脊柱常见疾病影像学诊断课件

脊柱常见疾病影像学诊断脊柱位于人体躯干的后部中央，按部位可分为颈段、胸段、腰段及骶尾段，由7个颈椎、12个胸椎、5个腰椎、5个骶椎及1个尾骨和椎间盘、椎间关节、椎旁韧带等组成。椎骨由椎体、椎弓和从椎弓上发出的7个骨性突起所组成。椎弓包括椎板、椎弓根、相邻椎弓根之间构成椎间孔，脊神经由此离开椎管。椎体后缘与椎弓围成椎孔，各椎骨的椎孔共同连成椎管，椎管内容纳着脊髓。

脊椎的正常解剖颈椎正侧X线平片颈椎的寰椎没有椎体、棘突和关节突；枢椎的椎体前上部有一齿状突起称为齿突。两者形成寰枢关节。齿突与寰椎前弓后缘构成关节，此间隙正常值儿童为不超过4mm，成人为2.5－3.5mm，否则为脱位。张口位：枢椎齿突与寰椎两侧块距离超过1.5mm应引起注意，超过3mm则考虑半脱位正常寰枢关节

颈椎钩椎关节

第3－7椎体上面侧缘各有一向上的嵴状突起，称为椎体钩；其下面侧缘相对应处有斜坡状的唇样结构，相邻椎体的椎体钩与唇缘相对应即构成钩椎关节。钩椎关节骨质增生，可以使椎间孔变窄及神经根受压，导致颈椎病。此外，钩椎关节外侧的横突孔内有椎动脉通过，若骨质向外增生，可压迫椎动脉，导致椎动脉供血不足，则引起椎动脉型颈椎病。颈椎钩椎关节

椎骨之间的连接主要有：前、后纵韧带、黄韧带、棘间韧带、棘上韧带、项韧带、横突间韧带、寰椎横韧带；椎间盘；关节突关节、寰枢关节等结构组成。黄韧带:正常宽度约3－5mm，超过5mm为黄韧带增厚。颈、胸段较腰段薄。椎间盘:由髓核、纤维环及上下软骨板构成。脊髓被膜及被膜腔:由硬脊膜、蛛网膜和软脊膜。脊膜腔由硬膜外腔、硬膜下腔及蛛网膜下腔构成。检查方法X线平片：是骨骼系统检查的基础。CT检查：对骨内小病灶和软组织的观察远较X线为佳。包括CT平扫、CT增强、CTM（脊髓造影）等。MR检查：是检查脊柱病变的重要手段。对椎管、椎间盘及脊髓的显示有独到之处。对各种正常软组织如脂肪、肌肉、韧带、肌腱、软骨、骨髓等；病变如肿块、坏死、出血、水肿等都能很好的显示。但对钙化及小骨化的显示不如X线平片及CT，因此常需结合X线平片及CT。包括MR平扫、MR增强、MRM（脊髓造影）、MRA等。颈、胸、腰椎X线平片颈椎正侧斜X线平片腰椎前后位腰椎侧位腰椎斜位腰椎右前斜位片影像构成如“小狗”影像：

狗耳：右上关节突狗眼：右椎弓根狗嘴：右侧横突狗颈：右椎弓峡部狗前肢：右下关节突狗尾：棘突的一部分狗颈带项圈：椎弓峡部不连（峡部见一透明的裂隙）狗耳狗眼狗颈狗前肢狗尾狗嘴脊椎MR检查方法

常规序列：椎间盘病变：矢状面：T1W、T2W、横断面：T2W。炎症、肿瘤、外伤、椎间盘术后复查等：矢状面T1W、T2W、STIR或TIRM（短时间反转恢复序列即脂肪抑制序列）、横断面T2W、必要时增强。椎管内血管性病变：CE-MRA(增强-MR血管成像)。脊髓及椎管病变：MRM（MR脊髓造影）.正常脊柱MR表现主要观察椎体、韧带（前、后纵韧带、黄韧带）、椎间盘、椎管、脊髓、脊膜腔及硬膜外脂肪等组织正常椎间盘由髓核及纤维环构成。纤维环分为内纤维环及外纤维环(Sharpey)。椎间盘在T1W呈较低信号，分不清纤维环及髓核；在T2W髓核及内纤维环呈高信号，外纤维环T1W及T2W均呈低信号。原因：髓核含水合胶原蛋白及糖蛋白，内纤维环以Ⅱ型胶原蛋白为主（含水较多），外纤维环以Ⅰ型胶原蛋白为主（含水较少）

侧隐窝的概念：前面为椎体后缘及椎间盘；后面为上关节突；外面为椎弓根；侧隐窝正常前后径为≧5mm，如≦3mm提示为狭窄，≦2mm肯定为狭窄。正常椎管：颈椎＜10mm为椎管狭窄；腰椎＜12mm为比较狭窄,＜10mm为绝对狭窄。脊髓圆锥末端约位于L1-2椎体水平。矢状面T1W矢状面T2W正常颈椎MRI正常胸椎T1WT2WSTIR正常腰椎矢状面T1W矢状面T2W矢状面T1W纤维环硬膜外脂肪马尾神经椎小关节腰神经横断面T2W硬膜囊髓核L3－4L5－S1L4－5正常腰椎椎间盘CT横断面侧隐窝侧隐窝侧隐窝概念

前面为椎体后缘及椎间盘后面为上关节突前面外面为椎弓根内面侧隐窝上关节突下关节突腰椎矢状面－T2W侧隐窝横断面－T2W椎间孔侧隐窝与脊神经根椎间孔与脊神经根椎间孔侧隐窝与脊神经根黄韧带硬脊膜囊椎体椎弓根硬脊膜囊外脂肪间隙神经根椎基静脉管硬膜囊神经根腰大肌横突椎弓板棘突脊柱的常见病变阻滞椎阻滞椎是脊柱的先天性骨性融合，常累及2个或2

个以上椎体，受累部位2个椎体往往显示完全性骨融合，除椎体处，椎弓根亦相互融合。受累椎体之间前后径变短且前面凹陷，在骨性融合的两个椎体间相当于椎体间隙部位变细，如黄蜂腰状。椎管短小，棘突完全或部分融合。阻滞椎在临床不多见，而阻滞椎上下位椎体椎板，关节突骨折，而阻滞椎体本身常无损伤，可能与阻滞椎体、椎板、棘突均融合为一体，强度增加有关阻滞椎

（X线片及矢状面重建）阻滞椎-脊椎融合畸形

X线片颈椎侧位（a）示颈5-6椎体融合，CT矢状面重组（b）示颈椎3-4椎体融合，MRI矢状面T2WI（c）颈椎3-4abc阻滞椎CT三维脊柱退行性改变病因：开始椎间盘和小关节软骨的退化变性，纤维环增厚，软骨变薄破损，椎体边缘骨质修复增生并形成唇样骨刺（骨桥形成）失去弹性的椎间盘可以破裂，髓核若突入椎体内，形成Schmorl(许莫氏)结节椎体周围韧带也可有增厚和钙质沉着;小关节骨质增生和周围韧带增厚钙化关节软骨变薄和椎间盘变性，导致关节间隙和椎间隙狭窄椎体后缘和小关节边缘的骨质增生，导致椎间孔狭窄脊柱关节退行性改变极为常见，尤其是在活动度较大的下颈段、下胸段和腰段。多随年龄之增长而加重，因此在老年人中几乎无例外地都能见到，而且往往十分显著，但可以没有临床症状或症状并不显著。在脊椎陈旧骨折或愈合之结核所在处，一般都有继发退行性变存在。脊柱退行性改变脊柱退行性改变【影像学表现】

X线表现：

椎体边缘骨刺形成

表现为唇样、尖刺状、弧形弯曲，亦可上下连接形成骨桥。

椎间隙狭窄（尤其当伴有髓核突出时更为明显）。

Schmorl结节形成:在椎体上下边缘造成弧形凹陷，周边常有骨质硬化，有时可多个椎体。

髓核和韧带钙化:

前者在狭窄之椎间隙中出现零星点状或环状钙化影。后者在脊柱周围相当于前后纵韧带、黄韧带和棘间韧带等处之软组织内，可出现密度与骨质相仿或稍淡些的斑片状或线条状钙化，最常见于椎体之前后和两旁，钙化阴影的方向常与韧带之纵轴一致。

椎间盘积气出现“真空”现象（氮气）。

椎小关节间隙狭窄，关节面骨质密度增高，小关节和邻近椎体后缘的骨质增生导致椎间孔狭窄（横径和上下径均缩小）。

脊柱退行性改变脊柱退行性改变

CT表现：除能清楚地显示X线所见的骨质改变之外，由于CT密度分辨率高，可直接显示椎间盘变性膨出、椎管内韧带变化及其与硬脊膜囊、神经根的关系。椎间盘膨出表现为对称、均匀一致的轻度膨出于椎体边缘的软组织密度影，其CT值高于脑脊液，边缘光滑，与脊神经之间存有一脂肪分界。硬膜囊前缘和两侧椎间孔脂肪弧形受压，硬膜囊前缘平直，脊髓无明显受压、移位。膨出椎间盘髓核及周围可有钙化。椎间盘积气即称“真空征象”。脊柱退行性改变正常黄韧带厚度小于5mm，变性增厚的韧带表现为椎板内侧梭形密度增高影，凸入椎管内，压迫硬膜囊前移。时间长者可发生钙化，并累及小关节囊。后纵韧带肥厚、钙化和骨化，可发生于一个节段，亦可连续或不连续的多个节段，表现为椎管前壁椭圆形高密度钙化、骨化影，边缘清楚。

颈椎退行性变颈椎正位示颈5右侧钩突增生变尖（a），侧位示颈3-4椎间隙变窄，椎体骨质增生，颈椎生理曲度变直，项韧带局部骨化ab脊柱退行性改变腰椎骨质退行性变X线平片，腰椎椎体唇样骨质增生，骨桥形成（a），腰4-5椎间隙狭窄（b），相应椎管狭窄ab腰椎骨质硬化（L4-5终板炎）腰椎骨质疏松伴骨水泥成形术后后纵韧带肥厚CT及MR后纵韧带钙化伴椎管狭窄后纵韧带增厚伴钙化椎间盘及椎小关节积气(真空征)

Schmorl（许莫氏）结节：

椎间盘髓核经终板垂直向椎体松质内突出。MR在矢状面显示

最清楚，表现为相邻椎体终板局部凹陷，周围有硬化

X线摄片CTMR强直性脊柱炎

病因：与自身免疫有关。强直性脊柱炎的HLA－B27阳性率高达90%～96%，家族遗传阳性率达23.7%，家族的发病率为正常人的30倍本病可累及滑膜关节、软骨性关节及肌腱和韧带于骨表面的附着部，多从骶髂关节开始向上发展，依次累及腰、胸、颈椎。少数从颈椎开始向下发展。约80％病例髋关节和肩关节被累及。强直性脊柱炎的病理组织学变化与类风湿性关节炎相似，前者渗出性变化较轻，而增殖性变化明显并出现软骨化生及软骨内化骨，引起关节骨性强直及关节囊钙化。韧带、肌腱在骨表面附着部炎症细胞浸润和反应性骨质增生导致骨侵蚀及骨硬化。强直性脊柱炎

【临床表现】

本病多发生于30岁以下，男性多于女性。发病隐匿，下腰部疼痛不适为主要症状，脊柱活动受限，晨僵。晚期出现脊柱和关节强直，形成驼背及关节屈曲畸形，胸廓关节强直可使呼吸运动受限强直性脊柱炎【影像学表现】X线线表现最先侵犯双侧骶骼关节，最初出现的是关节附近有斑片状骨质疏松区，特别是骶骼关节的中下段最为明显。接着便出现了骨侵蚀与软骨下骨皮质硬化。在骶骼关节的中下段，骼骨面覆盖着薄层软骨，因此该处首先出现骨骼变化，且比较明显进展期骶骼关节面破坏区周围密度增高，关节面硬化，关节间隙狭窄。继而侵犯脊椎，椎体疏松，椎体角变尖，椎体变方，椎间小关节面模糊，小关节间隙狭窄，部分韧带钙化。同时两侧髋关节也可出现前述改变。应该注意，很少有椎体上述小关节出现病变而骶骼关节却不受侵犯的病例晚期骶骼关节、椎间小关节和髋关节间隙均可消失，出现骨性强直，脊柱各韧带钙化或骨化，形成“竹节状”改变，骨质疏松更重CT检查

出现平片所见征象，如骨质疏松，关节面模糊，虫蚀状破坏及关节面硬化，关节面下的囊性骨质破坏区，关节间隙狭窄、消失和骨性强直，韧带钙化和骨化等CT根据对骶骼关节改变，对本病分为5级，0级为正常，I级为可疑，II级为轻度异常，III级为显著异常，IV级为终期病变。【鉴别诊断与比较影像学】强直性脊柱炎与其他血清阴性脊椎关节病，如与牛皮癣性关节炎的区分困难。故鉴别时，应将临床、细菌免疫及放射学资料结合起来进行综合判断。致密性骨炎：表现为骶髂关节髂骨面明显硬化，骶骨面正常，没有骶髂关节面的破坏

强直性脊柱炎X线平片，颈椎正侧位（a，b），腰椎正侧位（c，d）示颈椎、腰椎广泛受累，前、后纵韧带及脊间韧带骨化，椎小关节面模糊，椎体呈方形椎和“竹节状”改变abcd强直性脊柱炎强直性脊柱炎强直性脊柱炎CT横断扫描，图a示双侧骶髂关节变窄，关节面虫蚀样骨质破坏，关节间隙内骨小梁穿过；图b示双侧骶髂关节骨性强直ab强直性脊柱炎强直性脊柱炎脊椎滑脱症

脊椎滑脱症：椎体上下之间滑脱，最常见的是上节段椎体向前滑移，因此亦有称之为脊椎前移症。脊椎滑脱症最常发生于第4/5腰椎间隙和腰骶椎间隙。X线检查是诊断本症的可靠方法，常规摄取正侧位和斜位，侧位可明确椎体前移程度，斜位可发现椎弓峡部、小关节和椎弓根的异常情况脊椎滑脱症【病因病理】

脊椎滑脱症的病因较复杂，一般都认为本症和先天发育异常加外伤或退行性变等因素有关。前者表现为椎弓峡部崩裂，发生滑脱时病变椎体、上关节突、椎弓根及横突前移位，而下关节突和棘突则无移位。后者系因小关节突关节退行性变造成脊椎不稳定状态。

【影像学表现】

X线表现脊椎滑脱前移

侧位片显示滑脱椎体移向前方或前下方，使脊柱椎体前、后缘连线的连续性中断错位。脊椎滑脱前移程度可以通过测量方法确定，较有实用价值的有：脊椎滑脱症将骶椎上缘分成四等份，以此来衡量第5腰椎滑脱前移的程度。第5腰椎后下缘超过骶椎上面的1/4者、1/2者、3/4者和完全超过者，分别为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度滑脱，重度滑脱者除向前移位外，并向下移。脊椎滑脱症脊椎滑脱症

脊椎椎弓峡部改变

椎弓崩裂者可见椎弓峡部有裂隙，断端骨质可硬化增白，滑脱严重者，断裂间隙明显增宽，一般以斜位片显示为佳，脊椎滑脱时椎体、上关节突、椎弓根及横突前移位，而下关节突和棘突则无移位。退变性滑脱，椎弓峡部正常，但小关节面明显增生肥大，关节间隙变狭，椎体亦有增生改变，整个脊椎前移。

CT表现：CT横断扫描时，由于椎体前移，造成上、下椎体的相邻终板在同一层面前后错位显示，呈“双终板”征或“双边征”。峡部崩裂横断CT可见“双关节征”，CT矢状位多平面重组(MPR)可直接显示椎弓峡部的裂隙L4椎体Ⅱ向前滑脱

L5椎弓峡部不连L5椎体向前Ⅰ度滑移（MR）脊柱滑脱

狗脖子上戴“项圈”

X线片腰椎侧位（a）示腰4椎体向前Ⅰ度滑移，左右斜位（b，c）示椎弓峡部断裂abc椎弓峡部不连“双关节征”椎弓峡部不连“双关节征”“双终板征”或“双边征腰椎永存骨骺X线片腰椎侧位示腰4椎体前缘的三角形骨密度影腰椎骶化X线腰椎正位示第五腰椎双侧横突肥大，与髂骨形成假关节隐性脊柱裂X线片示腰5、骶1椎板未融合，游离棘突（a）和铡刀棘突（b）ab半椎体畸形CT冠状面重组示，腰4椎体半椎体呈三角形，腰3-5椎体左侧缘骨质增生，脊柱侧突脊柱侧突X线正位片示脊柱胸腰段侧突椎间盘膨出定义：椎间盘组织向周边广泛鼓出并超过椎体的边缘椎间盘突出：指髓核进入外纤维环，造成局部纤维环突出椎体边缘，但外纤维环和后纵韧带保持完整椎间盘脱出：指髓核突破外纤维环和后纵韧带进入硬膜外间隙髓核游离：脱出的髓核与外纤维环分离，离开椎间盘平面进入上、下椎管由于椎间盘突出和脱出在影像学表现上难于区分，临床上常合二为一称突出椎间盘病变椎间盘膨出分度标准：

Ⅰ度：椎间盘膨出不超过椎体后缘2mm，硬膜囊前脂肪间隙存在或无明显改变者，为椎间盘的正常活动范围，属正常变化。Ⅱ度：椎间盘膨出超过2mm，硬膜囊前脂肪间隙消失，而硬膜囊无明显受压变形者。Ⅲ度：椎间盘膨出超2mm，硬膜囊前脂肪间隙消失，并压迫硬膜囊，但神经根无明显受压变形者。Ⅳ度：椎间盘膨出超2mm，压迫硬膜囊、并压迫神经根者。L4－S1椎间盘变性伴膨出矢状面T1W矢状面T2W椎间盘膨出椎间盘膨出-CT椎间盘中央型突出（CT）中央型向后偏左突出矢状面T1W矢状面T2W椎间盘突出－中央型

横断面T2W矢状面T1W椎间盘侧后型突出

矢状面T2W椎间盘变性伴侧后型突出

横断面T2W椎间盘向后偏右突出

矢状面T1W椎间盘重度向后突出矢状面T2W椎间盘重度向后脱出横断面T2W椎间盘重度向后脱出、椎管狭窄椎间盘向左后脱出椎间盘向左后脱出

颈椎椎间盘中央型突出伴C3－6椎体平面黄韧带增厚，继发椎管狭窄，脊髓受压变细。矢状面T1W矢状面T2W横断面T2W矢状面T1W

C3－4椎间盘水平颈髓变性T1W呈等低信号，T2W呈高信号矢状面T2W横断面T1W椎间盘向后偏左脱出伴游离

当椎间盘突出时，常伴有腰椎退行性改变，并导致相邻椎体终板骨髓信号的改变即终板炎，其MR信号主要表现为三种改变：Ⅰ型：椎间盘相邻椎板的骨髓T1W呈低信号，T2W呈高信号，这反映了椎板裂隙形成和软骨下纤维组织生成（4%）。Ⅱ型：相邻椎板T1W呈高信号，T2W呈中等信号，表明相邻椎体黄骨髓成分明显增多（16%）。Ⅲ型：软骨下骨髓T1W及T2W均呈低信号，由于骨质硬化所致。终板炎的MR表现终板炎Ⅰ型T1W