复旦大学附属肿瘤医院

PAGEPAGE12复旦大学附属肿瘤医院胸部肿瘤多学科综合治疗组非小细胞肺癌（NSCLC）诊断和治疗指南（2007年）参加本指南制定的人员（按汉语拼音排列）：常建华+，樊民#，傅小龙#，顾雅佳>，洪小南+，蒋国梁#*，沈磊-，施伟=，吴开良#，相加庆^，杨焕军#，张亚伟^，赵快乐#。*执笔人。#放疗科；^外科；+化疗科；>放射诊断；-病理科；=核医学科。声明：1：本指南是根据目前循征医学的证据制定的，供临床医生参考。对于每个具体病人的诊断和治疗，应根据病人实际情况确定诊断和制定治疗方案。本指南不具有任何法律效应。因此，本医院不承担由于参考本指南诊治病人而引起的任何法律责任。2：由于对肺癌的研究发展十分迅速，每年都有新的药物和治疗手段问世并应用于临床。所以我们将会对指南进行不断的更新。2007年1月发布1.NSCLC分期的基本检查项目1.1.有手术切除可能性的或手术临界切除者（基于影像学的诊断）（1）临床检查：体格检查；（2）影像学检查：胸部CT（造影剂）＋正侧位胸片、脑MRI、腹腔B超（肝、脾、腹膜后淋巴结、肾、肾上腺）或CT、骨同位素扫描；（3）实验室：血常规、肝功能、肾功能、血糖、电解质；（4）肺和心脏：EKG，DLCO，FEV1（绝对值和相对值），肺动脉漂浮导管（PAC）；（5）纤维支气管镜检查；（6）纵隔镜检查（选项）；（7）病理学或细胞学检查。1.2.无手术切除可能性（基于影像学的诊断）（1）临床检查：体格检查；（2）影像学检查：胸部CT（造影剂）＋正侧位片、脑MRI、腹腔B超（肝、脾、腹膜后淋巴结、肾、肾上腺）、骨同位素扫描；（3）实验室：血常规、肝功能、肾功能、血糖、电解质；（4）肺功能：DLCO/FEV1（绝对值、相对值）；（５）心脏：EKG，必要时进行心脏功能的检查；（5）病理学或细胞学检查：经纤维支气管镜活检取得病理诊断，或痰液或细针穿刺活检的细胞学诊断。1.3．临床分期：淋巴结的分区方法见附件1；分期采用2002年AJCC（附件2）1.4．体能情况评价：KPS评分标准（附件3）1.5．能进行手术病人的基本要求生理情况允许的情况下应选用肺叶切除或全肺切除，否则选用局限性切除：FEV1占50％以上（实际值大于1.5L），MVV占预计值50％以上，PaO2>8Kpa，PaCo2<8Kp，可以行肺叶切除术。FEV1实际值>2L以上，可以考虑行全肺切除，FEV1实际值<1L，不能行肺切除术。FEV1在1～1.5L，肺叶切除应慎重考虑。1.6．根治性手术的定义 根治性手术应该包括原发灶的切除和肺内、肺门、纵隔淋巴结的清扫。原发灶应该进行肺叶或全肺切除，淋巴结清扫的范围见下表。原发肺癌位置肺切除范围纵隔淋巴结清扫（或采样）范围右上叶右上叶2R、3、4R、7左上叶左上叶4L、5、6、7右中叶、右下叶右中叶、右下叶或右中下叶3、4、7、8、9左下叶左下叶4、5、7、8、9N1和N2淋巴结切除或采样应该至少包括3个N2淋巴结区的采样或清扫。1.7能耐受放、化疗的基本要求：周围血象： 白细胞总数≥4000/mm3；中性白细胞≥2000/mm3；血色素＞10.0g/dL；血小板＞80000/mm3肝功能： 胆红素＜1.5mg/dL；SGOT（ALT）正常范围； SGPT（AST）<2.5倍正常范围；在有肝转移时：SGOT（ALT），SGPT（AST）均＜5倍正常值上限肾功能： 肌酐＜1.5mg/dL或肌酐廓清率≥60ml/min（按以下公式计算）：（140－年龄）×（体重公斤）×（1男性或0.85女性）/72×血清肌酐心血管系统：LVEF(左心室射血分数)：≥50；在过去的3个月中无心肌梗死；没有不可控制的器质性心脏病或心律失常。2.治疗后随访的建议治疗结束后：每4个月随访一次，包括：病史、体格检查、胸片、腹部B超（肝、肾、肾上腺、腹膜后淋巴结），直至治疗后2年，然后每6个月随访一次，再随访５年。胸部CT：（1）手术后4月做一次，作为基线，然后每年一次共5年；（2）放疗后2月做一次作为基线，然后每年一次，共5年。当出现胸部肿瘤复发或远处转移的相关临床症状和体征时，作相应的检查，如骨扫描、脑和腹腔的CT/MRI。附件1.纵隔淋巴结的分组N2淋巴结的定义：淋巴结位于纵隔胸膜腔内.包括以下9组淋巴结1.纵隔最上部淋巴结(Highestmediastinalnodes)2.上段气管两旁的淋巴结(Upperparatrachealnodes)3.血管前和气管后淋巴结(prevascularandretrotrachealnodes)4.下段气管两旁的淋巴结(Lowerparatrachealnodes)5.主动脉下（肺主动脉窗）淋巴结(Subcarinalnodes(aorto-pulmonarywindow))6.主动脉旁淋巴结(位置包括升主动脉或横隔膜)Para-aorticnodes(ascendingaortaorphrenic)7.隆突下淋巴结(Subcarinalnodes)8.食管周围淋巴结（位于隆突以下）(paraesophagealnodes)9.肺韧带淋巴结(pulmonaryligamentnodes)N1淋巴结的定义：淋巴结位置远离纵隔胸膜而位于肺内10.肺门淋巴结(Hilarnode)11.叶间淋巴结(Interlobarnode)12.小叶淋巴结(Lobernode)13.段淋巴结(Segmentalnodes)14.亚段淋巴结(Subsegmentalnodes)附件2.分期AJCC分期Lung,第六版,2002原发性肿瘤(T)TX期：原发灶不能评价，或由痰液或支气管清洗液检出癌细胞，但影像学和支气管镜均未检出肿瘤病灶。T0期：没有原发性肿瘤的证据。Tis期：原位癌。T1期：肿瘤最大直径小于3厘米，由肺或肺胸膜包裹，支气管镜未见叶支气管以外的浸润（不在主支气管）。T2期：有以下任何特征或尺寸的肿瘤都属于T2期：最大直径超过3厘米；侵犯主支气管，但距离隆突2厘米T3期：肿瘤已直接侵犯以任何下器官者：胸壁（包括肺上沟瘤）、横隔、纵隔胸膜；或者位于主支气管内距隆突的距离小于2厘米但未侵犯隆突；或者伴随全肺肺不张或梗阻性肺炎。T4期：肿瘤已直接侵犯任何以下器官者：纵隔、心脏、大血管、气管、食道、椎体、隆突；或者在同一肺叶有几个单独的肿瘤；或者肿瘤伴有恶性胸腔积液。***：不常见的浅表性肿瘤不论肿瘤大小，如果仅侵犯限制在支气管壁以内，即使接近主支气管，也归入T1期。**：多数肺癌伴随胸腔积液是由肿瘤引起。然而也有一些病人多次病理或组织学检验未找到肿瘤细胞。这种情况下，积液非血性也不是渗出液。对这种病人需要用电视胸腔镜(VATS)检测或者直接活检。当检验显示积液不是由于肿瘤造成时，积液不能作为肿瘤分期指标，病人应该归入T1、T2或T3期。局部淋巴结转移（N）NX期：局部淋巴节转移不能评价N0期：没有局部淋巴节转移N1期：淋巴结转移在原发灶同侧支气管周围，和/或在同侧肺门；或者肺门转移灶和原发灶直接相连N2期：淋巴结转移在原发灶同侧纵隔和/或隆突下淋巴结N3期：淋巴结转移在原发灶对侧纵隔，对侧肺门，同侧或对侧斜角肌，或者锁骨上淋巴结远处转移(M)MX期：远处转移不能评价M0期：没有远处转移M1期：出现远处转移注：出现与原发灶不同肺叶的肺内病灶（同侧或对侧）也属M1期分期汇总表隐性癌TXN0M0Stage00期TisN0M0StageⅠAⅠA期T1N0M0StageⅠBⅠB期T2N0M0StageⅡAⅡA期T1N1M0StageⅡBⅡB期T2T3N1N0M0StageⅢAⅢA期T1T2T3T3N2N2N1N2M0M0M0M0StageⅢBⅢB期AnyTT4N3AnyNM0M0StageⅣⅣ期AnyTAnyNM1附件3.病理分型和分级病理分级（G）GX级别无法评价G1高分化G2中分化G3低分化病理分型鳞癌；鳞癌，其他还包括乳头状癌、透明细胞癌、基底细胞样癌。腺癌：包括腺泡癌、乳头状癌、支气管肺泡癌（非粘液性癌、粘液性癌、粘液性与非粘液性混合性癌、腺癌伴粘液形成）。混合型腺癌：包括分化好的胚胎性腺癌、粘液性腺癌、粘液性囊腺癌、环状体腺癌、透明细胞腺癌。大细胞癌：包括大细胞神经内分泌癌、联合大细胞神经内分泌癌、基底细胞癌、淋巴上皮样癌、透明细胞癌、杆状样大细胞癌。附件4.KPS评分标准状态KPS计分一切正常，无不适或症状100能进行正常活动，有轻微症状90勉强可进行正常活动，有些症状或体征80生活自理但不能正常活动或工作70有时需人扶助，生活大部能自理60常需人照料及护理50生活不能自理，需特别照料40生活严重不能自理，需住院但无死亡威胁30病重，需住院积极治疗20病危，临近死亡10死亡0非小细胞肺癌诊断和治疗指南工作流程图注释：肿瘤在技术上不可切除；因心脏、肺、肝或胃功能差而不能耐受手术或麻醉；有人拒绝手术远处转移高危病人：肿瘤细胞分化差；血管和/或淋巴管中有癌酸栓；多个癌基因表达或抗癌基因多变/畸变。非根治性手术：未作系统纵隔淋巴结清扫；纵隔淋巴结清扫少于三站；淋巴结包膜外肿瘤已浸润；手术切缘近（<1cm），有上述不利因素之一的病人在手术后建议作术后纵隔引流区放疗预后好型：KPS≥70或体重下降<5％/6月。预后差型：KPS<70或体重下降≥5％/6月。T4（干性）：非恶性胸水的T4；T4（湿性）：恶性胸水。粘连剂：胞必佳，干扰素等对仅有单个脏器转移的病人，可考虑对转移灶和原发灶均进行姑息放疗。病人因脑、骨、纵隔淋巴结等转移引起的临床症状，对这些病人进行姑息放疗。继续化放疗辅助化疗R1-2加放疗手术不能手术继续化、放疗辅助化疗化放疗观察或对高危病人作辅助化疗辅助化疗术后化放疗辅助化疗和放疗非根治性手术３PT2N0-1M0PT3N0M0（R0）手术手术PT1-3N2M0PT1N0M0复旦大学附属肿瘤医院胸部肿瘤多学科综合治疗组非小细胞肺癌诊断和治疗指南（200７年1月）（1）注：R0：无肿瘤残留R1：肿瘤镜下残留R2：肿瘤肉眼残留手术→术后化放疗术后辅助化疗PT3N1-2M0（R1~2）化放疗CR/PR/SDPD诱导化放疗T3N继续化放疗辅助化疗R1-2加放疗手术不能手术继续化、放疗辅助化疗化放疗观察或对高危病人作辅助化疗辅助化疗术后化放疗辅助化疗和放疗非根治性手术３PT2N0-1MPT3N0M0（R0手术手术PT1-3N2MPT1N0M复旦大学附属肿瘤医院胸部肿瘤多学科综合治疗组非小细胞肺癌诊断和治疗指南（200７年1月）（1）注：R0：无肿瘤残留R1：肿瘤镜下残留R2：肿瘤肉眼残留手术→术后化放疗术后辅助化疗PT3N1-2M0（R1~2化放疗CR/PR/SDPD诱导化放疗T3N1T1~2N1N3N2N１纵隔镜检查化放疗不能或不愿手术1能手术T1~3N1~2M（影像学有手术可能性）放疗（T2加辅助化疗）不能或不愿手术1手术T1~2N0M（I期）（影像学）复旦大学附属肿瘤医院胸部肿瘤多学科综合治疗组非小细胞肺癌诊断和治疗指南（200复旦大学附属肿瘤医院胸部肿瘤多学科综合治疗组非小细胞肺癌诊断和治疗指南（200７年1月）（2）姑息放疗＋靶向治疗＋支持治疗姑息放疗＋化疗＋靶向治疗＋支持治疗继续化放疗化放疗姑息放疗＋支持疗法化疗＋局部肿瘤放疗引流胸水＋粘合剂6T4N0-3M0（湿性）5继续化放疗