留守老人生活现状调查问卷

农村留守老人生活现状调查问卷敬爱的长辈：您好！这是一份有关留守老人生活现状的问卷调查。您的意见相当宝贵，请就您个人情况和感受如实回答。此问卷不记姓名，调查结果仅供学术研究使用。谢谢！【基本情况】请问您的性别是：（）A.男B.女请问您的年龄是：（）60〜79岁的低年龄组老人80岁以上的高年龄组老人请问您目前的婚姻状况是：（）A.已婚B.离异C.丧偶单身D.再婚E.未婚单身请问您的受教育程度是：（）文盲或半文盲B.小学C.初中高中或中专E.大专及以上请问您有个子女？与您同住的有（多选）：（）C.子孙D.其他A.独居C.子孙D.其他【经济现状】您对您经济状况的总体评价是：（）A.很好D.很差较好较差A.很好D.很差您的经济来源主要是：（）A.自己劳动所得B.子女赡养C.靠配偶生活D.政府补贴E.村集体补贴F.其他3.在外子女去年给您的生活费（不含医疗费）为:A.0元A.自己劳动所得B.子女赡养C.靠配偶生活D.政府补贴E.村集体补贴F.其他3.在外子女去年给您的生活费（不含医疗费）为:A.0元B.1~500元C.501~1000元D.1001~2000元2001~5000元5001~10000元G.10000元以上4.您个人去年的收入为：（）A.0元B.0~2000元C.2001~5000元D.5001~10000元E.10001~20000元F.20000元以上5.您目前的主要支出为A.0元B.0~2000元C.2001~5000元D.5001~10000元E.10001~20000元F.20000元以上5.您目前的主要支出为（多选）：（）A.日常生活开支B.农业生产资料投入C.人情开支D.照顾孙辈E.看病就医F.其他6.您平均每月用于衣食等维持基本生活的费用:A.0~50元B.51~100元C.101~200元A.0~50元B.51~100元C.101~200元201~300元301~500元F.500元以上【生活状况】您对生活的态度主要是：（）A.对生活乐观B.对生活不抱太大希望，过一天是一天比较悲观基本绝望没有想过您认为影响您生活质量的主要因素主要原因是：（）A.身体状况B.家庭关系C.经济条件生活习惯E.人际关系（1）子女在外时，平均多久与您联系一次（包括捎口信、信件、电话等）：（）A.一周B.一个月C.三个月D.半年E.一年及以上（2）您与子女之间一般谁会主动联系：（）A.外出打工的子女8.自己。.双方差不多D.孙辈（3）您与外出子女联系时主要聊哪些方面的内容（可多选）：（）冬自己（和老伴）的身体健康状况B.苦恼和心事。.自家的生产状况D.孙辈的状况子女在外工作的状况F其他【身体现状】您对您目前健康状况的自我评价是：（）A.非常健康B.比较健康C.一般D.较差E.非常差您对您目前独立生活能力的评价是：（）A.完全自理B.部分自理（有时外出需要有人陪同）C.不能自理如果得小病了，您一般会怎么办：（）A.及时去医院B.找村医弄点药吃

您的医疗费用主要由谁负担（可多选）：（）A.老人自己出钱B.子女出钱C.亲友接济E.其他D.新农保平时谁在生活上照顾您（可多选）：E.其他^自己B.老伴C.孙辈D.亲戚E.邻居^自己B.老伴C.孙辈D.亲戚E.邻居F.其他【精神状况】您农闲时活动的主要内容（可多选）：（）A.娱乐健身B.做家务活、看孩子C.串门聊天D.打牌、搓麻将E.看电视F.无事可干G-其他―您是否有孤独感、无聊感：（）A.从没有B.偶尔有C.经常有D.一直都有3..现在让您最担心、焦虑的问题是：（）A.家庭经济困难B.自己无人照管C.家庭不和睦D.孙辈教育问题E.其他您是否经常参加村里组织的活动（如村民选举等）：（）A