渐具备HPN条件需病人及家属的理解及配合医疗体系尚需完善保护肠屏障加用谷氨酰氨（Gln）二肽少量口服摄食（10％）保护肝功能的措施低热量供给1000－1200kcal/d适合大多数病人给予糖脂混合能源，糖脂比例－1:1给予中、长链脂肪乳剂给予富含BCAA的氨基酸液几种疾病的处理体会1.短肠综合征2.急性重症胰腺炎3.消化道瘘4.胃瘫5.全小肠切除后HPN19年的经验1.短肠综合征（SBS）的处理体会经过（12年）代偿，可能完全摆脱PN者1.残留小肠>35cm+完整结肠2.残留小肠>50cm+右半结肠缺失能度过2年者，病情均将逐步趋向稳定

“信心＋耐心”－与病人共勉SBS的促代偿措施摄食－有重要作用鼓励早期摄食为增加摄食量，减轻腹泻反应

建议：术中置（细管）胃造口术术后：内镜辅助下胃造口（PEG）

夜间经造口管输注EN，可减少费用及PN量

（NauthJ，2004）肠康复治疗－对GH及Gln的评价各家报道的效果不一致，认为有个体差异

（MatareseLE,2004）膳食＋GH（0.1mg/kg.d）＋口服Gln（30g/d）三周能使许多病人摆脱PN（已不提40％及80％）

（WilmoreDW,2003）残留小肠<50cm，结肠不完整者肠康复治疗－效果不理想

（WilmoreDW,2003）肠康复治疗（续）低剂量GH12例SBS（48±11cm）

GH（）三周也有促进肠吸收作用

（SeguyD，2003）

我们的临床资料SBS38例，残留小肠±21.2cm33例获6年随访：67％完全摆脱PN，余需部分PN8例接受肠康复治疗：GH

Gln0.3g/kg.d3周肠功能测定：D-木糖、15N-甘氨酸、13C-棕榈酸肠康复治疗能增加营养素的吸收，但作用不持久吴国豪等（WorldJGastroenterol2003）SBS的手术治疗小肠倒置：取末段小肠810cm结肠间置：取横结肠1015cm

有减缓肠内容物排空、增加吸收的作用关于小肠移植高死亡率－仍是个大难题（Pllatell，2002）一年生存率－75％（Nishida，2002）

－54％（Kato，2002）

UCLA小肠移植33例（60％有肝损害）一、三年生存率达到77％及52％（Farmer,2004）

较10年前已有很大进步国内：数个单位已在攻关相比HPN的5年死亡率（30％）－

目前，小肠移植尚难成为SBS的主要治疗手段2.急性重症胰腺炎的处理体会早期－肠外营养为必须加用Gln23周后－创造条件实施EN

鼻空肠管PEJ提倡术中预置空肠造口管3.消化道瘘的处理体会控制感染充分引流TPN＋EN生长抑素谷氨酰胺生长激素4.胃瘫的处理体会胃肠减压小剂量红霉素（1mg/kg）ivgtt胃复安谷氨酰胺

耐心等待，曾有>3月的病例5.全小肠切除HPN19年治疗经验介绍原发病情况女，27岁（当时）1986年1月妊娠7月急腹症腹膜炎休克急症手术探查肠扭转肠坏死全小肠＋右半结肠切除一月后十二指肠－横结肠吻合

实施家庭肠外营养1986年～至今已19年余

自行配制TNA液晚上输注白天自由活动照常口服摄食定期医院随访HPN的特点：导管感染少使用寿命长HPN的并发症（均在初5年内）胆囊结石、急性胆囊炎低锌血症导管感染导管阻塞病毒性心包炎肠道菌群紊乱营养支持口服摄食从1986年开始，鼓励摄食肠外营养：热量1000kcal/d25%GW500ml10%Intralipid500ml

氮量9.4g/d7%Vamin1000ml酌情加入电解质、维生素、微量元素2004年监测结果

病人正常值人体指数（BMI）18－24三头肌皮皱厚度（mm）15－18上臂肌围（cm）21－26双能X线吸收（DEXA）：脂肪群（FM）、无脂群（FFM）、骨成分含量（BMC）均在正常范围之内2004年监测结果（续）病人正常值红细胞（1012/L）血尿素氮（mmol转铁蛋白（g/L）血磷（mmol/L）血硒（mmol/L）维生素E（mol/L）维生素B12（pg/ml）1685200-950铁蛋白（ng/ml）58716-1422004年监测结果（续）骨髓活检：铁成分较多，大多在细胞外脂质过氧化：终产物测定血MDA、4-hydroxyalkenal值－明显高于正常值尿中8－羟鸟苷酸－明显高于健康对照值肝肾功能－始终保持正常（妊娠期例外）15N-氨基酸吸收试验

5年10年

病人对照病人对照吸收（％）99.3粪排出（％）尿排出（％）29.237.73131提示病人的残留肠道对氨基酸有相当的代偿性吸收在病后5年内已达到代偿的最大极限病人代偿机制的探讨残留结肠的代偿十二指肠的代偿食物的刺激作用SBS的结肠形态学变化

结肠间置术后的观察结果－肠管直径皱襞厚度、粘膜厚度均

KingDRAustNZSurg(1996)我们的实验－大鼠85％小肠切除结肠壁增厚、皱襞增粗、粘膜厚度腺上皮高度、DNA指数结肠封闭式灌注：

木糖吸收15N-甘氨酸吸收提示结肠有一定的代偿功能

许剑民，吴肇汉等：外科理论与实践（2000）十二指肠的代偿作用

全小肠切除后残留肠道粘膜细胞纹状缘双糖酶的表达SD大鼠350-370g全小肠切除术后肠内喂养3月取肠管粘膜组织作酶活性测定（特异酶、总体酶）蔗糖酶麦芽糖酶乳糖酶酶活性－反映消化能力、代偿情况吴文川等，中华普通外科杂志（2004）蔗糖酶的特异酶活性（U/g,n=10）蔗糖酶的特异酶活性（U/g,n=10）麦芽糖酶的特异酶活性（U/g,n=10）实验结果提示实验组残留肠道的三种酶的活性均显著增加

十二指肠的代偿发挥重要作用特异酶