《肺血栓栓塞症》课件

肺血栓栓塞症北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所伍燕兵肺血栓栓塞症北京朝阳医院几个相关概念肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)肺血栓栓塞症(pulmonarythromboembolism,PTE)——本课程讲授内容肺梗死(pulmonaryinfarction,PI)深静脉血栓形成(deepvenousthrombosis,DVT)静脉血栓栓塞症(venousthromboembolism,VTE)几个相关概念肺栓塞(pulmonaryembolism,P静脉血栓形成的危险因素——静脉内皮损伤，静脉血流淤滞，血液高凝状态继性危险因素高龄、长期卧床、静脉留置导管、肥胖、骨折、服避孕药……原发/遗传性危险因素

S-蛋白、C-蛋白缺陷、同型半胱氨酸血症

编码凝血因子基因缺陷——凝血Ⅴ因子基因变异，等——VTE的发病往往多个危险因素并存静脉血栓形成的危险因素——静脉内皮损伤，静脉血流淤滞，血液高静脉血栓形成的危险因素

原发性继发性抗凝血酶缺乏创伤/骨折血小板异常

先天性异常纤维蛋白原血症髋部骨折（50%-75%）脊髓损伤（50%-100%）克隆病（Crohn’sdisease）充血性心力衰竭（12+%）

血栓调节蛋白(thrombomodulin)异常

高同型半胱氨酸血症抗心脂抗体综合征(anticardiolipinantibodyssyndrome)纤溶酶原激活物抑制因子过量外科手术后疝修补术（5%）腹部大手术（15%-30%）冠脉搭桥术（3%-9%）急性心肌梗死（5%-35%）恶性肿瘤肿瘤静脉内化疗肥胖

凝血酶原20210A基因变异（罕见）脑卒中（30%-60%）肾病综合征中心静脉插管因各种原因的制动/长期卧床长途航空或乘车旅行口服避孕药

Ⅻ因子缺乏Ⅴ因子Leiden突变（活性蛋白C抵抗）

纤溶酶原缺乏慢性静脉功能不全真性红细胞增多症

纤溶酶原不良血症吸烟巨球蛋白血症

蛋白S缺乏妊娠/产褥期植入人工假体

蛋白C缺乏血液粘滞度增高高龄

静脉血栓形成的危险因素原发性继发性抗凝血酶缺乏创伤/骨折血深静脉血栓形成深静脉血栓形成的病理基础

静脉血流动力学紊乱，静脉瓣血栓向静脉下游延伸腓静脉在DVT发生中的作用静脉壁损伤，深静脉穿刺深静脉血栓形成的自然病程发生、溶解、脱落、机化深静脉血栓形成深静脉血栓形成的病理基础DVT与PTEPTE所致患者死亡，尸检中常可见下肢DVTDVT与PTEPTE所致患者死亡，尸检中常可见下肢DVDVT与PTE下肢静脉血栓

DVT与PTE下肢静脉血栓DVT与PTE

静脉血栓脱离后阻塞肺动脉DVT与PTE静脉血栓脱离后阻塞肺动脉PTE栓子来源——PTE是DVT的合并症下腔静脉径路86%

源于腘静脉至髂静脉DVT最常见（50-90%）上腔静脉径路2.79%右心室3.15%多径路8%左右PTE栓子来源——PTE是DVT的合并症血栓栓子的来源血栓栓子的来源PTE的部位栓塞部位：双侧、多发；下肺多于上肺，右侧多于左侧多发性肺微小动脉血栓栓塞和/或血栓形成PTE的部位栓塞部位：双侧、多发；栓塞部位栓塞部位PTE的病理转归血栓溶解8-180天机化关于慢性栓塞性肺动脉高压再通复加血栓形成肺梗死肺组织的三重/四重氧供出血性肺不张PTE的病理转归血栓溶解8-180天肺动脉栓塞的病理生理作用机制：机械阻塞+神经体液因素临床分型：大面积PTE(massivePTE)

非大面积PTE（non-massivePTE）

次大面积PTE(submassivePTE)——为与病理结合的分型

肺动脉栓塞的病理生理作用机制：机械阻塞+神经体液因素

（一）对循环功能的影响

1.对肺循环血流动力学的影响

阻塞20-30%:PAP开始升高阻塞30-40%:MPAP>30mmHgMRVP开始升高阻塞40-50%:MPAP>40mmHgLREDP升高阻塞50-70%:持续的严重肺动脉高压阻塞>85%:出现“断流”征，猝死

（一）对循环功能的影响

1.对肺循环血流动力2.对心脏的影响右心后负荷增加右心衰竭，心输出量下降，血压下降，休克室间隔左移，左心功能受抑制冠脉供血动力学状态改变心肌供氧及氧代谢状态改变瓣膜功能状态异常心肌梗塞的可能性卵圆孔开放问题2.对心脏的影响右心后负荷增加（二）对肺及呼吸功能的影响（1）栓塞区血流减少，肺泡死腔增加肺血重新分布，V/Q比例失调肺内右向左分流支气管痉挛，通气功能障碍肺表面活性物质减少间质、肺泡出血渗液肺泡萎陷，肺不张，呼吸面积减小，肺顺应性下降（二）对肺及呼吸功能的影响（1）栓塞区血流减少，肺泡死腔增加（二）对肺及呼吸功能的影响（2）胸膜受累，胸腔积液呼吸力学障碍卵圆孔开放肺梗死-----缘何肺梗死不易发生？——呼吸功能障碍/衰竭，低氧血症，低/高碳酸血症（二）对肺及呼吸功能的影响（2）胸膜受累，胸腔积液栓子的大小和数量

多发栓子的递次栓塞间隔

基础心肺贮备功能

个体反应差异

血栓溶解快慢

——影响临床结果栓子的大小和数量

多发栓子的递次栓塞间隔

基础心肺贮备功能

肺血栓栓塞症的常见症状呼吸困难及气促胸痛晕厥烦躁不安、惊恐甚至濒死感咯血咳嗽肺血栓栓塞症的常见症状呼吸困难及气促肺血栓栓塞症的常见体征呼吸急促心动过速血压变化发热颈静脉充盈或搏动哮鸣音、湿罗音、血管杂音胸腔积液肺动脉瓣区第二音亢进或分裂P2>A2肺血栓栓塞症的常见体征呼吸急促PTE诊断疑似诊断确定诊断求因诊断PTE的分型PTE诊断疑似诊断PTE的分型1．大面积PTE（massivePTE）临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压<90mmHg，或较基础值下降幅度≥40mmHg，持续15min以上。须除外新发生的心律失常、低血容量或感染中毒症所致血压下降。PTE的分型1．大面积PTE（massivePTE）临PTE的分型非大面积PTE（non-massivePTE）不符合以上大面积PTE标准的PTE。此型患者中，一部分人的超声心动图表现有RVD或临床上出现右心功能不全等表现，归为次大面积PTE（submassivePTE）亚型。慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）

PTE的分型非大面积PTE（non-massivePTE）PTE的治疗一般治疗呼吸循环支持治疗溶栓和抗凝治疗介入治疗手术治疗PTE的治疗一般治疗抗凝治疗UFH予2000~5000IU或按80IU/kg静注，继之以18IU/kg/h持续静滴。在开始治疗后的最初24h内每4-6h测定APTT，根据APTT调整剂量，在24小时之内使APTT达到并维持于正常值的1.5~2.5倍。抗凝治疗UFH予2000~5000IU或按80IU/kg抗凝治疗APTT初始剂量及调整剂量下次APTT测定的间隔时间（h）治疗前测基础APTT初始剂量：80IU/kg静推，然后按18IU/kg/h静滴4-6APTT<35s（<1.2倍正常值）予80IU/kg静推，然后增加静滴剂量4IU/kg/h6APTT35~45s(1.2-1.5倍正常值)予40IU/kg静推，然后增加静滴剂量2IU/kg/h6APTT46~70s(1.5-2.3倍正常值)无需调整剂量6APTT71~90s(2.3-3.0倍正常值)减少静滴剂量2IU/kg/h6APTT>90s(>3倍正常值)停药1h，然后减少剂量3IU/kg/h后恢复静滴6抗凝治疗APTT初始剂量及调整剂量下次APTT测定的间隔时间抗凝治疗Nadroparin钙（速碧林）：86anti-ⅩaIU/kg皮下注射，q12h，连用10天；或171anti-ⅩaIU/kg皮下注射，每日1次。单次总量不超过17100IU。Enoxaparin钠（克赛）：1mg/kg皮下注射，q12h；或1.5mg/kg皮下注射，每日1次，单次总量不超过180mg。Dalteparin钠（法安明）：200anti-ⅩaIU/kg皮下注射，每日1次。单次剂量不超过18000IU。Tinzaparin钠：175anti-ⅩaIU/kg皮下注射，每日1次。抗凝治疗Nadroparin钙（速碧林）：86anti-Ⅹ抗凝治疗华法令：1～3天内使用3～5mg每日监测PT-INR至2～3使用3～6个月，可延长至12个月或终生抗凝治疗华法令：1～3天内使用溶栓治疗适应症：大面积或次大面积PTE绝对禁忌症：活动性内出血；近期自发性颅内出血相对禁忌症：二周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺；二个月内的缺血性中风；10天内的胃肠道出血；15天内的严重创伤；1个月内的神经外科或眼科手术；难于控制的重度高血压（收缩压>180mmHg，舒张压>110mmHg）；近期曾行心肺复苏；血小板计数低于100000/mm3；妊娠；细菌性心内膜炎；严重肝肾功能不全；糖尿病出血性视网膜病变；出血性疾病等溶栓治疗适应症：大面积或次大面积PTE溶栓治疗尿激酶负荷量4400IU/kg，静注10分钟，随后以2200IU/kg/h持续静滴12小时；另可考虑2小时溶栓方案：20000IU/kg持续静滴2h。链激酶负荷量250000IU，静注30分钟，随后以100000IU/h持续静滴24小时。链激酶具有抗原性，故用药前需肌注苯海拉明或地塞米松，以防止过敏反应。rt-PA50mg持续静滴2小时。瑞替普酶（reteplase，rPA）用法是10U负荷量静推，30分钟后重复10U。溶栓治疗尿激酶负荷量4400IU/kg，静注10分钟，随溶栓治疗治疗后监测PT或APTT回缩至正常2倍时，抗凝溶栓治疗治疗后监测PT或APTT介入及手术治疗介入治疗：手术治疗：慢性血栓栓塞性肺动脉高压：介入及手术治疗介入治疗：病例1患者男，65岁，主因：间断发作呼吸困难、心悸1周，加重伴大汗14小时入院患者于入院1周前活动时突然出现呼吸困难，伴心悸。未诉心前区疼痛及喘息症状。于外院诊为“冠心病”，予“硝酸甘油”治疗后症状逐渐缓解。后间断出现2次类似发作，自服“硝酸甘油”后症状可在30min-1h左右缓解.病例1患者男，65岁，主因：间断发作呼吸困难、心悸1周，加重病例1于入院当天，患者活动后再次出现上述症状，伴大汗、恐惧。急至我院急诊就诊，测BP80/50mmHg，心率110次/分。血气分析：PaO256mmHgPaCO232mmHgD-dimer:2.5mg/L病例1于入院当天，患者活动后再次出现上述症状，伴大汗、恐惧。ECG示SIQIIITIIIRBBBI导II导III导ECG示SIQIIITIIIRBBBI导II导IIECG示V1－V4导T波倒置V1V3V2V4ECG示V1－V4导T波倒置V1V3V2V4胸片显示右下肺动脉干增粗肺动脉段膨隆左下肺动脉截断征右肺下野肺血管纹理稀疏胸片显示右下肺动脉干增粗《肺血栓栓塞症》课件病例1根据患者临床症状（突发呼吸困难、心悸和休克）、血气分析、D-dimer、ECG和胸片表现

疑诊为大面积肺血栓栓塞症病例1根据患者临床症状（突发呼吸困难、心悸和休克）、血气分析病例1患者于入院1年前患十二指肠溃疡出血，治疗后近期无出血及餐前腹痛症状；无近期手术史。否认既往类似症状发作及下肢肿胀史查体：BP80/50mmHg，心率110次/分，未见皮肤湿冷及发花表现，可见颈静脉怒张，左下肺可闻少量湿罗音，右下肢较左下肢粗2.3cm血型O型，WBC11000/dlPLT20万/dl血蛋白C、蛋白S正常，抗心磷脂抗体阴性病例1患者于入院1年前患十二指肠溃疡出血，治疗后近期无出血及病例1予鼻导管吸氧：3L/min多巴胺静注：10ug/kg/min测BP:110/70mmHg血气：PaO289mmHgPaCO234mmHg病例1予鼻导管吸氧：3L/min病例1超声心动图：右心室横径40mm

肺动脉内径25.6mm

肺动脉压力81.4mmHg下肢静脉超声：右侧腘静脉血栓形成右侧腓静脉血栓形成病例1超声心动图：右心室横径40mmCTA：

右肺中叶、右下叶基底干、左下叶基底干内可见充盈缺损CTA：右肺中叶、右下叶基底干、左下叶基底干内可见充盈CTA：右肺下叶各段血管内均可见充盈缺损，左下前、外、后基底段可见血栓CTA：右肺下叶各段血管内均可见充盈缺损，左下前、外、后基底CTA：

栓塞部位远端血管变细、减少CTA：栓塞部位远端血管变细、减少病例1予尿激酶30万U+0.9%盐水20ml静推

10分钟推完5％葡萄糖500ml+尿激酶190万U静脉泵入，40ml/h病例1予尿激酶30万U+0.9%盐水20ml静推病例1溶栓过程中患者呼吸困难症状迅速好转血压回升，停用多巴胺，溶栓第11小时患者血压140/85mmHg血气：PaO2129mmHg(吸氧3L/min)PaCO235mmHg病例1溶栓过程中患者呼吸困难症状迅速好转溶栓第11小时ECG异常明显改善I导II导III导溶栓第11小时ECG异常明显改善I导II导III导溶栓第11小时ECG异常明显改善V1V3V2V4溶栓第11小时ECG异常明显改善V1V3V2V4病例1溶栓12小时后，查APTT62.5秒予肝素4000U静推5％葡萄糖500ml+肝素31000U20ml/h使用肝素12小时后予华法林4mg/日，连用6个月溶栓后7天复查超声心动图示右室横径30mm、肺动脉压力45.5mmHg病例1溶栓12小时后，查APTT62.5秒CTA：1周后复查CTA示阻塞血管内血栓基本溶解CTA：1周后复查CTA示阻塞血管内血栓基本溶解CTA：

外周血管灌注恢复CTA：外周血管灌注恢复病例2患者男62岁主因：发作性晕厥1天入院患者于入院当天排便后突然出现意识丧失，伴大汗，无大小便失禁，2－3分钟后意识恢复，自述心悸。来院途中再次突发意识丧失，经心肺复苏后意识恢复，自觉胸闷、胸痛，现场ECG示RBBB，多导T波倒置，诊断为“急性心肌梗死”收入CCU病例2患者男62岁主因：发作性晕厥1天入院病例2入院后查BP120/80mmHg，心率101次/分，呼吸24次/分，颈静脉怒张，左下肢肿胀，小腿周径较对侧粗3cm追问病史：6个月前确诊DVT血气分析：PaO252mmHgPaCO229mmHg下肢B超：左侧腘静脉血栓形成右侧股浅静脉血栓形成病例2入院后查BP120/80mmHg，心率101次/分，呼病例2超声心动图：右室横径45.5mm

后壁4.5mm

主肺动脉内径30.4mm

肺动脉压力72mmHg疑诊为PTE病例2超声心动图：右室横径45.5mmCTA：

右肺动脉干，左肺动脉干内左上叶动脉起始部充盈缺损CTA：右肺动脉干，左肺动脉干内左上叶动脉起始部充盈缺CTA：

左下肺动脉内血栓，呈双轨征CTA：左下肺动脉内血栓，呈双轨征CTA：

左肺动脉主干内血栓起跨在血管分叉处CTA：左肺动脉主干内血栓起跨在血管分叉处CTA：

左肺动脉干内的血栓向舌叶延伸CTA：左肺动脉干内的血栓向舌叶延伸病例2PTE的确诊方法及典型征象CTAV/Q显像PAAMRA

－无客观指标不能确诊PTE病例2PTE的确诊方法及典型征象CTA3D重建后的CTA可较直观地显示栓塞范围CTA3D重建后的CTA可较直观地显示栓塞范围CTA3D－CTACTA3D－CTAV/Q显像

呈叶段分部的灌注缺损与通气扫描不匹配V/Q显像呈叶段分部的灌注缺损与通气扫描不匹配PAA

血管内充盈缺损、血管截断征、外周灌注减低PAA血管内充盈缺损、血管截断征、外周灌注减低病例2予rtPA100mg，静点2小时12小时后，予速碧林0.8mlq12h皮下注射开始抗凝治疗第3天，加用华法林4mg/日加用华法林10天后，INR达2.48停用速碧林，继续口服华法林病例2予rtPA100mg，静点2小时病例2溶栓后1周内患者胸闷症状缓慢消失血气分析：PaO287mmHgPaCO235mmHg超声心动图：右室横径31.5mm

后壁4.5mm

主肺动脉内径20.5mm

肺动脉压力46mmHg病例2溶栓后1周内患者胸闷症状缓慢消失CTA：2周后复查CTA仍可见肺动脉内残余血栓CTA：2周后复查CTA仍可见肺动脉内残余血栓CTA：

左肺动脉内干残存的附壁血栓，右侧叶间动脉也可见少量附壁血栓CTA：左肺动脉内干残存的附壁血栓，右侧叶间动脉也可CTA：

华法林抗凝治疗4个月后左右肺动脉干内血栓完全溶解，但左肺下叶外基底段内仍可见少量附壁血栓CTA：华法林抗凝治疗4个月后左右肺动脉干内血栓完全病例3患者中年女性，58岁主因：“活动后突发胸闷、憋气、伴心悸10天”患者于入院前10天行走时突发胸闷、憋气，伴轻咳，无胸痛、喘息症状。休息后自行缓解。后自觉活动耐力下降，轻微活动后即感明显胸闷、憋气。病例3患者中年女性，58岁主因：“活动后突发胸闷、憋气、伴病例3查体：BP130/70mmHg

颈静脉充盈双下肢对称、无水肿D-dimer0.7mg/L血气分析：PH7.475PaO250.1mmHgPaCO232.3mmHgECG：SIQIIITIII病例3查体：BP130/70mmHg病例3静脉B超：双下肢胫后静脉血栓形成超声心动图：右室横径44.5mm

主肺动脉内径32.7mm

右室壁厚5.4mm

肺动脉压力76.6mmHg疑诊为次大面积PTE病例3静脉B超：双下肢胫后静脉血栓形成CTA：可见右下肺外基底段血栓，左下肺外基底段内亚段血栓CTA：可见右下肺外基底段血栓，左下肺外基底段内亚段血栓CTA：右下肺外基底段血栓完全被包围在造影剂中确诊PTECTA：右下肺外基底段血栓完全被包围在造影剂中病例3予尿激酶20万U+0.9%盐水20ml静推

10分钟推完5％葡萄糖500ml+尿激酶180万U静脉泵入，40ml/h12小时后，查APTT30.5秒予肝素4000U静推5％葡萄糖500ml+肝素31000U20ml/h病例3予尿激酶20万U+0.9%盐水20ml静推病例3使用肝素12小时后予华法林4mg/日复查超声心动图示右室横径30mm、肺动脉压力45.5mmHg病例3使用肝素12小时后予华法林4mg/日CTA：2周后复查CTA示血栓完全溶解CTA：2周后复查CTA示血栓完全溶解病例4患者女性，62岁主因：突发喘憋、呼吸困难，伴咳嗽、咯痰3天入院血气：PaO264.7mmHgPaCO247.9mmHgECG:SIQIIITIII超声心动图：未见异常病例4患者女性，62岁主因：突发喘憋、呼吸困难，伴咳嗽、咯病例4下肢静脉超声：双胫后静脉附壁血栓CTA：右下肺动脉干、右肺上叶动脉起始处、双下肺基底段动脉内可见充盈缺损诊断为非大面积（除外次大面积）PTE病例4下肢静脉超声：双胫后静脉附壁血栓病例4予速碧林0.4ml皮下注射q12h24小时后予华法林5mg/日7天后，测INR2.23停用速碧林14天后复查CTA示血栓完全溶解病例4予速碧林0.4ml皮下注射q12h病例5患者男72岁主因：呼吸困难1个月，加重3天入院患者于入院40天前，因患脑出血于我院住院治疗，1个月前突然出现呼吸困难，CTA示双肺动脉干内血栓栓塞，予低分子肝素抗凝治疗，症状无明显缓解。3天前突然出现呼吸困难加重病例5患者男72岁主因：呼吸困难1个月，加重3天入院病例5查体：BP130/60mmHg，心率96次/分，呼吸26次/分，颈静脉怒张，右下肢肿胀血气分析：PaO259mmHgPaCO232mmHg下肢血管超声：右股静脉血栓CTA：双肺动脉干内可见血栓病例5查体：BP130/60mmHg，心率96次/分，呼吸2病例5选择介入取栓术进行治疗术后置入下腔静脉滤器病例5选择介入取栓术进行治疗介入取栓前介入取栓前介入取栓介入取栓介入

左上叶取栓后，同时可见右肺动脉干内血栓介入左上叶取栓后，同时可见右肺动脉干内血栓介入

左叶间动脉取栓前介入左叶间动脉取栓前介入

对叶间动脉附壁血栓取栓后，仍残存血栓，同时可见下叶基底段血管内存在大量血栓介入对叶间动脉附壁血栓取栓后，仍残存血栓，同时可见下叶介入

对左下叶基底段进行碎栓后介入对左下叶基底段进行碎栓后介入

右肺动脉取栓后介入右肺动脉取栓后病例5患者于介入治疗过程中呼吸困难症状即明显好转术后长期使用华法林抗凝治疗病例5患者于介入治疗过程中呼吸困难症状即明显好转93可编辑感谢下载93可编辑感谢下载肺血栓栓塞症北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所伍燕兵肺血栓栓塞症北京朝阳医院几个相关概念肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)肺血栓栓塞症(pulmonarythromboembolism,PTE)——本课程讲授内容肺梗死(pulmonaryinfarction,PI)深静脉血栓形成(deepvenousthrombosis,DVT)静脉血栓栓塞症(venousthromboembolism,VTE)几个相关概念肺栓塞(pulmonaryembolism,P静脉血栓形成的危险因素——静脉内皮损伤，静脉血流淤滞，血液高凝状态继性危险因素高龄、长期卧床、静脉留置导管、肥胖、骨折、服避孕药……原发/遗传性危险因素

S-蛋白、C-蛋白缺陷、同型半胱氨酸血症

编码凝血因子基因缺陷——凝血Ⅴ因子基因变异，等——VTE的发病往往多个危险因素并存静脉血栓形成的危险因素——静脉内皮损伤，静脉血流淤滞，血液高静脉血栓形成的危险因素

原发性继发性抗凝血酶缺乏创伤/骨折血小板异常

先天性异常纤维蛋白原血症髋部骨折（50%-75%）脊髓损伤（50%-100%）克隆病（Crohn’sdisease）充血性心力衰竭（12+%）

血栓调节蛋白(thrombomodulin)异常

高同型半胱氨酸血症抗心脂抗体综合征(anticardiolipinantibodyssyndrome)纤溶酶原激活物抑制因子过量外科手术后疝修补术（5%）腹部大手术（15%-30%）冠脉搭桥术（3%-9%）急性心肌梗死（5%-35%）恶性肿瘤肿瘤静脉内化疗肥胖

凝血酶原20210A基因变异（罕见）脑卒中（30%-60%）肾病综合征中心静脉插管因各种原因的制动/长期卧床长途航空或乘车旅行口服避孕药

Ⅻ因子缺乏Ⅴ因子Leiden突变（活性蛋白C抵抗）

纤溶酶原缺乏慢性静脉功能不全真性红细胞增多症

纤溶酶原不良血症吸烟巨球蛋白血症

蛋白S缺乏妊娠/产褥期植入人工假体

蛋白C缺乏血液粘滞度增高高龄

静脉血栓形成的危险因素原发性继发性抗凝血酶缺乏创伤/骨折血深静脉血栓形成深静脉血栓形成的病理基础

静脉血流动力学紊乱，静脉瓣血栓向静脉下游延伸腓静脉在DVT发生中的作用静脉壁损伤，深静脉穿刺深静脉血栓形成的自然病程发生、溶解、脱落、机化深静脉血栓形成深静脉血栓形成的病理基础DVT与PTEPTE所致患者死亡，尸检中常可见下肢DVTDVT与PTEPTE所致患者死亡，尸检中常可见下肢DVDVT与PTE下肢静脉血栓

DVT与PTE下肢静脉血栓DVT与PTE

静脉血栓脱离后阻塞肺动脉DVT与PTE静脉血栓脱离后阻塞肺动脉PTE栓子来源——PTE是DVT的合并症下腔静脉径路86%

源于腘静脉至髂静脉DVT最常见（50-90%）上腔静脉径路2.79%右心室3.15%多径路8%左右PTE栓子来源——PTE是DVT的合并症血栓栓子的来源血栓栓子的来源PTE的部位栓塞部位：双侧、多发；下肺多于上肺，右侧多于左侧多发性肺微小动脉血栓栓塞和/或血栓形成PTE的部位栓塞部位：双侧、多发；栓塞部位栓塞部位PTE的病理转归血栓溶解8-180天机化关于慢性栓塞性肺动脉高压再通复加血栓形成肺梗死肺组织的三重/四重氧供出血性肺不张PTE的病理转归血栓溶解8-180天肺动脉栓塞的病理生理作用机制：机械阻塞+神经体液因素临床分型：大面积PTE(massivePTE)

非大面积PTE（non-massivePTE）

次大面积PTE(submassivePTE)——为与病理结合的分型

肺动脉栓塞的病理生理作用机制：机械阻塞+神经体液因素

（一）对循环功能的影响

1.对肺循环血流动力学的影响

阻塞20-30%:PAP开始升高阻塞30-40%:MPAP>30mmHgMRVP开始升高阻塞40-50%:MPAP>40mmHgLREDP升高阻塞50-70%:持续的严重肺动脉高压阻塞>85%:出现“断流”征，猝死

（一）对循环功能的影响

1.对肺循环血流动力2.对心脏的影响右心后负荷增加右心衰竭，心输出量下降，血压下降，休克室间隔左移，左心功能受抑制冠脉供血动力学状态改变心肌供氧及氧代谢状态改变瓣膜功能状态异常心肌梗塞的可能性卵圆孔开放问题2.对心脏的影响右心后负荷增加（二）对肺及呼吸功能的影响（1）栓塞区血流减少，肺泡死腔增加肺血重新分布，V/Q比例失调肺内右向左分流支气管痉挛，通气功能障碍肺表面活性物质减少间质、肺泡出血渗液肺泡萎陷，肺不张，呼吸面积减小，肺顺应性下降（二）对肺及呼吸功能的影响（1）栓塞区血流减少，肺泡死腔增加（二）对肺及呼吸功能的影响（2）胸膜受累，胸腔积液呼吸力学障碍卵圆孔开放肺梗死-----缘何肺梗死不易发生？——呼吸功能障碍/衰竭，低氧血症，低/高碳酸血症（二）对肺及呼吸功能的影响（2）胸膜受累，胸腔积液栓子的大小和数量

多发栓子的递次栓塞间隔

基础心肺贮备功能

个体反应差异

血栓溶解快慢

——影响临床结果栓子的大小和数量

多发栓子的递次栓塞间隔

基础心肺贮备功能

肺血栓栓塞症的常见症状呼吸困难及气促胸痛晕厥烦躁不安、惊恐甚至濒死感咯血咳嗽肺血栓栓塞症的常见症状呼吸困难及气促肺血栓栓塞症的常见体征呼吸急促心动过速血压变化发热颈静脉充盈或搏动哮鸣音、湿罗音、血管杂音胸腔积液肺动脉瓣区第二音亢进或分裂P2>A2肺血栓栓塞症的常见体征呼吸急促PTE诊断疑似诊断确定诊断求因诊断PTE的分型PTE诊断疑似诊断PTE的分型1．大面积PTE（massivePTE）临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压<90mmHg，或较基础值下降幅度≥40mmHg，持续15min以上。须除外新发生的心律失常、低血容量或感染中毒症所致血压下降。PTE的分型1．大面积PTE（massivePTE）临PTE的分型非大面积PTE（non-massivePTE）不符合以上大面积PTE标准的PTE。此型患者中，一部分人的超声心动图表现有RVD或临床上出现右心功能不全等表现，归为次大面积PTE（submassivePTE）亚型。慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）

PTE的分型非大面积PTE（non-massivePTE）PTE的治疗一般治疗呼吸循环支持治疗溶栓和抗凝治疗介入治疗手术治疗PTE的治疗一般治疗抗凝治疗UFH予2000~5000IU或按80IU/kg静注，继之以18IU/kg/h持续静滴。在开始治疗后的最初24h内每4-6h测定APTT，根据APTT调整剂量，在24小时之内使APTT达到并维持于正常值的1.5~2.5倍。抗凝治疗UFH予2000~5000IU或按80IU/kg抗凝治疗APTT初始剂量及调整剂量下次APTT测定的间隔时间（h）治疗前测基础APTT初始剂量：80IU/kg静推，然后按18IU/kg/h静滴4-6APTT<35s（<1.2倍正常值）予80IU/kg静推，然后增加静滴剂量4IU/kg/h6APTT35~45s(1.2-1.5倍正常值)予40IU/kg静推，然后增加静滴剂量2IU/kg/h6APTT46~70s(1.5-2.3倍正常值)无需调整剂量6APTT71~90s(2.3-3.0倍正常值)减少静滴剂量2IU/kg/h6APTT>90s(>3倍正常值)停药1h，然后减少剂量3IU/kg/h后恢复静滴6抗凝治疗APTT初始剂量及调整剂量下次APTT测定的间隔时间抗凝治疗Nadroparin钙（速碧林）：86anti-ⅩaIU/kg皮下注射，q12h，连用10天；或171anti-ⅩaIU/kg皮下注射，每日1次。单次总量不超过17100IU。Enoxaparin钠（克赛）：1mg/kg皮下注射，q12h；或1.5mg/kg皮下注射，每日1次，单次总量不超过180mg。Dalteparin钠（法安明）：200anti-ⅩaIU/kg皮下注射，每日1次。单次剂量不超过18000IU。Tinzaparin钠：175anti-ⅩaIU/kg皮下注射，每日1次。抗凝治疗Nadroparin钙（速碧林）：86anti-Ⅹ抗凝治疗华法令：1～3天内使用3～5mg每日监测PT-INR至2～3使用3～6个月，可延长至12个月或终生抗凝治疗华法令：1～3天内使用溶栓治疗适应症：大面积或次大面积PTE绝对禁忌症：活动性内出血；近期自发性颅内出血相对禁忌症：二周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺；二个月内的缺血性中风；10天内的胃肠道出血；15天内的严重创伤；1个月内的神经外科或眼科手术；难于控制的重度高血压（收缩压>180mmHg，舒张压>110mmHg）；近期曾行心肺复苏；血小板计数低于100000/mm3；妊娠；细菌性心内膜炎；严重肝肾功能不全；糖尿病出血性视网膜病变；出血性疾病等溶栓治疗适应症：大面积或次大面积PTE溶栓治疗尿激酶负荷量4400IU/kg，静注10分钟，随后以2200IU/kg/h持续静滴12小时；另可考虑2小时溶栓方案：20000IU/kg持续静滴2h。链激酶负荷量250000IU，静注30分钟，随后以100000IU/h持续静滴24小时。链激酶具有抗原性，故用药前需肌注苯海拉明或地塞米松，以防止过敏反应。rt-PA50mg持续静滴2小时。瑞替普酶（reteplase，rPA）用法是10U负荷量静推，30分钟后重复10U。溶栓治疗尿激酶负荷量4400IU/kg，静注10分钟，随溶栓治疗治疗后监测PT或APTT回缩至正常2倍时，抗凝溶栓治疗治疗后监测PT或APTT介入及手术治疗介入治疗：手术治疗：慢性血栓栓塞性肺动脉高压：介入及手术治疗介入治疗：病例1患者男，65岁，主因：间断发作呼吸困难、心悸1周，加重伴大汗14小时入院患者于入院1周前活动时突然出现呼吸困难，伴心悸。未诉心前区疼痛及喘息症状。于外院诊为“冠心病”，予“硝酸甘油”治疗后症状逐渐缓解。后间断出现2次类似发作，自服“硝酸甘油”后症状可在30min-1h左右缓解.病例1患者男，65岁，主因：间断发作呼吸困难、心悸1周，加重病例1于入院当天，患者活动后再次出现上述症状，伴大汗、恐惧。急至我院急诊就诊，测BP80/50mmHg，心率110次/分。血气分析：PaO256mmHgPaCO232mmHgD-dimer:2.5mg/L病例1于入院当天，患者活动后再次出现上述症状，伴大汗、恐惧。ECG示SIQIIITIIIRBBBI导II导III导ECG示SIQIIITIIIRBBBI导II导IIECG示V1－V4导T波倒置V1V3V2V4ECG示V1－V4导T波倒置V1V3V2V4胸片显示右下肺动脉干增粗肺动脉段膨隆左下肺动脉截断征右肺下野肺血管纹理稀疏胸片显示右下肺动脉干增粗《肺血栓栓塞症》课件病例1根据患者临床症状（突发呼吸困难、心悸和休克）、血气分析、D-dimer、ECG和胸片表现

疑诊为大面积肺血栓栓塞症病例1根据患者临床症状（突发呼吸困难、心悸和休克）、血气分析病例1患者于入院1年前患十二指肠溃疡出血，治疗后近期无出血及餐前腹痛症状；无近期手术史。否认既往类似症状发作及下肢肿胀史查体：BP80/50mmHg，心率110次/分，未见皮肤湿冷及发花表现，可见颈静脉怒张，左下肺可闻少量湿罗音，右下肢较左下肢粗2.3cm血型O型，WBC11000/dlPLT20万/dl血蛋白C、蛋白S正常，抗心磷脂抗体阴性病例1患者于入院1年前患十二指肠溃疡出血，治疗后近期无出血及病例1予鼻导管吸氧：3L/min多巴胺静注：10ug/kg/min测BP:110/70mmHg血气：PaO289mmHgPaCO234mmHg病例1予鼻导管吸氧：3L/min病例1超声心动图：右心室横径40mm

肺动脉内径25.6mm

肺动脉压力81.4mmHg下肢静脉超声：右侧腘静脉血栓形成右侧腓静脉血栓形成病例1超声心动图：右心室横径40mmCTA：

右肺中叶、右下叶基底干、左下叶基底干内可见充盈缺损CTA：右肺中叶、右下叶基底干、左下叶基底干内可见充盈CTA：右肺下叶各段血管内均可见充盈缺损，左下前、外、后基底段可见血栓CTA：右肺下叶各段血管内均可见充盈缺损，左下前、外、后基底CTA：

栓塞部位远端血管变细、减少CTA：栓塞部位远端血管变细、减少病例1予尿激酶30万U+0.9%盐水20ml静推

10分钟推完5％葡萄糖500ml+尿激酶190万U静脉泵入，40ml/h病例1予尿激酶30万U+0.9%盐水20ml静推病例1溶栓过程中患者呼吸困难症状迅速好转血压回升，停用多巴胺，溶栓第11小时患者血压140/85mmHg血气：PaO2129mmHg(吸氧3L/min)PaCO235mmHg病例1溶栓过程中患者呼吸困难症状迅速好转溶栓第11小时ECG异常明显改善I导II导III导溶栓第11小时ECG异常明显改善I导II导III导溶栓第11小时ECG异常明显改善V1V3V2V4溶栓第11小时ECG异常明显改善V1V3V2V4病例1溶栓12小时后，查APTT62.5秒予肝素4000U静推5％葡萄糖500ml+肝素31000U20ml/h使用肝素12小时后予华法林4mg/日，连用6个月溶栓后7天复查超声心动图示右室横径30mm、肺动脉压力45.5mmHg病例1溶栓12小时后，查APTT62.5秒CTA：1周后复查CTA示阻塞血管内血栓基本溶解CTA：1周后复查CTA示阻塞血管内血栓基本溶解CTA：

外周血管灌注恢复CTA：外周血管灌注恢复病例2患者男62岁主因：发作性晕厥1天入院患者于入院当天排便后突然出现意识丧失，伴大汗，无大小便失禁，2－3分钟后意识恢复，自述心悸。来院途中再次突发意识丧失，经心肺复苏后意识恢复，自觉胸闷、胸痛，现场ECG示RBBB，多导T波倒置，诊断为“急性心肌梗死”收入CCU病例2患者男62岁主因：发作性晕厥1天入院病例2入院后查BP120/80mmHg，心率101次/分，呼吸24次/分，颈静脉怒张，左下肢肿胀，小腿周径较对侧粗3cm追问病史：6个月前确诊DVT血气分析：PaO252mmHgPaCO229mmHg下肢B超：左侧腘静脉血栓形成右侧股浅静脉血栓形成病例2入院后查BP120/80mmHg，心率101次/分，呼病例2超声心动图：右室横径45.5mm

后壁4.5mm

主肺动脉内径30.4mm

肺动脉压力72mmHg疑诊为PTE病例2超声心动图：右室横径45.5mmCTA：

右肺动脉干，左肺动脉干内左上叶动脉起始部充盈缺损CTA：右肺动脉干，左肺动脉干内左上叶动脉起始部充盈缺CTA：

左下肺动脉内血栓，呈双轨征CTA：左下肺动脉内血栓，呈双轨征CTA：

左肺动脉主干内血栓起跨在血管分叉处CTA：左肺动脉主干内血栓起跨在血管分叉处CTA：

左肺动脉干内的血栓向舌叶延伸CTA：左肺动脉干内的血栓向舌叶延伸病例2PTE的确诊方法及典型征象CTAV/Q显像PAAMRA

－无客观指标不能确诊PTE病例2PTE的确诊方法及典型征象CTA3D重建后的CTA可较直观地显示栓塞范围CTA3D重建后的CTA可较直观地显示栓塞范围CTA3D－CTACTA3D－CTAV/Q显像

呈叶段分部的灌注缺损与通气扫描不匹配V/Q显像呈叶段分部的灌注缺损与通气扫描不匹配PAA

血管内充盈缺损、血管截断征、外周灌注减低PAA血管内充盈缺损、血管截断征、外周灌注减低病例2予rtPA100mg，静点2小时12小时后，予速碧林0.8mlq12h皮下注射开始抗凝治疗第3天，加用华法林4mg/日加用华法林10天后，INR达2.48停用速碧林，继续口服华法林病例2予rtPA100mg，静点2小时病例2溶栓后1周内患者胸闷症状缓慢消失血气分析：PaO287mmHgPaCO235mmHg超声心动图：右室横径31.5mm

后壁4.5mm

主肺动脉内径20.5mm

肺动脉压力46mmHg病例2溶栓后1周内患者胸闷症状缓慢消失CTA：2周后复查CTA仍可见肺动脉内残余血栓CTA：2周后复查CTA仍可见肺动脉内残余血栓CTA：

左肺动脉内干残存的附壁血栓，右侧叶间动脉也可见少量附壁血栓CTA：左肺