石大妇产科学课件11异位妊娠

异位妊娠目的和要求

了解异位妊娠的定义和部位。熟悉输卵管妊娠病因和病理变化。掌握输卵管妊娠的临床特点，辅助诊断方法。定义和分类正常妊娠时，受精卵着床于子宫体腔内膜，当受精卵在子宫体腔以外着床，称异位妊娠,习称宫外孕。异位妊娠包括输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠及宫颈妊娠等*4*42005-9-6异位妊娠4

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输卵管妊娠

输卵管妊娠占异位妊娠的95％左右，其中以壶腹部最多，约占78％，其次为峡部、伞部，间质部妊娠少见。2005-9-6异位妊娠7

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病因输卵管炎症最主要原因。输卵管周围炎及粘膜炎输卵管手术史：输卵管绝育术及手术史输卵管发育不良或功能异常：输卵管过长、肌层发育差、粘膜纤毛缺乏等。辅助生育技术避孕失败：宫内节育器避孕失败其他：子宫肌瘤、卵巢肿瘤、输卵管子宫内膜异位病理1．输卵管妊娠的变化与结局:

(1)

输卵管妊娠流产(2)

输卵管妊娠破裂

（3）继发性腹腔妊娠

（4）陈旧性宫外孕（l）输卵管妊娠流产多见于输卵管壶腹部妊娠，发病多在妊娠8～12周。输卵管完全流产，出血一般不多。输卵管不全流产，滋养细胞继续侵蚀输卵管壁，导致反复出血，形成输卵管血肿或输卵管周围血肿。由于输卵管肌壁薄，收缩力差，不易止血，血液不断流出，积聚在直肠子宫陷窝，形成盆腔血肿，量多时甚至流向腹腔。2005-9-6异位妊娠12

（2）输卵管妊娠破裂

多见于输卵管峡部妊娠，发病多在妊娠6周左右。输卵管间质部妊娠发生率低，破裂时间晚一旦发生病情危重。2005-9-6异位妊娠14

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（3）继发性腹腔妊娠不论输卵管妊娠流产或破裂，一般囊胚输卵管排出到腹腔内或阔韧带内，多数死亡，不会再生长发育，但偶尔也有存活者，若存活胚胎的绒毛组织仍附着于原位或排至腹腔后重新种植而获得营养，可继续生长发育形成继发性腹腔妊娠。若破裂口在阔韧带内，可发展为阔韧带妊娠。（4）陈旧性宫外孕输卵管妊娠流产或破裂，若长期反复内出血形成的盆腔血肿不消退，血肿机化变硬并与周围组织粘连，称为陈旧性宫外孕。子宫的变化（1）子宫：增大变软（2）子宫内膜：蜕膜反应，有时三角形蜕膜管型排出。排出的组织见不到绒毛，组织学检查无滋养细胞。如胚胎死亡已久，内膜可呈增生期改变，有时可见Arias－Stell（A－S）反应。Arias－Stell（A－S）反应。

镜检间内膜腺体上皮细胞增生、增大，细胞边界不清，腺细胞排列成团突入腺腔，细胞极性消失，细胞核肥大、深染，细胞质有空泡。临床表现

1．症状

（1）停经：多有6－8周停经史。20％－30％患者无停经史。（2）腹痛：是主要症状。坠痛、撕裂样痛伴恶心呕吐，肛门坠胀。（3）阴道流血：（4）晕厥与休克：（5）腹部包块：血凝与周围组织粘连2．体征：（1）一般情况：腹腔内出血较多时，呈贫血貌。大量出血时，出现休克表现。（2）腹部检查：压痛及反跳痛明显，腹肌紧张轻微，出血较多时，移动性浊音。（3）盆腔检查：阴道流血，后穹窿饱满、触痛，宫颈举痛、摇摆痛，子宫略大软、漂浮感，一侧或后方可及压痛包块

间质部妊娠子宫大小与停经月份相符。一侧角部突出，破裂征象与子宫破裂相似。

诊断输卵管妊娠尚未发生流产或破裂时，由于临床表现不明显，诊断较困难，往往需采用辅助检查，方能确诊。1．阴道后穹隆穿刺2．妊娠试验3．超声诊断4．子宫内膜病理检查5．腹腔镜检查

阴道后穹隆穿刺是一种简单可靠的诊断方法。适用于疑有腹腔内出血的患者。抽出暗红色不凝固血液，说明有血腹症存在。阴道后穹窿穿刺妊娠试验β-HCG阴性一般可以排除异位妊娠，β-HCG阳性则需与宫内妊娠鉴别

1、尿HCG检测

2、血β-HCG放射免疫法、化学发光法、酶联免疫法。

超声诊断①宫内孕停经5～6周时，宫内显示妊娠囊（蜕膜与羊膜囊形成的双囊）；停经7周时，可看到胚芽与原始心管搏动；

②异位妊娠时在宫内可出现假妊娠囊（蜕膜管型与血液形成）或宫腔内空虚，宫旁出现低回声区，该区若查出胚芽及原始心管搏动，可诊断异位妊娠；

③输卵管妊娠流产或破裂后，腹腔内存在无回声暗区或直肠子宫陷凹处积波暗区像——内出血。2005-9-6异位妊娠28

子宫内膜病理检查目的：排除宫内妊娠切片中见到绒毛，可诊断为宫内妊娠。仅见蜕膜未见绒毛有助于诊断异位妊娠。

腹腔镜检查明确诊断的同时进行手术腹腔内大量出血或伴有休克者，禁作腹腔镜检查。（迅速稳定生命体征的前提下可行腹腔镜检查、手术）鉴别诊断

1、流产、2、急性输卵管炎、3、急性阑尾炎、4、黄体破裂

5、卵巢囊肿蒂扭转鉴别诊断输卵管妊娠流产急性卵管炎急性阑尾炎黄体破裂卵巢囊肿蒂扭转停经多有有无无多无无腹痛突剧，一侧向全腹中下腹，阵发双下腹，持续上腹-脐周-右下腹突发，一侧突发，一侧阴道流血少，暗红，可有管型多，鲜红，有绒毛无无无或如月经无休克与外出血不成正比与外出血成正比无无无或轻度无体温正常或稍高正常升高升高正常稍高妇检举痛，一侧腹块宫口开，子宫大软双下腹举痛多未及肿块无肿块右高位压痛无肿块，一侧附件压痛举痛，肿块清，蒂触痛WBC正常或稍高正常升高升高正常或稍高稍高HB下降正常正常正常下降正常后穹窿穿暗红色不凝血阴性渗出液或脓液阴性可有血阴性HCG多阳性多阳性阴性阴性阴性阴性B超一侧低回声有妊囊宫内有妊囊双侧低回声正常一侧低回声一侧低回声境界清有蒂治疗期待疗法药物疗法手术治疗期待疗法适用于：（1）疼痛轻微，出血少（2）随诊可靠（3）无输卵管妊娠破裂的证据（4）血HCG低于1000U/L，且继续下降（5）包块<3cm或未扪及（6）无腹腔内出血化学药物治疗适用于早期异位妊娠，要求保存生育能力的年轻患者

①输卵管妊娠直径不超过4cm；

②输卵管妊娠未破裂或流产；

③无明显内出血；

④血β-HCG＜3000U／L；

⑤无药物治疗的禁忌症。化学药物治疗常用药物为MTX：抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收。常用剂量为0.4mg/（kg.d)，肌注，5日为一疗程，若单次剂量机制常用1mg/kg或10mg/m2，在治疗的第4、7日测血β-HCG，若下降50%，应重复剂量治疗，每周重复测血β-HCG，直至精致5U/L，一般需3-4周。用药后14日血β-HCG下降并连续三次阴性，腹痛消失或缓解，阴道流血减少或停止为显效。中医治疗仍是我国目前治疗输卵管妊娠方法之一应严格掌握指征，凡输卵管间质部妊娠、严重腹腔内出血、保守治疗效果不佳或胚胎继续生长者，均不应采用中医治疗而应及早手术。

手术治疗

保守手术：保留患侧输卵管根治手术：切除患侧输卵管

手术治疗适用于①生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者；

②诊断明确者；

③异位妊娠有进展者（血β-HCG高水平，附件区大包块；

④随诊不可靠着；

⑤期待治疗或药物治疗禁忌症者。保守手术适用于有生育要求的年轻妇女，特别是对侧输卵管已切除或有明显病变者。伞端妊娠物挤出切开取胚病变节段切除及断端吻合保守手术持续性异位妊娠术后密切监测血β-HCG，如术后升高、术后3日血β-HCG下降＜20%，或术后2周β-HCG下降＜20%，可诊