有机磷中毒课件(超好)完整版

急性有机磷农药中毒

（Acute

OrganophosphorusPesticidePoisoning

）AOPP

课件急性有机磷农药中毒课件第一章有机磷化合物简介第一节概况

1.有机磷化合物包括：军用的神经性毒剂、沙林、Vx…

民用有机磷农药：乐果、DDVP。

2、中毒多见：不但在发展中国家有，发达的西方也有。

3、死亡率高：国外3～25％平均20%，中国平均10%；WHO

世界每年死于农药中毒约20万人

4、国内外在有机磷农药中毒救治方面还存许多弊端。课件第一章有机磷化合物简介课件

第二节分类及毒性

有机磷农药有四种分类法：

1、按药效分；2、按化学结构分；3、按作用方式分

4、按毒性分：

1）剧毒类（大鼠口服LD50<50mg/kg）：甲拌磷、内吸磷、…2）高毒类（大鼠口服LD5050-100mg/kg）：氧化乐果、DDVP3）中毒类（大鼠口服LD50100-500mg/kg）：敌百出、乐果、…4）低毒类（大鼠口服LD50>500mg/kg）：马拉硫磷、倍硫磷、…课件第二节分类及毒性课件几种常见有机磷农药对人的推算致死量课件几种常见有机磷农药对人的推算致死量课件第三节影响毒性因素1.中毒途径

2.中毒年龄

3.中毒时机体状态：中署、饮酒、空腹、生病、…4.中毒后急救处理：及时否、洗胃合理否、用药途径、用药品种、缺少设备。课件第三节影响毒性因素1.中毒途径课件

第二章

有机磷农药基础理论部分课件第二章

有机磷农药基础理论部分课第一节有机磷农药在体内代谢课件第一节有机磷农药在体内代谢课件课件课件第二节胆碱酯酶特性与临床联系一、胆碱酯酶分类与分布：

功能酶：突触前、后膜

真性ChE(AChE)红细胞膜储存酶：突触膜内红细胞内分布：脑、脊髓、神经节细胞、横纹肌、肾上腺胆碱酯酶（ChE）丁酰ChE（BuChE）假性ChE：丙酰ChE（PrChE）苯酰ChE（BzChE）

分布：血浆、神经胶质细胞、心肌、肝。课件第二节胆碱酯酶特性与临床联系课件二、有机磷农药“中毒酶”去向及与复能剂关系课件二、有机磷农药“中毒酶”去向及与复能剂关系课件课件M2调控Ach释放

M1

M4-_课件M2调控Ach释放M1M4-_课件课件课件课件人体内ChE生成、贮存、功能部位及再生速度课件人体内ChE生成、贮存、功能部位及再生速度课件课件课件课件课件第四节有机磷农药中毒机理与临床表现一、中毒机理课件第四节课件课件课件二、临床毒性表现（一）急性胆碱能危象（AcuteCholinergicCrisis，ACC）课件二、临床毒性表现（一）急性胆碱能危象课件课件课件ACC期中毒程度分度：

1、轻度中毒：轻度毒蕈碱（M）样症状、体征＋轻度中枢症状；

2、中度中毒：轻度中毒症状、体症加重＋肌颤；

3、重度中毒：中度中毒症状、体征加重＋神志改变；课件ACC期中毒程度分度：课件（二）中间综合征（Intermediatesyndrome,IMS）

1、发生时间：中毒后2-4天；

2、症状、体征特点：神志清楚，多组肌群，渐进性麻痹为主由近端向远端发展；以呼吸肌麻痹最具抢救意义。

3、病理特点：第Ⅲ～Ⅶ和Ⅸ－Ⅹ对颅神经支配肌肉受累；屈颈肌、肢体近端肌肉及呼吸肌受累。

4、临床表现：胆碱能症状消失，病人神清；睁眼困难、眼球活动受限、吞咽发呛，面肌呆板；抬头困难、肩外展和曲髋困难；呼吸困难，甚至停止等。检查：与重症肌无力类似；AChE低下。课件（二）中间综合征（Intermediatesyndrom（三）有机磷化合物致迟发性多神经病

（OrganophosphateInducedDelayedpolyneuropathyOPIDP）

1、发生时间：中毒症状消失3-5周后

2、发病特点：发病突然；先累及感觉神经，后累及运动神经；先下肢运端，后波及上肢；

3、临床表现：先趾、指端疼痛，逐渐向肢体近端发展；疼痛加重到2周后减轻，以后麻木和痛觉丧失；运动障碍表现为无力、共济失调、垂足垂腕、腱反射消灭、肌萎缩等。

4、机理：OP抑制神经靶酯酶，引起神经脱髓鞘样变。多在1年内恢复。个别患者可能出现永久性不恢复。课件（三）有机磷化合物致迟发性多神经病

（Organophosp中间综合征与AOPP“反跳”鉴别课件中间综合征与AOPP“反跳”鉴别课件中间综合征（IMS）与有机磷致迟发

多神经病（OPIDP）课件中间综合征（IMS）与有机磷致迟发

多神经病（OPIDP）课第五节有机磷农药中毒的诊断和鉴别诊断课件第五节有机磷农药中毒的诊断和鉴别诊断课件一、诊断的重要依据1接触史：注意认真分析病人服毒意图；2典型中毒症状、体征1）瞳孔缩小；2）大汗流涎；3）肌颤；4）消化道症状；5）呼吸困难；6）神志改变；前三项中，有二项同时存在，再加上后三项中何一项，参考接触史，诊断基本确立。3专项化验；全血AChE测定。课件一、诊断的重要依据1接触史：注意认真分析病人服毒意图；课

二、鉴别诊断

（一）需要鉴别的疾病：夏季的急性胃肠炎、食物中毒、伤风感冒、菊酯类农药中毒、氨基甲酸酯类中毒、杀虫脒中毒等。（二）诊断依据要牢牢掌握

1有机磷农药中毒三大特征

瞳孔缩小、大汗流涎、肌颤

2AChE活力抑制。课件二、鉴别诊断（一）需要鉴别的疾病：第三章

目前国内在急性有机农药中（AOPP）的救治中存在问题和产生原因课件第三章目前国内在急性有机农药中课件第一节AOPP救治中，忽视复能剂，片面强调阿托品使用的现象，仍然存在。课件第一节课件一、临床概况二、复能剂与抗胆碱能药的抗毒机理及其临床意（一）复能剂常见复能剂：

1、氯磷定（PAM·Cl）

2、甲磺磷定（P2S，PAM甲磺酸盐）

3、碘解磷定（PAM·I）

4、双复磷（LüH6，DMO4）

5、双解磷（TMB4）

课件一、临床概况二、复能剂与抗胆碱能药的抗毒机理及其临床意课件常见肟类复能剂性能比较课件常见肟类复能剂性能比较课件课件课件由上面示意图联想到3个问题

1、复能剂治本，一旦中毒酶复活，积聚ACh被水解，中毒症状、体征就会全消失。

2、复能剂用量要足因为复能中毒酶过程，是一个分子复能剂，对一个分子中毒酶的反应。

3、复能剂用的要早要用在中毒酶“老化”之前，“老化”后，中毒酶就不能复能了。课件由上面示意图联想到3个问题课件（二）抗胆碱能药：课件（二）抗胆碱能药：课件课件课件课件课件由上面示意图可以联想：

1、阿托品作用机理是与积聚ACh竞争M受体使中症状消失，是治“标”药。

2、AChE不恢复活力，积聚ACh不会减少，对M-受体的过度激动就存在，阿托品用量一旦不足，就引起中毒症状再现。

3、阿托品撤不下来→易阿托品中毒。课件由上面示意图可以联想：课件（三）阿托品过量中毒的危害

1、低渗血症注入过多不等渗液。

2、影响治愈率：AOPP死亡中，有20-60%死于阿托品过量中毒。

3、阿托品过量中毒表现与AOPP反跳区分不开。

4、导致外周呼吸肌麻痹(RMP)。课件（三）阿托品过量中毒的危害课件

三、造成忽视复能剂、片面强调阿托品使用的原因：

1、碘解磷定（PAM.I）溶解度小，只能静脉给药，不适急救，促成滥用阿托品。

2、阿托品宣传过多，影响治疗原则。

3、医疗制度管理不合理，束缚救治进展。课件三、造成忽视复能剂、片面强调阿托品使用的原因第二节

不能很好地区别阿托品过量中毒与有机磷农药中毒毒性再现一、临床概况

课件第二节课件二、有关阿托品化指征：

1、阿托品化表现：瞳孔扩大、皮干、口干，颜面潮红、肺啰音消失、心率增快等。

2、判断注意：①不可求全②区分适量和过量③不是所有指标，都一成不变课件二、有关阿托品化指征：1、阿托品化表现：瞳孔3、始终变化不大的指标

①口干、皮干；②Bp、P、T偏高4、易变化的指标

①瞳孔大小；②面红；③肺啰音课件3、始终变化不大的指标课件

阿托品过量中毒与反跳鉴别课件

阿托品过量中毒与反参考鉴别点同时，考虑如下问题：

1要对能否发生“反跳”进行估计，估计时，要依据：中毒程度、途径、中毒量、清洗皮(胃)情况、抗毒用药史及中毒后时间等。

2对发生阿托品中毒可能性的估计，除考虑以上情况，特别要注意用药史。课件参考鉴别点同时，考虑如下问题：1要对能

四、产生原因

1.片面强调阿托品

2.对阿托品化易变化指标认识不足

3.对阿托品过量毒副作用有忽视，例如心衰可致肺湿啰音，低血压致面色改变

4.对农药代谢了解不足，特别是一般排出时间

5.客观原因：不合理的医疗管理课件四、产生原因1.片面强调阿托品课件

第三节

对所谓AＯＰＰ“第二死亡高峰”本质

认识不足，处理不利

一、临床概况“第二死亡高峰”多数为“中间综合征”

课件

第三节

对所谓AＯＰＰ“第二死亡高峰”本质

认二、Aopp的“中间综合征”临床表现（详见第一章）主要特征：急性胆碱能中毒表现消失、神志清醒、阿托品化状态多组肌群无力。*突然呼吸困难→停止

AChE活力大多数低下课件二、Aopp的“中间综合征”临床表现（详见第一章）课件课件课件四、产生对AOPP“第二死亡高峰”处理不利原因

1、对AOPP的“中间综合征”认识不足

2、对IMS产生原因和对策不清楚课件四、产生对AOPP“第二死亡高峰”处理不利原因课件第四节

氯磷定替代碘解磷已成事在必行一、临床概况我国1968年始用PAM·I，但它只能静脉给药，急救时不方便；影响救治；国外早已淘汰。课件第四节

氯磷定替代碘解磷已成事在必行一、临床概况课二、用氯磷定替代碘解磷定理由1.碘解磷定使用不便，促使了阿托品的滥用。2.氯磷定优于碘解磷定：

1）效价好；2）可肌注，使用方便；

3）毒副作用小3.目前国外早已不用碘磷定。课件二、用氯磷定替代碘解磷定理由1.碘解磷定使用不便，促使了第四章

急救治疗与对策课件第四章急救治疗与对策课件

第一节急性有机磷农药中毒（AOPP）急救原则课件第一节课件一、一经确诊，立即给足抗毒药二、防止毒物再继

１、脱离现场２、彻底洗消（皮肤、胃）

三、维持呼吸循环四、支持疗法课件一、一经确诊，立即给足抗毒药课件

第二节对AOPP救治所存问题的对策课件第二节课件

一、AOPP所致外周呼吸肌麻痹治疗方案

1、有效携氧人工通气凡出现严重紫绀、呼吸达30-35次/分，有辅助肌参与呼吸运动，呼吸运动不协调，甚至伴有浅昏迷等项中1-2项，应立即给予气管插管，采用各种人工通气方式，维持呼吸直至自主呼吸出现并能维持。注意保持气道通畅。课件一、AOPP所致外周呼吸肌麻痹治疗方案

2、给予突击量氯磷定（PAM·Cl）

从人工通气始给予PAM.Cl。给PAM.Cl的第一个24小时给10克左右，并按以下顺序给予：

1克/次，im或iv（慢8-10分中注完），q1h×3，接着q2h×3，以后q4h，直到24h。24h后，q4h×2-3天，为一个疗程，以后按病情而定，打与不打。课件2、给予突击量氯磷定（PAM·Cl）

3、RMP期间阿托品用法

必要时给1~3毫克im或iv。以对症治疗为目的，例如出现多汗、气管分泌物增多；在无心衰前提下，心率、血压分别低于80次/分和110/70mmHg等，可以临时给少量阿托品，必要时还可重复。

4、肝太乐等保肝、护肝药的应用

肝太乐0.5克/次静点2次/日课件3、RMP期间阿托品用法课件5、辅助疗法

Vitc2g静点2次/日；速尿20-40mg/次，q6-12him或iv；昏迷者，甘露醇200mg/次，静点，2-3次/日；必要时给地塞米松10mg/次，q6h静点；适当的能量合剂、纳络酮等。对重度中毒者，早期可以给200-400ml全血。课件5、辅助疗法课件注意事项：

1、需在人工通气下，给予突击量PAM·Cl，用时可灵活掌握，但开始时，一定达到突击量。

2、PAM·Cl给予后不能立即阻止RMP形成和发展。

3、依据国情，目前采用北京四环药厂的PAM·Cl水针剂（500mg/2ml）为好；（北京舒泰神药业有限公司，更稳定，更浓缩，1g/2ml的粉针剂PAM·Cl，即将上市）；如一时无PAM·Cl，可暂用PAM.I替代（PAM·I：PAM·Cl=1.5：1）课件注意事项：课件二、方案创新点和初步临床观察（一）创新点

1、首次将肟类复能剂的直接对抗RMP作用系统用在临床上，打破AOPP呼衰时，禁用复能剂的传统提法

2、制定明确的措施方案，重用了PAM·Cl，肝太乐、突破了国内外单一机械通气治疗方案（二）疗效据本单位和协作单位发表的文献统计

Aopp所致外周RMP的死亡率由34.1%（n=293），下降到16.1%（n=230），P<0.01

课件二、方案创新点和初步临床观察课件

典型病例：孙××，男，河北××县人，1996年7月31日3:30，酒后口服久效磷约100毫升，半小时后于本乡卫生院洗胃、当时面色苍白、肌颤、双肺湿啰音、昏迷。经阿托品（共约800mg）PAM·I（5克）抢救，出现过燥动，谵语。10小时后，清醒、但主诉胸闷、气短。中毒后20小时，胸闷加重，故转本院。查：神清、瞳孔7mm、Bp130/80mmHg、P94次/分，R31次/分，面稍红、皮干、双肺清。全血AChE活力０％。经维持阿托品治疗，吸氧等，不见好转，并31小时后，呼吸停止。立即给予人工通气，上突击PAM·Cl疗法。上述措施12小时后出现自主呼吸；37小时后拔管、观察2天AChE活力稳定在60-70%，于第八天全愈出院。课件典型病例：孙××，男，河北××县人，1996三、对外周RMP的确认课件三、对外周RMP的确认课件课件课件四、PAM·Cl治疗AOPP致外周RMP依据

肟类复能剂有直接对抗AOPP致外周RMP作用

1、支持实验：1）Grob(1958)用电生理实验证明了此点，但是，机理不清；2）俄罗斯一位作者：外周作用的复能剂对有机磷RMP预防有特别重要意义，也能改善肌无力；3）Karallidde(1989)：对IMS，应用PAＭ类药。1克/次，Tid直到“脱机”；4）Besser(1995)用测肌电观察到，中毒12小时，给双复磷，神经肌肉传递明显改善，而血AChE活力无改善，表明有直接作用。5）王汉斌，邱泽武（1999-2000）：在离体和整体实验都证实了肟类药直接作用。课件四、PAM·Cl治疗AOPP致外周RMP依据课件

2、肟类复能剂对AOPP致RMP直接对抗机理：

1）Avaliere(1998)发现，PAM·Cl可以减少有机磷农药引起的膈肌纤维坏死，即对膈肌起到了直接保护作用，(目前本实验室基本证实了此结果)；

2）关里（2003）在大鼠离体膈肌标本上，证实了：肟类药，可减少箭毒对膈肌收缩的抑制，并有很好的量效关系，表明肟类药可以直接作用肌肉N-AChR；

3）PannbackerRG等（2003）研究发现PAM·Cl在突触间隙有拟AChE样作用，本实验室也重复出了此结果。课件2、肟类复能剂对AOPP致RMP直接对抗机理：课件课件课件六、突击量PAM.Cl的有效性和安全性

1、文献资料：

1）Sundwall(1961)：猫血药浓度4mg/L为最小有效血浓度，并延用到人；

2）H0llad(1972)：PAM.Cl500mg.im5min可达4mg/L；

3）Voivodic(1994)：PAM.Cl1克/次im是安全的，并可间隔1-2h重复；还有认为PAM.Cl1-2克iv<500mg/min血清、RBC的ChE不受影响；

4）PAM.Cl－日最大量<12克

2、评估：方案一日总注射量、一次用量间隔时间，达血浓度符合文献、安全、有效。课件六、突击量PAM.Cl的有效性和安全性课件课件课件课件课件八、结语

由于AOPP救治不当及新农药品种的出现，近年外周RMP病人有所增加，死亡率很高。目前国内外仍以单一人工通气为了主要救治措施，耗时费力。经研究和依据国情，启用PAM.Cl对肌麻痹的直接对抗作用，配合阿托品的合理使用等措施，拟定了治疗AOPP所致RMP方案。经过3年多全国临床试行，得到了临床上认可，故已纳入卫生部第二轮面向基层推广的“十年百项”计划，望全国同仁们一起携手办好此事。课件八、结语课件第三节阿托品过量中毒的治疗

一、概况：确认阿托品中毒后，在处理时存在如下问题：

1、对已形成阿托品依赖的病人，不敢减量；

2、停下阿托品怕“反跳”。课件第三节课件二、阿托品过量中毒治疗措施

1、停止阿托品长期医嘱，改为必要时1-3mg.iM或iV；

2、PAM·Cl：1克/次imq2h×3，以后q6h直到24h；第二日q6h×2天，以后视情况而定。此措施对AChE活力低下者，尤为重要；

3、加强输液，促进排泄

4、燥动严重者，给5-10mg安定iM即可。课件二、阿托品过量中毒治疗措施课件注意事项

不用拟胆碱药（毛果芸香碱）或可逆性ChE抑制剂（毒扁豆碱、新斯的明等）。因为AOPP后M－受体处于对激动剂敏感状态。

课件注意事项课件第四节急性有机磷农药中毒现代急救一、院前急救

1、停止农药继续进入体内；

2、诊断一经确定，立即给足抗毒药急救iM；

3、维持呼吸循环；

4、要有记录：含病情变化、措施，用药种类：剂量，特别是是否已用过安定类药。课件第四节课件二、院后救治（一）诊断或重新鉴定是否AOPP及程度

1、对未经院前急救者，进行首次诊断；

2、对已经院前急救者，要了解：中毒史、初始症状、体征、中毒程度、用药史和病情改变、重新复核诊断；

3、综合判断确诊后，立即首次用药或重复用药。课件二、院后救治课件（二）清洗皮肤和胃中残留农药

1、脱去污染的全部衣服（含内衣）清洗全身

2、洗胃注意如下：

1）对清醒者先探吐

2）昏迷较深、呼吸不好、暂不洗胃，一旦呼吸稳定就立即洗

3）一般温清水或活性炭水即可

4）注意出入量，每次注300-400毫升为宜，总量2-3万毫升

5）重者：可保留24h胃管课件（二）清洗皮肤和胃中残留农药课件（三）抗毒疗法

1、抗毒药应用原则：

1）尽早、足量给予首量；

2）以复能剂为主，阿托品抗胆碱药为辅，急救时兼用；

3）病人清醒后，不用复方，用单药重复治疗；

4）根据病情重复：阿托品类药，要在观察中给药，不下长期医嘱；复能剂可维持用药，保持一段时间的血药浓度；

5）全血AChE活力稳定在50-60%可试停阿托品观察。课件（三）抗毒疗法课件阿托品伍用PAM·CI用量用法中毒程度阿托品(mg)PAM·CI(g)首量重复维持量*首量重复间隔时间**轻2-4½首量0.5-1.00.5-11.0Q1h×1→q4h×2d中5-10½首量1.0-2.01.0-21.0Q1h×2→q4h×3d重10-20½首量2.0-3.02.0-31.0Q1h×3→q4h×3d注：1）*维持阿托品化24-48h，不定时间给药；2）**表中间隔时间是用在口服中毒，经皮中毒者，视肌颤、AChE活力定；3）低限制量适应于经皮中毒，高限量适于口服中毒者；4）iM或iV（8-10分钟推定）。课件阿托品伍用PAM·CI用量用法阿托品(mg)PAM·C阿托品伍用PAM·Cl儿童用量课件阿托品伍用PAM·Cl儿童用量课件（四）维持呼吸、循环（五）综合治疗特别提及如下几点：

1、注意保肝、针对农药中溶剂苯、甲苯等建议在AOPP救治中，常规给予肝太乐等药

2、维生素B1可延缓PAM.Cl由肾排出

3、服毒量大者，救治初期，可以输入400ml新鲜血，目的在于让血中ChE与血中游离农药结合，阻止农药到靶部位去危害机体，起“洗血”作用

4、及时利尿、脱水、皮质激素、纳络酮

5、注意纠酸，水、电介质平衡。课件（四）维持呼吸、循环课件第六节课件第六节课件课件课件二、操作步骤：……三、注意：

1、血片夹好后，立即在比色处看一下，如“活力”已达60%以上，表示病人有酸中毒，不能用此法测酶

2、血班不能溢出纸片：也不能太小，直径约为0.7-0.8cm

3、即时看结果：育温20分钟后看结果，时间长会出活力偏高假象

4、确认试纸是否失效，可同给正常人测一下比较。课件二、操作步骤：……课件课件全血胆碱酯酶延迟恢复的可能原因1真性胆碱酯酶抑制严重:体内胆碱酯酶可分真性和假性胆碱酯酶两类,真性胆碱酯酶主要存在于中枢神经系统灰质、红细胞、交感神经节和运动终板中，水解乙酰胆碱作用最强，假性或称丁酰胆碱酯酶，存在于中枢神经系统白质和血清、肝、肠黏膜下层和一些腺体中，能水解丁酰胆碱等，但难以水解乙酰胆碱，并在严重肝功能损害时其活力亦可下降。胆碱酯酶被有机磷课件全血胆碱酯酶延迟恢复的可能原因1真性胆碱酯酶抑制严重:课件

农药抑制后，在神经末梢恢复较快，少部分被抑制的胆碱酯酶在第二天即基本恢复，红细胞的胆碱酯酶被抑制后，一般不能自行恢复，需待数月至红细胞再生后全血胆碱酯酶活力才能恢复，假性胆碱酯酶对有机磷农药敏感，但抑制后恢复较快。2个体敏感性不同：有机磷农药因其毒性不同对胆碱酯酶的抑制程度不同，同一种有机磷农药在不同个体其抑制程度也有差异。3胆碱酯酶复活剂早期用量不足。课件农药抑制后，在神经末梢恢复较快，少部分被抑制的胆碱酯课件根据临床经验每输入400ml新鲜血液大约能提高10%左右的胆碱酯酶活性。红细胞中AchE的自然恢复速度等于红细胞的再生速度，每天约1%课件根据临床经验每输入400ml新鲜血液大约能提高10%左右课件救治药物的配伍应用一、所用抢救药物需要稀释时，应选用生理盐水或复方氯化钠溶液，而不宜给葡萄糖或含糖注射液，尤其不宜选用高糖溶液。

代谢线粒体内氧化1.大量葡萄糖丙酮酸酰基乙酰胆碱课件救治药物的配伍应用一、所用抢救药物需要稀释时，应选用生理课件2.严重中毒病人常伴有明显酸中毒，如此时再输入大量的葡萄糖，则可使PH值进一步降低，使阿托品的解毒作用更加减弱，以致使阿托品用量增加，病情出现反复。二、合并用药1.抢救中不能应用辅酶A或含有辅酶A的能量合剂，因其可使体内乙酰胆碱含量进一步增加延误抢救。辅酶A是体内合成乙酰胆碱的辅酶。3.阿托品和复能剂等药物未出现明显作用之前，不宜大量输液，更不宜输入大量含糖液体，因大量液体可使病人体液过分稀释，导致阿托品和复能课件2.严重中毒病人常伴有明显酸中毒，如此时再输入大量的葡萄课件剂血浓度下降，作用减弱。3.抢救过程中禁用下列药物：胞二磷胆碱、氯丙嗪、氯化琥珀胆碱、吗啡和阿朴吗啡、氨茶碱、普鲁卡因、利血平、毒扁豆碱、新思的明、加兰他敏和毛果芸香碱等，并避免输入大量Vc。4.有机磷毒物还能抑制其他酶活性，如胃蛋白酶、胰蛋白酶等。课件剂血浓度下降，作用减弱。谢谢！课件谢谢！课件急性有机磷农药中毒

（Acute

OrganophosphorusPesticidePoisoning

）AOPP

课件急性有机磷农药中毒课件第一章有机磷化合物简介第一节概况

1.有机磷化合物包括：军用的神经性毒剂、沙林、Vx…

民用有机磷农药：乐果、DDVP。

2、中毒多见：不但在发展中国家有，发达的西方也有。

3、死亡率高：国外3～25％平均20%，中国平均10%；WHO

世界每年死于农药中毒约20万人

4、国内外在有机磷农药中毒救治方面还存许多弊端。课件第一章有机磷化合物简介课件

第二节分类及毒性

有机磷农药有四种分类法：

1、按药效分；2、按化学结构分；3、按作用方式分

4、按毒性分：

1）剧毒类（大鼠口服LD50<50mg/kg）：甲拌磷、内吸磷、…2）高毒类（大鼠口服LD5050-100mg/kg）：氧化乐果、DDVP3）中毒类（大鼠口服LD50100-500mg/kg）：敌百出、乐果、…4）低毒类（大鼠口服LD50>500mg/kg）：马拉硫磷、倍硫磷、…课件第二节分类及毒性课件几种常见有机磷农药对人的推算致死量课件几种常见有机磷农药对人的推算致死量课件第三节影响毒性因素1.中毒途径

2.中毒年龄

3.中毒时机体状态：中署、饮酒、空腹、生病、…4.中毒后急救处理：及时否、洗胃合理否、用药途径、用药品种、缺少设备。课件第三节影响毒性因素1.中毒途径课件

第二章

有机磷农药基础理论部分课件第二章

有机磷农药基础理论部分课第一节有机磷农药在体内代谢课件第一节有机磷农药在体内代谢课件课件课件第二节胆碱酯酶特性与临床联系一、胆碱酯酶分类与分布：

功能酶：突触前、后膜

真性ChE(AChE)红细胞膜储存酶：突触膜内红细胞内分布：脑、脊髓、神经节细胞、横纹肌、肾上腺胆碱酯酶（ChE）丁酰ChE（BuChE）假性ChE：丙酰ChE（PrChE）苯酰ChE（BzChE）

分布：血浆、神经胶质细胞、心肌、肝。课件第二节胆碱酯酶特性与临床联系课件二、有机磷农药“中毒酶”去向及与复能剂关系课件二、有机磷农药“中毒酶”去向及与复能剂关系课件课件M2调控Ach释放

M1

M4-_课件M2调控Ach释放M1M4-_课件课件课件课件人体内ChE生成、贮存、功能部位及再生速度课件人体内ChE生成、贮存、功能部位及再生速度课件课件课件课件课件第四节有机磷农药中毒机理与临床表现一、中毒机理课件第四节课件课件课件二、临床毒性表现（一）急性胆碱能危象（AcuteCholinergicCrisis，ACC）课件二、临床毒性表现（一）急性胆碱能危象课件课件课件ACC期中毒程度分度：

1、轻度中毒：轻度毒蕈碱（M）样症状、体征＋轻度中枢症状；

2、中度中毒：轻度中毒症状、体症加重＋肌颤；

3、重度中毒：中度中毒症状、体征加重＋神志改变；课件ACC期中毒程度分度：课件（二）中间综合征（Intermediatesyndrome,IMS）

1、发生时间：中毒后2-4天；

2、症状、体征特点：神志清楚，多组肌群，渐进性麻痹为主由近端向远端发展；以呼吸肌麻痹最具抢救意义。

3、病理特点：第Ⅲ～Ⅶ和Ⅸ－Ⅹ对颅神经支配肌肉受累；屈颈肌、肢体近端肌肉及呼吸肌受累。

4、临床表现：胆碱能症状消失，病人神清；睁眼困难、眼球活动受限、吞咽发呛，面肌呆板；抬头困难、肩外展和曲髋困难；呼吸困难，甚至停止等。检查：与重症肌无力类似；AChE低下。课件（二）中间综合征（Intermediatesyndrom（三）有机磷化合物致迟发性多神经病

（OrganophosphateInducedDelayedpolyneuropathyOPIDP）

1、发生时间：中毒症状消失3-5周后

2、发病特点：发病突然；先累及感觉神经，后累及运动神经；先下肢运端，后波及上肢；

3、临床表现：先趾、指端疼痛，逐渐向肢体近端发展；疼痛加重到2周后减轻，以后麻木和痛觉丧失；运动障碍表现为无力、共济失调、垂足垂腕、腱反射消灭、肌萎缩等。

4、机理：OP抑制神经靶酯酶，引起神经脱髓鞘样变。多在1年内恢复。个别患者可能出现永久性不恢复。课件（三）有机磷化合物致迟发性多神经病

（Organophosp中间综合征与AOPP“反跳”鉴别课件中间综合征与AOPP“反跳”鉴别课件中间综合征（IMS）与有机磷致迟发

多神经病（OPIDP）课件中间综合征（IMS）与有机磷致迟发

多神经病（OPIDP）课第五节有机磷农药中毒的诊断和鉴别诊断课件第五节有机磷农药中毒的诊断和鉴别诊断课件一、诊断的重要依据1接触史：注意认真分析病人服毒意图；2典型中毒症状、体征1）瞳孔缩小；2）大汗流涎；3）肌颤；4）消化道症状；5）呼吸困难；6）神志改变；前三项中，有二项同时存在，再加上后三项中何一项，参考接触史，诊断基本确立。3专项化验；全血AChE测定。课件一、诊断的重要依据1接触史：注意认真分析病人服毒意图；课

二、鉴别诊断

（一）需要鉴别的疾病：夏季的急性胃肠炎、食物中毒、伤风感冒、菊酯类农药中毒、氨基甲酸酯类中毒、杀虫脒中毒等。（二）诊断依据要牢牢掌握

1有机磷农药中毒三大特征

瞳孔缩小、大汗流涎、肌颤

2AChE活力抑制。课件二、鉴别诊断（一）需要鉴别的疾病：第三章

目前国内在急性有机农药中（AOPP）的救治中存在问题和产生原因课件第三章目前国内在急性有机农药中课件第一节AOPP救治中，忽视复能剂，片面强调阿托品使用的现象，仍然存在。课件第一节课件一、临床概况二、复能剂与抗胆碱能药的抗毒机理及其临床意（一）复能剂常见复能剂：

1、氯磷定（PAM·Cl）

2、甲磺磷定（P2S，PAM甲磺酸盐）

3、碘解磷定（PAM·I）

4、双复磷（LüH6，DMO4）

5、双解磷（TMB4）

课件一、临床概况二、复能剂与抗胆碱能药的抗毒机理及其临床意课件常见肟类复能剂性能比较课件常见肟类复能剂性能比较课件课件课件由上面示意图联想到3个问题

1、复能剂治本，一旦中毒酶复活，积聚ACh被水解，中毒症状、体征就会全消失。

2、复能剂用量要足因为复能中毒酶过程，是一个分子复能剂，对一个分子中毒酶的反应。

3、复能剂用的要早要用在中毒酶“老化”之前，“老化”后，中毒酶就不能复能了。课件由上面示意图联想到3个问题课件（二）抗胆碱能药：课件（二）抗胆碱能药：课件课件课件课件课件由上面示意图可以联想：

1、阿托品作用机理是与积聚ACh竞争M受体使中症状消失，是治“标”药。

2、AChE不恢复活力，积聚ACh不会减少，对M-受体的过度激动就存在，阿托品用量一旦不足，就引起中毒症状再现。

3、阿托品撤不下来→易阿托品中毒。课件由上面示意图可以联想：课件（三）阿托品过量中毒的危害

1、低渗血症注入过多不等渗液。

2、影响治愈率：AOPP死亡中，有20-60%死于阿托品过量中毒。

3、阿托品过量中毒表现与AOPP反跳区分不开。

4、导致外周呼吸肌麻痹(RMP)。课件（三）阿托品过量中毒的危害课件

三、造成忽视复能剂、片面强调阿托品使用的原因：

1、碘解磷定（PAM.I）溶解度小，只能静脉给药，不适急救，促成滥用阿托品。

2、阿托品宣传过多，影响治疗原则。

3、医疗制度管理不合理，束缚救治进展。课件三、造成忽视复能剂、片面强调阿托品使用的原因第二节

不能很好地区别阿托品过量中毒与有机磷农药中毒毒性再现一、临床概况

课件第二节课件二、有关阿托品化指征：

1、阿托品化表现：瞳孔扩大、皮干、口干，颜面潮红、肺啰音消失、心率增快等。

2、判断注意：①不可求全②区分适量和过量③不是所有指标，都一成不变课件二、有关阿托品化指征：1、阿托品化表现：瞳孔3、始终变化不大的指标

①口干、皮干；②Bp、P、T偏高4、易变化的指标

①瞳孔大小；②面红；③肺啰音课件3、始终变化不大的指标课件

阿托品过量中毒与反跳鉴别课件

阿托品过量中毒与反参考鉴别点同时，考虑如下问题：

1要对能否发生“反跳”进行估计，估计时，要依据：中毒程度、途径、中毒量、清洗皮(胃)情况、抗毒用药史及中毒后时间等。

2对发生阿托品中毒可能性的估计，除考虑以上情况，特别要注意用药史。课件参考鉴别点同时，考虑如下问题：1要对能

四、产生原因

1.片面强调阿托品

2.对阿托品化易变化指标认识不足

3.对阿托品过量毒副作用有忽视，例如心衰可致肺湿啰音，低血压致面色改变

4.对农药代谢了解不足，特别是一般排出时间

5.客观原因：不合理的医疗管理课件四、产生原因1.片面强调阿托品课件

第三节

对所谓AＯＰＰ“第二死亡高峰”本质

认识不足，处理不利

一、临床概况“第二死亡高峰”多数为“中间综合征”

课件

第三节

对所谓AＯＰＰ“第二死亡高峰”本质

认二、Aopp的“中间综合征”临床表现（详见第一章）主要特征：急性胆碱能中毒表现消失、神志清醒、阿托品化状态多组肌群无力。*突然呼吸困难→停止

AChE活力大多数低下课件二、Aopp的“中间综合征”临床表现（详见第一章）课件课件课件四、产生对AOPP“第二死亡高峰”处理不利原因

1、对AOPP的“中间综合征”认识不足

2、对IMS产生原因和对策不清楚课件四、产生对AOPP“第二死亡高峰”处理不利原因课件第四节

氯磷定替代碘解磷已成事在必行一、临床概况我国1968年始用PAM·I，但它只能静脉给药，急救时不方便；影响救治；国外早已淘汰。课件第四节

氯磷定替代碘解磷已成事在必行一、临床概况课二、用氯磷定替代碘解磷定理由1.碘解磷定使用不便，促使了阿托品的滥用。2.氯磷定优于碘解磷定：

1）效价好；2）可肌注，使用方便；

3）毒副作用小3.目前国外早已不用碘磷定。课件二、用氯磷定替代碘解磷定理由1.碘解磷定使用不便，促使了第四章

急救治疗与对策课件第四章急救治疗与对策课件

第一节急性有机磷农药中毒（AOPP）急救原则课件第一节课件一、一经确诊，立即给足抗毒药二、防止毒物再继

１、脱离现场２、彻底洗消（皮肤、胃）

三、维持呼吸循环四、支持疗法课件一、一经确诊，立即给足抗毒药课件

第二节对AOPP救治所存问题的对策课件第二节课件

一、AOPP所致外周呼吸肌麻痹治疗方案

1、有效携氧人工通气凡出现严重紫绀、呼吸达30-35次/分，有辅助肌参与呼吸运动，呼吸运动不协调，甚至伴有浅昏迷等项中1-2项，应立即给予气管插管，采用各种人工通气方式，维持呼吸直至自主呼吸出现并能维持。注意保持气道通畅。课件一、AOPP所致外周呼吸肌麻痹治疗方案

2、给予突击量氯磷定（PAM·Cl）

从人工通气始给予PAM.Cl。给PAM.Cl的第一个24小时给10克左右，并按以下顺序给予：

1克/次，im或iv（慢8-10分中注完），q1h×3，接着q2h×3，以后q4h，直到24h。24h后，q4h×2-3天，为一个疗程，以后按病情而定，打与不打。课件2、给予突击量氯磷定（PAM·Cl）

3、RMP期间阿托品用法

必要时给1~3毫克im或iv。以对症治疗为目的，例如出现多汗、气管分泌物增多；在无心衰前提下，心率、血压分别低于80次/分和110/70mmHg等，可以临时给少量阿托品，必要时还可重复。

4、肝太乐等保肝、护肝药的应用

肝太乐0.5克/次静点2次/日课件3、RMP期间阿托品用法课件5、辅助疗法

Vitc2g静点2次/日；速尿20-40mg/次，q6-12him或iv；昏迷者，甘露醇200mg/次，静点，2-3次/日；必要时给地塞米松10mg/次，q6h静点；适当的能量合剂、纳络酮等。对重度中毒者，早期可以给200-400ml全血。课件5、辅助疗法课件注意事项：

1、需在人工通气下，给予突击量PAM·Cl，用时可灵活掌握，但开始时，一定达到突击量。

2、PAM·Cl给予后不能立即阻止RMP形成和发展。

3、依据国情，目前采用北京四环药厂的PAM·Cl水针剂（500mg/2ml）为好；（北京舒泰神药业有限公司，更稳定，更浓缩，1g/2ml的粉针剂PAM·Cl，即将上市）；如一时无PAM·Cl，可暂用PAM.I替代（PAM·I：PAM·Cl=1.5：1）课件注意事项：课件二、方案创新点和初步临床观察（一）创新点

1、首次将肟类复能剂的直接对抗RMP作用系统用在临床上，打破AOPP呼衰时，禁用复能剂的传统提法

2、制定明确的措施方案，重用了PAM·Cl，肝太乐、突破了国内外单一机械通气治疗方案（二）疗效据本单位和协作单位发表的文献统计

Aopp所致外周RMP的死亡率由34.1%（n=293），下降到16.1%（n=230），P<0.01

课件二、方案创新点和初步临床观察课件

典型病例：孙××，男，河北××县人，1996年7月31日3:30，酒后口服久效磷约100毫升，半小时后于本乡卫生院洗胃、当时面色苍白、肌颤、双肺湿啰音、昏迷。经阿托品（共约800mg）PAM·I（5克）抢救，出现过燥动，谵语。10小时后，清醒、但主诉胸闷、气短。中毒后20小时，胸闷加重，故转本院。查：神清、瞳孔7mm、Bp130/80mmHg、P94次/分，R31次/分，面稍红、皮干、双肺清。全血AChE活力０％。经维持阿托品治疗，吸氧等，不见好转，并31小时后，呼吸停止。立即给予人工通气，上突击PAM·Cl疗法。上述措施12小时后出现自主呼吸；37小时后拔管、观察2天AChE活力稳定在60-70%，于第八天全愈出院。课件典型病例：孙××，男，河北××县人，1996三、对外周RMP的确认课件三、对外周RMP的确认课件课件课件四、PAM·Cl治疗AOPP致外周RMP依据

肟类复能剂有直接对抗AOPP致外周RMP作用

1、支持实验：1）Grob(1958)用电生理实验证明了此点，但是，机理不清；2）俄罗斯一位作者：外周作用的复能剂对有机磷RMP预防有特别重要意义，也能改善肌无力；3）Karallidde(1989)：对IMS，应用PAＭ类药。1克/次，Tid直到“脱机”；4）Besser(1995)用测肌电观察到，中毒12小时，给双复磷，神经肌肉传递明显改善，而血AChE活力无改善，表明有直接作用。5）王汉斌，邱泽武（1999-2000）：在离体和整体实验都证实了肟类药直接作用。课件四、PAM·Cl治疗AOPP致外周RMP依据课件

2、肟类复能剂对AOPP致RMP直接对抗机理：

1）Avaliere(1998)发现，PAM·Cl可以减少有机磷农药引起的膈肌纤维坏死，即对膈肌起到了直接保护作用，(目前本实验室基本证实了此结果)；

2）关里（2003）在大鼠离体膈肌标本上，证实了：肟类药，可减少箭毒对膈肌收缩的抑制，并有很好的量效关系，表明肟类药可以直接作用肌肉N-AChR；

3）PannbackerRG等（2003）研究发现PAM·Cl在突触间隙有拟AChE样作用，本实验室也重复出了此结果。课件2、肟类复能剂对AOPP致RMP直接对抗机理：课件课件课件六、突击量PAM.Cl的有效性和安全性

1、文献资料：

1）Sundwall(1961)：猫血药浓度4mg/L为最小有效血浓度，并延用到人；

2）H0llad(1972)：PAM.Cl500mg.im5min可达4mg/L；

3）Voivodic(1994)：PAM.Cl1克/次im是安全的，并可间隔1-2h重复；还有认为PAM.Cl1-2克iv<500mg/min血清、RBC的ChE不受影响；

4）PAM.Cl－日最大量<12克

2、评估：方案一日总注射量、一次用量间隔时间，达血浓度符合文献、安全、有效。课件六、突击量PAM.Cl的有效性和安全性课件课件课件课件课件八、结语

由于AOPP救治不当及新农药品种的出现，近年外周RMP病人有所增加，死亡率很高。目前国内外仍以单一人工通气为了主要救治措施，耗时费力。经研究和依据国情，启用PAM.Cl对肌麻痹的直接对抗作用，配合阿托品的合理使用等措施，拟定了治疗AOPP所致RMP方案。经过3年多全国临床试行，得到了临床上认可，故已纳入卫生部第二轮面向基层推广的“十年百项”计划，望全国同仁们一起携手办好此事。课件八、结语课件第三节阿托品过量中毒的治疗

一、概况：确认阿托品中毒后，在处理时存在如下问题：

1、对已形成阿托品依赖的病人，不敢减量；

2、停下阿托品怕“反跳”。课件第三节课件二、阿托品过量中毒治疗措施

1、停止阿托品长期医嘱，改为必要时1-3mg.iM或iV；

2、PAM·Cl：1克/次imq2h×3，以后q6h直到24h；第二日q6h×2天，以后视情况而定。此措施对AChE活力低下者，尤为重要；

3、加强输液，促进排泄

4、燥动严重者，给5-10mg安定iM即可。课件二、阿托品过量中毒治疗措施课件注意事项

不用拟胆碱药（毛果芸香碱）或可逆性ChE抑制剂（毒扁豆碱、新斯的明等）。因为AOPP后M－受体处于对激动剂敏感状态。

课件注意事项课件第四节急性有机磷农药中毒现代急救一、院前急救

1、停止农药继续进入体内；

2、诊断一经确定，立即给足抗毒药急救iM；

3、维持呼吸循环；

4、要有记录：含病情变化、措施，用药种类：剂量，特别是是否已用过安定类药。课件第四节课件二、院后救治（一）诊断或重新鉴定是否AOPP及程度

1、对未经院前急救者，进行首次诊断；

2、对已经院前急救者，要了解：中毒史、初始症状、体征、中毒程度、用药史和病情改变、重新复核诊断；

3、综合判断确诊后，立即首次用药或重复用药。课件二、院后救治课件（二）清洗皮肤和胃中残留农药