肝脏疾病的介绍课件

肝脏疾病

Liverdiseases肝脏疾病

Liverdiseases掌握原发性肝癌的临床表现、诊断、鉴别诊断和手术适应证教学大纲要求了解肝囊肿的临床表现熟悉细菌性肝脓肿鉴别诊断和外科治疗了解肝脏解剖了解肝棘球蚴病的临床表现和治疗掌握原发性肝癌的临床表现、诊断、鉴别诊断和手术适应证教学大肝脏解剖（了解）肝是人体内最大的实质性脏器重约1200～1500g左右径约25cm前后径约15cm上下径约6cm肝脏解剖（了解）肝是人体内最大的实质性脏器肝脏部位与形态大部分位于右上腹部左外叶横过腹中线而达左上腹隐匿在右侧膈下和季肋深面呈不规则的楔形，右侧钝厚而左侧扁窄肝脏部位与形态大部分位于右上腹部肝脏毗邻凸形的膈面，大部分与膈肌相贴附脏面扁平，与胃、十二指肠、胆囊、结肠肝曲、右侧肾和肾上腺相邻肝脏毗邻凸形的膈面，大部分与膈肌相贴附肝脏韧带左、右三角韧带冠状韧带镰状韧带肝圆韧带肝胃韧带肝十二指肠韧带肝结肠韧带肝肾韧带肝脏韧带左、右三角韧带肝蒂

肝十二指肠韧带门静脉肝动脉胆总管淋巴管、淋巴结神经肝蒂

肝十二指肠韧带门静脉肝门第一肝门:门静脉、肝动脉和肝总管第二肝门:三条肝静脉经静脉窝进入下腔静脉第三肝门:肝短静脉汇入下腔静脉肝门第一肝门:门静脉、肝动脉和肝总管第一肝门第一肝门静脉系统肝静脉系统：肝血液的流出管道肝右静脉肝中静脉肝左静脉静脉系统肝脏疾病的介绍课件肝脏血液供应肝动脉:25％～30％

压力大氧含量高供氧40％～60％门静脉:70％～75％

供营养肝脏血液供应肝动脉:25％～30％肝动脉肝动脉肝裂肝裂：肝内有若干平面缺少管道的分布，这些平面是肝内分区的自然界线正中裂将肝分为左、右两半

下腔静脉左缘—胆囊切迹中点肝裂肝裂：肝内有若干平面缺少管道的分布，这些平面是肝内分区的肝裂叶间裂将左、右半肝分成左外叶、左内叶、右前叶、右后叶

右叶间裂肝前缘胆囊切迹右侧部的外中1/3—下

腔静脉右缘

肝右静脉

左叶间裂肝圆韧带切迹—肝左静脉汇入下腔静

脉处

肝左静脉的左叶间支肝裂叶间裂将左、右半肝分成左外叶、左内叶、右前叶、右后叶肝裂叶间裂将左、右半肝分成左外叶、左内叶、右前叶、右后叶

左外叶段间裂肝左静脉汇入下腔静脉—肝左缘中上1/3

肝左静脉右外叶段间裂肝门右缘—肝右缘中点

肝裂叶间裂将左、右半肝分成左外叶、左内叶、右前叶、右后叶Couinaud奎诺分段法临床上常用分段方法肝裂及肝静脉在肝内分布为基础将肝分为8段：

Ⅰ段：尾状叶Ⅴ段：右前叶下段Ⅱ段：左外叶上段Ⅵ段：右后叶下段Ⅲ段：左外叶下段Ⅶ段：右后叶上段Ⅳ段：左内叶Ⅷ段：右前叶上段

Couinaud奎诺分段法临床上常用分段方法肝脏疾病的介绍课件肝脏显微结构肝小叶中央静脉肝细胞索肝血窦Kupffer细胞肝动脉门静脉胆管肝脏显微结构肝小叶肝脏疾病的介绍课件肝脏生理分泌胆汁：每日600～1000m1脂肪消化、脂溶性维生素A、D、E、K吸收代谢功能参与碳水化物、蛋白质和脂肪化谢；参

与各种维生素代谢；对雌激素和抗利尿

激素具有灭能作用凝血功能纤维蛋白原、凝血酶原、凝血因子解毒作用吞噬、分解、氧化和结合等方式吞噬或免疫作用Kupffer细胞的吞噬作用间接造血和调节血液循环Fe、Cu、VitB12、叶

酸储存大量血液肝脏生理分泌胆汁：每日600～1000m1脂肪消化、脂溶性肝脏再生肝的再生能力和潜力很大动物实验将正常肝切除70～80％，仍可维持正常的生理功能,6周后修复生长到将近原来的重量人体一般认为约需1年后才能恢复到原来肝的重量肝脏再生肝的再生能力和潜力很大肝脏缺血耐受对缺氧非常敏感常温下阻断血流超过一定的时限，可能引起严重的血压下降和不可逆的肝细胞缺氧坏死（正常肝脏60分钟；肝硬化30分钟）肝外科实践中，常温下一次阻断入肝血流的时间一般不应超过15～20分钟肝脏缺血耐受对缺氧非常敏感肝脓肿肝受感染后未及时或正确处理而形成肝脓肿有细菌性和阿米巴性两种肝脓肿细菌性肝脓肿致病菌多为大肠埃希菌、金葡菌、厌氧链球菌等单个肝脓肿容积有时可以很大多个肝脓肿的直径则可在数毫米至数厘米之间数个脓肿也可融合成一个大脓肿细菌性肝脓肿致病菌多为大肠埃希菌、金葡菌、厌氧链球菌等细菌性肝脓肿病因病理胆囊炎，各种原因引起的胆管炎

腹腔感染肠道感染痔核感染脐部感染全身性感染，如亚急性细菌性心内膜炎、肺炎和痈等肝邻近器官感染，如胃、十二指肠穿孔，膈下脓肿等肝脓肿门静脉

肝动脉

胆道

淋巴系统

细菌性肝脓肿病因病理胆囊炎，各种原因引起的胆管炎腹腔肝脏疾病的介绍课件临床表现常继发于某种感染性疾病，起病急主要症状是寒战、高热、肝区疼痛和肝肿大恶心、呕吐、食欲不振、黄疽和周身乏力临床表现常继发于某种感染性疾病，起病急实验室检查与影像学表现白细胞计数增高，明显左移，可有贫血X线胸腹部透视：膈肌升高，运动受限；肝阴影增大或有局限性隆起；右侧反应性胸膜炎或胸腔积液左叶脓肿X线钡餐可见胃小弯受压、推移现象B型超声可分辨直径2cm的脓肿病灶CT实验室检查与影像学表现白细胞计数增高，明显左移，可有贫血细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿并发症膈下脓肿向胸腔穿破，发生胸腔积液、脓胸向腹腔穿破，发生急性腹膜炎胆管性肝脓肿穿破血管壁，引起胆道出血并发症膈下脓肿诊断病史：寒战高热、肝区疼痛、肝肿大B型超声检查CT、X线诊断性穿刺，抽出脓液诊断病史：寒战高热、肝区疼痛、肝肿大鉴别诊断阿米巴肝脓肿肝癌右膈下脓肿胆道感染鉴别诊断阿米巴肝脓肿肝癌细菌性和阿米巴性肝脓肿的鉴别

阿米巴性肝脓肿细菌性肝脓肿病史有阿米巴痢疾史有胆道等感染病史症状起病缓，病程长起病急，全身脓毒症体征肝大显著肝大不显著脓肿较大，单发较小，多发脓液巧克力色，无臭黄白色脓液检查找到阿米巴滋养体涂片及培养见细菌血象白细胞可增加白细胞明显增加粪便检查找到阿米巴滋养体无特殊发现诊断性治疗抗阿米巴药物有效抗阿米巴药物无效细菌性和阿米巴性肝脓肿的鉴别右膈下脓肿：多继发于化脓性腹膜炎或上腹部大手术肝癌：与脓肿比较无感染表现，肝质地硬、凹凸不平、AFP阳性，B超有助鉴别胆道感染：多有右上腹绞痛及黄疸，压痛主要在胆囊区，肝肿大及肝区压痛不明显。X线检查无膈肌升高，运动受限。B超和CT检查有助于鉴别诊断。右膈下脓肿：多继发于化脓性腹膜炎或上腹部大手术治疗原则：早期诊断积极治疗营养支持和对症疗法合理应用抗生素手术治疗治疗原则：早期诊断积极治疗抗生素治疗较大剂量使用未确定病原菌以前，可选用青霉素、氨苄青霉素加氨基糖甙类抗生素、头抱菌素类及甲硝唑等药物根据细菌培养和抗生素敏感试验结果选用有效抗生素抗生素治疗较大剂量使用手术治疗B型超声引导下经皮肝穿刺脓肿穿刺置管引流较大的单个脓肿方法：B超引导下、经皮穿刺脓腔置入引流管。引流后第二或数日后即可用等渗盐水或加入敏感抗菌素冲洗脓腔和注入抗菌药物。待冲洗液变清澈，B型超声检查脓腔〈2cm即可拔管。手术治疗B型超声引导下经皮肝穿刺脓肿穿刺置管引流手术治疗切开引流：较大估计有穿破的可能或已穿破胸腔或腹腔；胆源性肝脓肿；肝左外叶脓肿，穿刺易污染腹腔；慢性肝脓肿。多发性细菌性肝脓肿一般不适于手术治疗病期长的慢性局限性的厚壁脓肿，也可行肝叶切除手术治疗切开引流：较大估计有穿破的可能或已穿破胸腔或腹腔；胆常用的手术途径经腹腔切开引流注意妥善隔离保护腹腔和周围脏器，避免脓液污染，安置多孔橡胶管引流经腹膜外切开引流适用于肝右叶后侧脓肿。腹膜外用手指钝性分离至脓腔，行切开引流常用的手术途径经腹腔切开引流切口穿刺分开引流切口穿刺分开引流较大肝脓肿的处理对口引流

灌注冲洗经后侧腹膜外切开引流术钝性分离显露脓肿较大肝脓肿的处理对口引流灌注冲洗手术治疗注意事项脓肿已向胸腔穿破者，同时引流胸腔胆道感染引起的肝脓肿，同时引流胆道血源性肝脓肿，应积极治疗原发感染灶手术治疗注意事项脓肿已向胸腔穿破者，同时引流胸腔中医中药治疗多与抗生素和手术治疗配合应用以清热解毒为主，可根据病情选用五味消毒饮或柴胡解毒汤等方剂加减中医中药治疗多与抗生素和手术治疗配合应用阿米巴性肝脓肿肠道阿米巴感染的并发症单发首选非手术治疗（甲硝唑、氯喹、依米丁）手术：经皮肝穿刺置管闭式引流术

（病情较重、脓肿较大，有穿破危险；

抗阿米巴药物、穿刺吸脓，脓腔无缩小者）

切开引流

（抗阿米巴药物、穿刺吸脓，脓腔无缩小、

高热不退；脓肿伴继发性细菌感染，积极

保守治疗无效者；穿破入胸腹腔或邻近器官）

阿米巴性肝脓肿肠道阿米巴感染的并发症肝棘球蚴病（了解）棘球绦虫的蚴感染所致（细粒棘球绦虫）

中间宿主：羊、猪、马、牛、人终末宿主：犬、狐、狼主要流行于畜牧地区（新疆、青海、甘肃、宁夏、内蒙）肝棘球蚴病（了解）棘球绦虫的蚴感染所致（细粒棘球绦虫）肝棘球蚴病（了解）临床表现：寄生部位、囊肿体积及数量、机体反应性及并发症包虫囊破裂：全腹腔囊肿，腹胀、肠梗阻过敏反应胆道梗阻性黄疸、反复发作的胆管炎结肠直肠排出，包虫囊继发感染经横膈入肺反复感染、咳出子囊压迫或入肝静脉巴德-吉亚利综合征感染：继发细菌感染轻于肝脓肿过敏症：荨麻疹、过敏性休克膜性肾小球肾炎肝棘球蚴病（了解）临床表现：寄生部位、囊肿体积及数量、机体反肝棘球蚴病（了解）诊断：流行病学狗、羊接触史

B超

X线

CT和MRI

免疫学检查肝棘球蚴病（了解）诊断：肝脏疾病的介绍课件肝脏疾病的介绍课件肝棘球蚴病（了解）治疗

手术：首选原则：摘除内囊，避免囊液外溢，防止复发尽可能消灭残腔、处理预防胆瘘等并发症

药物治疗：难以治愈阿苯达唑早期囊肿小、外囊壁薄、广泛播散、手术危险性大

超声引导下经皮肝穿刺抽吸术

95%乙醇或20%氯化钠10-15min

观察囊肿实变、直径小于5cm或钙化且无症状者肝棘球蚴病（了解）治疗肝脏肿瘤分良性和恶性两种良性肿瘤少见恶性肿瘤常见的是肝癌原发性继发性（即转移性）肝脏肿瘤分良性和恶性两种转移性原发性肝恶性肿瘤肝癌上皮组织肝肉瘤间叶组织转移性原发性肝恶性肿瘤肝癌上皮组织肝肉瘤间叶组织原发性肝癌我国常见的恶性肿瘤之一高发于40～50岁年龄组男＞女以东南沿海地区为多见肿瘤死亡率第二位原发性肝癌我国常见的恶性肿瘤之一肝脏疾病的介绍课件病因和病理病因和发病原理尚未确定目前认为与下列因素有关肝硬变病毒性肝炎黄曲霉素等某些化学致癌物质水土因素有关病因和病理病因和发病原理尚未确定大体类型结节型 最常见，且多伴有肝硬变巨块型 由许多密集的结节融合而成，较少伴有肝硬变或硬变程度较轻微弥漫型 最少见，全肝满布无数灰白色点 状结节，肉眼难以和肝硬变区别大体类型结节型 最常见，且多伴有肝硬变大体类型微小肝癌：＜2cm小肝癌：（2，5]大肝癌：（5，10]巨大肝癌：＞10cm大体类型微小肝癌：＜2cm组织病理分类肝细胞型（91.5％）胆管细胞型混合型组织病理分类肝细胞型（91.5％）转移途径肝内播散 极易侵犯门静脉分支，引起门静脉高压的临床表现血行转移 肺＞骨＞脑淋巴转移 肝门淋巴结＞胰周＞腹膜后＞主动脉旁＞锁骨上淋巴结直接蔓延 向横膈及附近脏器腹腔种植 少见转移途径肝内播散 极易侵犯门静脉分支，引起门临床表现早期缺乏典型症状常见的临床表现肝区疼痛持续钝痛、刺痛、胀痛右肩部放射癌肿坏死、破裂→腹膜刺激征全身和消化道症状乏力、消瘦、腹胀、食欲减退

贫血、黄疽、腹水、恶病质等发热弛张热37.5-38℃抗生素治疗无效肝肿大中、晚期肝癌最常见的主要体征

质地坚硬，边缘不规则临床表现早期缺乏典型症状其他临床表现如发生肺、骨、脑等处转移，可产生相应症状癌旁表现：少数病人还可有低血糖症、红细胞增多症、高钙血症、高胆固醇血症等特殊表现

其他临床表现如发生肺、骨、脑等处转移，可产生相应症状因此凡中年以上，特别是有肝病史的病人，出现1、原因不明的肝区疼痛2、消瘦3、进行性肝肿大应及时作详细检查。因此凡中年以上，特别是有肝病史的病人，出现原发肝癌并发症处理：

①肝癌破裂，腹腔内出血②消化道出血：三腔管压迫止血③肝昏迷、腹水：保肝、利尿原发肝癌并发症处理：诊断病史：特别是有乙肝病史典型症状及体征实验室检查：甲胎蛋白（AFP）检测影像学检查：B超、放射性核素肝扫描、CT检查、选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查、X线检查、磁共振成像（MRI）肝穿刺行针吸细胞学检查诊断病史：特别是有乙肝病史定性诊断血清甲胎蛋自（AFP）测定血液酶学及其他肿瘤标记物检查定性诊断血清甲胎蛋自（AFP）测定血清甲胎蛋自（AFP）测定对诊断有相对的专一性，诊断的正确率可达90％以上，可用于普查定量≥400g/L，持续性升高，排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎性肿瘤等，应考虑为肝细胞癌低度升高动态观察结合肝功能变化、影像学检查血清甲胎蛋自（AFP）测定对诊断有相对的专一性，诊断的正确率临床应用价值：

A普查早期原发性肝癌

B原发肝癌与继发肝癌鉴别诊断

C慢性肝炎、肝硬变AFP轻度升高，很少>400ug/L，肝癌AFP呈持续升高。

D观察肝癌疗效，根治切除后AFP可降至正常，术后未降至正常说明癌细胞残存，在无急性肝病情况下AFP↑，说明肝癌复发。临床应用价值：血液酶学及肿瘤标记物检查-谷氨酰转肽酶碱性磷酸酶乳酸脱氢酶同功酶5’－核苷酸磷酸二酯酶1一抗胰蛋白酶酸性同功铁蛋白异常凝血酶原等

缺乏特异性，多作为辅助诊断血液酶学及肿瘤标记物检查-谷氨酰转肽酶新型肝癌肿瘤标志物-GP73，可用于肝癌的早期诊断

GP73是存在于细胞高尔基体的一种跨膜蛋白，存在于正常人体的肝组织细胞中。GP73主要由胆管上皮细胞表达，肝细胞表达很少甚至不表达。当肝细胞受到病毒感染时，可出现GP73高表达。经过继续深入研究，学者们发现无论是由何种原因引起的肝病，患者的GP73水平均显著上调。肝癌组患者的血清GP73水平显著增高(P增多0.43)。依据GP73诊断肝癌的敏感性为76.9%，特异性达到92.79%。新型肝癌肿瘤标志物-GP73，可用于肝癌的早期诊断GP73定位诊断超声检查放射性核素肝扫描CT检查选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查X线检查磁共振成像（MRI）肝穿刺行针吸细胞学检查剖腹探查定位诊断超声检查超声检查可显示肿瘤的大小、形态、所在部位以及肝静脉或门静脉内有无癌栓等诊断符合率可达90％，能发现直径1.0cm或更小的病变是有较好定位价值的非侵入性检查方法超声检查可显示肿瘤的大小、形态、所在部位以及肝静脉或门静脉内肝脏疾病的介绍课件放射性核素肝扫描阳性符合率为85％～90％直径小于3cm的肿瘤，不易在扫描图上表现出来放射性核素发射计算机体层扫描（ECT）可提高诊断符合率，能分辨1～2cm病变放射性核素肝扫描阳性符合率为85％～90％图象第一幅为pet图象，第二幅为ct图象，第三幅为pet及ct的融合图象

图象第一幅为pet图象，第二幅为ct图象，第三幅为pet及c胆囊多发高密度结石影右肾多发高密度结石影胆囊多发高密度结石影CT检查检出直径约2.0cm左右的早期肝癌，增强扫描可提高分辨率诊，断符合率可达90％有助于鉴别血管瘤费用昂贵CT检查检出直径约2.0cm左右的早期肝癌，增强扫描可提高分肝脏疾病的介绍课件肝脏疾病的介绍课件肝脏疾病的介绍课件选择性腹腔动脉或肝动脉造影对血管丰富的癌肿，其分辨率低限约0.5cm诊断正确率可达95％最优的小肝癌定位诊断方法创伤性检查，必要时采用选择性腹腔动脉或肝动脉造影对血管丰富的癌肿，其分辨率低限约0肝脏疾病的介绍课件X线检查腹部透视或平片可见肝阴影扩大肝右叶的癌肿常可见右侧膈肌升高、活动受限或呈局限性凸起肝左叶或巨大的肝癌，X线钡餐检查可见胃和横结肠被推压现象X线检查腹部透视或平片可见肝阴影扩大肝脏疾病的介绍课件核磁共振成像诊断价值与CT相仿与血管瘤的鉴别优于CT肝静脉、门静脉、下腔静脉、胆道重建成像显示有无癌栓费用昂贵核磁共振成像诊断价值与CT相仿肝穿刺针吸细胞学检查有确定诊断意义假阴性有出血、肿瘤破裂和针道转移等危险对经各种检查而不能确定诊断，又高度怀疑或已定性诊断为肝癌的病人肝穿刺针吸细胞学检查有确定诊断意义鉴别诊断肝硬变继发性肝癌肝良性肿瘤肝脓肿肝包虫病与肝毗邻器官，如右肾、结肠肝曲、胃、胰腺等处的肿瘤鉴别诊断肝硬变治疗早期发现早期诊断早期治疗综合治疗根据不同病情选择个体化放案是提高疗效的关键积极手术手术切除仍是最有效的治疗方法治疗早期发现早期诊断早期治疗（一）肝癌的治疗方法及其选择外科：手术切除(肝切除术)

肝动脉结扎(HAL)

肝动脉化疗栓塞(HAE)

肝动脉化疗泵置入(DDS)

微波、激光、射频、冷冻肝移植（一）肝癌的治疗方法及其选择外科：手术切除(肝切除术)非外科：经皮肝动脉化疗栓塞(放射介入治疗、TACE)

经皮瘤体内注射无水酒精(PEI)

经皮多极射频和微波固化超声聚焦放疗全身化疗免疫和生物治疗中医中药非外科：经皮肝动脉化疗栓塞(放射介手术治疗适应症一般情况良好，无心、肺、肾功能严重损害者肝功能正常或仅有轻度损害，肝功能分级A级或B级经短期护肝治疗后恢复到A级肝外无广泛转移性肿瘤手术治疗适应症一般情况良好，无心、肺、肾功能严重损害者手术禁忌证明显黄疸、腹水、下肢浮肿远处转移全身衰竭等晚期症状手术禁忌证明显黄疸、腹水、下肢浮肿术式选择根治性切除①单发的微小肝癌或小肝癌②单发的向肝外生长的大肝癌或巨大肝癌，受肿瘤破坏的肝组织少于30%，肿瘤包膜完整，周围界限清楚③多发肿瘤，肿瘤结节＜3个，局限在肝内的一段或一叶内术式选择根治性切除术式选择姑息性切除①3-5个肿瘤，局限于相邻2-3个肝段或半肝内②左半肝或右半肝大肝癌或巨大肝癌，边界较清，第一、二肝门未受侵犯③肝中央区（Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅷ段）大肝癌无瘤侧肝代偿增大，达全肝50%④ⅠⅧ的大肝癌或巨大肝癌⑤肝门部有淋巴结转移，术后放疗⑥周围脏器受侵犯术式选择姑息性切除肝切除量及切除边界一般至少要保留正常肝组织的30％有肝硬变者，肝切除量不应超过50％伴有肝硬变的小肝癌，采用距肿瘤2cm以外切肝的根治性局部肝切除术，也可获满意的效果肝切除量及切除边界一般至少要保留正常肝组织的30％疗效：肝癌切除术后5年生存率肝癌30-50%

微小肝癌90%

小肝癌75%

肝脏疾病的介绍课件肝脏手术的围手术期支持治疗①护肝治疗②重要器官的支持治疗③营养支持④水、电解质维持⑤抗感染治疗肝脏手术的围手术期支持治疗①护肝治疗右半肝切除术右半肝切除术术前诊断明确，拟行探查、右半肝切除，图示拟采用的手术切口术前诊断明确，拟行探查、右半肝切除，图示拟采用的手术切口先行右侧切口，见膨出的肝右叶先行右侧切口，见膨出的肝右叶首先探查腹腔，未见转移病灶首先探查腹腔，未见转移病灶继续扩大切口继续扩大切口术者的食指穿过winslow孔，探查肝十二指肠韧带术者的食指穿过winslow孔，探查肝十二指肠韧带置框架拉钩，良好显露肝脏置框架拉钩，良好显露肝脏首先游离肝脏周围，图示为游离肝脏与横结肠系膜间的粘连首先游离肝脏周围，图示为游离肝脏与横结肠系膜间的粘连抬起肿大的右肝叶，显露第一肝门抬起肿大的右肝叶，显露第一肝门对十二指肠稍做游离，显露肝下下腔静脉对十二指肠稍做游离，显露肝下下腔静脉显露肝后，解剖第三肝门，术中遇见较粗的一支肝静脉分支显露肝后，解剖第三肝门，术中遇见较粗的一支肝静脉分支断前述所见的肝静脉分支，肝脏侧结扎，腔静脉侧无创血管钳夹，prolene缝扎断前述所见的肝静脉分支，肝脏侧结扎，腔静脉侧无创血管钳夹，p中术处理的多支肝短静脉。中术处理的多支肝短静脉。以血管闭合器断右肝静脉以血管闭合器断右肝静脉右肝汇入腔静脉的血管被一一处理，如图所示，腔静脉上多处钛夹夹闭的血管断端。右肝汇入腔静脉的血管被一一处理，如图所示，腔静脉上多处钛夹夹此时右肝已完全游离完毕此时右肝已完全游离完毕在中肝静脉与左肝静脉的汇合处分离出中肝静脉在中肝静脉与左肝静脉的汇合处分离出中肝静脉临移除标本前临移除标本前肝脏疾病的介绍课件切除下的标本切除下的标本关腹关腹不能切除的肝癌的外科治疗肝动脉结扎肝动脉栓塞肝动脉灌注化疗液氮冷冻激光气化微波热凝单独或联合应用均都有一定的疗效二期手术切除不能切除的肝癌的外科治疗肝动脉结扎肝动脉栓塞治疗TACE

适应征：手术不能切除或切除不能根治者

禁忌征：a.肝功能不全

b.骨髓造血功能抑制

c.门静脉癌栓

d.显著的门静脉高压

e.严重的心、肺、肾功能不全

方法：化疗药物(5-Fu，表柔比星、吡柔比星、卡铂、丝裂霉素)+栓塞剂(碘化油）

疗效：总的3年生存率5.8～48.0%肝动脉栓塞治疗TACE经皮穿刺股动脉插管到肝固有动脉可超选择插管至患侧肝动脉进行栓塞常用栓塞剂是碘油和（或）剪成小片的明胶海绵亦可加入化疗药物，二者联合应用反复多次施行，以提高疗效肝动脉栓塞治疗TACE经皮穿刺股动脉插管到肝固有动脉肝动脉栓塞治疗TACE肝脏疾病的介绍课件全身化疗多通过静脉给药常用的药物为：5－氟尿嘧啶、阿霉素、丝裂霉素、噻替哌、氨甲蝶呤、5－氟尿嘧啶脱氧核酸及口服喃氟啶等疗效远逊于肝动脉灌注用药全身化疗多通过静脉给药放射治疗适应症：一般情况较好，肝功能尚好无肝硬变，无黄疽、腹水，无脾功能亢进和食管静脉曲张癌肿较局限，尚无远处转移而又不适于手术切除者放射治疗适应症：一般情况较好，肝功能尚好无水酒精局部注射PEI

适应征：肿瘤直径≤3cm和总数≤3个，因肝功能差或肿瘤部位不宜手术者

禁忌征：肝功能严重失代偿、出血倾向、中等量以上腹水为绝对禁忌征，肝包膜下肿瘤为相对禁忌征方法：B引导下细针穿刺，3～6ml/次，

1～2次/周需要重复注射数次疗效：5年生存率19%无水酒精局部注射PEI

免疫治疗卡介苗、自体或异体瘤苗常用还有免疫核糖核酸、转移因子、干扰素、白细胞介素－2、左旋咪唑等疗效尚欠肯定，多在探索之中免疫治疗卡介苗、自体或异体瘤苗常用中医中药治疗根据不同病情采取辨证施治采用攻补兼施的方法常与其他疗法配合应用提高机体抗病力，改善全身状况和症状减轻化疗、放射不良反应中医中药治疗根据不同病情采取辨证施治术后复发的再手术治疗根治性切除术后病人定期随诊监测甲胎蛋白和B型超声等影像学检查早期复发，如一般情况良好、肝功能正常，病灶局限允许切除，可施行再次切除术后复发的再手术治疗根治性切除术后病人定期随诊肝癌破裂出血治疗如全身情况较好、病变局限，在技术条件具备的情况下，可行急诊肝叶切除术行肝动脉结扎或填塞止血，同时做射频或微波治疗情况差仅作填塞止血出血量较少，血压、脉博等生命体征尚稳定，估计肿瘤不可能切除，也可在严密观察下行非手术治疗。肝癌破裂出血治疗如全身情况较好、病变局限，在技术条件具备的肝移植手术治疗方法之一较好的长期治疗效果主要问题是肝匮乏、治疗费用昂贵肝移植手术治疗方法之一受体手术受体手术移除病肝移除病肝新肝植入新肝植入新肝分泌胆汁新肝分泌胆汁继发性肝癌许多脏器的癌肿均可转移到肝以腹部内脏癌肿如胃癌、结肠癌、胆囊癌、胰腺癌、子宫癌和卵巢癌等乳腺、肺、肾、鼻咽等部位的癌肿也可转移到肝继发性肝癌许多脏器的癌肿均可转移到肝诊断有肝外原发性癌肿所引起的症状部分病人出现继发性肝癌的症状后，其原发癌灶仍不易被查出临床表现常较轻，病程发展较缓血清-FP测定多为阴性诊断有肝外原发性癌肿所引起的症状诊断影像检查多示肝内多发病灶，少数为单发诊断影像检查多示肝内多发病灶，少数为单发手术治疗孤立的转移性癌结节或癌结节仅局限于一叶，原发癌灶又可以切除时，则肝继发性癌可与原发癌同期或二期手术切除原发灶切除一定时期后才出现肝内转移癌，局部病灶符合切除条件，又无其他部位转移，也可手术切除手术治疗孤立的转移性癌结节或癌结节仅局限于一叶，原发癌灶又可手术治疗原则：完全切除肿瘤（切缘距肿瘤＞1cm）最大程度保留健康肝组织术前全面评估是否可手术切除切除范围手术治疗原则：完全切除肿瘤（切缘距肿瘤＞1cm）不能切除的继发性肝癌治疗肝动脉结扎术或肝动脉插管安置皮下埋藏式灌注装置行肝动脉灌注化疗肝动脉栓塞术全身化疗，放射治疗，中医中药治疗等不能切除的继发性肝癌治疗肝动脉结扎术或肝动脉插管预后与原发癌的性质、肝转移时间、原发及肝转移严重程度、对化疗药物敏感性、个体因素等有关转移性肝癌手术切除术5年生存率25%-46%预后与原发癌的性质、肝转移时间、原发及肝转移严重程度、对化肝良性肿瘤较常见的是海绵状血管瘤临床上少见如肝细胞腺瘤、脂肪瘤、神经纤维瘤等肝良性肿瘤较常见的是海绵状血管瘤肝海绵状血管瘤病程长，常见于中年女性多为单发，也可多发左、右肝的发生率大致相等肿瘤生长缓慢达数年肝海绵状血管瘤病程长，常见于中年女性临床表现瘤体较小时无任何临床症状增大后表现为肝肿大或压迫症状，引起上腹部不适、腹胀、暖气、腹痛等体检：表面光滑，质地柔软，有囊性感压缩感临床表现瘤体较小时无任何临床症状诊断临床表现B型超声肝动脉造影CT放射性核索扫描MRI诊断临床表现肝脏疾病的介绍课件手术治疗手术指征直径＞10cm直径5-10cm位于肝缘，有发生外伤性破裂危险直径3-5cm有明显症状无症状血管瘤每3-6个月复查B超手术治疗手术指征手术治疗手术方式肝部分切除或肝叶切除术直径小于15cm者，可采用血管瘤捆扎术病变广泛不能切除者，可行肝动脉结扎或肝动脉栓塞手术治疗手术方式并发症最危险的并发症是肿瘤破裂引起腹腔急性大出血常可导致死亡并发症最危险的并发症是肿瘤破裂肝囊肿肝囊肿可分为寄生虫性（肝棘球蚴病）和非寄生虫性非寄生虫性又可分为先天性、炎症性、外伤性和肿瘤性临床上以先天性囊肿多见，有单发和多发两种单发性肝囊肿以20~50岁多见，男女比率1：4，肝右叶居多，囊肿大小不一。多发性肝囊肿好发于40~60岁的女性，囊肿大小不等，多累及全肝，致肝脏变形。但也可限于一段或一叶肝囊肿肝囊肿可分为寄生虫性（肝棘球蚴病）和非寄生虫性肝囊肿肝囊肿生长缓慢小囊肿没有症状，常在查体中偶然发现。大囊肿可引起压迫症状：食后饱胀、恶心、呕吐、右上腹隐痛不适。体检可摸到肿大的肝脏或右上腹与肝脏相连的囊性肿物。B超是诊断肝囊肿的手选方法，CT可明确囊肿的大小、部位和数目。多囊肝常有遗传性，多伴有多囊肾，故应注意检查肾及胰腺等肝囊肿肝囊肿生长缓慢肝脏疾病的介绍课件肝囊肿的治疗小囊肿无需特殊处理大囊肿:B超引导下囊肿穿刺抽液术及内膜破坏囊肿开窗术有感染时可行引流术囊肿切除术：肝边缘、带蒂凸向腹腔肝叶、肝部分切除术

肝囊肿的治疗小囊肿无需特殊处理肝囊肿的治疗

多发性肝囊肿不主张手术治疗行囊肿穿刺抽液开窗术病变肝段或肝叶切除术病变广泛多发性肝囊肿：肝移植肝囊肿的治疗多发性肝囊肿不主张手术治疗练习题1、原发性肝癌早期转移途径为2、对疑有早期原发性肝癌的患者，应首先用哪一种方法检查较好3、肝癌血行肝外转移最多见于4、细菌性肝脓肿最常见的原因5、目前肝癌早期宜采用哪一种治疗为主6、包在肝脏格利森纤维鞘内的管道有练习题1、原发性肝癌早期转移途径为谢谢！我们所有的努力都为了您增长知识和才干

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祝您走上成功之路肝脏疾病

Liverdiseases肝脏疾病

Liverdiseases掌握原发性肝癌的临床表现、诊断、鉴别诊断和手术适应证教学大纲要求了解肝囊肿的临床表现熟悉细菌性肝脓肿鉴别诊断和外科治疗了解肝脏解剖了解肝棘球蚴病的临床表现和治疗掌握原发性肝癌的临床表现、诊断、鉴别诊断和手术适应证教学大肝脏解剖（了解）肝是人体内最大的实质性脏器重约1200～1500g左右径约25cm前后径约15cm上下径约6cm肝脏解剖（了解）肝是人体内最大的实质性脏器肝脏部位与形态大部分位于右上腹部左外叶横过腹中线而达左上腹隐匿在右侧膈下和季肋深面呈不规则的楔形，右侧钝厚而左侧扁窄肝脏部位与形态大部分位于右上腹部肝脏毗邻凸形的膈面，大部分与膈肌相贴附脏面扁平，与胃、十二指肠、胆囊、结肠肝曲、右侧肾和肾上腺相邻肝脏毗邻凸形的膈面，大部分与膈肌相贴附肝脏韧带左、右三角韧带冠状韧带镰状韧带肝圆韧带肝胃韧带肝十二指肠韧带肝结肠韧带肝肾韧带肝脏韧带左、右三角韧带肝蒂

肝十二指肠韧带门静脉肝动脉胆总管淋巴管、淋巴结神经肝蒂

肝十二指肠韧带门静脉肝门第一肝门:门静脉、肝动脉和肝总管第二肝门:三条肝静脉经静脉窝进入下腔静脉第三肝门:肝短静脉汇入下腔静脉肝门第一肝门:门静脉、肝动脉和肝总管第一肝门第一肝门静脉系统肝静脉系统：肝血液的流出管道肝右静脉肝中静脉肝左静脉静脉系统肝脏疾病的介绍课件肝脏血液供应肝动脉:25％～30％

压力大氧含量高供氧40％～60％门静脉:70％～75％

供营养肝脏血液供应肝动脉:25％～30％肝动脉肝动脉肝裂肝裂：肝内有若干平面缺少管道的分布，这些平面是肝内分区的自然界线正中裂将肝分为左、右两半

下腔静脉左缘—胆囊切迹中点肝裂肝裂：肝内有若干平面缺少管道的分布，这些平面是肝内分区的肝裂叶间裂将左、右半肝分成左外叶、左内叶、右前叶、右后叶

右叶间裂肝前缘胆囊切迹右侧部的外中1/3—下

腔静脉右缘

肝右静脉

左叶间裂肝圆韧带切迹—肝左静脉汇入下腔静

脉处

肝左静脉的左叶间支肝裂叶间裂将左、右半肝分成左外叶、左内叶、右前叶、右后叶肝裂叶间裂将左、右半肝分成左外叶、左内叶、右前叶、右后叶

左外叶段间裂肝左静脉汇入下腔静脉—肝左缘中上1/3

肝左静脉右外叶段间裂肝门右缘—肝右缘中点

肝裂叶间裂将左、右半肝分成左外叶、左内叶、右前叶、右后叶Couinaud奎诺分段法临床上常用分段方法肝裂及肝静脉在肝内分布为基础将肝分为8段：

Ⅰ段：尾状叶Ⅴ段：右前叶下段Ⅱ段：左外叶上段Ⅵ段：右后叶下段Ⅲ段：左外叶下段Ⅶ段：右后叶上段Ⅳ段：左内叶Ⅷ段：右前叶上段

Couinaud奎诺分段法临床上常用分段方法肝脏疾病的介绍课件肝脏显微结构肝小叶中央静脉肝细胞索肝血窦Kupffer细胞肝动脉门静脉胆管肝脏显微结构肝小叶肝脏疾病的介绍课件肝脏生理分泌胆汁：每日600～1000m1脂肪消化、脂溶性维生素A、D、E、K吸收代谢功能参与碳水化物、蛋白质和脂肪化谢；参

与各种维生素代谢；对雌激素和抗利尿

激素具有灭能作用凝血功能纤维蛋白原、凝血酶原、凝血因子解毒作用吞噬、分解、氧化和结合等方式吞噬或免疫作用Kupffer细胞的吞噬作用间接造血和调节血液循环Fe、Cu、VitB12、叶

酸储存大量血液肝脏生理分泌胆汁：每日600～1000m1脂肪消化、脂溶性肝脏再生肝的再生能力和潜力很大动物实验将正常肝切除70～80％，仍可维持正常的生理功能,6周后修复生长到将近原来的重量人体一般认为约需1年后才能恢复到原来肝的重量肝脏再生肝的再生能力和潜力很大肝脏缺血耐受对缺氧非常敏感常温下阻断血流超过一定的时限，可能引起严重的血压下降和不可逆的肝细胞缺氧坏死（正常肝脏60分钟；肝硬化30分钟）肝外科实践中，常温下一次阻断入肝血流的时间一般不应超过15～20分钟肝脏缺血耐受对缺氧非常敏感肝脓肿肝受感染后未及时或正确处理而形成肝脓肿有细菌性和阿米巴性两种肝脓肿细菌性肝脓肿致病菌多为大肠埃希菌、金葡菌、厌氧链球菌等单个肝脓肿容积有时可以很大多个肝脓肿的直径则可在数毫米至数厘米之间数个脓肿也可融合成一个大脓肿细菌性肝脓肿致病菌多为大肠埃希菌、金葡菌、厌氧链球菌等细菌性肝脓肿病因病理胆囊炎，各种原因引起的胆管炎

腹腔感染肠道感染痔核感染脐部感染全身性感染，如亚急性细菌性心内膜炎、肺炎和痈等肝邻近器官感染，如胃、十二指肠穿孔，膈下脓肿等肝脓肿门静脉

肝动脉

胆道

淋巴系统

细菌性肝脓肿病因病理胆囊炎，各种原因引起的胆管炎腹腔肝脏疾病的介绍课件临床表现常继发于某种感染性疾病，起病急主要症状是寒战、高热、肝区疼痛和肝肿大恶心、呕吐、食欲不振、黄疽和周身乏力临床表现常继发于某种感染性疾病，起病急实验室检查与影像学表现白细胞计数增高，明显左移，可有贫血X线胸腹部透视：膈肌升高，运动受限；肝阴影增大或有局限性隆起；右侧反应性胸膜炎或胸腔积液左叶脓肿X线钡餐可见胃小弯受压、推移现象B型超声可分辨直径2cm的脓肿病灶CT实验室检查与影像学表现白细胞计数增高，明显左移，可有贫血细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿并发症膈下脓肿向胸腔穿破，发生胸腔积液、脓胸向腹腔穿破，发生急性腹膜炎胆管性肝脓肿穿破血管壁，引起胆道出血并发症膈下脓肿诊断病史：寒战高热、肝区疼痛、肝肿大B型超声检查CT、X线诊断性穿刺，抽出脓液诊断病史：寒战高热、肝区疼痛、肝肿大鉴别诊断阿米巴肝脓肿肝癌右膈下脓肿胆道感染鉴别诊断阿米巴肝脓肿肝癌细菌性和阿米巴性肝脓肿的鉴别

阿米巴性肝脓肿细菌性肝脓肿病史有阿米巴痢疾史有胆道等感染病史症状起病缓，病程长起病急，全身脓毒症体征肝大显著肝大不显著脓肿较大，单发较小，多发脓液巧克力色，无臭黄白色脓液检查找到阿米巴滋养体涂片及培养见细菌血象白细胞可增加白细胞明显增加粪便检查找到阿米巴滋养体无特殊发现诊断性治疗抗阿米巴药物有效抗阿米巴药物无效细菌性和阿米巴性肝脓肿的鉴别右膈下脓肿：多继发于化脓性腹膜炎或上腹部大手术肝癌：与脓肿比较无感染表现，肝质地硬、凹凸不平、AFP阳性，B超有助鉴别胆道感染：多有右上腹绞痛及黄疸，压痛主要在胆囊区，肝肿大及肝区压痛不明显。X线检查无膈肌升高，运动受限。B超和CT检查有助于鉴别诊断。右膈下脓肿：多继发于化脓性腹膜炎或上腹部大手术治疗原则：早期诊断积极治疗营养支持和对症疗法合理应用抗生素手术治疗治疗原则：早期诊断积极治疗抗生素治疗较大剂量使用未确定病原菌以前，可选用青霉素、氨苄青霉素加氨基糖甙类抗生素、头抱菌素类及甲硝唑等药物根据细菌培养和抗生素敏感试验结果选用有效抗生素抗生素治疗较大剂量使用手术治疗B型超声引导下经皮肝穿刺脓肿穿刺置管引流较大的单个脓肿方法：B超引导下、经皮穿刺脓腔置入引流管。引流后第二或数日后即可用等渗盐水或加入敏感抗菌素冲洗脓腔和注入抗菌药物。待冲洗液变清澈，B型超声检查脓腔〈2cm即可拔管。手术治疗B型超声引导下经皮肝穿刺脓肿穿刺置管引流手术治疗切开引流：较大估计有穿破的可能或已穿破胸腔或腹腔；胆源性肝脓肿；肝左外叶脓肿，穿刺易污染腹腔；慢性肝脓肿。多发性细菌性肝脓肿一般不适于手术治疗病期长的慢性局限性的厚壁脓肿，也可行肝叶切除手术治疗切开引流：较大估计有穿破的可能或已穿破胸腔或腹腔；胆常用的手术途径经腹腔切开引流注意妥善隔离保护腹腔和周围脏器，避免脓液污染，安置多孔橡胶管引流经腹膜外切开引流适用于肝右叶后侧脓肿。腹膜外用手指钝性分离至脓腔，行切开引流常用的手术途径经腹腔切开引流切口穿刺分开引流切口穿刺分开引流较大肝脓肿的处理对口引流

灌注冲洗经后侧腹膜外切开引流术钝性分离显露脓肿较大肝脓肿的处理对口引流灌注冲洗手术治疗注意事项脓肿已向胸腔穿破者，同时引流胸腔胆道感染引起的肝脓肿，同时引流胆道血源性肝脓肿，应积极治疗原发感染灶手术治疗注意事项脓肿已向胸腔穿破者，同时引流胸腔中医中药治疗多与抗生素和手术治疗配合应用以清热解毒为主，可根据病情选用五味消毒饮或柴胡解毒汤等方剂加减中医中药治疗多与抗生素和手术治疗配合应用阿米巴性肝脓肿肠道阿米巴感染的并发症单发首选非手术治疗（甲硝唑、氯喹、依米丁）手术：经皮肝穿刺置管闭式引流术

（病情较重、脓肿较大，有穿破危险；

抗阿米巴药物、穿刺吸脓，脓腔无缩小者）

切开引流

（抗阿米巴药物、穿刺吸脓，脓腔无缩小、

高热不退；脓肿伴继发性细菌感染，积极

保守治疗无效者；穿破入胸腹腔或邻近器官）

阿米巴性肝脓肿肠道阿米巴感染的并发症肝棘球蚴病（了解）棘球绦虫的蚴感染所致（细粒棘球绦虫）

中间宿主：羊、猪、马、牛、人终末宿主：犬、狐、狼主要流行于畜牧地区（新疆、青海、甘肃、宁夏、内蒙）肝棘球蚴病（了解）棘球绦虫的蚴感染所致（细粒棘球绦虫）肝棘球蚴病（了解）临床表现：寄生部位、囊肿体积及数量、机体反应性及并发症包虫囊破裂：全腹腔囊肿，腹胀、肠梗阻过敏反应胆道梗阻性黄疸、反复发作的胆管炎结肠直肠排出，包虫囊继发感染经横膈入肺反复感染、咳出子囊压迫或入肝静脉巴德-吉亚利综合征感染：继发细菌感染轻于肝脓肿过敏症：荨麻疹、过敏性休克膜性肾小球肾炎肝棘球蚴病（了解）临床表现：寄生部位、囊肿体积及数量、机体反肝棘球蚴病（了解）诊断：流行病学狗、羊接触史

B超

X线

CT和MRI

免疫学检查肝棘球蚴病（了解）诊断：肝脏疾病的介绍课件肝脏疾病的介绍课件肝棘球蚴病（了解）治疗

手术：首选原则：摘除内囊，避免囊液外溢，防止复发尽可能消灭残腔、处理预防胆瘘等并发症

药物治疗：难以治愈阿苯达唑早期囊肿小、外囊壁薄、广泛播散、手术危险性大

超声引导下经皮肝穿刺抽吸术

95%乙醇或20%氯化钠10-15min

观察囊肿实变、直径小于5cm或钙化且无症状者肝棘球蚴病（了解）治疗肝脏肿瘤分良性和恶性两种良性肿瘤少见恶性肿瘤常见的是肝癌原发性继发性（即转移性）肝脏肿瘤分良性和恶性两种转移性原发性肝恶性肿瘤肝癌上皮组织肝肉瘤间叶组织转移性原发性肝恶性肿瘤肝癌上皮组织肝肉瘤间叶组织原发性肝癌我国常见的恶性肿瘤之一高发于40～50岁年龄组男＞女以东南沿海地区为多见肿瘤死亡率第二位原发性肝癌我国常见的恶性肿瘤之一肝脏疾病的介绍课件病因和病理病因和发病原理尚未确定目前认为与下列因素有关肝硬变病毒性肝炎黄曲霉素等某些化学致癌物质水土因素有关病因和病理病因和发病原理尚未确定大体类型结节型 最常见，且多伴有肝硬变巨块型 由许多密集的结节融合而成，较少伴有肝硬变或硬变程度较轻微弥漫型 最少见，全肝满布无数灰白色点 状结节，肉眼难以和肝硬变区别大体类型结节型 最常见，且多伴有肝硬变大体类型微小肝癌：＜2cm小肝癌：（2，5]大肝癌：（5，10]巨大肝癌：＞10cm大体类型微小肝癌：＜2cm组织病理分类肝细胞型（91.5％）胆管细胞型混合型组织病理分类肝细胞型（91.5％）转移途径肝内播散 极易侵犯门静脉分支，引起门静脉高压的临床表现血行转移 肺＞骨＞脑淋巴转移 肝门淋巴结＞胰周＞腹膜后＞主动脉旁＞锁骨上淋巴结直接蔓延 向横膈及附近脏器腹腔种植 少见转移途径肝内播散 极易侵犯门静脉分支，引起门临床表现早期缺乏典型症状常见的临床表现肝区疼痛持续钝痛、刺痛、胀痛右肩部放射癌肿坏死、破裂→腹膜刺激征全身和消化道症状乏力、消瘦、腹胀、食欲减退

贫血、黄疽、腹水、恶病质等发热弛张热37.5-38℃抗生素治疗无效肝肿大中、晚期肝癌最常见的主要体征

质地坚硬，边缘不规则临床表现早期缺乏典型症状其他临床表现如发生肺、骨、脑等处转移，可产生相应症状癌旁表现：少数病人还可有低血糖症、红细胞增多症、高钙血症、高胆固醇血症等特殊表现

其他临床表现如发生肺、骨、脑等处转移，可产生相应症状因此凡中年以上，特别是有肝病史的病人，出现1、原因不明的肝区疼痛2、消瘦3、进行性肝肿大应及时作详细检查。因此凡中年以上，特别是有肝病史的病人，出现原发肝癌并发症处理：

①肝癌破裂，腹腔内出血②消化道出血：三腔管压迫止血③肝昏迷、腹水：保肝、利尿原发肝癌并发症处理：诊断病史：特别是有乙肝病史典型症状及体征实验室检查：甲胎蛋白（AFP）检测影像学检查：B超、放射性核素肝扫描、CT检查、选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查、X线检查、磁共振成像（MRI）肝穿刺行针吸细胞学检查诊断病史：特别是有乙肝病史定性诊断血清甲胎蛋自（AFP）测定血液酶学及其他肿瘤标记物检查定性诊断血清甲胎蛋自（AFP）测定血清甲胎蛋自（AFP）测定对诊断有相对的专一性，诊断的正确率可达90％以上，可用于普查定量≥400g/L，持续性升高，排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎性肿瘤等，应考虑为肝细胞癌低度升高动态观察结合肝功能变化、影像学检查血清甲胎蛋自（AFP）测定对诊断有相对的专一性，诊断的正确率临床应用价值：

A普查早期原发性肝癌

B原发肝癌与继发肝癌鉴别诊断

C慢性肝炎、肝硬变AFP轻度升高，很少>400ug/L，肝癌AFP呈持续升高。

D观察肝癌疗效，根治切除后AFP可降至正常，术后未降至正常说明癌细胞残存，在无急性肝病情况下AFP↑，说明肝癌复发。临床应用价值：血液酶学及肿瘤标记物检查-谷氨酰转肽酶碱性磷酸酶乳酸脱氢酶同功酶5’－核苷酸磷酸二酯酶1一抗胰蛋白酶酸性同功铁蛋白异常凝血酶原等

缺乏特异性，多作为辅助诊断血液酶学及肿瘤标记物检查-谷氨酰转肽酶新型肝癌肿瘤标志物-GP73，可用于肝癌的早期诊断

GP73是存在于细胞高尔基体的一种跨膜蛋白，存在于正常人体的肝组织细胞中。GP73主要由胆管上皮细胞表达，肝细胞表达很少甚至不表达。当肝细胞受到病毒感染时，可出现GP73高表达。经过继续深入研究，学者们发现无论是由何种原因引起的肝病，患者的GP73水平均显著上调。肝癌组患者的血清GP73水平显著增高(P增多0.43)。依据GP73诊断肝癌的敏感性为76.9%，特异性达到92.79%。新型肝癌肿瘤标志物-GP73，可用于肝癌的早期诊断GP73定位诊断超声检查放射性核素肝扫描CT检查选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查X线检查磁共振成像（MRI）肝穿刺行针吸细胞学检查剖腹探查定位诊断超声检查超声检查可显示肿瘤的大小、形态、所在部位以及肝静脉或门静脉内有无癌栓等诊断符合率可达90％，能发现直径1.0cm或更小的病变是有较好定位价值的非侵入性检查方法超声检查可显示肿瘤的大小、形态、所在部位以及肝静脉或门静脉内肝脏疾病的介绍课件放射性核素肝扫描阳性符合率为85％～90％直径小于3cm的肿瘤，不易在扫描图上表现出来放射性核素发射计算机体层扫描（ECT）可提高诊断符合率，能分辨1～2cm病变放射性核素肝扫描阳性符合率为85％～90％图象第一幅为pet图象，第二幅为ct图象，第三幅为pet及ct的融合图象

图象第一幅为pet图象，第二幅为ct图象，第三幅为pet及c胆囊多发高密度结石影右肾多发高密度结石影胆囊多发高密度结石影CT检查检出直径约2.0cm左右的早期肝癌，增强扫描可提高分辨率诊，断符合率可达90％有助于鉴别血管瘤费用昂贵CT检查检出直径约2.0cm左右的早期肝癌，增强扫描可提高分肝脏疾病的介绍课件肝脏疾病的介绍课件肝脏疾病的介绍课件选择性腹腔动脉或肝动脉造影对血管丰富的癌肿，其分辨率低限约0.5cm诊断正确率可达95％最优的小肝癌定位诊断方法创伤性检查，必要时采用选择性腹腔动脉或肝动脉造影对血管丰富的癌肿，其分辨率低限约0肝脏疾病的介绍课件X线检查腹部透视或平片可见肝阴影扩大肝右叶的癌肿常可见右侧膈肌升高、活动受限或呈局限性凸起肝左叶或巨大的肝癌，X线钡餐检查可见胃和横结肠被推压现象X线检查腹部透视或平片可见肝阴影扩大肝脏疾病的介绍课件核磁共振成像诊断价值与CT相仿与血管瘤的鉴别优于CT肝静脉、门静脉、下腔静脉、胆道重建成像显示有无癌栓费用昂贵核磁共振成像诊断价值与CT相仿肝穿刺针吸细胞学检查有确定诊断意义假阴性有出血、肿瘤破裂和针道转移等危险对经各种检查而不能确定诊断，又高度怀疑或已定性诊断为肝癌的病人肝穿刺针吸细胞学检查有确定诊断意义鉴别诊断肝硬变继发性肝癌肝良性肿瘤肝脓肿肝包虫病与肝毗邻器官，如右肾、结肠肝曲、胃、胰腺等处的肿瘤鉴别诊断肝硬变治疗早期发现早期诊断早期治疗综合治疗根据不同病情选择个体化放案是提高疗效的关键积极手术手术切除仍是最有效的治疗方法治疗早期发现早期诊断早期治疗（一）肝癌的治疗方法及其选择外科：手术切除(肝切除术)

肝动脉结扎(HAL)

肝动脉化疗栓塞(HAE)

肝动脉化疗泵置入(DDS)

微波、激光、射频、冷冻肝移植（一）肝癌的治疗方法及其选择外科：手术切除(肝切除术)非外科：经皮肝动脉化疗栓塞(放射介入治疗、TACE)

经皮瘤体内注射无水酒精(PEI)

经皮多极射频和微波固化超声聚焦放疗全身化疗免疫和生物治疗中医中药非外科：经皮肝动脉化疗栓塞(放射介手术治疗适应症一般情况良好，无心、肺、肾功能严重损害者肝功能正常或仅有轻度损害，肝功能分级A级或B级经短期护肝治疗后恢复到A级肝外无广泛转移性肿瘤手术治疗适应症一般情况良好，无心、肺、肾功能严重损害者手术禁忌证明显黄疸、腹水、下肢浮肿远处转移全身衰竭等晚期症状手术禁忌证明显黄疸、腹水、下肢浮肿术式选择根治性切除①单发的微小肝癌或小肝癌②单发的向肝外生长的大肝癌或巨大肝癌，受肿瘤破坏的肝组织少于30%，肿瘤包膜完整，周围界限清楚③多发肿瘤，肿瘤结节＜3个，局限在肝内的一段或一叶内术式选择根治性切除术式选择姑息性切除①3-5个肿瘤，局限于相邻2-3个肝段或半肝内②左半肝或右半肝大肝癌或巨大肝癌，边界较清，第一、二肝门未受侵犯③肝中央区（Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅷ段）大肝癌无瘤侧肝代偿增大，达全肝50%④ⅠⅧ的大肝癌或巨大肝癌⑤肝门部有淋巴结转移，术后放疗⑥周围脏器受侵犯术式选择姑息性切除肝切除量及切除边界一般至少要保留正常肝组织的30％有肝硬变者，肝切除量不应超过50％伴有肝硬变的小肝癌，采用距肿瘤2cm以外切肝的根治性局部肝切除术，也可获满意的效果肝切除量及切除边界一般至少要保留正常肝组织的30％疗效：肝癌切除术后5年生存率肝癌30-50%

微小肝癌90%

小肝癌75%

肝脏疾病的介绍课件肝脏手术的围手术期支持治疗①护肝治疗②重要器官的支持治疗③营养支持④水、电解质维持⑤抗感染治疗肝脏手术的围手术期支持治疗①护肝治疗右半肝切除术右半肝切除术术前诊断明确，拟行探查、右半肝切除，图示拟采用的手术切口术前诊断明确，拟行探查、右半肝切除，图示拟采用的手术切口先行右侧切口，见膨出的肝右叶先行右侧切口，见膨出的肝右叶首先探查腹腔，未见转移病灶首先探查腹腔，未见转移病灶继续扩大切口继续扩大切口术者的食指穿过winslow孔，探查肝十二指肠韧带术者的食指穿过winslow孔，探查肝十二指肠韧带置框架拉钩，良好显露肝脏置框架拉钩，良好显露肝脏首先游离肝脏周围，图示为游离肝脏与横结肠系膜间的粘连首先游离肝脏周围，图示为游离肝脏与横结肠系膜间的粘连抬起肿大的右肝叶，显露第一肝门抬起肿大的右肝叶，显露第一肝门对十二指肠稍做游离，显露肝下下腔静脉对十二指肠稍做游离，显露肝下下腔静脉显露肝后，解剖第三肝门，术中遇见较粗的一支肝静脉分支显露肝后，解剖第三肝门，术中遇见较粗的一支肝静脉分支断前述所见的肝静脉分支，肝脏侧结扎，腔静脉侧无创血管钳夹，prolene缝扎断前述所见的肝静脉分支，肝脏侧结扎，腔静脉侧无创血管钳夹，p中术处理的多支肝短静脉。中术处理的多支肝短静脉。以血管闭合器断右肝静脉以血管闭合器断右肝静脉右肝汇入腔静脉的血管被一一处理，如图所示，腔静脉上多处钛夹夹闭的血管断端。右肝汇入腔静脉的血管被一一处理，如图所示，腔静脉上多处钛夹夹此时右肝已完全游离完毕此时右肝已完全游离完毕在中肝静脉与左肝静脉的汇合处分离出中肝静脉在中肝静脉与左肝静脉的汇合处分离出中肝静脉临移除标本前临移除标本前肝脏疾病的介绍课件切除下的标本切除下的标本关腹关腹不能切除的肝癌的外科治疗肝动脉结扎肝动脉栓塞肝动脉灌注化疗液氮冷冻激光气化微波热凝单独或联合应用均都有一定的疗效二期手术切除不能切除的肝癌的外科治疗肝动脉结扎肝动脉栓塞治疗TACE

适应征：手术不能切除或切除不能根治者

禁忌征：a.肝功能不全

b.骨髓造血功能抑制

c.门静脉癌栓

d.显著的门静脉高压

e.严重的心、肺、肾功能不全

方法：化疗药物(5-Fu，表柔比星、吡柔比星、卡铂、丝裂霉素)+栓塞剂(碘化油）

疗效：总的3年生存率5.8～48.0%肝动脉栓塞治疗TACE经皮穿刺股动脉插管到肝固有动脉可超选择插管至患侧肝动脉进行栓塞常用栓塞剂是碘油和（或）剪成小片的明胶海绵亦可加入化疗药物，二者联合应用反复多次施行，以提高疗效肝动脉栓塞治疗TACE经皮穿刺股动脉插管到肝固有动脉肝动脉栓塞治疗TACE肝脏疾病的介绍课件全身化疗多通过静脉给药常用的药物为：5－氟尿嘧啶、阿霉素、丝裂霉素、噻替哌、氨甲蝶呤、5－氟尿嘧啶脱氧核酸及口服喃氟啶等疗效远逊于肝动脉灌注用药全身化疗多通过静脉给药放射治疗适应症：一般情况较好，肝功能尚好无肝硬变，无黄疽、腹水，无脾功能亢进和食管静脉曲张癌肿较局限，尚无远处转移而又不适于手术切除者放射治疗适应症：一般情况较好，肝功能尚好无水酒精局部注射PEI

适应征：肿瘤直径≤3cm和总数≤3个，因肝功能差或肿瘤部位不宜手术